Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

LÉČEBNÁ REHABILITACE

NEMOCNÝCH SE ZEVNÍMI FIXÁTORY

Diplomová práce

(bakalářská)

Autor: Šárka Popelářová, fyzioterapie

Vedoucí práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.

Olomouc 2010

Jméno a příjmení autora: Šárka Popelářová

Název bakalářské práce: Léčebná rehabilitace nemocných se zevními fixátory

Pracoviště: Katedra fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.

Rok obhajoby bakalářské práce: 2010

Abstrakt: Moje bakalářská práce se zabývá problematikou léčby a následné rehabilitace

nemocných se zevními fixátory v traumatologii. V první části práce jsou zahrnuty teoretické

poznatky, jako jsou historie, indikace a kontraindikace terapie, rozdělení zevních fixátorů,

komplikace a nutná péče o zevní fixátory. Druhá část popisuje fyzikální terapii a metody

kinezioterapie, které se nabízejí v rámci léčení zlomenin. Tyto možnosti léčebné rehabilitace

pomáhají k zefektivnění léčby a umožňují znovu plnohodnotný návrat ošetřovaných pacientů

do společenského života. Celá práce je doplněna kasuistikou pacienta, který podstoupil

již zmiňovanou léčbu pomocí zevní fixace.

Klí čová slova: zevní fixace, rehabilitace, zevní fixátor, traumatologie, kinezioterapie

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

Author ’s first name and surname: Šárka Popelářová

Title of the bachelor thesis: Medical rehabilitation of patients with external fixators

Department: Department of Physiotherapy

Supervisor: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.

The year of presentation: 2010

Abstract: My bachelor’s thesis deals with the therapy and post-rehabilitation study

of the patients with external fixators in the traumatology. In the first part of the thesis, there

is included the theoretical knowledge like history, therapy indication and contra-indication,

external fixators classification, complications and a necessary care of external fixators.

The second part describes physical therapy and methods of kinesiology therapy which are

offered in terms of the fracture treatment. These possibilities of rehabilitation help the therapy

to be more efficient and they allow patients to return back to the social life to the full.

The thesis contents a case report of a patient who undertook the external fixation therapy.

Keywords: external fixation, rehabilitation, external fixator, traumatology, kinesiology

therapy

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením doc. MUDr.

Pavla Maňáka, CSc., a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje v seznamu literatury

a dodržovala zásady vědecké etiky.

V Olomouci dne 30. 4. 2010 ……………………………………………………

Děkuji doc. MUDr. Pavlu Maňákovi, CSc. za vstřícný přístup, pomoc a cenné rady, které

mi poskytl při vedení mé bakalářské práce.

OBSAH

1 ÚVOD ..................................................................................................................................... 7

2 CÍL .......................................................................................................................................... 8

3 HISTORICKÝ ÚVOD ............................................................................................................ 9

4 INDIKACE A KONTRAINDIKACE ZEVNÍ FIXACE ...................................................... 10

4. 1 Výhody a nevýhody zevní fixace .................................................................................. 10

4. 2 Indikace ......................................................................................................................... 11

4. 3 Kontraindikace .............................................................................................................. 13

5 KLASIFIKACE ZEVNÍCH FIXÁTORŮ ............................................................................. 14

5. 1 Zevní fixace Steinmannovými hřeby nebo Schanzovými šrouby................................. 15

5. 2 Zevní osteosyntéza Kirschnerovými dráty .................................................................... 17

5. 3 Hybridní technika .......................................................................................................... 19

6 KOMPLIKACE A PÉČE O ZEVNÍ FIXÁTORY................................................................ 21

6. 1 Pooperační péče – osobní hygiena a oblékání............................................................... 23

6. 2 Odstranění zevní fixace ................................................................................................. 24

7 FYZIOTERAPIE U NEMOCNÝCH SE ZEVNÍMI FIXÁTORY ....................................... 25

7. 1 Kinezioterapie ............................................................................................................... 25

7. 1. 1 Polohování do zvýšených pozic ............................................................................ 25

7. 1. 2 Respirační fyzioterapie.......................................................................................... 25

7. 1. 3 Kondiční cvičení ...................................................................................................26

7. 1. 4 Individuální cvičení postižené oblasti ................................................................... 26

7. 1. 5 Vertikalizace a nácvik chůze................................................................................. 27

7. 1. 6 Výcvik funkčních pohybů na horních končetinách............................................... 28

7. 2 Léčba zaměřená na ošetření jizvy ................................................................................. 28

7. 3 Další metody.................................................................................................................. 29

7. 3. 1 Senzomotorická stimulace..................................................................................... 29

7. 3. 2 Proprioceptivní nervosvalová facilitace (PNF) – Kabatova metoda..................... 30

7. 4 Fyzikální terapie ............................................................................................................ 31

7. 4. 1 Laser ...................................................................................................................... 31

7. 4. 2 Biolampa ............................................................................................................... 32

8 KASUISTIKA....................................................................................................................... 33

8. 1 Anamnéza...................................................................................................................... 33

8. 2 Klinické vyšetření.......................................................................................................... 33

8. 3 Operační protokol.......................................................................................................... 34

8. 4 Průběh hospitalizace...................................................................................................... 37

8. 5 Kineziologický rozbor................................................................................................... 39

8. 5. 1 Aspekce ................................................................................................................. 39

8. 5. 2 Aspekce a palpace operované dolní končetiny...................................................... 40

8. 5. 3 Délky a obvody ..................................................................................................... 41

8. 5. 4 Goniometrie........................................................................................................... 41

8. 5. 5 Svalový test ........................................................................................................... 41

8. 6 Závěr kasuistiky ............................................................................................................ 42

9 DISKUSE.............................................................................................................................. 43

10 ZÁVĚR................................................................................................................................ 45

11 SOUHRN ............................................................................................................................ 46

12 SUMMARY ........................................................................................................................ 47

13 REFERENČNÍ SEZNAM................................................................................................... 48

14 SEZNAM ZKRATEK......................................................................................................... 51

7

1 ÚVOD

Významným přínosem pro léčení zlomenin bylo zavedení různých metod osteosyntézy.

Osteosyntetická fixace kostních úlomků umožňuje optimální adaptaci a kompresi fragmentů,

a vytváří tak podmínky pro rychlé hojení kosti v anatomicky vhodném postavení.

Princip různých typů osteosyntézy spočívá buď v přímém spojení úlomků kosti

nitrodřeňovými hřeby, dráty, drátěnými kličkami, šrouby, svorkami a dlahami přiloženými

k povrchu kosti, nebo v zachycení úlomků bez ,,otevření“ krajiny a provedení fixace

prostřednictvím zevních dlah a fixačních rámů (Dylevský, 2009).

Právě posledně zmiňovaná technika pomocí zevní fixace je jednou z metod chirurgické

péče o zlomeniny. Podle Ferka et al. (2002) lze popsat, že u zevní osteosyntézy se jedná

o montáž mimo kožní kryt, tedy o navrtání Kirschnerových drátů, Schanzových šroubů nebo

speciálních Steinmannových hřebů do kostních úlomků perkutánně nebo z malých incisí

a jejich upevnění vně končetiny do zevní konstrukce. Toto umožňuje dosažení dobré stability

a zároveň dobrý přístup ke kůži či ráně. Tato metoda lze použít buď jako dočasná, či jako

definitivní technika až do zhojení zlomeniny.

Své uznání si vydobyl tento přístup, jež spojuje výhody jak operačního

tak konzervativního způsobu léčení, až v posledních dvaceti letech. To že tento léčebný

postup je preferovanější v současné době než tomu bylo v minulosti, je také zásluhou nových

a vylepšených návrhů fixačních zařízení, o jejichž ideálních mechanických a geometrických

parametrech se vedly diskuse dlouhou řadu let. U nás i v cizině se využívají různé typy

zevních fixátorů vyrobených z odlišných druhů nerezavějící oceli a slitin nebo nekovových

materiálů (Pleva, 1992; Rozum, 2008; Tomigová, 2009). Ty jsou používány podle lokalizace

a druhu zlomeniny a podle zkušeností pracoviště. Upřednostňovány jsou moderní unilaterální

fixátory s možností dodatečné repozice (Maňák & Wondrák, 2000).

8

2 CÍL

Cílem mé bakalářské práce je shrnutí současných poznatků věnujících se problematice

zevních fixátorů. Hlavním záměrem práce je poukázat na význam různých technik a metod

rehabilitace a jejich využití v rámci léčby pacientů se zevní fixací, což je doposud málo

zpracovaná tématika.

9

3 HISTORICKÝ ÚVOD

Metoda zevní fixace byla úplně poprvé použita Malgaignem v roce 1849. Za zakladatele

zevní osteosyntézy je ale považován Belgičan A. Lambott (1907), kterému se podařilo zavést

do praxe svorkovou zevní osteosyntézu (fixateur externe), jejíž výsledkem byla stabilní fixace

zlomenin. Poté následovala řada dalších, kteří se rovněž podíleli na rozvoji tohoto postupu

léčby pomocí zevních fixátorů, mezi ně patří například anglický ortoped J. A. Key, který

používal k fixaci Steinmannovy hřeby a považuje se za objevitele rámové zevní fixace

a H. Judet, který představil v roce 1935 svou svorkovou zevní fixaci, kterou zhojil paklouby.

Největší rozvoj zevní osteosyntézy nastal po druhé světové válce a je možné ji rozdělit

do dvou významných skupin: zevní osteosyntéza upevněná ve skeletu Kirschnerovými dráty

a zevní osteosyntéza ukotvená ve skeletu Steinmannovými hřeby či Schanzovými šrouby.

U první skupiny je význačná osobnost Ilizarov, který vyvinul ve své době naprosto revoluční

metodu léčení fraktur. Využíval tuto techniku k léčení zlomenin a pakloubů a prolongaci

končetin. U druhé skupiny můžeme zmínit Hofmanna a jeho aparaturu sestavenou

ze svorkové i rámové zevní fixace, která má široké využití v traumatologii (Čech et al., 1982;

Rozum, 2008).

Jedním ze systémů zevní fixace je tzv. ,,Röhrensystem“ AO, kde je použito tenkých

trubek, na kterých jsou připevněny speciální jezdce. V roce 1974 byla u nás sestavena

souprava Poldi 4 na základě návrhu Čecha a Webera. Její další zdokonalení přináší

stavebnicový systém Poldi 7, kdy tato souprava umožňuje zevní osteosyntézu svorkovou,

rámovou i kombinovanou ve dvou rovinách. Tento systém se ale v dnešní době už nevyužívá

(Pleva., 1992; P. Maňák, osobní komunikace).

V posledních letech jde vývoj v této oblasti neustále kupředu spolu s technikou a to

i u nás, například zavedením výroby unilaterálních fixátorů (Pleva, 1992).

10

4 INDIKACE A KONTRAINDIKACE ZEVNÍ FIXACE

4. 1 Výhody a nevýhody zevní fixace

Zevní i vnitřní fixace zlomenin se používá k terapii u různých pacientů už po celá

desetiletí. Považují se za osvědčenou, vhodnou a přijatelnou metodu léčby. U vnitřní fixace

při použití dlahy či zavedení hřebu je ale nevýhodou narušení přirozených biologických

procesů osteogenezy. Doba hojení se prodlužuje a hrozí i riziko vzniku infekce po operaci.

Velkým problémem je to zejména u otevřených zlomenin bérce, kterých neustále přibývá.

Oproti tomu zevní osteosyntéza nabízí řadu výhod. Tato metoda výrazně pomáhá

ke snížení poškození kůže, měkkých tkání a periostu, což respektuje principy tzv. biologické

osteosyntézy. To díky konstrukci z kovového materiálu v místě zlomeniny, která tolik

nenarušuje kůži, snaží se minimalizovat přerušení krevního zásobení a přispívá k šetrnému

ošetřování měkkých tkání. Pro tuto vlastnost je velice vhodná u akutních zlomenin

s pohmožděním kůže a otevřeným poraněním. A také kupříkladu léčby pacientů, jejichž hojící

potenciál kůže je oslabený, jako v případě revmatických chorob, onemocnění periferních cév

a tak dále. Důležitý význam hraje zevní fixace při zajištění pevnosti a stability kostí

s osteomyelitidou. Celkově se ulehčuje ošetřování i polytraumatizovaných nemocných,

kdy zevní fixátory poskytují pooperační nastavitelnost na rozdíl od vnitřních dlah

a intramedulárních hřebů. To umožňuje extrémní manipulaci už na operačním stole

pro možnost odkrytí kostních úlomků k vypláchnutí. V situacích prodlužování kostí a korekcí

deformit je možná postupná nastavitelnost rámu. V souvislosti s rozsáhle otevřenými

zlomeninami III. typu se výrazně zmenšuje procento amputací. Mnoho typů zevních fixátorů

poskytuje výbornou stabilitu, pro kterou je možné včasné postupné zatěžování končetiny

a jsou dobře snášena i různá cvičení kloubní pohyblivosti (Fragomen & Rozruch, 2007; Pleva,

1992; Zeman, 2000).

Jistou nevýhodou zevní fixace je poměrně častý vznik infekce okolo šroubů. Uvádí se

27 – 42 % u systému zevních fixátorů typu (Orthofix, AO a podobně) a 20 – 30 %

u systémů zevních fixátorů v okolí Kirschnerových drátů kompresně – distrakčních aparátů

typu Ilizarov.

11

Pokud se zmíníme o výhodách kompresně – distrakčního aparátu typu Ilizarov, tak mezi

ně bezesporu patří umožnění dokonalé stabilizace zlomeniny po celou dobu její kostní

přestavby až do doby jejího úplného zhojení, ale i včasnou zátěž postižené části těla. K další

výhodě se řadí minimální traumatizace kosti a intraosseální cévní sítě v blízkosti místa

zlomeniny (Pleva, 1992).

Závěrem této kapitoly je možné shrnout získané poznatky o pozitivech zevní fixace

do několika bodů, které jsou uvedeny v článku Höntzscha a Bavonratanavecha (2008):

• Jedná se o miniinvazivní a všestrannou metoda vhodnou pro většinu typů

zlomenin.

• Pro aplikaci její kovové konstrukce je potřeba poměrně krátký čas.

• Je aplikována u komplikovaných otevřených a uzavřených zlomenin.

• Její použití je dovoleno pro přemostění periartikulárních zlomenin.

• Je povolena k sekundární korekci a prodlužování.

• Může být používána jako dočasná i konečná léčba.

• Může být později vyměněna za vnitřní fixaci.

• Odstraňování implantátů je snadné a šetrné ke tkáním.

4. 2 Indikace

V současnosti je metoda léčby pomocí zevních fixátorů využívaná zejména u těžkých

otevřených nestabilních a komplikovaných zavřených zlomenin. Umožňuje provést

nekrvavou repozici fragmentů zlomeniny s jejich stabilní dynamickou fixací a s vhodnou

a včasnou plnohodnotnou zátěží končetiny (Rozum, 2008).

Je však mnoho dalších situací, kde je výhodnější zvolit aplikaci zevní fixace, která

je dosažena bez nutnosti implantovat kovový materiál pod kůži. Okolnosti, které toto opatření

vyžadují a přiklánějí se k této metodě léčby, jsou u polytraumatizovaných pacientů, těžce

kontaminovaných zlomenin a rozsáhlejších poranění měkkých tkání. Dále ještě bývá volena

při komplikacích jako přídatná fixace u adaptační osteosyntézy až do kostního zhojení,

u špatně zhojených zlomenin a následně vytvořených pakloubů, opakovaných fraktur,

12

hlubokých kostních infektů a juxtraartikulárních zlomenin. Vhodná je i při léčení kostních

defektů (kalotaxe, segmentální transport) a některých dětských zlomenin. Z toho vyplývá,

že zevní osteosyntéza je nejčastěji zvolena jako dočasná stabilizace zlomenin u polytraumat

a sdružených poranění (Fernández Dell’Oca, 1992; Neubauer, Bayer, & Wagner, 2006; Žvák,

Brožík, Kočí, & Ferko, 2006).

Trenz (1993) prokázal, že u polytraumat s ISS (Injury Severity Score) vyšším než 40,

kde se opozdila definitivní stabilizace zlomenin dlouhých kostí, bylo dosaženo zevní fixací

lepších výsledků léčby. Doporučil proto u těchto polytraumat v první akutní fázi dočasnou

stabilizaci zlomenin dlouhých kostí zevní fixací, jako provizorní stabilizaci – damage control

orthopaedics (DC) a definitivní osteosyntézu provádět později až po celkové stabilizaci

zdravotního stavu polytraumatizovaného pacienta. Tento poznatek potvrzuje i studie

provedená v letech 2002 – 2004 na Traumatologickém centru FNsP v Ostravě na souboru

330 polytraumatizovaných pacientů. V 63 případech u zlomenin dlouhých kostí a pánve

potom dokladují výhody použití zevních fixátorů k dočasné, ale i definitivní stabilizaci

zlomenin dlouhých kostí, a to i u polytraumatizovaných nemocných s ISS vyšším než 40.

U těchto sledovaných pacientů nezaznamenali peroperační zhoršení zdravotního stavu

při aplikaci zevních fixátorů (Pleva, Šír, & Klus, 2005).

Existují však i jiné klasické indikace, u kterých je tento způsob léčení volen častěji.

Některé z nich jsou uvedeny v článku Höntzscha a Bavonratanavecha (2008):

• korekce vrozených deformit

• prodlužování kostí a segmentální kostní transport

• artrodézy

• zachování pohyblivosti kloubů

• léčba kostních infekcí.

Kruhová konstrukce zevního fixátoru Ilizarov byla původně používána v léčbě

prodlužování končetin, obvykle u achondroplázie a nestejné délky končetin. Zevní konstrukce

fixátoru se postupně prodlužuje po dobu několika měsíců a podněcuje růst kosti do délky.

Fixátory mohou být použity i v chirurgii prodlužování kostí, nebo případně když musí být

odstraněna část kosti v důsledku osteomyelitidy či nádorů (Santy, 2000).

13

4. 3 Kontraindikace

V několika případech podle článku Satizabala a Sepúlveda (2008) je použití zevního

zařízení limitováno, hlavně z důvodu, že chybí správné upevnění. To je tedy u pacientů

s osteoporózou, pacientů s poruchou cév (kolísavý diabetes mellitus). Mezi relativní

kontraindikace zevní fixace při prodlužování kostí se řadí podvýživa a vegetariánské

stravovací návyky a kouření. Dále sem ještě spadají pacienti infikovaní virem HIV

a nespolupracující nemocní (P. Maňák, osobní komunikace).

14

5 KLASIFIKACE ZEVNÍCH FIXÁTOR Ů

Podle různých autorů můžeme najít několik rozdělení zevních fixátorů, ale podstata

dělení je u všech stejná. Jednoduché členění je například podle konstrukce na unilaterální

(tzv. svorkové) a bilaterální (Obrázek 1 a 2). Ty mohou být jednorovinové (tzv. rámové)

a vícerovinové (tzv. kruhové) (Ferko et al., 2002).

Obrázek 1. Unilaterální rám s dvoutrubkovou konstrukcí (Anonymous, n. d., www.synthes.com)

Obrázek 2. Bilaterální rám pro artrodézy (Anonymous, n. d., www.synthes.com)

Jiné třídění podle Koudely et al. (2002) spočívá v dělení podle typu spojení pomocí tyčí

do zevní konstrukce. Rámovou a svorkovou zevní konstrukci implantovanou samostatně

označujeme jako fixátor v jedné rovině. Dvourovinný fixátor získáme tehdy, pokud spojíme

15

svorku a rám dohromady. Dvourovinná zevní fixace je stabilnější než jednorovinná a používá

se v těch případech, kdy očekáváme delší čas léčení a u méně stabilních zlomenin.

Dále podle Rozuma (2008) existuje celá řada různých typů fixátorů, ale v podstatě

rozlišujeme tři základní typy fixátorů:

• pro použití šroubů nebo hřebů – Schanzovy šrouby a Steinmannovy hřeby

(podpůrné elementy)

• pro použití drátů – Kirschnerovy dráty (podpůrné elementy)

• hybridní (kombinace obou podpůrných elementů).

5. 1 Zevní fixace Steinmannovými hřeby nebo Schanzovými šrouby

Podle Chaloupky et al. (2001) využívá první skupina Schanzovy šrouby a to s porušením

kůže jen na straně vstupu šroubů s fixací – tzv. svorkové fixátory (Obrázek 3), při použití

silnějších Steinmannových hřebů, které pronikají kůží i na místě hrotu hřebu a fixaci obou

konců hřebů – mluvíme o rámových fixátorech. Je možné kombinovat svorkové i rámové

fixátory do vícerovinových montáží.

Obrázek 3. Zevní fixátor na pažní kosti (Anonymous, 2007, www.orto-info.cz)

16

Máme dvě možnosti aplikace rámové zevní fixace. Buď u tzv. malého rámu,

kde používáme dva Steinmannovy hřeby a dva stahovací šrouby. Tuto metodu je vhodné

použít při artrodéze hlezenního koubu i při osteotomiích v oblasti proximálního a distálního

konce tibie (Obrázek 4). Nebo můžeme využít tzv. rozšířenou rámovou fixaci při léčení

infikovaných pakloubů a otevřených zlomenin, zejména na bérci. Zdvojená rámová zevní

osteosyntéza se používá u léčby nestabilních infikovaných zlomenin a pakloubů horního

a distálního konce tibie nebo distálního konce femuru. Jedná se o techniku zavedení obvykle

čtyř Steinmannových hřebů v řadě spojených párem stahovacích šroubů.

Obrázek 4. Bilaterální rám pro osteotomie (Anonymous, n. d., www.synthes.com)

Zevní svorková fixace je indikována u stabilních infikovaných otevřených zlomenin

a infikovaných pakloubů na bérci. Máme dva typy sestavy, kterou můžeme použít,

buď svorkovou zevní fixaci podle principu Judetova s použitím elastické komprese nebo

teleskopickou zevní fixaci.

Kombinace rámové a svorkové zevní fixace se aplikuje k dosažení dokonalejší

stabilizace. Dobře se osvědčuje při léčení nestabilních a infikovaných zlomenin nebo

pakloubů proximálního a distálního konce tibie. Stabilizaci zajišťujeme pomocí dvou šroubů

17

a dvou stahovacích šroubů a jednoduché rámové fixace se dvěma Steinmannovými hřeby

(Čech et al., 1982).

5. 2 Zevní osteosyntéza Kirschnerovými dráty

Podle Chaloupky et al. (2001) do druhé skupiny řadíme ruské zevní fixátory (Ilizarov,

Kalnberz, Volkov – Oganesjan) s použitím Kirschnerových drátů a kruhů.

U Ilizarova aparátu se jedná o formu kruhového fixátoru, který zpevňuje úlomky

zlomeniny zkříženě zavedenými napjatými Kirschnerovými dráty upevněnými do kruhů

(Obrázek 5). Kruhy mohou být různého tvaru buď plné (uzavřené) prstence, částečné

(otevřené) prstence nebo oblouky.

Obrázek 5. Ilizarovův kruhový fixátor (Cierny, 2007, www.osteomyelitis.com)

Uzavřené prstence poskytují u zlomenin mnohem větší stabilitu než oblouky. Ovšem

z hlediska zajištění normální funkce a pozice končetiny jsou výhodnější částečné prstence

nebo oblouky v oblastech kloubů. Tedy částečné prstence jsou obecně používány v oblasti

proximálního kolene, kde umožňují provést lepší flexi kolenního kloubu. Zároveň jsou také

spolu s oblouky využívány kolem ramen a proximálního femuru, kde by plné kruhy

nezajišťovaly dostatečné pohodlí.

18

Tento druh fixujícího zařízení se hojně využívá k prodlužování končetin a k léčbě

vrozených nebo získaných kostních deformit (Obrázek 6). Často je tato metoda také

využívána u zlomenin složitých nebo otevřených před konvenčními možnostmi léčby tam,

kde hrozí riziko vzniku infekce a není možné využít jinou techniku (vnitřní fixátor)

(Fragomen & Rozruch, 2007; Pleva, 1992).

Obrázek 6. Ilizarovova zevní fixace navržena pro prodloužení končetinových anomálií (FAMERP – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, 2004, www.infomedgrp11.famerp.br)

19

5. 3 Hybridní technika

Jednostranné rámy se liší od kruhových konstrukcí jejich umístěním jen na jedné straně

končetiny. Tím tyto jednostranné rámy umožňují zachování funkčnosti končetiny, zamezují

případným komplikacím a zabezpečují kostní stabilitu.

U všech jednostranných rámů je stabilita vylepšena použitím Schanzových šroubů

s větším průměrem a s více body fixace, snížením vzdálenosti mezi rámem a kostí

a umístěním šroubů k sobě navzájem (Fragomen & Rozruch, 2007).

Hybridní fixátor se skládá z kombinace tenké fixace K-dráty a tříčtvrtečního kruhového

prstence spojeného Schanzovými šrouby v diafýze. Pro zajištění lepší stability a korekce

se používá jednostranný rám tvarovaný do V nebo A (Obrázek 7).

Obrázek 7. Hybridní fixátor (Höntzsch & Lerner, 2008, 36)

Tato hybridní technika je využívána zejména u zlomenin proximálního a distálního konce

tibie, kde můžeme vyloučit poranění měkkých tkání, použití vnitřní fixace a kde nelze použít

konstrukci standardního zevního fixátoru s umístěním Schanzových šroubů. Způsob aplikace

20

je náročný na čas a plánuje se až po počáteční přemosťující zevní fixaci. Umístění spojení

drátů by mělo být přizpůsobeno tak, aby co nejvíce snižovalo riziko vzniku infekce (Höntzsch

& Lerner, 2008).

21

6 KOMPLIKACE A PÉ ČE O ZEVNÍ FIXÁTORY

Jako u kterékoli jiné metody, tak i u zevní osteosyntézy byly popsány komplikace

a problémy spojené s jejím používáním. K nim se řadí infekce v místě proniknutí hřebů nebo

šroubů do kůže, dále uvolnění nebo přelomení šroubů či hřebů, kromě toho také může dojít

k poranění měkkých tkání nebo k jatrogennímu poranění cévy nebo nervu, případně

ke kontrakturám a ztuhnutí. Mechanické komplikace mohou být způsobeny nesprávným

použitím komponent nebo neadekvátně zvolenou rámovou konstrukcí ve vztahu ke klinickým

a biomechanickým potřebám. Šetrnou operační technikou můžeme předejít některým

komplikacím a obtížím.

Mezi běžné možné komplikace zevní fixace se řadí vzniknutí infekce v okolí navrtaných

Schanzových šroubů do kosti. Infekce se projevuje bolestí, otokem a vytékajícím výpotkem

nebo hnisem ze zasaženého místa. Tomuto riziku lze zabránit dostatečným dodržováním

hygieny a zvýšenou péčí o inkriminované místo. Kolem každého implantátu jsou ovinuty

suché a čisté obvazy po operaci, které mají napomáhat snížení otoku a absorbovat krev nebo

sekreci z rány. Jakmile je místo vpichu suché, je nejlepší nechat toto místo a jeho okolí

otevřené. Také aplikací desinfekčního prostředku (stříbra anebo aktivního uhlí) na gázu

přiloženou do místa zavedení pomáháme snížit výskyt infekcí. Jestliže se infekce objeví,

je důležitá počáteční péče sestávající z odpočinku, elevace končetiny a nasazení antibiotik.

Většina infekcí bývá vyvolána kmenem Staphylococcus aureus a dobře reaguje na běžná

perorální antibiotika. V případě smíšené infekce se musí nasadit antibiotika citlivá

na příslušný mikroorganismus. Pokud by ani to nebylo účinné a nákaza se rychle rozvinula,

musel by se odstranit implantát, okolo kterého se šíří infekce. Naštěstí k těmto

nepříjemnostem dochází jen zřídka (Fragomen & Rozbruch, 2007; Goslings, Santolini,

& Phiphobmongkol, 2008; Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2008).

Cílem studie Cavusogla et al. (2009) bylo porovnat účinnost dvou různých technik péče

o místa proniknutí šroubů do kůže (až 610 míst v 39 případech) během léčby zlomenin bérce

pomocí zevních fixátorů typu Ilizarov. Průběh studie spočíval v tom, že během prvních

15 dnů byla u pacientů z obou skupin čištěna všechna místa, kde byly aplikovány šrouby

do kůže, pomocí sterilní gázy napuštěné 10 % roztokem polyvinylpyrolidonu jodu (Polyod)

každé 3 dny. Po 15 dnech bylo pacientům z první skupiny (20 případů, 310 míst) doporučeno

každodenní sprchování a jemné čistění strupů obyčejným měkkým kartáčkem na zuby.

22

Zatímco u druhé skupiny pacientů (19 případů, 300 míst) bylo navrhnuto každodenní

sprchování s čištěním strupů pomocí sterilní gázy napuštěné 10 % roztokem

polyvinylpyrolidonu jodu. Výsledky studie ukazují, že méně závažná infekce byla stanovena

v 50,7 % u první a 43,6 % u druhé skupiny. Závažnější infekce označena jako hlavní byla

zaznamenána v 3,5 % u první a 3,7 % u druhé skupiny. Nebyl tedy zaznamenán žádný

statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami. Z čehož vyplývá, že péče o zevní fixátory

může být prováděna bez narušení pohodlí pacienta a bez zákazu sprchování.

Výsledky jiné studie Daviese, Holta a Nayagama (2005) poukazují, že riziko vzniku

zánětu bylo nižší, pokud se zabránilo tepelným poškozením a místní tvorbě hematomu během

operace a následná péče zahrnovala používání alkoholických antiseptických prostředků

a okluzivních tlakových obvazů.

Špatně zhojená zlomenina je další sice méně častou, ale možnou komplikací u léčby

pomocí zevní fixace, kterou se moderní přístupy snaží minimalizovat.

U polytraumatizovaných pacientů plně využíváme metody damage control orthopaedics,

kdy zlomeniny dočasně fixujeme v první době zevními fixátory. V tomto případě není získání

anatomické repozice prvořadým významem a jsou zde zevní fixátory používány jako

prostředek dočasného zajištění dostatečné kostní stability. Při definitivní fixaci zlomeniny,

nejčastěji je zevní fixátor vyměněn za vnitřní implantát, je provedena anatomická repozice

a špatně zhojená zlomenina je neobvyklá. Pokud je zvolena konečná léčba s využitím zevních

fixátorů, tak ta v sobě typicky zahrnuje použití novější generace rekonstrukčních rámů, mezi

ně se zahrnují Ilizarov/TSF nebo pevné a nastavitelné modulární fixátory. Tyto konstrukce

poskytují stabilitu, která je potřeba pro předcházení posunu kostních úlomků a také jako

prevence zamezující, aby se zlomenina špatně zhojila. Mnohem důležitější je také skutečnost,

že tyto konstrukce mají možnost pooperační nastavitelnosti. Hrozící riziko,

že by se zlomenina nesprávně zahojila, je možné srovnat nápravou deformity pomocí fixátoru

po operaci, což obvykle nevyžaduje další chirurgický zákrok (Fragomen & Rozbruch, 2007;

Pleva, Šír, & Klus, 2005).

Přítomnost navrtaných hřebů nebo šroubů může velmi zřídka narušit nervy a cévy,

které zajišťují prokrvení okolních měkkých tkání a kostí. To je zvláště problém, pokud je

poškození tkáně po zranění značné, například u rozdrcených otevřených zlomenin. Toto riziko

je nižší při použití Schanzových šroubů. K tomu je také důležité provádění pravidelných

neurovaskulárních hodnocení, což zahrnuje posuzování teploty, barvy, čas plnění kapilár a

pulsaci. Pacient by zároveň měl ohlásit jakýkoli pocit mravenčení nebo snížený pocit vnímání

23

čití, aby se vyvarovalo pozdějším nepříjemnostem, které by mohly vést k devitalizaci

jednotlivých fragmentů zlomeniny, následné ischemické nekróze a poruchám kostního hojení

(Fernández Dell’Oca, 1992; Chaloupka et al., 2001; Santy, 2000).

6. 1 Pooperační péče – osobní hygiena a oblékání

Jakmile jsou u pacientů se zevními fixátory všechny přilehlé rány dostatečně zahojeny

a uspokojivě chráněny, není žádný důvod k zákazu sprchování a používání vody z vodovodu.

Avšak koupání není doporučováno ze dvou důvodů. Za prvé voda ve vaně není dostatečně

čistá. Může obsahovat různé množství mýdla a jiných mycích prostředků, které mohou dráždit

kůži a místa vpichu a je dokonce možná kontaminace rány a míst protnutí kůže hřeby nebo

šrouby. Druhým argumentem je nevhodnost máčení kůže v teplé až horké vodě, což povede

k mokvání a rozmočení. Celkově to může vést k infekci a jiným kožním problémům v místě

implantátů.

Během sprchování budou pacienti potřebovat asistovanou pomoc a není nutné zakrývat

fixátor. Velmi nezbytné bude použití sprchovacího sedátka, aby pacienti během sprchování

seděli a nedocházelo k nepřiměřenému zatěžování končetiny. Kromě toho budou zároveň

vhodné protiskluzové podložky, které slouží k prevenci pádů na skluzké mokré podlaze.

Po skončení mycí procedury musí být fixátor a okolní kůže vytřena do sucha čistým ručníkem

a provedeno ošetření desinfekčními prostředky míst, kde pronikají části konstrukce do kůže,

jako prevence infekce (Santy, 2000).

Velmi vhodné je také vyhnout se situacím, kde hrozí znečištění okolí hřebů a rány.

Mezi tyto rizikové místa patří zejména prašné prostředí a práce na zahradě s hlínou nebo

senem (Tomigová, 2009).

Většinu pacientů se zevními fixátory trápí výběr správného oblečení. Hodně z nich

se je snaží skrýt pod oblečení, aby nebyly tolik nápadné a to hlavně v době, kdy se vydají

mimo domov. Pro tyto účely se výborně hodí strečový materiál, který se dobře přizpůsobí

přes zevní konstrukci. Zároveň se v této situaci dají upravit i jiné kusy oblečení, například

spodní prádlo lze rozdělit na jedné straně a spojit suchým zipem nebo u žen je možnost nošení

dlouhých sukní (Santy, 2000).

24

6. 2 Odstranění zevní fixace

Obecně se odstranění zevní fixace rozhoduje na základě rentgenových snímků dokazující

kostní hojení a dostatečnou vnitřní stabilitu kosti. Odstranění zevního fixátoru se pak provádí

ambulantně nebo je nutná krátkodobá hospitalizace. Záleží na celkovém zdravotním stavu

pacienta, komplikacích a podobně. U zevních fixací v oblasti zápěstí, ruky, prstů je možné

sejmout fixátor v místním znecitlivění ambulantně. U rozsáhlejší zevní fixace je nezbytná

krátkodobá hospitalizace a odstranění se provádí v celkovém znecitlivění. Avšak v případě

jakýchkoli náznaků kostní nestability je nutné ponechat zevní konstrukci (Fragomen &

Rozbruch, 2007; Tomigová, 2009).

Zevní fixace je výhodná především při otevřených zlomeninách s defekty měkkých tkání.

Po jejich zhojení je možná konverze zevního fixátoru na nitrodřeňovou fixaci. Je však

případně možné zevní konstrukci ponechat až do kostního zhojení včetně přestavění (většinou

6 – 8 měsíců). Po jeho sejmutí je indikovaná postupná zátěž podle ošetřujícího lékaře, která

slouží k dokončení adaptace a přestavby kosti (Chaloupka et al., 2001).

25

7 FYZIOTERAPIE U NEMOCNÝCH SE ZEVNÍMI FIXÁTORY

Součástí léčby zlomenin je rehabilitační péče, která vede k aktivaci nemocného,

zpomaluje a minimalizuje ztrátu funkčních schopností v základních pohybových

dovednostech a v sebeobsluze a slouží k prevenci komplikací z hypomobility. Její hlavní

složkou je léčebná tělesná výchova (kinezioterapie), která využívá nejrůznějších pohybových

prvků k dosažení co nejoptimálnější funkce organismu jako celku, tedy brání atrofii svalstva,

ztuhlosti kloubů, upravuje i poruchy cirkulace (edémy). Dále ještě léčebnou rehabilitaci

doplňují fyzikální terapie, ergoterapie a další interdisciplinární metody (například

psychoterapie, farmakoterapie, ortotika a jiné) (Dvořák, 2003; Chaloupka et al., 2001; Maňák

& Wondrák, 2000; Šusterová, 2003).

7. 1 Kinezioterapie

Z prvků léčebné tělesné rehabilitace využíváme v pooperačním období při individuálně

stanoveném postupu hlavně:

7. 1. 1 Polohování do zvýšených pozic

Hluboká žilní trombóza je riziko, který může komplikovat stav po všech operacích

na dolních končetinách. Snažíme se jí předcházet preventivními opatřeními. Patří mezi

ně podávání nízkomolekulárního heparinu, který má antikoagulační účinek a rehabilitace

dolních končetin. Pohyblivost, která je možná u pacientů se zevními fixátory, jim poskytuje

možnost zahájení včasné rehabilitace a zamezení možnosti hromadění krve v žilách. Tímto

se výskyt tohoto rizika snižuje (Fragomen & Rozbruch, 2007; P. Maňák, osobní komunikace).

Polohování do zvýšených pozic pomáhá současně i v boji proti otokům spolu s cévní

gymnastikou na lůžku. Před postavením je nutné bandážování dolních končetin elastickým

obinadlem, aby tak nedocházelo k přetěžování cévního systému, například náhlým

postavením, pro možnost ortostatického kolapsu (Hromádková et al., 2002).

7. 1. 2 Respirační fyzioterapie

Respirační fyzioterapie je označení používané pro všechny léčebné prostředky, které

je možné aplikovat v souvislosti s dýchacím systémem. Její součástí je i kromě jiných technik

26

dechová gymnastika, která je složkou každého systému tělesných cvičení a lze ji využít

v pooperačním období. Tedy i u pacientů bez primárního postižení dýchacího systému

v rámci rehabilitačního programu.

Nejčastěji se volí dynamické dýchání spojené s pohyby končetin a trupu. Zde je úkolem

nacvičit správný stereotyp dýchání při změně polohy těla či jeho částí. Důležité je, aby jedna

fáze pohybu byla spojena s nádechem a druhá s výdechem. A zároveň je nezbytné kontrolovat

pacienta, zda nezadržuje dech během prováděných úkonů. Rychlejší rytmus pohybu a delší

doba cvičení je postupnou zátěží na dýchací a také oběhovou soustavu (Haladová et al., 2007;

Chaloupka et al., 2001).

7. 1. 3 Kondiční cvičení

U všech pacientů se snažíme udržet alespoň stávající fyzický stav, je tedy potřeba

zachovat určitý stupeň trénovanosti organismu. Prostředky, kterými udržujeme určitou

trénovanost organismu, jsou záměrně volené cviky, správně lokalizované a dobře

kontrolovatelné. Účel kondičního cvičení je především preventivní a má zamezit vzniku

komplikací (atrofie svalů, omezení pohybu kloubů atd.), přispět k zlepšení látkové výměny

a fyzické zdatnosti organismu, pomoci k urychlení regeneračních a reparačních dějů

a odpoutat hospitalizovaného od nemocničního prostředí.

Kontraindikací kondičního cvičení by byla zvyšující se bolest během vykonávání

pohybů, zvýšená teplota nebo možnost vzniku krvácení při pohybu. Během cvičení

pozorujeme nemocného a podle toho upravujeme rytmus i počet opakování (Haladová et al.,

2007; Chaloupka et al., 2001).

7. 1. 4 Individuální cvičení postižené oblasti

Zaměřené na zlepšení hybnosti, trofiky, svalové síly, obnova správných pohybových

stereotypů, držení těla a rovnováhy (Chaloupka et al., 2001).

Od počátku prováděnými aktivními a pasivními pohybovými cvičeními přilehlých

kloubů můžeme zabránit vzniku kontraktur a zároveň snížit riziko atrofie svalů z nečinnosti.

S adekvátní kontrolou bolesti může být cvičení prováděno brzy po operaci u pacientů se zevní

fixací (Goslings, Santolini, & Phiphobmongkol, 2008).

Pohyby bývají z počátku křečovité, mnohdy bolestivé a svalový stah bývá velmi

oslabený. Proto cílem rehabilitace je získání normální svalové síly a dosažení plného nebo

alespoň optimálního (vzhledem k věku a stavu jedince) rozsahu pohybu.

27

K uvolnění a zvětšení omezeného kloubního rozsahu můžeme využít postizometrickou

relaxaci, která využívá zákonitosti, že bezprostředně po ukončení volní kontrakce svalu

nastává jeho útlum. Princip provedení spočívá v tom, že začínáme z krajní nebolestivé polohy

a následuje izometrická kontrakce antagonisty proti lehkému odporu (doba trvání 8 – 10

sekund). Pak nastupuje fáze uvolnění neboli relaxace, která by měla být stejně dlouhá jako

předchozí fáze. Dosažený pohyb nepouštíme během provádění, naopak ho držíme

a opakujeme izometrickou kontrakci (3 – 5krát) (Haladová et al., 2007; Hromádková et al.,

2002; Chaloupka et al., 2001).

Dále je důležité posílení oslabeného svalstva vhodně zvolenou výchozí polohou podle

svalového testu, aby sval byl co nejvíce protažen a mohl vyvinout co největší sílu. Úměrně

svalové síle je možné k tomu využívat i různé pomůcky (například odpor kladený

fyzioterapeutem, theraband, činky a další jiné možnosti) (Hromádková et al., 2002).

7. 1. 5 Vertikalizace a nácvik chůze

V případě aplikace zevní fixace po otevřených zlomeninách na dolních končetinách

je nutné zahrnout do rehabilitačního plánu postupnou vertikalizaci pacienta. Zevní fixace

umožňuje pacientům pohyb, současně částečné a později plné zatěžování končetiny. O zátěži

rozhoduje ošetřující lékař na základě rentgenového vyšetření a v závislosti na druhu

zlomeniny, typu a konstrukci použitého fixátoru (Chaloupka et al., 2001; Tomigová, 2009).

Začínáme nejprve nácvikem správného stoje s berlemi pod dohledem fyzioterapeuta,

to by mělo být umožněno již první den po operaci. Fyzioterapeut se však musí přesvědčit,

zda při cvičení a nácviku stoje nedochází k povolení konstrukce, uvolnění šroubů, čelistí nebo

k deformaci Kirschnerových drátů. Když je vše v pořádku, pokračuje se plynule na nácvik

chůze o berlích. Samotná fáze nácviku chůze je v plném odlehčení, podle srůstu kostí potom

přechází na nácvik chůze s částečným zatížením. Nemělo by se zapomínat na posílení svalů

horních končetin, které mají opěrnou funkci pro stoj a chůzi o berlích.

Pacienty učíme čtyřdobou, třídobou nebo dvoudobou chůzi. Tady záleží na celkovém

stavu a motorických schopnostech pacienta. Nejprve musí nemocný zvládnout chůzi s berlemi

po rovině, až později se přistupuje k cvičení chůze po schodech, později i v terénu.

Fyzioterapeut musí přitom neustále dbát a kontrolovat stejně dlouhý krok, správné

odvíjení planty, souhyb horních končetin a celkové držení těla (pacient by měl napřímit trup

a při chůzi se dívat dále před sebe a neměl by se věšet na podpažní berle) (Dvořák, 2003;

28

Goslings, Santolini, & Phiphobmongkol, 2008; Haladová et al., 2007; Hromádková et al.,

2002; Müller & Müllerová, 1992).

7. 1. 6 Výcvik funkčních pohybů na horních končetinách

Pacienti se zevním fixátorem na horní končetině mohou provádět úkony denní

sebeobsluhy, ale v žádném případě není vhodné zvedání těžkých předmětů (Tomigová, 2009).

Po odstranění zevní fixace začínáme nejprve s obnovou omezených rozsahů pohybů

ve všech směrech a až po zvládnutí těchto analytických pohybů provádíme výcvik funkčních

pohybů na horní končetině. Sem zahrnujeme kroužky (spojení palce k bříškům jednotlivých

prstů), špetku, štipec, stříšku, háček, aktivní extenzi proti odporu pomocí gumiček a úchop

jednotlivých předmětů denní potřeby.

Obnova funkce ruky spočívá v co nejdokonalejším zvládnutí úchopových schopností.

Zde má fyzioterapeut celou řadu možností, jak rozšířit praktické procvičování (Hromádková

et al., 2002).

7. 2 Léčba zaměřená na ošetření jizvy

Jizvy bývají uloženy v měkkých tkáních a často procházejí všemi jejími vrstvami.

Když se rána dobře hojí, bývá jizva bez příznaků, tedy všechny její vrstvy se protahují

a vzájemně volně posouvají jako okolní měkké části. Pokud se ale jizva nehojí správně,

dochází k tvorbě adhezí a zároveň poruše měkkých tkání v oblasti jizvy. Tyto jizvy

označujeme jako aktivní a mohou být zdrojem reflexních změn i ve vzdálených oblastech.

Někdy dochází k adhezím svalů a kůže v místech, kde procházely Steinmannovy hřeby

nebo Schanzovy šrouby. V těchto místech bývají po odstranění zevního fixátoru často vtažené

fixované jizvy. Proto je v tomto případě velmi důležitá péče o jizvu ihned po zhojení.

Je potřeba promazávat jizvu indiferentním krémem a uvolňovat ji pomocí technik

myoskeletální medicíny. Tady je možné využít tlakovou masáž nebo protažení pojivové řasy

v jizvě dosažené pomocí tvarování do písmena S nebo C.

V zásadě je nezbytné provádět opakovanou a cílevědomou terapii měkkých tkání

v oblasti jizvy. Dále je možné k tomu využít i metody fyzikální terapie, zejména zahřívání

(Chaloupka et al., 2001; Lewit, 2003).

29

7. 3 Další metody

7. 3. 1 Senzomotorická stimulace

Je léčebně-tělovýchovná metoda, která se řadí mezi syntetické techniky, které využívají

složitých pohybů ke zlepšení nebo obnovení určité pohybové funkce. Jejím cílem je dosažení

rychlé reflexní automatické aktivace žádaných svalů v takovém stupni a časovém sledu,

aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální, tj. volní kontrolu. To vytváří předpoklad,

že pohybová činnost člověka bude ekonomická a zatížení kloubů bude přijatelné (Haladová

et al., 2007; Janda & Vávrová, 1992).

Technika senzomotorické stimulace zahrnuje soustavu balančních cviků prováděných

v různých posturálních polohách. S použitím základních pomůcek, k nimž se řadí válcové

a kulové úseče, balanční sandály, točna, fitter, minitrampolína nebo balanční nafukovací

míče. Tyto pomůcky se obvykle používají až po zhojení zlomeniny a je v rukou terapeuta,

aby zvolil vhodnou cvičební pomůcku a sestavil cvičební program s přihlédnutím

k možnostem a schopnostem nemocného.

Velmi důležité je, že pomocí této techniky můžeme dobře ovlivnit nejčastější pohybové

aktivity člověka, mezi ně patří sed, stoj a chůze. Cviky spočívající ve vychylování podložky

či pacienta z rovnovážného postavení ještě účinněji aktivují proprioreceptory a výrazně

aktivují příslušné nervové dráhy a centra (Haladová et al., 2007; Janda & Vávrová, 1992).

Senzomotorické cvičení na dolních končetinách začíná obvykle nácvikem tzv. malé

nohy, což představuje zkrácení a zúžení chodidla v podélné i příčné ose při natažených

prstech. Zvládnutí malé nohy je základní předpokladem úspěchu při terapii, má vliv

na aferentaci hlavně z plosky nohy, vliv na správné postavení vyšších úseků těla, zlepšení

stability a vliv na odpružování chodidla při chůzi (Janda & Vávrová, 1992).

Při cvičení je důležité dodržovat zásady, což zahrnuje postup od distálních částí

proximálně. Nejprve korigujeme chodidlo, pak kolena, pánev, hlavu a ramena. Cvičí

se naboso a je nutné respektovat únavu. Zároveň by cvičení nemělo působit bolest. Dále

sem patří stále věnující se pozornost kontrole správného postavení chodidel, pánve a hlavy.

A náročnost výcviku se zvyšuje postupně, vždy až po zvládnutí jednoduššího cviku (Haladová

et al., 2007; Janda & Vávrová, 1992).

30

7. 3. 2 Proprioceptivní nervosvalová facilitace (PNF) – Kabatova metoda

PNF je zkratkou pro anglické slovní spojení proprioceptive neuromuscular facilitation –

překládané jako proprioceptivní neuromuskulární facilitace a patří mezi nejkomplexnější

facilitační metody (Haladová et al., 2007).

Kabatova metoda, jejíž základ položil Němec Herman Kabat, neužívá čisté pohyby,

ale diagonály přes osu těla, tedy spojení vždy několika pohybů, které vychází z normálních

denních úkonů. Díky tomu dosahujeme aktivaci málo dráždivých motoneuronů

proprioceptivními vzruchy ze svalových vřetének, Golgiho šlachových tělísek, kožních

a kloubních receptorů.

Spočívá v užití sdružených masových pohybů, jejichž základem je přirozený pohyb

v několika rovinách:

- sdružený pohyb – specifická kombinace pohybů, při kterých svaly, které pohyb

provádějí, mají specifický vzhled

- normální timing (normální časový sled) – pohyb začíná z maximálního protažení

rotací a postupně se zapojují ostatní pohybové komponenty od distálních částí

k proximálním. Jestliže tento sled dodržíme, pak výsledný pohyb

je koordinovaný.

Pohyby mají spirální a diagonální průběh. Spirální složku zajišťuje rotační pohybová

komponenta, diagonální pak pohyb přes osu těla (abdukce, addukce) a třetí pohybovou

komponentou je flexe nebo extenze. Existují dvě diagonály pro horní končetiny a dvě

pro dolní končetiny. Každá diagonála má flekční a extenční vzorec. Varianty základních

vzorců mohou být pak ještě prováděny s flexí nebo extenzí v loketních nebo kolenních

kloubech (Haladová et al., 2007).

Mezi facilitační mechanismy, které se v Kabatově metodě užívají, zahrnujeme:

• 1. protažení svalu

• 2. maximální odpor

• 3. stimulace kloubních receptorů

• 4. manuální kontakt

• 5. slovní povely

• 6. zraková kontrola

31

Kromě facilitačních mechanismů využívá tato metoda i posilovacích a relaxačních

technik. Mezi ty které využívají aktivace agonistů, se řadí rytmická iniciace pohybů

a opakované kontrakce. Metodou volby jsou rovněž posilovací techniky, jako například

pomalý zvrat fáze pohybu a pomalý zvrat s výdrží. Oba způsoby jsou vhodné pro svalové

skupiny vykazující rozdílnou svalovou sílu, kde facilitujeme cíleně skupiny slabší. Technika

rytmické stabilizace naopak předpokládá vyrovnané složky svalové jak agonistů,

tak antagonistů. K technikám relaxace patří kontrakce – relaxace a výdrž – uvolnění.

Indikační spektrum pro aplikaci vhodných elementů PNF je široké a zahrnuje

traumatická poškození pohybového aparátu a stavy po zlomeninách (Haladová et al., 2007;

Hromádková et al., 2002; Pavlů, 2003).

7. 4 Fyzikální terapie

7. 4. 1 Laser

Po odstranění zevního fixátoru budou přetrvávat v oblasti místa vpichu do těla drobné

kožní změny, které u nekomplikovaného průběhu léčby postupně vymizí. V případě

komplikací nebo při nedostatečné péči mohou kožní změny přetrvávat a někdy se dají ošetřit

kosmetickými zákroky (Tomigová, 2009).

Velmi účinnou a moderní prevencí patologického hojení jizev je laseroterapie. Především

biostimulační terapeutický laser představuje účinnou prevenci hypertrofického hojení jizev.

Jedná se o zařízení uvolňující energii jako paprsek elektromagnetického záření s určitými

specifickými vlastnostmi, ke kterým patří monochromatičnost, polarizace, koherence

a nondivergence. Mezi jeho hlavní výhody patří především urychlení hojení, lokální snížení

bolestivosti, podpora změkčení a vyblednutí jizev ke snadnější rehabilitaci a eliminaci rizika

keloidního hojení.

Při léčbě je nutno dodržovat kontraindikace laseroterapie a určitá bezpečnostní opatření,

ke kterým náleží především používání ochranných brýlí pacientem i terapeutem a umístění

přístroje ve zvláštní místnosti s minimem možností pro odraz světelného paprsku, kde pomocí

zvláštního spínače dojde při otevření dveří místnosti automaticky k vypnutí přístroje.

Jako hlavní kontraindikace jsou uváděny epilepsie, horečka, maligní tumory, ozáření očí

a štítné žlázy, období 4 až 6 měsíců po radioterapii, ozáření břicha a lumbální krajiny

v těhotenství a při menstruaci.

32

Laseroterapii je nezbytné průběžně kombinovat s tlakovými masážemi a promazáváním

hojících se míst. Lze využít i kombinace laseroterapie s biolampou (Mikula & Twardziková,

2006; Poděbradský & Vařeka, 1998).

7. 4. 2 Biolampa

Biolampy využívají polarizovaného světla, které však není ani monochromatické

ani koherentní. Vychází z předpokladu, že pro biostimulaci je nejdůležitější právě polarizace.

Udávané účinky, indikace a kontraindikace se většinou kryjí s laseroterapií. Mezi výhody

těchto přístrojů se řadí nižší cena a riziko poškození pacienta při neodborné manipulaci,

takže není nutné zachovávat přísné hygienické a bezpečnostní předpisy.

Přístroje pro aplikaci existují buď ruční nebo stojanové (Poděbradský & Vařeka, 1998).

33

8 KASUISTIKA

8. 1 Anamnéza

Jméno: Ing. J. S.

Věk: 35 let

Diagnóza: Fractura tali sinistri comminutiva luxativa

Osobní anamnéza: pacient neudává žádná vážnější onemocnění a úrazy

Rodinná anamnéza: bezvýznamná

Pracovní anamnéza: pracuje jako technický pracovník. Většinu dne tráví prací u počítače

v kanceláři.

Sociální anamnéza: je ženatý a žije ve společné domácnosti s manželkou v panelovém domě

s výtahem

Farmakologická anamnéza: pacient neužívá pravidelně žádné léky

Alergologická anamnéza: neudává

Nynější onemocnění: nemocný dne 27. 3. 2010 spadl ze žebříku z výšky asi prvního patra

a poranil si levé hlezno. Primárně byl ošetřen v nemocnici v Prostějově, kde byla

diagnostikována luxační fraktura talu vlevo (otok, deformita a palpační citlivost zleva).

K operačnímu řešení byl přeložen na oddělení traumatologie do Fakultní nemocnice

v Olomouci.

8. 2 Klinické vyšetření

CT vyšetření levého hlezna: (27. 3. 2010)

Tříštivá fraktura těla talu s částečným zachováním kontinuity trochley, která je skloněná

ventrálně téměř do vertikální polohy luxována ve skloubení s kostí patní.

Terapie: Fraxiparine, Unasyn

34

8. 3 Operační protokol

Operace zahájena: 27. 3. 2010 18:15

Operace ukončena: 27. 3. 2010 21:45

Popis operace:

U nemocného se jednalo o kominutivní luxační zlomeninu talu v krčku s luxací těla

dozadu. Byly zavedeny dva Schanzovy šrouby, jeden do calcanea z laterální strany a druhý

do os naviculare pedis (Obrázek 8 a 9). Operatér se pokusil o repozici talu pomocí tahu

za Schanzovy šrouby, ale postavení se nezměnilo. Proto byl proveden anteromediální řez a

proniknuto ke zlomenině. Zajištěna rotace talu v oblasti krčku se zachovaným mediálním

úlomkem a kostní tříští. Volné fragmenty byly odstraněny. Podařila se částečná repozice těla

talu, ale úplná repozice nebyla možná pro přítomnost úlomků v okolí fibuly. Proto operatér

provedl osteotomii fibuly, kterou odklopil, odstranil meziúlomky a talus pod kontrolou zraku

zreponoval. Byly odstraněny další drobné úlomky ze subtalárního kloubu. Talus byl

transfixován Kirschnerovými dráty, poté provedena osteosyntéza fibuly tažnou cerkláží.

Do tibie zakotven Schanzův šroub, který byl spojen s dříve zavedenými šrouby na způsob

delta konstrukce. Po založení Redonova drénu byla provedena sutura měkkých tkání

po vrstvách.

35

Obrázek 8. Rentgenový snímek levého bérce – anterio-posteriorní projekce

36

Obrázek 9. Rentgenový snímek levého bérce – bočná projekce

37

8. 4 Průběh hospitalizace

Pacient byl přijat dne 27. 3. 2010 k operačnímu řešení kominutivní zlomeniny talu

s luxací do Fakultní nemocnice v Olomouci. Diagnóza stanovena na základě vyšetření (RTG

+ CT). V ten samý den přijetí byla provedena v celkové anestezii osteosyntéza talu

z laterálního přístupu a naložen zevní fixátor Synthes s přemostěním hlezenního kloubu

ke stabilizaci zlomeniny (Obrázek 8 a 9). Pooperačně bylo vše bez komplikací, rány byly

klidné, okolí Schanzových šroubů zevního fixátoru taktéž.

Realizace rehabilitačního plánu začala první den po operaci, kde hlavní náplní na základě

pokynů ošetřujícího lékaře byla vertikalizace a chůze o podpažních berlích bez došlapu

na operovanou končetinu. Dále rehabilitační plán zahrnoval cévní gymnastiku jako prevenci

trombembolických komplikací a vstřebání otoku, uvolnění měkkých tkání, cvičení volných

horních končetin v rámci posilování pro chůzi o berlích a zdravé dolní končetiny a ještě

nácvik sebeobsluhy pro běžné každodenní činnosti.

1. 4. 2010 byl pacient propuštěn v dobrém stavu do domácího léčení. Dostal podpažní

berle a byl instruován k chůzi bez zatěžování operované dolní končetiny. Byl tedy předán

do ambulantní péče a bude docházet na pravidelné kontroly a převazy. Další postup léčby

bude záviset na rozhodnutí lékaře. Existuje možnost dohojení zlomeniny hlezenní kosti

na zevním fixátoru a následné zahájení rehabilitace až po jeho sejmutí.

38

Obrázek 10. Pacient se zlomeninou hlezenní kosti fixované pomocí zevního fixátoru, pohled zboku

39

Obrázek 11. Pacient se zlomeninou hlezenní kosti fixované pomocí zevního fixátoru, pohled shora

8. 5 Kineziologický rozbor

8. 5. 1 Aspekce

Vyšetření prováděno dne 1. 4. 2010 v modifikovaném stoji o dvou podpažních berlích.

• Vyšetření zezadu

- postavení hlavy je v normě

- pravé rameno je mírně výše

- lopatky neodstávají a jejich horní i dolní úhly jsou ve stejné výšce

- prominence paravertebrálních valů lehce vpravo

40

- taile mírně výraznější vpravo

- není sešikmení či torze pánve

- intergluteální rýha je rovná a směřuje kolmo k zemi

- infragluteální rýhy jsou ve stejné výšce

- kontury stehen a lýtek jsou symetrické

- pacient nedošlápne na patu

• Vyšetření zboku

- hlava je lehce předsunutá

- mírná protrakce ramen

• Vyšetření zepředu

- postavení hlavy je ve střední rovině bez úklonu

- prominence pravého klíčku je mírně zřetelnější

- pupek je ve střední čáře

- postavení patel je symetrické

- patrný otok v oblasti hlezenního kloubu levé dolní končetiny

• Vyšetření chůze

- pacient chodí o dvou podpažních berlích s plným odlehčením poraněné dolní

končetiny

8. 5. 2 Aspekce a palpace operované dolní končetiny

Při aspekčním vyšetření lokální oblasti hlezenního kloubu bez obvazu není barva kůže

výrazně načervenalá. Otok převládá v celé oblasti, především je patrný v oblasti hlaviček

metatarsů.

Při palpačním vyšetření operované dolní končetiny není zaznamenána zvýšená teplota

oproti porovnání s druhou zdravou dolní končetinou. Je ale patrná zvýšená potivost levé dolní

končetiny. Kůže je napnutá a velmi málo posunlivá. Při dotyku je citlivá a pacient udává

bolestivost operované oblasti.

41

8. 5. 3 Délky a obvody

Tabulka 1. Délky dolních končetin

Název Vzdálenost Zjištěná délka (cm) pravá levá Délka DK funkční (relativní): SIAS-malleolus medialis 89 89 anatomická (absolutní): trochanter major-malleolus lat. 85 85 umbilikomaleolární: umbilicus-malleolus med. 98 98 Délka bérce laterální štěrbina KOK-malleolus lateralis 41 41 hlavička fibuly-malleolus lat. 37 37 Délka nohy pata-nejdelší prst 27 27

Délky obou dolních končetin byly stejné.

Tabulka 2. Obvody dolních končetin

Název Zjištěný obvod (cm) pravá levá

Obvod lýtka 35 36 Obvod nad kotníky 20 22 Obvod přes kotníky 22 24 Obvod přes hlavičky metatarsů 22 25 Obvod přes patu a nárt 37 40

Obvod nad kotníky, přes kotníky a obvod přes patu a nárt byly měřeny orientačně

přes obvaz na levé dolní končetině.

8. 5. 4 Goniometrie

Na operované levé dolní končetině není možné provést žádné vyšetření daných rozsahů

pohybů v důsledku rigidní fixace zlomeniny hlezenního kloubu, přičemž osa tibie s osou

plosky nohy svírá úhel 90 stupňů.

8. 5. 5 Svalový test

Ani testování svalové síly na levé dolní končetině není možné provést na základě pevné

fixace hlezenního kloubu pomocí zevního fixátoru.

42

8. 6 Závěr kasuistiky

U pacienta po operaci zlomeniny kosti hlezenní a aplikaci zevního fixátoru byl patrný

otok, pooperační bolestivost lokalizované oblasti a nemožnost pohyblivosti hlezenního kloubu

v důsledku zevní fixace s přemostěním zlomeniny.

Cílem v rámci rehabilitačního plánu u pacienta po odstranění zevního fixátoru je využití

měkkých technik k uvolnění jizev a okolních měkkých tkání, případně použití technik

na vstřebání otoku (například míčkování pomocí molitanového balónku). Dále postupné

rozcvičování v levém hlezenním kloubu pro obnovení rozsahu pohybu a získání svalové síly,

zahrnutí měkkých a mobilizačních technik k uvolnění kloubní blokády, kde je omezení

kloubní vůle. Postupné zatěžování levé dolní končetiny stanovuje ošetřující lékař na základě

rentgenového vyšetření a následuje nacvičování správného stereotypu chůze nejprve s oporou

o berle a později bez nich. Po zvládnutí předchozího a nácviku tzv. malé nohy je možné

využít senzomotorické cvičení s použitím různých balančních ploch a pomůcek k zlepšení

určité pohybové funkce. Vhodné je také do terapie zařadit jízdu na rotopedu a ze sportu

doporučit například plavání.

43

9 DISKUSE

Významným přínosem pro léčení zlomenin bylo zavedení různých metod osteosyntézy

(Dylevský, 2009). Jednou z nich je i technika pomocí zevní fixace, která si postupem času

vydobyla své postavení na traumatologických pracovištích. Nemalý podíl na tomto mají

i neustálé inovace různých druhů fixačních zařízení po technické stránce. Podle Ferka et al.

(2002) se u zevní osteosyntézy jedná o montáž mimo kožní kryt, tedy o navrtání

Kirschnerových drátů, Schanzových šroubů nebo speciálních Steinmannových hřebů

do kostních úlomků perkutánně nebo z malých incisí a jejich upevnění vně končetiny do zevní

konstrukce. Tímto je možné dosažení dobré stability a zároveň umožněn dobrý přístup ke kůži

či ráně.

Lékaři volí léčbu pomocí zevních fixátorů v některých případech, které jsou vhodnější

pro tento způsob ošetření zlomenin. K jejím výhodám patří respektování principu

tzv. biologické osteosyntézy, tedy snaha o snížení narušení kůže, měkkých tkání a cévního

zásobení. Mimo to zajišťuje zlomeninám dostatečnou kostní stabilitu. Podle Rozuma (2008)

je v současnosti metoda léčby pomocí zevních fixátorů využívána zejména u těžkých

otevřených nestabilních a komplikovaných zavřených zlomenin, neboť umožňuje provést

nekrvavou repozici fragmentů zlomeniny s jejich stabilní dynamickou fixací a s vhodnou

a včasnou plnohodnotnou zátěží končetiny. Své nezastupitelné místo má zevní osteosyntéza

i v léčení polytraumatizovaných pacientů. Což dokazují i výsledky studie podle Plevy, Šíra

a Kluse (2005), kde byly v 63 případech u zlomenin dlouhých kostí a pánve sledovány

výhody použití zevních fixátorů k dočasné, ale i definitivní stabilizaci zlomenin. U těchto

sledovaných pacientů nezaznamenali peroperační zhoršení zdravotního stavu.

Další předností bezesporu je, že některé typy zevních fixátorů mají možnost pooperační

nastavitelnosti. Tedy umožňují dokonalou stabilizaci zlomeniny po celou dobu její kostní

přestavby až do jejího úplného zhojení, ale i včasnou zátěž postižené části těla. Tato

skutečnost se používá nejen u zlomenin, ale zejména u indikací podle článku Höntzscha

a Bavonratanavecha (2008) jako jsou korekce vrozených deformit, prodlužování kostí

a segmentální kostní transport, artrodézy a léčba kostních infekcí.

Průběh samotné léčby mohou ovlivnit možné komplikace. Mezi ně patří narušení

stability zevní konstrukce (například uvolněním šroubů nebo čelistí během cvičení),

jatrogenní poranění cévy nebo nervu během operace či vzniknutí infekce v místech proniknutí

44

šroubů nebo hřebů do kůže. Podle Plevy (1992) se uvádí vznik infekce v 27 – 42 % u systému

zevních fixátorů typu (Orthofix, AO a podobně) a 20 – 30 % u systémů zevních fixátorů

v okolí Kirschnerových drátů kompresně – distrakčních aparátů typu Ilizarov. Na místě

je tedy prevence v rámci dodržování péče o zmiňovaná místa. Ta v sobě zahrnuje pravidelné

převazy, používání dezinfekčních prostředků a popřípadě nasazení antibiotik. Studie

Cavusogla et al. (2009) potvrzuje účinnost použití gázy napuštěné roztokem dezinfekčního

prostředku k očištění inkriminovaných míst a zároveň umožnění každodenního sprchování

po několika dnech od operace. Výsledky jiné studie Daviese, Holta a Nayagama (2005)

poukazují, že riziko vzniku zánětu bylo nižší, pokud se zabránilo tepelným poškozením

a místní tvorbě hematomu během operace a následná péče zahrnovala používání

alkoholických antiseptických prostředků a okluzivních tlakových obvazů.

Úlohou rehabilitace je v tomto případě přispívat ke zkvalitnění léčby u pacientů, kterým

byl aplikován zevní fixátor. Jejím cílem je předcházet případným komplikacím, aktivovat

nemocného a postupně ho navrátit zpátky k jeho pracovním a společenským aktivitám.

U hospitalizovaných pacientů v nemocnici by se rehabilitace měla soustředit

na předcházení trombembolických komplikací pomocí cévní gymnastiky a polohování

do zvýšených poloh. Dále zahrnout kondiční cvičení v rámci posilování horních končetin

pro chůzi o berlích, udržení stávajícího fyzického stavu a odpoutání hospitalizovaného

od nemocničního prostředí. Kromě toho ještě zaučení pacienta chůzi o berlích s plným

odlehčením operované dolní končetiny a v případě zevního fixátoru na horní končetině poučit

pacienta o nevhodnosti zvedání těžkých předmětů.

Po sejmutí zevního fixátoru je v rukou fyzioterapeuta, kterou techniku či metodu

z oblasti kinezioterapie, fyzikální terapie a ergoterapie, zvolí k dosažení co nejoptimálnější

funkce organismu jako celku. Podle Chaloupky et al. (2001) je cvičení individuálně zaměřené

na postiženou oblast ke zlepšení hybnosti, trofiky, svalové síly a obnově správných

pohybových stereotypů.

Nejvhodnější fyzioterapeutický postup není možné stanovit, neboť tato problematika

není doposud v literatuře dostatečně zpracována. Fyzioterapeut si sám může na základě

zdravotního stavu nemocného a domluvy s ošetřujícím lékařem zvolit vhodný postup léčby

k dosažení optimálního cíle reedukace funkčních schopností v základních pohybových

dovednostech a sebeobsluze.

45

10 ZÁVĚR

Se zevními fixátory se nejčastěji setkáváme na traumatologických a ortopedických

odděleních nemocnic a zdravotnických zařízení, kde jsou hospitalizováni pacienti, u kterých

může tento typ léčby nabídnout řešení mnoha závažných úrazů pohybového aparátu. Zevní

fixátory mají své uplatnění nejen v léčbě různých typů zlomenin a kostních defektů pomocí

metody Ilizarov, ale hrají i nezastupitelnou roli u polytraumatizovaných pacientů

jako dočasná stabilizace zlomenin dlouhých kostí v první akutní fázi. Vývoj v této oblasti jde

neustále kupředu a přináší s sebou nové generace fixátorů, případně vylepšování stávajících

druhů zevních konstrukcí.

Úkolem fyzioterapie je pak pomoci ošetřovaným pacientům znovu se začlenit

do pracovního i společenského života. Rehabilitace během hospitalizačního období v sobě

zahrnuje zejména polohování končetiny do zvýšených pozic, individuální cvičení postižené

oblasti a nácvik chůze o berlích bez zatěžování operované dolní končetiny. U horních

končetin se zevním fixátorem je důležité poučit pacienta, že není možné zvedat těžké

předměty, avšak lze vykonávat úkony běžné denní sebeobsluhy. Následná rehabilitace

v ambulantním zařízení po sejmutí zevního fixátoru potom využívá vhodných technik

z oblasti kinezioterapie, fyzikální terapie a ergoterapie k reedukaci funkčních schopností

v základních pohybových dovednostech a v sebeobsluze.

Vše záleží především na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, ale také na případných

komplikacích, které mohou nastat a sehrát významnou roli v tom, kterým směrem se bude

vyvíjet další postup léčby a rehabilitace.

46

11 SOUHRN

Bakalářská práce pojednává o problematice zevních fixátorů, jejich použití v léčbě

a především rehabilitaci, která na ni navazuje. V prvních kapitolách práce je rozepsána

historie zevní fixace, indikace a kontraindikace této terapie a také rozdělení zahrnující dělení

jednotlivých typů zevních fixátorů a jejich využití u zlomenin v klinické praxi. Na to navazuje

kapitola, kde jsou popsány možné komplikace, které mohou nastat během léčby. Především

je zde zdůrazněn postup, jak jim zabránit.

Další kapitola je věnována samostatně léčebné rehabilitaci a jednotlivým metodám, které

může fyzioterapeut uplatnit v rámci léčení zlomenin. Jsou zde rozepsány možné postupy

z oblasti kinezioterapie a fyzikální terapie. Tyto možnosti léčebné rehabilitace pomáhají

zefektivnit léčbu a přispívají k plnohodnotnému návratu ošetřovaných pacientů

do společenského života.

V rámci práce je na konci rehabilitace ještě zahrnuta kasuistika pacienta, u kterého byla

léčena zlomenina kosti hlezenní pomocí zevního fixátoru.

47

12 SUMMARY

Bachelor’s thesis considers the external fixators, their use in the therapy and mainly

a following rehabilitation. In the first chapter of the thesis there is mentioned the history

of external fixation, indication and contra-indication of this therapy and also the classification

of the specific types of external fixators and their usage in a clinical practice. The following

chapter describes possible complications which can arise during treatment. In the first place

there is emphasized the procedure how to prevent them.

Next chapter focuses on the medical rehabilitation and particular methods which

a physiotherapist can apply during a treatment of the fracture. There are listed the possible

procedures from the area of kinesiology therapy and physical therapy. These possibilities

of the rehabilitation make therapy more efficient and lead to a successful return of patients

back to their social life.

At the end of the rehabilitation chapter there is included a casuistry of a patient with

a talus fracture who was treated with the help of the external fixator.

48

13 REFERENČNÍ SEZNAM

Anonymous. (2007). Traumatologie obecně. Retrieved 26. 2. 2010 from the World Wide

Web: http://www.orto-info.cz/index.php?pg=10&idx=134

Anonymous. (n. d.). Velké a střední vnější fixatéry. Retrieved 28. 2. 2010 from the World

Wide Web: www.synthes.com/html/uploads/media/126.000.237.pdf

Cavusoglu, A. T., Mehmet S., Inal, S., Ozsoy, M. H., Dincel, V. E., & Sakaogullari, A.

(2009). Pin site care during circular external fixation using two different protocols. Journal

of Orthopaedic Trauma, 23(10), 724-730.

Cierny, G. (2007). Fixation strategies and the methods of Ilizarov. Retrieved 26. 2. 2010 from

the World Wide Web: http://www.osteomyelitis.com/html/deformity.html

Čech, O. et al. (1982). Stabilní osteosyntéza v traumatologii a ortopedii (2nd ed.). Praha:

Avicenum.

Davies, R., Holt, N., & Nayagam, S. (2005). The care of pin sites with external fixation.

Journal of Bone and Joint Surgery, 87(5), 716-719.

Dvořák, R. (2003). Základy kinezioterapie (2nd ed.). Olomouc: Univerzita Palackého

v Olomouci.

Dylevský, I. (2009). Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing.

FAMERP – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. (2004). Tratamento. Retrieved

26. 2. 2010 from the World Wide Web:

http://www.infomedgrp11.famerp.br/default.asp?id=9&mnu=9

Ferko, A. et al. (2002). Chirurgie v kostce: vybrané kapitoly. Praha: Grada Publishing.

Fernández Dell’Oca, A. A. (1992a). External or internal fixation. In S. M. Perren & J. S.

Buchanan (Eds.), External fixation using simple pin fixators (Vol. 23, pp. 1-2). Butterworth-

Heinemann: Injury.

Fernández Dell’Oca, A. A. (1992b). Modular external fixation: Special cases. In S. M. Perren

& J. S. Buchanan (Eds.), External fixation using simple pin fixators (Vol. 23, pp. 8-13).

Butterworth-Heinemann: Injury.

49

Fragomen, A. T., & Rozbruch, S. R. (2007). The mechanics of external fixation. HSS Journal,

3(1), 13-29.

Goslings, J. C., Santolini, F., & Phiphobmongkol, V. (2008). Postoperative care. AODialogue,

2, 42-43.

Haladová, E. et al. (2007). Léčebná tělesná výchova – cvičení (3rd ed.). Brno: Národní

centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů.

Höntzsch, D., & Bavonratanavech, S. (2008). Principles of the application, design,

and assembly of external fixators. AODialogue, 2, 32-33.

Höntzsch, D., & Lerner, A. (2008). Hybrid technique. AODialogue, 2, 36-37.

Hromádková, J. et al. (2002). Fyzioterapie. Jinočany: Nakladatelství H & H Vyšehradská.

Chaloupka, R. et al. (2001). Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno:

Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně.

Janda, V., & Vávrová, M. (1992). Senzomotorická stimulace – základy metodiky

proprioreceptivního cvičení. Rehabilitácia, 25(3), 14-34.

Koudela, K. et al. (2002). Ortopedická traumatologie. Praha: Karolinum.

Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika.

Maňák, P., & Wondrák, E. (2000). Traumatologie, repetitorium pro studující lékařství.

Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.

Mikula, J., & Twardziková, J. (2006). Multidisciplinární problematika jizev a komplexní

možnosti jejich prevence a kombinované terapie. Rehabilitácia, 43(3), 155-162.

Müller, I., & Müllerová, B. (1992). Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii,

ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví

v Brně.

Neubauer, Th., Bayer, G. S., & Wagner, M. (2006). Open fractures and infection. Acta

chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 73(5), 301.

Pavlů, D. (2003). Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I (Koncepty a metody

spočívající převážně na neurofyziologické bázi) (2nd ed.). Brno: Akademické nakladatelství

Cerm.

50

Pleva, L. (1992). Zevní fixace v traumatologii. Ostrava: Traumatologické centrum FNsP

Ostrava.

Pleva, L., Šír, M., & Klus, I. (2005). Metody Damage Control u polytraumat. Urgentní

medicína, 8(4), 24-27.

Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I.. Praha: Grada Publishing.

Rozum, K. (2008). Zevní fixátory pro léčbu otevřených nestabilních zlomenin. Habilitační

a inaugurační spisy, Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava, Strojní fakulta,

Ostrava.

Santy, J. (2000). Nursing the patient with an external fixator. Nursing Standard, 14(31), 47-

52.

Satizabal, C., & Sepúlveda, D. (2008). Distraction osteogenesis. AODialogue, 2, 38-41.

Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2008). Brunner & Suddarth’s

Textbook of Medical-Surgical Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Šusterová, M. (2003). Standard ošetřovatelské péče č. 33. Rehabilitační ošetřování. České

Budějovice: Nemocnice České Budějovice.

Tomigová, T. (2009). Příručka pro pacienty. Zevní fixátor. Olomouc: Traumatologické

oddělení Fakultní nemocnice Olomouc.

Zeman, M. et al. (2000). Chirurgická propedeutika (2nd ed.). Praha: Grada Publishing.

Žvák, I., Brožík, J., Kočí, J., & Ferko, A. (2006). Traumatologie ve schématech a rtg

obrazech. Praha: Grada Publishing.

51

14 SEZNAM ZKRATEK

FNsP – Fakultní nemocnice s poliklinikou

HIV – z angličtiny Human Immunodeficiency Virus (virus lidské imunitní nedostatečnosti)

RTG – rentgen

CT – počítačová tomografie

SIAS – spina iliaca anterior superior

KOK – kolenní kloub