L a p r i s e e n c h a r g e g L ... - Diabète et Obésité · fréquence, les types, les conséquences et les facteurs de risque de survenue de troubles du comportement alimentaire

L a p r i s e e n c h a r g e g L o b a L e d u p a t i e n t d i a b é t i q u e

Avril 2011 • Volume 6 • n° 48 • 8 E

Dossier FMC

Rein & diAbète :Les nouVeLLes peRspectiVes

1 evaluation de la fonction rénale2 production rénale de glucose : quel impact sur le contrôle glycémique ?

3 La néphropathie diabétique : ce qu’il faut en savoir

cLinique

Les TCA à l’adolescence : les reconnaître chez le diabétique de type 1 p. 120

Dr Hervé Lefèvre

découVRiR

La prise en charge du diabète dans les pays émergents p. 155

Pr Fatima Marouan

chiRuRgie

Diabète et obésité de la personne âgée : traitement par chirurgie bariatrique p. 128

Pr Patrick Ritz

technoLogie

Télémédecine : quelle place pour la gestion du diabète ? p. 148

Dr Sylvia Franc et al.

d www.diabeteetobesite.org

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CoMIté SCIentIFIque

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sommaireAvril 2011 • Vol. 6 • N° 48

Assemblé à ce numéro : 1 bulletin d’abonnement (4 pages).Photos de couverture : © Mark Strozier - istock / vignette : © Yanik Chauvin - Fotolia

l A P R I S e e n C h A R g e g l o B A l e D u P A t I e n t D I A B é t I q u e

www.diabeteetobesite.org

n clinique lestroublesducomportementalimentaireàl’adolescence: savoirlesreconnaîtrechezlediabétiquedetype1. . . . . . . . . . . . . p. 120 Dr Hervé Lefèvre (Paris)

n chirurgie Traitementdudiabèteetdel’obésitédelapersonneâgée parlachirurgiebariatrique:pointsurlalittérature . . . . . . . . . . . . p. 128 Pr Patrick Ritz (Toulouse)

nDossier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 133

rein&DiabèTe:lesnouvellesperspecTivesDossier coordonné par le Pr Patrick Ritz (Toulouse) et le Dr Saïd Bekka (Chartres)

1n commentévaluerlafonctionrénale?lesspécificitéspourlediabétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.134

Pr Vincent Rigalleau (Pessac)

2n productionrénaledeglucose:quelrôledanslecontrôledelaglycémie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.139

Gilles Mithieux (Lyon)

3n néphropathiediabétique:quelsmécanismes?. . . . . . . . . . . . . . . . . .p.144 Pr Ronan Roussel (Paris), Pr Abdouleye Leye (Dakar, Sénégal)

n Technologie quelleplacepourlatélémédecinedanslesuividudiabète? expériencesetperspectives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 148 Dr Sylvia Franc, Dr Ahmed Daoudi, Steeve Mounier, Dr Béatrix Boucherie, Héloïse Laroye, Anne-Claire Coyne, Dr Barbara Neraud, Dr Dured Dardari, Dr Guillaume Charpentier (Corbeil-Essonnes)

n Découvrir laprisechargedudiabètedanslespaysémergents: descontraintesspécifiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 155 Pr Fatima Marouan (Casablanca, Maroc)

nbulleTinD’abonnemenT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 143nrenDez-vousDel’inDusTrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 161

Clinique

120� Diabète & Obésité • Avril 2011 • vol. 6 • numéro 48

* Pédiatre, Maison des adolescents de Cochin, Maison de Solenn, Paris

une Combinaison Complexe

L’adoLescence L’adolescence est une période de changements physiques et psychologiques, secondaires au développement pubertaire et au processus d’individualisation ou d’autonomisation. Cette pé-riode riche en transformations s’accompagne souvent de mo-difications du comportement, d’expressions diverses de diffi-cultés psychologiques, de mal-être. Elle s’accompagne égale-

Les troubLes du comportement aLimentaireLa prévalence des troubles du comportement alimentaire (TCA) est en augmentation dans les pays industrialisés. Chez les 12-25 ans, elle se situe actuellement autour de 0,5 à 1 % pour l’ano-rexie mentale, entre 2 et 5 % pour la boulimie et jusqu’à 14 % selon les études pour les troubles des conduites alimentaires non spé-cifiés. La plupart des études re-courent au dépistage des TCA par auto-questionnaires, ce qui minimiserait leurs fréquences réelles compte tenu du déni fréquent de ces troubles et leur prévalence resterait donc une approximation (2). Chez les dia-bétiques de type 1, les TCA sont

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Cette histoire clinique réelle est caricaturale de l’expression des troubles du comportement alimentaire chez une adolescente diabétique de type 1. En un seul récit, elle nous permet de raconter toutes les situations possibles, allant des crises hyperphagiques avec pertes de contrôle, aux crises de boulimie avec vomissements, alternant avec des phases de restriction alimentaire, d’hyperac-tivité physique, de prise de médicaments, sans oublier l’effet dramatique de la baisse des apports en insuline pour perdre du poids et tenter d’améliorer son image corporelle. Cette observation serait riche à commenter du point de vue psychopathologique, mais elle a pour but dans cette revue de faire le point sur la fréquence, les types, les conséquences et les facteurs de risque de survenue de troubles du comportement alimentaire chez les adolescents souffrant de diabète de type 1 (DT1).

Introduction

les troubles du comportement alimentaire à l’adolescenceSavoir les reconnaître chez le diabétique de type 1 Dr Hervé Lefèvre*

ment d’une mise à distance de la supervision parentale, quand elle est présente, souvent res-ponsable de conflit familial. Cette transformation n’échappe pas aux adolescents diabétiques de type 1 qui ont à gérer leur maladie et sa prise en charge, souvent considérée comme un obstacle au processus d’auto-nomisation. Les conséquences sont alors multiples avec l’apparition dans un certain nombre de cas, d’expressions de difficultés psychologiques, d’un moins bon équilibre méta-bolique, d’altération de l’image corporelle et d’un sentiment de dévalorisation, parfois respon-sables de troubles du compor-tement alimentaire (1).

LeS troubLeS du CoMPorteMent aLiMentaire à L’adoLeSCenCe

Diabète & Obésité • Avril 2011 • vol. 6 • numéro 48 121

décrits depuis plus de 40 ans dans la littérature. Quelques études cas-contrôle confirment l’augmentation du risque de TCA chez ces patients par rap-port à la population générale (3, 4). Ils sont de nature variable se-lon l’âge des adolescents et sont majoritairement présents chez les filles.

cLassification des troubLesDifférents types de TCA sont présents ou coexistent. Il existe d’une part ceux définis initiale-ment par le DSM-IV associant les critères cliniques de l’ano-rexie mentale, de la boulimie, les TCA non spécifiés (TCNAS) où il manque un critère clinique de ces syndromes (comme pour le binge eating) et, d’autre part, des formes dites plus modérées, non classées dans le DSM-IV, mais très souvent rencontrées asso-ciant un ou plusieurs critères (5) (Encadré).

Chez l’adolesCent diabétique de type 1Si les études initiales sur petit échantillon n’avaient pas mon-tré d’augmentation du nombre de TCA chez les DT1, les études cas-témoins sur de plus gros effectifs ont observé, selon le nombre de patients étudiés et les modalités diagnostiques pour caractériser ces TCA, des chiffres de prévalence variant de 8 à 30 % chez le DT1 comparés à ceux de la population contrôle de 1 à 4 % (3, 9). Ils concernent 38 % des filles diabétiques et 16 % des garçons.

prévaLenceL’anorexie mentale est le seul TCA qui ne soit pas plus fréquent chez le DT1 que dans la popula-tion générale (3, 4). Cependant

elle est à dépister compte tenu du risque de complications plus précoces et plus sévères et de surmortalité de 35 % en cas de comorbidité anorexie diabète, contre 6,4 % pour l’anorexie seule, et 2,5 % pour le DT1 (6). La boulimie est plus fréquente dans les études cas-témoins sur des effectifs de patients suffi-sants. Sa fréquence est corré-lée à l’âge des patientes (7). Les méta-analyses montrent une augmentation très significative des TCA classés dans le DSM-IV mais non spécifiques, essentiel-lement dans la catégorie bou-limie hyperphagique (8). Il est à noter en accord avec le DSM-IV que l’oubli d’insuline peut être reconnu chez le diabétique comme une manœuvre purga-tive qui, associée à l’hyperphagie de type binge, est un équivalent de boulimie nerveuse. Enfin les TCA non classés dans le DSM-IV sont les plus fréquents (jusqu’à 2 fois plus que les TCA classiques dans différentes études (4)).

La comparaison sur 5 ans de 361 adolescentes diabétiques de type 1 depuis au moins 1 an, à un groupe témoin ap-parié de 1 114 adolescentes, âgées en moyenne de 14,9 ans ± 2, évaluées par des échelles de comportement alimentaire, a

montré que la population DT1 présente 2,4 fois plus de TCA que les contrôles. Ces chiffres étaient dans une proportion de 10 % vs 4 % pour les TCA présentant tous les critères DSM-IV, de 14 % vs 8 % pour les formes “modérées”. Parmi ces formes modérées, l’oubli volontaire d’insuline était le comportement pour perdre du poids le plus répandu après la restriction calorique. Ainsi, si 11 % rapportaient faire une dose moindre d’insuline que celle prescrite pour perdre du poids, 42 % de ceux présentant un désordre alimentaire rappor-taient des oublis d’insuline (4). Grilli et al. trouvent des résultats comparables chez un groupe de 119 adolescentes où ils obser-vent 11,5 % de TCA présentant tous les critères du DSM-IV et 13,5 % de formes “modérées”.Les conséquences de ces TCA sont nombreuses tant au niveau somatique que psychologique, tant dans l’immédiat que sur la durée.

déséquiLibre métaboLique et risque de compLications du diabète de type 1Les TCA sont donc souvent asso-ciés à une mauvaise utilisation de l’insuline. Elle concerne plus de 40 % des patients diabétiques avec TCA (7) et est responsable

• Hyperphagie boulimique et comportements de purge occasionnels au cours des 3 derniers mois par vomissement.

• Omission d’insuline ou diminution inappropriée de la dose d’insuline.• Utilisation de laxatif ou de diurétique.• Rumination répétée des aliments et rejet d’une partie pour prévenir une

prise de poids (au moins 1 fois/semaine au cours des 3 derniers mois, ou 2 fois par semaine au cours des 4 dernières semaines).

• Restriction alimentaire régulière < à 500 kcal/j ou exercice physique intense (> 2 h/j, 5 j par semaine) au cours des 4 semaines précédentes pour perdre du poids en dehors d’hyperphagies boulimiques.

• Dépréciation de l’image corporelle.

Critères de classification des troubles

Clinique


d’une augmentation de l’HbA1c parfois supérieure à 12 ou 13 %. La sous-utilisation de l’insu-line est soit en rapport avec un “oubli” d’une (ou plusieurs) injection(s) selon le type de schéma insulinique utilisé, soit associée à la diminution quanti-tative de la dose quotidienne (4). Une étude a observé les consé-quences métaboliques et le risque de complications en fonc-tion du type de TCA chez 79 pa-tientes DT1 âgées en moyenne de 23 ± 4 ans (2). Elle a montré que le groupe “boulimie ner-veuse avec omission sévère d’in-suline et vomissements et/ou utilisation de laxatif” est celui où l’HbA1c est la plus élevée (13 ± 3 %), les acidocétoses les plus fréquentes associées à la plus grande fréquence de complica-tions micro-angiopathiques. La boulimie nerveuse avec omis-sion sévère d’insuline “seule” présente un déséquilibre proche de la forme précédente (12,4 ± 2,1 %), mais avec moins de ré-tinopathie. Enfin les HbA1c les moins élevées sont observées en cas de binge et de boulimie ner-veuse sans omission d’insuline (HbA1c de 9,8 ± 1,8 %). Tout TCA est logiquement asso-cié à un déséquilibre métabo-lique plus sévère en cas d’omis-sion d’insuline caractérisée et à l’augmentation du risque de complications. Toutes les études s’accordent pour montrer une augmentation du risque de ré-tinopathie diabétique et, dans une moindre mesure, de neu-ropathie diabétique selon l’âge de la patiente, la durée d’évolu-tion du TCA (11). Le classement par gravité des TCA chez le DT1 place en tête le groupe “boulimie nerveuse” où les perturbations métaboliques, les complications à long terme sont les plus sé-

vères et nombreuses, corrélées aux autres troubles du compor-tement et facteurs psychopatho-logiques, suivi du binge avec un niveau intermédiaire de compli-cations et de difficultés psycho-comportementales par rapport au groupe contrôle de diabète sans TCA (2).Ce déséquilibre glycémique par-ticipe à la fois au risque de com-plications et à la perte de poids (4,12). Les enjeux autour de la relation entre équilibres pondé-ral et métabolique associés aux difficultés psychopathologiques seront détaillés ultérieurement (12).

facteurs de risque de survenue d’un tcaLe DT1 est un facteur de risque de TCA. En présence des cri-tères diagnostiques du DSM-IV, il s’agit de maladies psychia-triques qui se caractérisent entre autres, par une distorsion de l’image corporelle souvent res-ponsable de comportements ali-mentaires inadaptés. L’étiologie est inconnue et probablement multifactorielle. L’augmentation de sa prévalence parmi les ado-lescentes atteintes de DT1 peut être pensée comme la consé-quence de la séquence : décou-verte de la maladie, instauration du traitement, associé à ses ef-fets multiples sur l’image de soi, dans un corps en construction identitaire, pubertaire et sexuée à la recherche d’autonomisa-tion, contrariée par l’exigence et le cadre de la prise en charge de la maladie (1).

Parmi les facteurs favorisant l’apparition d’un TCA, on ob-serve (4, 12, 13) :• le développement pubertaire et la prise de poids concomitante qui sont chez les filles des mo-

ments à risque de modification du comportement alimentaire ;• les variations d’IMC, aux dif-férents temps de la maladie, observées par le patient parfois responsables de stratégies pour perdre du poids ;• la perception ressentie d’une maladie chronique sur l’estime de soi et son vécu corporel ;• la tentative de contrôle du psy-ché sur le corps malade ;• le retentissement des conseils diététiques du régime diabé-tique ;• des situations familiales conflictuelles ou peu soute-nantes.

❚ variation pondéraleLa prise de poids est donc un enjeu majeur favorisant la sur-venue d’un TCA chez une ado-lescente diabétique de type 1. Le poids des adolescents DT1 est décrit comme plus élevé de + 6,5 kg en moyenne (soit + 2,7 d’IMC) en comparaison à une population appariée non diabé-tique (4). Cette observation est d’autant plus vraie que l’équi-libre glycémique est bon. Le corollaire est de modifier son comportement pour maîtriser la prise de poids. S’il s’agit le plus souvent de comportements adaptés à la santé, ils sont par-fois inadaptés, voire très inadap-tés (Tab. 1) (12). Une étude réalisée sur 143 adolescents diabétiques de type 1, âgés en moyenne de 15,3 ans ± 2,3, d’IMC moyen de 23,8 ± 4,2, montre qu’une mino-rité de filles (7,6 %), et 46,4 % des garçons n’ont pas de comporte-ment particulier pour contrô-ler leur poids. Pour les autres, 54,3 % des filles et 37,7 % des garçons utilisent des comporte-ments adaptés à la santé, alors qu’environ 20 % des filles et 13 % des garçons présentent des



comportements inadaptés et que 20 % des filles et seulement 2,9 % des garçons présentent des comportements très inadaptés ou dangereux pour le contrôle de leur poids (12). L’anarchie alimentaire observée chez certains et le cycle restric-tion/hyperphagie favorisent la prise de poids en cas d’adapta-tion de la dose d’insuline, ou ra-pidement l’inverse en cas “d’ou-blis”.

Si pour les garçons, les compor-tements alimentaires inadaptés étaient corrélés à l’importance de l’IMC, pour les filles ils étaient associés à la perception d’un surpoids et à une insatisfaction corporelle (12).

❚ facteurs psychologiquesLe profil psychologique d’une part, et la tentative de résolution du conflit entre la volonté de perdre du poids et/ou de main-tenir un niveau d’équilibre mé-tabolique suffisant, influencent le choix du TCA. Les patients les plus en difficultés psychopa-thologiques sont ceux souffrant de boulimie nerveuse. Ceux associant omission d’insuline et vomissements et/ou laxatifs présentent plus de troubles de personnalité, alors que les bouli-miques sans omission d’insuline sont ceux décrits comme ayant les scores les plus élevés d’an-xiété et de dépression (14). Ceux qui n’arrêtent pas l’insuline sont en effet décrits comme plus conscients de l’importance de leur équilibre métabolique, mais continuent à être dans le stress entre absence de contrôle du poids et contrôle métabolique. Cependant le changement ou l’augmentation du nombre de comportements inadaptés sem-blent être souvent observés dans

la course au déséquilibre comme dans notre observation clinique.

❚ L’entourage familialSi l’absence de cohésion fami-liale est plus fréquente chez l’adolescent mal équilibré, elle est aussi plus fréquente en pré-sence de TCA (15). Il est souvent observé dans le groupe TCA la faible fréquence des repas en famille, et/ou des parents pris dans des tentatives de contrôle de la prise alimentaire souvent conflictuelles, comme cela est observé dans les familles TCA sans diabète associé. Il est utile d’évaluer le niveau de cohésion et de fonctionnement familial, où la bonne relation intrafami-liale est nécessaire à la gestion optimale du diabète de type 1, et limite le risque de survenue de TCA (12).

prévention compte tenu du risque de compLicationIl est parfois nécessaire d’en-treprendre une prise en charge psychologique individuelle et parfois familiale précoce pour travailler les sentiments de stig-matisation liés à la maladie, d’anticiper sur les anomalies de perception corporelle, la prise de poids, surtout si l’ensemble

de ces manifestations est préa-lable au diagnostic. Le diabète de type 1 ayant souvent le rôle de catalyseur de difficultés anté-rieures à son diagnostic. Il est aussi important d’adap-ter les recommandations dié-tétiques parfois comprises de façon trop rigide au départ et responsables de crises hyper-phagiques au décours. Enfin un TCA est à suspecter en cas de déséquilibre métabolique répété, d’épisode de cétoses, ou d’hypoglycémie par “injection occulte d’insuline” dans un cli-mat hyperglycémique. Les autres facteurs de risque à prendre en compte sont (16) :• le sexe féminin ; • l’âge de 13 à 14 ans chez une fille et de 16 ans chez le garçon correspondant au conflit psy-cho-émotionnel face aux trans-formations pubertaires ; • la prise de poids associée à l’al-tération de l’image corporelle mise sur le compte du traite-ment insulinique ; • l’existence d’antécédents de TCA chez les parents surtout chez la mère ; • la présence de maladies psy-chologiques, d’anxiété, de dé-pression ou d’addiction ; • la présence de problèmes rela-

Adaptés à la santé • Exercice physique • Consommation de fruits et légumes • Diminution de la consommation des aliments

gras et des sucres rapidesInadaptés à la santé • Jeûne • Diminution des quantités alimentaires • Substituts de repas • Saut de repas • TabagismeTrès inadaptés • Coupe faimou dangereux • Vomissementspour la santé • Sauts d’injection d’insuline • Diminution de la dose totale d’insuline • Utilisation de laxatifs ou de diurétiques

tableau 1 - Comportements pour perdre du poids (12).

Clinique


tionnels intra-familiaux, ou de conjugopathie à propos du DT1 ou de toutes autres causes.

ConClusionLes TCA sont plus fréquents en cas de diabète de type 1 que dans la population générale, sauf pour l’anorexie mentale. Il s’agit en premier lieu de com-portements boulimiques qui, en cas de manœuvres de purge ou d’omission d’insuline, sont associés au déséquilibre méta-bolique, à l’augmentation du

risque de complications micro-angiopathiques et à un mal-être psychologique parfois sévère. Ils doivent aussi être dépistés de-vant un tableau de déséquilibre diabétique sévère surtout chez les filles, chez qui les omissions d’insuline ou sous-dosages d’in-suline sont les pratiques les plus répandues, en cas de binge asso-cié. Ils nécessitent de travailler en équipe pluridisciplinaire pour gérer à la fois la situation so-matique, psychologique et les risques de décompensation. Il

s’agit d’un travail de longue ha-leine où le lien thérapeutique et le cadre soutenant consti-tuent une aide pour améliorer la symptomatologie et permettre à ces adolescent(e)s, souvent “fragilisé(e)s” de régler une part de leurs difficultés. n

mots-clés : troubles du comportement alimen-

taire, adolescence, diabète, Glycémie,

anorexie, boulimie

Le cas de Faustine Une ado en perte de repères

Faustine est une adolescente de 16 ans diabétique de type 1, qui consulte pour la première fois dans le ser-vice pour demande de prise en charge de troubles du comportement alimentaire et difficultés psychologiques.

Elle présente, comme antécédent principal, un diabète insulinodépendant diagnostiqué à l’âge de 12 ans, traité à l’insuline à la pompe depuis l’âge de 13 ans. Elle a pour principal antécédent familial une obésité du côté paternel (IMC à 41). Ses parents sont divorcés depuis 8 ans. Sa mère est travailleur social, son frère aîné de 20 ans est sans antécédent particulier en dehors d’une consomma-tion régulière de cannabis. Elle fume 10 à 15 cigarettes par jour, du cannabis occasionnellement, de même qu’elle consomme de grosses quantités d’alcool, lors de soirées de temps en temps. C’est une élève brillante scolarisée en 2nde, qui a pour projet professionnel d’être éducatrice spécialisée en addictologie.

L’histoire de son diabèteSon suivi diabétique est nomade puisqu’elle a déjà été sui-vie par 3 services de diabétologie, dont deux pédiatriques et un adulte. Elle est traitée par pompe à insuline, réalise l’insulinothérapie fonctionnelle qu’elle maîtrisait (trop ?) bien, avec des chiffres d’hémoglobine glycosylée compris entre 5,8 et 6,3 % et plus d’une dizaine de contrôles glycé-

miques par 24h. La dernière mesure d’HbA1c daterait de plus de 6 mois à 10,4 %. Elle déclare présenter un trouble du comportement alimentaire associant des phases d’hy-perphagie et perte de contrôle, et des phases restrictives alimentaires, depuis moins d’un an. A l’examen clinique elle pèse 70 kg pour 1,67 m soit un IMC à 25,7. Elle déclare avoir perdu plus de 5 kg au cours des 3 derniers mois. Sa pression artérielle est de 131/69 mmHg. Lors de la première consultation le point de ponction du cathéter est para-ombilical, il n’a pas été changé depuis plus de 8 jours. La pompe est mal entretenue, le réservoir d’insuline est quasiment vide, les piles sont presque déchargées. L’histo-rique de la dose totale quotidienne montre de grandes va-riations de dose totale quotidienne de 20 à 120 unités par 24h. Elle a 3 piercings dont 2 sont surinfectés. Son HbA1c au début de sa prise en charge est à 11,9 %.

Deux ans de suiviSon suivi dans le service va durer 2 ans et va se caracté-riser au début par une aggravation globale de la situation. Une équipe pluridisciplinaire va la prendre en charge. Deux psychiatres vont se relayer pour réaliser une psychothé-rapie d’une part, et un traitement médical par différentes classes thérapeutiques selon les différentes manifestations et troubles psycho-comportementaux successifs qu’elle va présenter. Un pédiatre et une diététicienne vont lui propo-ser un cadre thérapeutique en ambulatoire ou en hospita-lisation au gré de ses multiples et diverses décompensa-tions métaboliques et/ou psychiatriques.



Du point de vue nutritionnelLes crises de boulimie avec vomissements seront de plus en plus fréquentes, quotidiennes, puis progressivement après chaque repas ou prise alimentaire, entrecoupées de crises alimentaires préalablement planifiées, de plus en plus longues aboutissant à un “état de mal boulimique” régulièrement hospitalisé. La durée des crises limite l’effica-cité des manœuvres de purge par vomissement la condui-sant au départ à augmenter de plus en plus la quantité d’insuline prescrite. La dose officielle atteignant régulière-ment sur la pompe plus de 180 unités par 24h sous réserve qu’elle ne la débranche pas trop longtemps… Ses tenta-tives d’équilibration initiale seront vaines pour empêcher l’ascension progressive de son HbA1c à 13 puis à 14 %.

Les addictions de plus en plus fortesElle devient de plus en plus addicte aux crises de boulimie qui ne sont que transitoirement apaisées par les traitements psychotropes (neuroleptiques, antihistaminique à forte dose, thymorégulateurs) au cours d’hospitalisations pour lui permettre de se poser, et de rééquilibrer tant que faire se peut sa situation glycémique et limiter le risque vers une acidocétose. D’autres addictions à type de consommation plus régulière d’alcool, de cannabis, d’ecstasy se succèdent. L’ensemble de ses comportements aboutit au cours des premiers mois, à une perte de poids supplémentaire de 4,5 kg. Cette demande de perte de poids est un leitmotiv afin de ne pas ressembler à son père, mais masque difficilement une profonde errance dysthymique entrecoupée de pas-sages à l’acte très impulsifs. Des scarifications, des vomis-sements, provoqués au vinaigre balsamique pour provoquer une sensation de brûlure interprétée comme punitive, sont de plus en plus fréquents. Malgré le contexte familial et la symptomatologie, nous n’aurons pas d’argument objectif pour évoquer une situation réactionnelle à un traumatisme et/ou à des violences physiques ou sexuelles.

Un traitement magique mais…Face à ces démonstrations de plus en plus envahissantes, un traitement par topiramate est tenté. Il a eu pour effet de faire céder de façon “un peu magique” ses crises de boulimie, mais s’accompagne rapidement à la fois d’une exaltation de l’humeur et d’une restriction alimentaire de plus en plus sévère qui lui permet de se sevrer de ses crises boulimiques. En moins de 3 mois elle va perdre 9 autres kg. Son IMC est à 20. Ce comportement va s’accompagner d’une hyperactivité physique avec plus de 5 heures de sport par jour, 7 jours sur 7, et la baisse de son débit de base à 0,5 unité/h sans aucun bolus. C’est à ce stade de la maladie que son HbA1c sera la plus élevée, à plus de 16 % responsable de séjours en hospi-talisation réguliers pour “sauvetage métabolique”.

L’escalade continueCe traitement par topiramate sera interrompu contre son gré. Dans la poursuite de sa démarche de perte de poids, et compte tenu de la reprise de ses crises boulimiques, elle refuse de reprendre un schéma insulinique plus conséquent, et finira son escalade par une automédication au clambutérol, bêta-2 adrénergique utilisé pour traiter l’asthme des chevaux, utilisée à visée lipolytique, acheté sur Internet avec la carte bleue de sa mère.

Dans l’impasseCompte tenu de la situation, nous sommes dans une impasse de soins, et ce malgré l’alliance objectivée par sa présence régulière en consultation, et en hospitalisation dès que nous le jugeons nécessaire, malgré quelques protes-tations de façade qu’elle adresse aux membres de l’équipe qu’elle ne connaît pas. Malgré une amélioration de son fonc-tionnement psychique selon ses 2 thérapeutes, la capacité du service à contenir Faustine est régulièrement, et de plus en plus mis à mal. A maintes reprises l’option d’un internat thérapeutique est proposé, mais mis en échec par Faustine (fugue, menaces d’automutilations, etc.). L’hospitalisation sous contrainte a été évoquée également, mais dans quel type de structure, pour quelle durée ? Quel projet ? Et avec quel soutien familial ? Elle est aussi informée de la possibilité d’un transfert dans un autre service de diabétologie pour lui proposer une nouvelle prise en charge, et nous nous opposons régulièrement aux projets de départ en vacances à l’étranger organisés de façon peu adaptée par son entou-rage compte tenu du contexte médical.

Retour à la normaleSa réponse sera la reprise d’un débit de base plus adéquat, puis progressivement la réalisation de bolus qui s’accom-pagneront d’une amélioration de son HbA1c, à 14 %, puis 11,8 %. Cette embellie sera aussi concomitante de la ren-contre d’un jeune homme, avec qui elle fait des projets, elle a eu 18 ans, passe son bac L qu’elle obtient avec succès malgré de longues phases de descolarisation. Dès lors le traitement sera de mieux en mieux suivi, les préoccupations alimentaires et pondérales seront mises à distance, son HbA1c atteindra progressivement 8 % puis 7,5 %. La surveillance de complications du diabète à type de rétino-pathie, de néphropathie diabétique ou de neuropathie diabé-tique, réalisée régulièrement n’a jamais objectivé d’anomalie.Depuis 2 ans sa situation est stable à tout point de vue, elle s’est inscrite à l’Université, est partie avec son ami vivre dans le sud de la France où elle a continué son suivi avec un service de diabétologie et semble avoir tourné pour l’instant la page, si on en croit les quelques nouvelles qu’elle nous adresse de temps en temps. n

Clinique


1. Marcelli D. Quelle indépendance pour l’adolescent insulino-dépen-dant ? Neuropsychiatrie de l’enfance 1990 ; 38 : 217-22.2. Takii M, Ughgata Y, Nozaki T et al. Classification of type 1 diabetic fe-males with bulimia nervosa into subgroups according to purging beha-vior. Diabetes Care 2002 ; 25 : 1571-5.3. Colton P, Olmsted M, Daneman D et al. Disturbed eating behaviour and eating disorders in preteen and early teenage girls with type I diabetes: a case controlled study. Diab Care 2004 ; 27 : 1654-9.4. Jones JM, Lawson MJ, Daneman D et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000 ; 320 : 1563-6.5. Lamisse F. Fréquence et gravité des troubles du comportement alimen-taires chez les jeunes diabétiques de type1 : revue de la littérature. Cah Nutr Diet 2006 ; 41 :17-22.6. Nielsen S, Emborg C, Molbak AG. Mortality in concurrent diabetes and anorexia nervosa. Diabetes Care 2002 ; 25 : 309-12.7. Nielsen S. Eating disorders in female with type 1 diabetes:an update of a meta-analysis. Eur Eating Disorders Rev 2002 ; 10 : 241-54.8. Mellin AE, Neumark-Sztainer D, Patterson J et al. Unhealthy weight ma-nagement behaviour among adolescent girls with type 1 diabetes melli-tus the role of familial eating patterns and weight related concerns. J Adol Health 2004 ; 35 : 278-89.9. Delamatus AM, Jacobson AM, Anderson B et al. Psychosocial therapies

in diabetes: report of the psychosocial therapies working group. Diab Care 2001 ; 24 : 1286-92.10. Grilli V, Hafferl-Gattermayer A, Wagner G et al. Eating disorders and eating problems among adolescents with type 1 diabetes: exploring re-lationship with temperament and character. J Pediatr Psychol 2005 ; 30 : 197-206.11. Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1997 ; 26 : 1849-54.12. Neumark-Sztainer D, Patterson J, Mellin A et al. Weight control prac-tices and disordered eating behaviors among adolescent females and males with type 1 diabetes. Diabetes Care 2002 ; 25 : 1289-96.13. Robertson P, Rosenvinge JH. Insulin dependant diabetes mellitus: a risk factor in anorexia nervosa and bulimia nervosa? An empirical study of 116 women. J Psychosom Res ; 1990 : 34 : 535-41.14. Takii M, Komaki G, Uchigata Y et al. Differences between bulimia ner-vosa and binge eating disorder in females with type 1 diabetes: the im-portant role of insulin omission. J Psychosom Res1999 ; 47 : 221-31.15. Kakleas K, Kandyla B, Karayianni C, Karavanaki K. Psychosocial problems in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Metabolism 2009 ; 35 : 339-50.16. Olmsted MP, Colton PA, Daneman D et al. Prediction of the onset of dis-turbed eating behavior in adolescent girls with type 1 diabetes. Diabetes Care 2008 ; 31 : 1978-82.

BiBliographie


Chirurgie

Traitement du diabète et de l’obésité de la personne âgée par la chirurgie bariatriquePoint sur la littératurePr Patrick Ritz*

en France en 2009 (Fig. 1). Il y a respectivement 19,8 et 17,9 % d’obèses chez les plus de 55 et les plus de 65 ans, quand la pro-portion chez les moins de 40 ans se situe entre 4 et 13,9 %. La pro-portion de patients avec un IMC supérieur à 40 kg/m2 est de 1,4 % (> 55 ans) et 1,1 % (> 65 ans), soit à peine un peu moins que chez les 45-54 ans (1,6 %).

Mortalité après chirurgie bariatrique chez les sujets âgésDe plus, des études de registres américains avaient montré une mortalité importante. Au-jourd’hui, la mortalité péri-opé-ratoire est de 0,3 % après un by-pass gastrique (BPG) et de 0 %

Alors que la proportion des patients atteints de diabète de type 2 et d’obésité augmente avec l’âge, ce n’est que récemment que les recommandations pour la chirurgie de l’obésité ont ouvert la possibilité d’opérer au-delà de 60 ans. Ces pa-tients cumulent les comorbidités et sont à risque péri-opératoire élevé ; d’où une certaine prudence. Les données initiales de mortalité étaient peu rassurantes (environ 4,8 % aux USA après by-pass gastrique). Dans les recommandations de la HAS de 2009, il est fait mention du petit nombre d’études, du peu de recul sur le suivi et de la faible puissance de ces études. Cette revue de la littérature amène des informations nouvelles : s’il est vrai que les patients sont à risque opératoire élevé, il est possible qu’ils bénéficient tout autant de la perte de poids que les plus jeunes. Des études avec anneau gastrique bousculent les a priori.

Introduction

un risque ChirurgiCal plus élevé

que disent les recoMMandations ?Dans ses recommandations de 2009 (1), la HAS estime que les comorbidités associées à l’obé-sité sont améliorées chez plus de 50 % des patients par la chirurgie mais au prix d’une mortalité de 1,6 à 4,3 %, de complications pré-coces chez 0-14 % des patients. La balance bénéfice-risque ap-paraît alors peu favorable, mais surtout difficile à établir car les études sont de pauvre qualité. La chirurgie est possible au cas par cas.

Les recommandations amé-ricaines ne considéraient la chirurgie chez les plus de 60 ans qu’à partir de 2006. C’était une évolution remarquable, puisque le National Institutes of Health en 1991 contre-indiquait rela-tivement la chirurgie chez les plus de 50 ans. Un centre sur 5 seulement aux USA fait plus de 4 procédures par an chez les per-sonnes de plus de 60 ans, et cela représente 2,7 % des procédures (2).

les plus de 55 ans : une population davantage concernée par l’obésité Pourtant, les plus de 55 ans constituent la plus importante proportion de patients obèses * Unité Transversale de Nutrition Clinique, CHU de Toulouse

Diabetes and obesity in the elderly by bariatric surgeryAlthough it is only recently that obe-sity surgery has been allowed above 60 years of age, there are arguments suggesting that the balance between benefits and risks might be favorable. The new findings are that gastric ban-ding are more and more used, and that the benefits are a reduction in the number of drugs used, a reduction of comorbidities, and an improved quality of life.

TraiTemeNT dU diabèTe eT de l’obésiTé de la Pa Par la CHirUrgie bariaTriqUe


après un anneau gastrique mo-dulable (AGM). En 2005, Flum et al. (3) trouvaient une mortalité totale de 4,8 % chez les plus de 65 ans vs 1,7 % chez les plus jeunes. L’odd ratio était de 5 chez les plus de 75 ans vs les 65-74 ans. Ces données étaient obtenues à partir des registres du Medi-care, pour des opérés entre 1996 et 2002, c’est-à-dire les patients les plus fragiles. Dans une autre étude à partir du fichier national des séjours aux USA, en 2001 et 2002 et confirmant cette surmor-talité, le pourcentage de compli-cations chez les plus de 60 ans est très supérieur à 20 % (4).

11,8

4,7 3,2

Maigreur

0

10

20

30

40

50

60

70

80 % de lapopulation

18,24 ans25-34 ans35-44 ans45-54 ans55-64 ans65 ans et plus

Normal Surpoids Obésité modérée ou sévère

Obésité massive

2,4 1,5 1,8

71,5

59,3

52,747,2

4139,1

12,8

25,530,2

34,437,7

41,2

4

10,413,9 16

19,8 17,9

0,3 1 1 1,6 1,4 1,1

Figure 1 - l’ iMC moyen en 2009 : différences selon l’âge.

< 60 ans O 60 ans 60-69 ans 70-79 ansnombre 5 074 216 173 41sexe masculin 22,4 14,8 15 12,2age (années) 36,5 ± 11 64,1 ± 4* 61,6 ± 3,5* 71,4 ± 3,1*poids (kg) 115,2 ± 22,2 116,4 ± 21,2 119 ± 24,1 114,3 ± 18,7iMC (kg/m2) 44,9 ± 7,4 44,2 ± 7,6 44,3 ± 8,7 42,1 ± 6hypertension (%) 15,4 35,2* 34,1* 36,6*Diabète de type 2 (%) 5,7 21,1* 23,7* 13,1Dyslipidémie (%) 1,6 11,9* 11,6* 14,6*apnées du sommeil (%) 2,2 15,6* 14,4* 17,1*arthrose (%) 22,4 38,8** 30,7** 70,7*

* p < 0,001 ; ** p < 0,05

Tableau 1 - profil des comorbidités des patients obèses de plus de 60 ans (5).

Depuis ces deux publications (3, 4) des études de registre ou des case reports ont analysé la mor-talité et les complications sur des données plus récentes.

les paTienTs De plus De 60 ans onT plus De CoMorbiDiTésClassiquement, les patients dont l’IMC est supérieur à 50, avec un diabète et un syndrome d’ap-nées du sommeil, des antécé-dents d’embolie pulmonaire, et avec des difficultés à se dépla-cer sont à haut risque péri-opé-

ratoire. Les patients de plus de 60 ans cumulent les comorbi-dités, avec une prévalence bien plus élevée que chez les plus jeunes. Busetto et al. (5) compa-rent 216 patients de plus de 60 ans (avant anneaux gastriques) à 5 074 de moins de 60 ans. Le profil des comorbidités avant la chirur-gie est présenté sur le tableau 1. Les patients présentent huit fois plus de dyslipidémies, 3,5 fois plus de diabète, 7 fois plus d’apnées du sommeil, et 2 fois plus d’HTA. D’autres études confirment ce profil (2, 5-8). Le risque péri-opé-ratoire est donc théoriquement plus élevé.


Chirurgie

Des éTuDes réCenTes reMeTTenT en Cause la surMorTaliTé

après by-pass gastriqueLe tableau 2 présente la surmorta-lité péri-opératoire dans toutes les études publiées après by-pass gastrique. L’étude de Printen (9) se démarque des autres par une mortalité importante. Dans les études les plus récentes, peu de décès sont déclarés mais parfois 1 décès est noté pour des études à faible effectif. L’étude de Dun-kle-Blatter (10) compare les su-jets âgés à une population plus jeune, la mortalité est trois fois plus importante sans être signi-ficativement différente. Notons que certaines études concernent des patients de plus de 65 ans en moyenne.

après anneau gastriqueLe tableau 3 présente la surmorta-lité péri-opératoire dans toutes les études publiées après an-neau gastrique. Cette mortalité est nettement moindre. L’étude de Taylor (8) note un décès de cancer du sein, sans relation ap-parente avec l’acte chirurgical et celle de Mittermair (11) réalise un suivi jusqu’à 6 ans.

CoMpliCaTions péri-opéraToiresOn estime que chez les patients jeunes (âge moyen à la chirurgie entre 40 et 45 ans) les compli-cations après by-pass apparais-sent dans environ 5 % des cas. Dans les études publiées chez les plus de 60 ans, les complica-tions concernent 15 à 25 % des patients (2, 6-8, 12, 13). Après anneau gastrique, les complica-tions sont à peu près semblables en nombre et en type que chez les plus jeunes (2, 5, 8, 14-17).

références age n n décès remarquesSinghal R, 2009 (14) > 50 324 0Mittermair RP, 2008 (11) > 50 134 0 6 ansHazzan D, 2006 (15) > 50 55 0Silecchia G, 2005 (16) > 55 24 0Busetto L, 2008 (5) > 60 216 1 41 > 70 ansTaylor CJ, 2006 (8) > 60 40 1 Cancer du seinQuebbeman B, 2005 (17) > 65 13 0

Tableau 3 - Mortalité après anneaux gastriques.

références age n n décès remarquesO’Keefe C, 2010 (2) > 65 157 3Willkomm CM, 2010 (21) > 65 100 0Quebbeman B, 2005 (17) > 65 13 0Nelson LG, 2006 (28) > 65 23 1Nelson LG, 2006* (28) > 65 231 3Dunkle-Blatter SE, 2007 (10) > 60 61 1 Vs 0,53 %, NSSosa JL, 2004 (27) > 60 23 1Hallowell PT, 2007 (23) > 60 46 0Suggerman HJ, 2004 (7) > 60 80 0Hazzan D, 2006 (15) > 60 55 0Macgregor AM, 1993 (24) > 60 77 0Papasavas PK, 2004 (6) > 55 71 1Fazylov R, 2008 (12) > 55 33 0Frutos MD, 2006 (13) > 55 48 1Murr MM, 1995 (25) > 50 43 0Gonzales R, 2003 (26) > 50 52 1Printen KJ, 1977 (9) > 50 36 7 (19 %)* registre de Floride

Tableau 2 - Mortalité après by-pass.

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Willkom

m CM 2010

Quebb

eman

B 2005

Nelson

LG 20

06

Dunkle

-Blat

ter J

2007

Sugge

rman

HJ 200

4

Trieu 2

007

Papasa

vas PK

2004

Fazylo

y R 20

08

Frutos

D 2006

O’Keete

C 2010

Figure 2 - perte d’excès de poids 12 mois après un by-pass gastrique. le trait rouge

à 62 % est la valeur moyenne à deux ans, dans la méta-analyse de buchwald (18).

note : l’étude de nelson est à 9 mois.

TraiTemeNT dU diabèTe eT de l’obésiTé de la Pa Par la CHirUrgie bariaTriqUe


la perTe De poiDs esT-elle aussi inTense ?Après anneau gastrique, la perte de poids est le plus sou-vent moindre que chez les plus jeunes avec des pertes d’excès de poids de 30 à 40 % à 12 mois, sauf dans l’étude de Taylor (8). Pour mémoire, dans la méta-analyse de Buchwald (18) la perte d’excès de poids moyenne est de 43,8 % à 2 ans.La figure 2 montre que la perte d’ex-cès de poids après un by-pass gastrique est similaire à ce qui est observé chez les plus jeunes, en moyenne à 62 % à un an, simi-laire à ce qui est observé dans la méta-analyse de Buchwald (18).

aMélioraTion Des CoMorbiDiTés eT De la qualiTé De vie Taylor (8), dans une étude avec 40 anneaux suivis pendant 4 ans, montre une amélioration notable de la qualité de vie dans presque tous les secteurs. 86 % des pa-tients de plus de 60 ans trouvent leur santé améliorée et 28 % ont diminué ou arrêté leur traite-ment. La réduction des comorbi-dités est nette. En comparaison à une population appariée, ces au-teurs montrent qu’en postopéra-toire, les santés générale et men-tale perçues sont bien meilleures.

Dans une étude de registre, Bu-setto et al. (5) montrent que, malgré une perte de poids moindre, il y a des améliorations importantes des comorbidités chez les plus de 60 ans, équiva-lentes à ce qui est observé chez les plus jeunes, excepté pour l’HTA (seulement deux tiers sont améliorés) et pour l’arthrose.

Des résultats équivalents sont no-

tés après by-pass gastrique (2, 6, 17). Le nombre des médicaments quotidiens est réduit de moitié. Une étude très intéressante de Suggerman (7) analyse les résul-tats à 5 ans chez des patients de plus de 60 ans. La prévalence du diabète passe de 49 à 19 %, celle de l’HTA de 80 à 50 %, celle de l’in-continence urinaire de 51 à 13 %, celle des douleurs articulaires de 89 à 25 %. La sémiologie de reflux gastro-œsophagien disparaît chez tous les patients de même que le syndrôme obésité-hypoventila-tion et la stase veineuse.

CriTique De Ces résulTaTs

des effectifs faibles…La prudence est de mise par rap-port à ces résultats. Il y a certes de plus en plus d’études publiées mais avec l’ambition de rapporter des expériences, dont peu com-portent une réelle comparaison avec un groupe contrôle. Les ef-fectifs sont faibles. Par exemple, pour construire la figure 2, 678 don-nées individuelles sont rappor-tées ce qui est faible en regard de la prévalence de l’obésité chez ces patients. Il n’y a pas d’étude de haute qualité méthodologique.

des Méthodes de recueil différentesLes décès sont déclarés et sem-blent moins nombreux que dans les études de Flum (3). Ce ne sont cependant pas les mêmes pa-tients, ni les mêmes dates, mais ce sont également des méthodes de recueil différentes. Ainsi, Flum (3) et Livingston (4) ont utilisé des données issues des fichiers des agences américaines (Medicare et Medicaid, fichier national des hospitalisés) qu’ils ont croisé avec ceux des décès. Les auteurs des études ultérieures montrent leurs propres résultats le plus souvent.

coMparaison anneau gastrique/by-passL’anneau gastrique apparaît comme plus intéressant car avec un profil bénéfice-risque plus favorable. Cependant, il n’y a qu’une étude avec une compa-raison directe (2) entre by-pass et anneau gastrique, mais avec de petits effectifs. Il est notable qu’il n’y a pas d’article après sleeve gastrectomie.

des études à court terMeIl est notable que ces études sont à court terme, le plus souvent à 12 mois. C’est un défaut fréquent dans cette littérature, y compris

L’essentiel La chirurgie de l’obésité chez les personnes de plus de 60 ans est consi-dérée depuis peu, mais les évaluations des résultats et du bénéfice risque reposent sur peu de données de très bonne qualité. Une surmortalité au décours du by-pass gastrique est probable ; ce ne semble pas être le cas après un anneau gastrique. Le profil initial de comorbidité des patients expose à plus de complications péri-opératoires. Cependant, ces patients tirent vraiment avantage de la perte de poids (qualité de vie, nombre de traitements, réduction des comorbidités) même si elle peut apparaître plus modeste que chez les patients plus jeunes. La recommandation de prudence de l’expertise de la HAS reste donc valable. Elle pourrait évo-luer si des études de très bonne qualité apparaissaient.


Chirurgie

1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_765529/2. O’Keefe KL, Kemmeter PR, Kemmeter KD. Bariatric surgery outcomes in patients aged 65 years and older at an American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Center of Excellence. Obes Surg 2010 ; 20 : 1199-205.3. Flum DR, Salem L, Elrod JA et al. Early mortality among Medicare benefi-ciaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005 ; 294 : 1903-8.4. Livingston EH, Langert J. The impact of age and Medicare status on ba-riatric surgical outcomes. Arch Surg 2006 ; 141 : 1115-20.5. Busetto L, Angrisani L, Basso N, Favretti F et al. Safety and efficacy of laparoscopic adjustable gastric banding in the elderly. Obesity (Silver Spring) 2008 ; 16 : 334-8.6. Papasavas PK, Gagne DJ, Kelly J, Caushaj PF. Laparoscopic Roux-En-Y gastric bypass is a safe and effective operation for the treatment of mor-bid obesity in patients older than 55 years. Obes Surg 2004 ; 14 : 1056-61.7. Sugerman HJ, DeMaria EJ, Kellum JM et al. Effects of bariatric surgery in older patients. Ann Surg 2004 ; 240 : 243-7.8. Taylor CJ, Layani L. Laparoscopic adjustable gastric banding in patients > or = 60 years old: is it worthwhile? Obes Surg 2006 ; 16 : 1579-83.9. Printen KJ, Mason EE. Gastric bypass for morbid obesity in patients more than fifty years of age. Surg Gynecol Obstet 1977 ; 144 : 192-4.10. Dunkle-Blatter SE, St Jean MR, Whitehead C et al. Outcomes among el-derly bariatric patients at a high-volume center. Surg Obes Relat Dis 2007 ; 3 : 163-9 ; discussion 69-70.11. Mittermair RP, Aigner F, Obermuller S. Results and complications after Swedish adjustable gastric banding in older patients. Obes Surg 2008 ; 18 : 1558-62.12. Fazylov R, Soto E, Merola S. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in morbidly obese patients > or =55 years old. Obes Surg 2008 ; 18 : 656-9.13. Frutos MD, Lujan J, Hernandez Q et al. Results of laparoscopic gastric bypass in patients > or = 55 years old. Obes Surg 2006 ; 16 : 461-4.14. Singhal R, Kitchen M, Bridgwater S, Super P. Age > or =50 does not in-fluence outcome in laparoscopic gastric banding. Obes Surg 2009 ; 19 : 418-21.15. Hazzan D, Chin EH, Steinhagen E et al. Laparoscopic bariatric surgery can be safe for treatment of morbid obesity in patients older than 60

years. Surg Obes Relat Dis 2006 ; 2 : 613-6.16. Silecchia G, Greco F, Bacci V et al. Results after laparoscopic adjustable gastric banding in patients over 55 years of age. Obes Surg 2005 ; 15 : 351-6.17. Quebbemann B, Engstrom D, Siegfried T et al. Bariatric surgery in pa-tients older than 65 years is safe and effective. Surg Obes Relat Dis 2005 ; 1 : 389-92.18. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009 ; 122 : 248-56 e5.19. Adams TD, Gress RE, Smith SC et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007 ; 357 : 753-61.20. Wallace JI, Schwartz RS, LaCroix AZ et al. Involuntary weight loss in ol-der outpatients: incidence and clinical significance. J Am Geriatr Soc 1995 ; 43 : 329-37.21. Willkomm CM, Fisher TL, Barnes GS et al. Surgical weight loss >65 years old: is it worth the risk? Surg Obes Relat Dis 2010 ; 6 : 491-6.22. Trieu HT, Gonzalvo JP, Szomstein S, Rosenthal R. Safety and outcomes of laparoscopic gastric bypass surgery in patients 60 years of age and ol-der. Surg Obes Relat Dis 2007 ; 3 : 383-6.23. Hallowell PT, Stellato TA, Schuster M et al. Avoidance of complications in older patients and Medicare recipients undergoing gastric bypass. Arch Surg 2007 ; 142 : 506-10; discussion 10-2.24. Macgregor AM, Rand CS. Gastric surgery in morbid obesity. Outcome in patients aged 55 years and older. Arch Surg 1993 ; 128 : 1153-7.25. Murr MM, Siadati MR, Sarr MG. Results of bariatric surgery for morbid obesity in patients older than 50 years. Obes Surg 1995 ; 5 : 399-402.26. Gonzalez R, Lin E, Mattar SG et al. Gastric bypass for morbid obesity in patients 50 years or older: is laparoscopic technique safer? Am Surg 2003 ; 69 : 547-53 ; discussion 53-4.27. Sosa JL, Pombo H, Pallavicini H, Ruiz-Rodriguez M. Laparoscopic gastric by-pass beyond age 60. Obes Surg 2004 ; 14 : 1398-401.28. Nelson LG, Lopez PP, Haines K et al. Outcomes of bariatric surgery in patients > 65 years. Surgery for Obesity and Related Diseases 2006 ; 2 : 384-8.

BiBliographie

Mots-clés : Chirurgie, by-pass,

anneau gastrique, personne âgée,

Dénutrition, risque, Comorbidité

chez les plus jeunes. Cependant, le recul de la chirurgie chez les plus jeunes a permis de montrer les réductions de mortalité et de l’incidence de certains cancers (par exemple SOS, ou Adams (19). L’autorisation récente de la chirurgie au-delà de 60 ans ne permet pas ce recul.

quels sonT les risques à plus long TerMe ?

la discussion reste ouverteLa perte de poids involontaire chez les plus de 65 ans est as-sociée à une surmortalité (20) alors que le lien entre la morta-

lité et l’obésité de la personne âgée est difficile à établir. La discussion entre une surmorta-lité et une perte de poids volon-taire au-delà de 65 ans reste ou-verte, sans conclusion probante jusqu’alors. On ne peut donc dire aujourd’hui si la mortalité des patients de plus de 60 ans après chirurgie de l’obésité se-rait changée ou non.

au cours d’une affection sévèreUn by-pass gastrique, et dans une moindre mesure un anneau gastrique, restent des interven-tions qui réduisent la prise ali-mentaire. Le risque est réel que cette restriction soit un facteur

péjoratif au cours d’une affec-tion sévère ou aiguë. En effet, la littérature est abondante pour montrer le sur-risque constitué par la dénutrition ou l’incapa-cité à augmenter ses apports alimentaires chez les personnes âgées. Si le by-pass gastrique et l’anneau n’entraînent que rare-ment une dénutrition, ils peu-vent constituer des facteurs de fragilité au cours d’une patholo-gie intercurrente. n

DOSSIER

Rein & diabète : les nouvelles perspectives

Dossier coordonné par le Pr Patrick Ritz (Toulouse)

et le Dr Saïd Bekka (Chartres)

1 Comment évaluer la fonction rénale ?

Les spécificités pour le diabétique � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 134

Pr Vincent Rigalleau (Pessac)

2 Production rénale du glucose :

quel rôle dans le contrôle de la glycémie ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 139

Gilles Mithieux (Lyon)

3 Néphropathie diabétique : quels mécanismes ? � � � � � � � � � � � � � � p� 144

Pr Ronan Roussel (Paris), Pr Abdouleye Leye (Dakar, Sénégal)

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D’abORD, SuRvEIllER la mIcROalbumInuRIEUn tiers des patients diabétiques présente une néphropathie, qui progresse naturellement vers l’insuffisance rénale terminale. Ces patients paient un lourd tri-but aux autres atteintes micro-angiopathiques qui altèrent leur qualité de vie et leur espérance de vie est réduite par leurs com-plications cardiovasculaires.

Histoire naturelle de la népHropatHie

❚ Chez le diabétique de type 1L’histoire naturelle de la néph-

*Université de Bordeaux 2, Victor Segalen, Bordeaux ; Service de Nutrition-Diabétologie, Hôpital Haut-Lévêque, Pessac

ropathie des diabétiques de type 1, magistralement décrite par Mogensen (1), commence par un stade fonctionnel d’hy-perfiltration glomérulaire, suivi de lésions morphologiques cli-niquement silencieuses, puis par la “néphropathie incipiens” : microalbuminurie pathologique (30-300 mg/24 h). Ce stade 3 est accessible au clinicien et réver-sible sous un traitement avec les médicaments bloqueurs du système rénine-angiotensine, le contrôle glycémique et la res-triction protéique alimentaire. Sinon, l’évolution se poursuit vers la néphropathie “établie” (macro-protéinurie > 300 mg/24 h), puis la dégradation progressive de la

fonction rénale, avec une perte de 12 ml/min/an du débit de filtration glomérulaire dans les séries historiques. Le contrôle de la tension artérielle joue un rôle majeur pour ralentir cette évolu-tion.

❚ Chez le diabétique de type 2Chez les diabétiques de type 2, les lésions rénales sont glo-mérulaires mais aussi intersti-tielles et vasculaires (2). Dans les formes typiques la progression des complications rénales dans le diabète de type 2 suit globa-lement la même course évolu-tive qu’au cours du diabète de type 1.

❚ le suiviLe suivi de la microalbuminu-rie et son traitement sont donc un objectif majeur de la prise en charge, que l’on peine pourtant à atteindre : dans l’étude ENTRED en 2008, seule une minorité de patients diabétiques avait béné-ficié de cette vérification dans l’année.

la mIcROalbumInuRIE a D’autRES IntéRêtS, maIS EllE nE SuffIt paS

risque CardiovasCulaire aCCruLa microalbuminurie marque un risque cardiovasculaire ac-cru.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Avant d’évaluer la fonction rénale des patients métaboliques, il faut doser leur excrétion urinaire d’albumine : ce marqueur d’agression rénale est encore trop négligé, et il ne faut pas que la discussion autour de l’évaluation du débit de filtration glomérulaire (FG) le fasse oublier. Doser ensuite la créatininémie n’est pas suffisant, car elle ne dépend pas que de la fonction rénale, mais aussi de la production de créatinine, donc de la masse musculaire. Les formules intè-grent l’âge, le sexe, l’ethnie, en plus de la créatininémie, et fournissent ainsi un meilleur reflet de la fonction rénale. La formule de Cockcroft est la plus simple, mais moins précise que l’équation de la MDRD qui a le défaut de sous-estimer nettement les valeurs normales-hautes du débit de filtration glomérulaire. Ces limites sont flagrantes chez les patients diabétiques dont le poids, la glycémie et la fonction rénale très variables peuvent prendre en défaut ces formules. De nouvelles formules (CKD-EPI), de nouveaux marqueurs (Cystatine) sont donc en développement.

Résumé

1 comment évaluer la fonction rénale ?les spécificités pour le diabétiquePr Vincent rigalleau*

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• Dans la cohorte de l’UKPDS, les diabétiques de type 2 qui devien-nent microprotéinuriques voient leur mortalité doubler et risquent davantage de décéder par infarc-tus que de passer au stade sui-vant de néphropathie (3). • Dans la population non dia-bétique, la microprotéinurie est aussi un marqueur de risque cardiovasculaire (4).

L’importance de la néphropathie diabétique en tant que facteur de risque vasculaire est recon-nue par les recommandations de l’Afssaps pour la prise en charge des dyslipémies : la micropro-téinurie est un facteur de risque, la néphropathie établie (macro-protéinurie ou formule de Cock-croft < 60 ml/min) fait entrer le patient dans la catégorie “à haut risque”, devant obtenir un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l.

quelle évolution ?La microalbuminurie est réver-sible sous traitement, mais aussi parfois spontanément “évanes-cente”. Des études longitudinales rapportent des évolutions vers la macroprotéinurie dans seu-lement 40 % des cas (5). Les mi-croalbuminuries permanentes et a fortiori ascendantes sont péjo-ratives.

surveillanCe

❚ normoalbuminurique et pourtant...Mais l’absence de microalbumi-nurie ne garantit pas une fonc-tion rénale normale : 25 % envi-ron des patients diabétiques de type 2 insuffisants rénaux sont normoalbuminuriques (6). Il faut donc apprécier la fonction rénale, même lorsque la mi-croalbuminurie, marqueur de lésion, fait défaut.

❚ evaluer la fonction rénaleEvaluer la fonction rénale est aussi indispensable pour sur-veiller son déclin. Avec une uti-lisation rigoureuse des moyens thérapeutiques à disposition, la perte moyenne de filtration glomérulaire des patients diabé-tiques protéinuriques est passée de -12 à -4 ml/min/an (perte physiologique : -1 ml/min/an). La première étape de la prise en charge de ces patients est de me-surer cette perte, donc d’évaluer aussi précisément que possible leur fonction rénale.

❚ les recommandationsCette préoccupation est aussi celle qu’expriment les recom-mandations des sociétés améri-caine et française de néphrolo-gie (7, 8), mesurer l’albuminurie, mais aussi stratifier les patients en insuffisance rénale modérée (GFR < 60 ml/min/1,73m2), sévère (GFR < 30), terminale (GFR < 15) avec des implications pratiques selon ces stades et notamment recours au néphrologue, prise en compte des complications propres de l’urémie, préparation de l’abord vasculaire d’hémodialyse… Ces recommandations mentionnent l’utilisation de formules pour pré-dire le GFR en fonction de la créa-tininémie (Cockcroft, mais aussi équation de la MDRD) afin de réa-liser cette stratification.

évaluER la fOnctIOn RénalE DES DIabétIquESLa créatininémie est un mar-queur imparfait de la filtration glomérulaire. Comme schéma-tisé sur la figure 1, sa production est fonction de la masse mus-culaire, donc du poids, de l’âge et du sexe du patient. Elle n’est pas éliminée que par filtration glomérulaire, mais aussi par sécrétion tubulaire qui aug-mente avec l’insuffisance ré-nale.

la ClairanCe de la CréatinineLa mesure de la clairance de la créatinine (UXV/P) suppose d’avoir un recueil intégral des urines des 24 h, difficile dans la vie réelle, et doit donc être aban-donnée.

débit de filtration glomérulaireLes méthodes “de référence” mesurent le débit de filtration glomérulaire en étudiant l’éli-mination rénale de substances radio-actives (51Cr EDTA) ou non (inuline). Ces tech-niques sont lourdes, inappli-cables pour la surveillance des 2,4 millions de patients diabé-tiques français. Il faut utiliser les formules de prédiction que recommandent les sociétés sa-vantes.

PRODUCTION

Musculaire- Masse musculaire (âge, sexe, taille)- Influences médicamenteuses (hypolipémiants…)- Autres influences (alimentation carnée)

RénaleFiltration glomérulaireSécrétion tubulaire

Créatinine ÉLIMINATION

figure 1 - la créatininémie ne dépend pas que du débit de filtration glomérulaire.

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la formule de CoCkCroft et gault La formule de Cockcroft et Gault, établie à partir de 249 patients (9) est simple et bien connue :

CG (ml/min) = (140-âge [années]) x poids [kg]

x K créatininémie [µmol/l]

avec K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes. l’équation de la mdrd L’équation de la MDRD (10) a été établie à partir des données d’un essai clinique multicentrique testant l’effet de la restriction protéique alimentaire (Modifi-cation of Diet and Renal Disease) sur la progression de l’insuffi-sance rénale chronique. Par ré-gression linéaire, les auteurs ont cherché à prédire la GFR mesu-rée chez 1 070 de ces patients, à partir de la créatininémie et de données simples : l’âge, le sexe, l’ethnie. Seulement 6 % des par-ticipants à l’essai MDRD étaient diabétiques. L’équation ainsi obtenue a été testée avec suc-cès sur les 558 autres patients de l’essai. D’autres équipes ont de-puis confirmé sa validité, parti-culièrement chez les sujets âgés.

Sa version simplifiée et adaptée aux dosages de créatininémie standardisés en référence à la spectrométrie de masse par di-lution isotopique est :

DFG estimé (MDRD, ml/min/1,73m2) =

175 x (créatininémie [mg/dl]-1,154 x (âge)-0,203 x 0,742 si femme

x (1,210 si sujet noir)

• Des réglettes permettent son utilisation en “routine” clinique. • On pourra trouver aussi un programme de calcul sur :

http://www.kidney.org/profes sionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm.

équation “Ckd-epi”Plus récemment, un groupe multicentrique a développé une équation “CKD-EPI”, basée sur 8 254 mesures de DFG et vali-dée chez 3 896 autres sujets qui devrait devenir la formule de ré-férence (10). L’équation est com-plexe, avec 8 versions différentes en fonction du sexe, de l’ethnie et de la créatininémie standardi-sée, supérieure ou non à 62 µM chez la femme et 80 µM chez

ciées au diabète font que la validi-té des deux principales équations prédictives devrait absolument être vérifiée, dans leur cas : • leurs poids, • leur glycémie, • le large éventail des niveaux de fonction rénale.

le poidsLa grande majorité des patients diabétiques sont de type 2, sou-vent obèses. Chez 122 diabé-tiques néphropathes (dont 47 avec un IMC compris entre 25 et 30 kg/m2, et 33 obèses), nous

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3m2 )

Normal Surpoids Obésité

100Isotropic GFRMDRD equationCockcroft formula80

60

40

20

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figure 2 - la formule de cockcroft est biaisée car elle estime le DfG proportionnel au

poids.

l’homme ; un ordinateur est né-cessaire pour le calcul.

unE évaluatIOn paRtIculIèREmEnt DélIcatE En caS DE DIabètEPlusieurs caractéristiques asso-

Plusieurs caractéristiques associées au diabète font que la validité des deux principales équations prédictives devrait absolument être vérifiée.

avons comparé la GFR mesu-rée (méthode au 51Cr-EDTA) à ces estimations par Cockcroft et MDRD (12) (Fig. 2).

La surestimation par la formule de Cockcroft dans le groupe des patients diabétiques obèses at-teignait + 55 %. Calculer le dé-

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bit de filtration glomérulaire proportionnel au poids est une erreur qui aboutit aussi à une sous-estimation chez des sujets de poids normal ou bas. Or, il ne faut pas proposer des mesures de restriction protéique alimen-taire à des dénutris. Lorsque l’on retire le poids, les performances de la formule de Cockcroft sont améliorées (13).

Ce défaut a aussi été rapporté en l’absence de diabète. Il ira en s’aggravant avec l’augmen-tation générale de l’IMC, qui n’épargne pas les insuffisants rénaux : l’obésité est un facteur favorisant l’insuffisance rénale (14). Pour ces raisons, il faudra un jour abandonner la formule de Cockcroft.

l’HyperglyCémie L’hyperglycémie aiguë entraîne une vasodilatation des artérioles afférentes aux glomérules, et donc une élévation du débit de filtration glomérulaire, chez les sujets normaux (15) et chez les diabétiques atteints de néphro-pathie (16).

Chez 193 patients diabétiques, nous avons montré une corré-lation positive entre l’HbA1c et le débit de filtration glomé-rulaire : pour 1 % d’HbA1c en plus, le DFG est plus élevé de 6 ml/min/1,73m2 (17). Cet ef-fet est aussi perceptible, de fa-çon similaire, sur le DFG prédit par les deux équations. Mais les performances de la formule de Cockcroft pour le diagnostic d’insuffisance rénale modérée chutent chez les patients moins bien équilibrés (HbA1c > 8 %), comme le montrent les courbes ROC (Receiver operating Cha-racteristic) suivantes. La seconde représentation ROC correspond

à 80 patients dont l’HbA1c est supérieure à 8 %, les courbes dif-fèrent alors nettement en faveur de l’équation de la MDRD (Fig. 3).

L’équation de la MDRD est donc plus “robuste” et doit être préfé-rée en cas de déséquilibre glycé-mique.

lE laRGE évEntaIl DE fOnctIOnS RénalES L’équation de la MDRD sous-es-time nettement les DFG élevés ou normaux. Deux études, réalisées respectivement chez des patients diabétiques ayant un DFG normal (18) et élevé (19), ont de ce fait rap-porté que l’équation de la MDRD n’avait pas d’avantage sur le Cock-croft. La figure 4 montre, chez 200 pa-tients que nous avons répartis par

dans les déciles les plus élevés. On notera qu’une équation proposée par l’équipe de la Mayo Clinic (20) à partir d’une population mixte (avec et sans insuffisance rénale), évite ce biais.

En fait, c’est surtout chez les sujets insuffisants rénaux que les cliniciens veulent une éva-luation précise, et dans leur in-tervalle de DFG l’équation de la MDRD est bien meilleure. Il ne faut pas appliquer cette équa-tion à la population générale, ni en faire un outil de dépistage.

pRatIquE multIDIScIplInaIREProlonger la période prédialy-tique fait que nos patients se trouvent, de façon durable, à

0

0

20

40

60

80

100

COCKCROFT

DFG < 30p < 0,001

100-Specifity

MDRD

20 40 60 80 1000

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COCKCROFT

DFG < 60p < 0,05

100-Specifity

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MDRD

20 40 60 80 100

figure 3 - les courbes ROc démontrent les meilleures performances diagnostiques de

l’équation de la mDRD : DfG < 60 ; DfG < 30 ; p < 0,05 ; p < 0,001.

déciles de fonction rénale estimée, les niveaux correspondant de GFR mesurée par la méthode de réfé-rence (51Cr-EDTA), régulièrement plus élevés que l’estimation MDRD

l’interface entre deux spéciali-tés, la diabétologie et la néphro-logie, à un moment où d’autres compétences (en nutrition, en cardiologie, en ophtalmologie,

L’équation de la MDRD sous-estime nettement les DFG élevés ou normaux.

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en podologie) leurs sont utiles. Nous devons maîtriser les fac-teurs aggravants, mais aussi les conséquences de leur insuffi-sance rénale (anémie, acidose métabolique, ostéodystrophie). La coordination des soins entre médecin généraliste, diabéto-logue et néphrologue est indis-pensable et les travaux que nous avons présentés résultent d’une telle collaboration organisée, entre les différents spécialistes qui suivent la cohorte des pa-tients diabétiques néphropathes à Bordeaux. Le niveau de DFG estimé fait partie des arguments qui décident de la fréquence des consultations de néphrologie : en le divisant par 10, on obtient le délai souhaitable en mois. Sur un plan pratique, mieux vaut bien sûr mieux calculer une formule de Cockcroft que se contenter de la créatininémie. Mais l’équation de la MDRD est plus performante. Les nouvelles équations (CKD-EPI), les nou-veaux marqueurs de fonction ré-

51C

r-E

DTA

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FR (

ml/m

in/1

,73m

2 )

Estimated GFR (ml/min/1,73m2)

figure 4 - niveaux de GfR mesurée par la méthode de référence et par les formules de

cockcroft et Gault et de mDRD.

1. Mogensen Ce, Christensen CK, Vittinghus e. the stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. diabetes 1983 ; 32 (Suppl 2) : 64-78.2. trevisan r, Vedato M, Mazzon C et al. Concommitance of diabetic retino-pathy and proteinuria accelerates the rate of decline of kidney function in type 2 diabetic patients. diabetes Care 2002 ; 25 : 2026-31.3. adler ai, Stevens rJ, Manley Se et al. ; uKPdS GrOuP. development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the united Kingdom Pros-pective diabetes Study (uKPdS 64). Kidney int 2003 ; 63 : 225-32. 4. Gerstein HC, Mann JFe, Yi q et al. albuminuria and risk of cardiovascu-lar events, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JaMa 2001 ; 286 : 421-6.5. Macisaac rJ, Jerums G, Cooper Me. new insights into the significance of microalbuminuria. Curr Opin nephrol Hypertens 2004 ; 13 : 83-91. 6. Macisaac rJ, tsalamandris C, Panagiotopoulos S et al. nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. diabetes Care 2004 ; 27 : 195-200.7. levey aS, Coresh J, balk e et al. national Kidney Foundation Practice Gui-delines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratifica-tion. ann intern Med 2003 ; 139 : 137-47.8. agence nationale d’accréditation des etablissements de Santé. Groupe de travail de l’anaeS, recommandations pour la pratique clinique. Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chro-nique de l’adulte. 2004. 9. Cockcroft dW, Gault HM. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. nephron 1976 ; 16 : 31-41.10. levey aS, bosch JP, lewis Jb et al. a more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equa-tion. Modification of diet in renal disease Study Group. ann intern Med 1999 ; 130 : 461-70.11. levey aS, Stevens al, Schmid CH et al. a new equation to estimate

glomerular filtration rate. ann intern Med 2009 ; 150 : 604-12.12. rigalleau V, lasseur C, Perlemoine C et al. Cockcroft-Gault formula is biased by body weight in diabetic patients with renal impairment. Meta-bolism 2006 ; 55 : 108-12.13. rigalleau V, lasseur C, Perlemoine C et al. a simplified Cockcroft-Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in dia-betic patients. diabetes Metab 2006 ; 32 : 56-62.14. iseki K, ikemiya Y, Kinjo K et al. body mass index and the risk of deve-lopment of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney int 2004 ; 65 : 1870-6.15. Christiansen JS, Frandsen M, Parving HH. effect of intravenous glucose infusion on renal function in normal man and in insulin-dependent diabe-tics. diabetologia 1981 ; 21 : 368-73.16. remuzzi a, Viberti G, ruggenenti P et al. Glomerular response to hy-perglycemia in human diabetic nephropathy. am J Physiol 1990 ; 259 : F545-52.17. rigalleau V, lasseur C, raffaitin C et al. Glucose control influences glo-merular filtration rate and its prediction in diabetic subjects. diabetes Care 2006 ; 29 : 1491-5.18. Vervoort G, Willems Hl, Wetzels JF. assessment of glomerular filtration rate in healthy subjects and normoalbuminuric diabetic patients: validity of a new (Mdrd) prediction equation. nephrol dial transplant 2002 ; 17 : 1909-13.19. ibrahim H, Mondress M, tello a et al. an alternative formula to the Cockcroft-Gault and the modification of diet in renal diseases formulas in predicting GFr in individuals with type 1 diabetes. J am Soc nephrol 2005 ; 16 : 1051-60.20. rule ad, larson tS, bergstralh eJ et al. using serum creatinine to es-timate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. ann intern Med 2004 ; 141 : 929-37.

BiBliographie

mots-clés : fonction rénale,

microalbuminurie, formule de cock-

croft et Gault, équation de la mDRD

nale (cystatinémie) apporteront probablement encore une amé-lioration. n

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pRéREquIS

Production endogène de glucoseLa production endogène de glucose (PEG) est une fonction physiologique cruciale. Elle permet, en dehors des périodes d’approvisionnement en glu-cose alimentaire (entre les repas et pendant la nuit) de maintenir la glycémie à une valeur proche de 1 g/l. Cette condition est né-cessaire pour le bon fonction-nement de tous les organes, mais plus encore pour certains comme le cerveau, le rein ou l’intestin qui sont particulière-ment sensibles aux situations d’hypoglycémie (1). Trois organes seulement, le foie, le rein et l’intestin, sont capables de contribuer à la PEG, car ils expri-ment une enzyme spécifique : la glucose-6-phosphatase (G6Pase). Cette dernière déphosphoryle le glucose-6-phosphate (G6P), une réaction qui libère du glucose et du phosphate inorganique. C’est la dernière réaction biochimique qui précède la libération du glu-cose dans le sang (2-4).

* Directeur de recherche, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, U855, Lyon ; Université de Lyon, Lyon

origine des substrats Le G6P peut provenir de l’utili-sation d’une molécule polymé-rique de stockage de glucose : le glycogène. L’utilisation de ce stock, via la “glycogénolyse”, est spécifique du foie. Lorsque le stock de glycogène hépatique devient insuffisant, par exemple au cours du jeûne, une autre fonction peut alimenter le pool

dans le foie et l’intestin (5, 6).

l’oxaloacétateCependant, le flux néoglucogé-nique le plus important quantita-tivement implique la conversion de l’oxaloacétate (OAA) en phos-phoénolpyruvate (PEP), opérée par la phosphoénolpyruvate carboxykinase - forme cytoso-lique (PEPCK-C). Fonctionnant


2 production rénale de glucosequel rôle dans le contrôle de la glycémie ?

n La néoglucogenèse rénale représente 15 à 20 % de la production endogène de glucose (PEG)

à l’état post-absorptif nourri chez l’animal et chez l’homme. Elle est augmentée rapidement au

cours du jeûne, pour représenter à elle seule la moitié de la PEG. Contrôlée par l’insuline, elle

est augmentée dans la situation de diabète insulinoprive (diabète de type 1) ou d’insulinorésis-

tance (diabète de type 2). Stimulée par les hormones contre-régulatrices, elle est un élément

clé de la réponse à l'hypoglycémie induite par l'insuline.� Gilles Mithieux*

Trois organes seulement sont capables de contribuer à la production endogène de glucose : le foie, le rein et l’intestin.

de G6P dans les 3 organes : la synthèse de glucose à partir de squelettes carbonés ou “néoglu-cogenèse” (NGG).

La néOgLucOgEnèSE Et SES SubStRatS

le glycérol Parmi les précurseurs néoglu-cogéniques, on pourra d’abord citer le glycérol. L’entrée de ce métabolite dans le métabolisme nécessite la présence d’une enzy-me spécifique : la glycérokinase. Celle-ci est notamment exprimée

à la Vmax vis-à-vis de son sub-strat, la quantité de cette enzyme conditionne proportionnellement l’importance du flux néoglucogé-nique qui en dépend. La PEPCK-C est ainsi l’enzyme limitante de la NGG à partir de l’OAA (7).

❚ le lactate et l’alanine Les principaux substrats qui peuvent contribuer à cette voie sont le lactate (Lac) et l’alanine (Ala), via leur conversion en py-ruvate (PYR), respectivement par la lactate déshydrogénase (LDH) et l’alanine aminotrans-férase (ALAT). La pyruvate car-

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boxylase (PC) est alors requise pour convertir le PYR en OAA. La PC est ainsi une enzyme régu-latrice clé de la NGG hépatique, qui utilise majoritairement ces deux substrats (6).

❚acides aminés glucoformateursIl faut ajouter que beaucoup d’acides aminés, dits “glucofor-mateurs”, peuvent contribuer à la NGG à partir du PYR ou de l’OAA, à la suite de différentes réactions, notamment de trans-amination.

la glutamineEnfin, le pool d’OAA “néogluco-génique” peut être alimenté par le pool d’OAA impliqué dans le cycle de Krebs. Un substrat néogluco-génique important, la glutamine (GLN), qui possède 5 carbones, subit ainsi deux désaminations puis deux décarboxylations suc-cessives dans le cycle de Krebs avant sa conversion en OAA. Une enzyme spécifique permet une utilisation tissulaire soutenue de GLN, compatible avec l’alimenta-tion du flux néoglucogénique dans les conditions physiologiques de GLN circulante : la glutaminase dite “rénale”. Cette dernière est en fait également exprimée dans l’in-testin (8, 9), expliquant la spécifi-cité de ces deux organes à effec-tuer une NGG très active à partir de la GLN (6, 10) (Fig. 1).

cOntRIbutIOn DE La néOgLucOgEnèSE RénaLESur le plan quantitatif, la contri-bution de la NGG rénale à la PEG a longtemps été un sujet de controverse. La production rénale de glucose (PRG) a été considérée longtemps comme négligeable à l’état nourri post-absorptif.

en cas de jeûneCependant, l’un des résultats les plus cités a concerné la PRG de jeunes obèses soumis à un jeûne presque complet pendant 5 se-maines (11). Dans cette étude aux résultats provocateurs, la PRG représentait approximati-vement 45 % de la PEG totale, battant en brèche le dogme du rôle supposé prépondérant du foie au cours du jeûne. Il faut noter que ces résultats étaient basés sur les différences glycé-miques artério-veineuses, qui ne permettent d’estimer que le bilan net de la production et de l’utilisation de glucose. C’est donc une valeur de PRG sous-estimée (de la valeur de l’utilisa-tion rénale de glucose) qui était mesurée dans cette étude.

à l’état nourriAu cours des années 90, des études chez le chien (12), puis chez l’homme (13), ont estimé plus précisément la PRG en combinant les différences gly-cémiques artério-veineuses et l’utilisation de traceurs irré-

versibles du métabolisme du glucose, ce qui permet de tenir compte de l’utilisation du glu-cose pour le calcul de la PRG. C’est cette approche qui a per-mis de montrer que la produc-tion intestinale de glucose, très difficile à mettre en évidence à l’état nourri PA (car très faible), représente environ 20 % de la PEG à 48 h de jeûne, voire 30 % après 72 h de jeûne chez le rat (5, 14). Même si ces approches sont délicates à mettre en œuvre et sujettes à caution sur ce plan quantitatif (cf discussion sur cette question dans (5, 15, 16)), elles ont permis d’établir que la PRG représente entre 5 % (15) et 28 % (13) de la PEG à l’état nourri PA chez l’homme. Des valeurs intermédiaires ont été estimées à l’aide d’autres traceurs et/ou de conditions ex-périmentales légèrement diffé-rentes (17-19).

Quand le rein augmente-t-il sa contribution ?De façon intéressante, dans l’étude d’Ekberg et al. (15), la

Glutamine

Glutamate

Glutaminase

Krebs

Pyruvate

OAA

PEP

G6P

Glucose

PEPCK

Glc6Pase

Lactate

Alanine

Glycérol

ALAT

LDH

PC

Figure 1 - principales voies métaboliques et principaux substrats glucoformateurs

impliqués dans la néoglucogenèse rénale : le glycérol s’incorpore dans la ngg au

niveau des trioses-phosphates (dihydroxyacétone-phosphate). Les acides aminés dits

glucoformateurs peuvent s’incorporer au niveau du pyr, de l’Oaa, ou encore du cycle

de Krebs, après différentes réactions biochimiques, de transamination par exemple.

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PRG était augmentée de 5 fois (passant de 5 à 25 %) après 60 h de jeûne chez l’homme, sug-gérant une augmentation de la contribution du rein à la PEG au cours du jeûne beaucoup plus rapide que ne le suggérait l’étude de Owen et al. (11).

des résultats Plus Précis chez l’animalLes études chez le rat, plus fa-ciles pour des raisons pratiques et éthiques évidentes, ont per-mis de confirmer l’induction ra-pide de la PRG au cours du jeûne par différentes approches. L’exclusion du foie du circuit sanguin a ainsi suggéré que la PRG représente 25 % de la PEG à l’état nourri PA et 45 % de la PEG chez le rat à jeun 24 h (20). Des chiffres comparables ont été obtenus à partir de 24 h de jeûne chez le rat, par une approche de ligatures des vaisseaux sanguins rénaux et de l’étude de leur re-tentissement sur la PEG totale déterminée par dilution de tra-ceurs (21). Enfin, par une ap-proche combinant différences artério-veineuses et dilution de traceurs analogue à celle utilisée chez le chien et chez l’homme, la PRG du rat a été estimée à 17 %

de la PEG à l’état PA et à 55 % après 24 h de jeûne (22). La PRG restait ensuite à ce niveau à 48 h et 72 h de jeûne chez le rat (21, 22), mettant en exergue le rôle clé de la PRG au cours du jeûne de courte durée et au cours du jeûne prolongé.

rein et intestin Peuvent comPenser le foie…Il faut mentionner qu’une étude effectuée dans des conditions physiopathologiques particulières (pendant la phase anhépatique de la greffe du foie chez l’homme) a fortement suggéré que le rein et l’intestin sont capables de com-penser l’absence du foie pour la PEG. La PRG représentait 70 % de la PEG dans cette situation, les 30 % restants étant fournis par la production intestinale de glucose (23). En accord avec la prépondé-rance quantitative du rein dans la PEG dans les situations décrites ci-dessus, il faut remarquer que si le foie n’est pas capable d’utiliser la GLN (8), ni l’intestin l’ALA et le LAC (5), le rein quant à lui est ca-pable d’utiliser la glutamine pré-férentiellement, mais aussi tous les substrats néoglucogéniques majeurs pour produire le glucose (19).

RéguLatIOn nutRItIOnnELLE Et hORmOnaLE

hyPoinsulinémie et jeûneExplication moléculaire de l’augmentation de la contribu-tion rénale à la PEG au cours du jeûne, l’expression génique de la Glc6Pase et de la PEPCK-C est fortement induite dans le rein dans cette situation (4).

• En ce qui concerne le gène de la Glc6Pase, les expériences chez le rat diabétique insulino-prive (par injection de strep-tozotocine pour détruire les cellules bêta des îlots de Langer-hans) traité ou non à l’insuline, ont permis de conclure que l’in-suline est une hormone majeure de régulation de ce gène dans le rein, comme elle l’est dans le foie (24). L’hypoinsulinémie au cours du jeûne semble donc le facteur principal de l’induction de l’expression de la Glc6Pase rénale (25, 26).

• Contrairement à celui de la Glc6Pase, le gène de PEPCK-C n’est pas contrôlé par l’insuline dans le rein (4). C’est l’acidose métabolique, caractéristique de

Foie

75-80 %

Rein

15-20 %

Intestin

5-10 %

Rein

50-55 %

Foie

25-30 %

Intestin

20-25 % Foie

35-40 %

Intestin

15-20 %

Rein

40-45 %

Régime hyperglucidique (situation post-absorptive)

48h de jeûne Régime hyperprotéique (situation post-absorptive)

Figure 2 - Rôles respectifs de 3 organes néoglucogéniques dans différentes conditions nutritionnelles : les fourchettes de valeur

indiquées ici ont été obtenues chez le rat (5, 21, 22). concernant la production rénale de glucose, des chiffres comparables ont été

obtenus chez le chien et l’homme à l’état nourri post-absorptif et au cours du jeûne prolongé.

le rein diabétique

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l’état de jeûne, qui permet de rendre compte de l’expression de la PEPCK-C dans cette situa-tion (20, 27, 28). On considère généralement que l’ammonio-genèse, nécessaire à la lutte contre l’acidose, est couplée à la néoglucogenèse rénale à partir de la GLN (27). En libérant deux groupements NH3 qui captent deux protons pour former deux ions ammonium quartenaire, l’utilisation de la glutamine et sa conversion en α-cétoglutarate constitue la première réponse à l’acidose métabolique. Le mécanisme moléculaire de l’in-duction du gène de la PEPCK-rénale par l’acidose met en jeu une stimulation de la trans-cription (28). Il faut noter que l’expression de glutaminase ré-nale est également induite par l’acidose métabolique, ce qui pourrait jouer un rôle impor-tant dans l’induction de la PRG au cours du jeûne (28).

régime riche en ProtéinesUne autre situation nutritionnelle particulière d’induction de la PRG concerne les régimes riches en protéines (22). Dans cette situa-tion, en effet, le rein contribuerait pour 45 % de la PEG. Les gènes

sion du gène de la Glc6Pase rénale par les protéines alimentaires reste à comprendre.

La néOgLucOgEnèSE RénaLE En phySIOpathOLOgIE DIabétIquEEn total accord avec le rôle de l’insuline dans le contrôle de l’expression de la Glc6Pase ré-nale, la PRG de l’homme est aug-mentée aussi bien dans les situa-tions de diabète insulinoprive (diabète de type 1) (19), que dans les situations d’insulinorésis-tance (diabète de type 2) (18). De même, la PRG est augmentée au cours du diabète expérimental chez le chien (30). Elle représen-

rencontré dans le traitement du diabète. Dans cette situation, aussi caractérisée par une forte sécrétion des hormones contre-régulatrices (catécholamine, glucagon, corticoïdes), la PRG est augmentée dans les mêmes proportions que la production hépatique de glucose (PHG) chez le sujet humain normal (31). Des expériences menées chez le chien ont montré que la PRG représenterait 60 % de la PEG au cours de l’hypoglycé-mie induite par l’insuline (32). L’utilisation accrue de la gluta-mine, mais aussi du lactate, se-rait prépondérante dans cette induction de la PRG (33). Au niveau moléculaire, les méca-nismes restent à démontrer. Au cours de l’hypoglycémie induite par l’insuline chez le rat, l’acti-vité enzymatique de la Glc6Pase hépatique est stimulée, ce qui contribue au maintien de la gly-cémie (34). De même, l’injection d’adrénaline stimule l’activité de la Glc6Pase hépatique chez le rat, induisant l’augmentation de la PHG et de la glycémie (34). L’hypothèse qu’une stimulation de l’activité de la Glc6Pase rénale puisse avoir un rôle similaire dans l’activation de la PRG au cours de l’hypoglycémie induite par l’insuline mérite donc consi-dération.

La PRG représenterait 60 % de la PEG au cours de l’hypoglycémie induite par l’insuline.

La néoglucogenèse rénale est un élément majeur de la régulation de la glycémie • Elle contribue pour 15-20 % de la production endogène totale de glu-

cose à l’état nourri post-absorptif chez l’animal et chez l’homme.• Elle est induite fortement au cours du jeûne, pour représenter environ la

moitié de la PEG.• Elle est augmentée dans les mêmes proportions que celles du foie chez

les diabétiques de type 1 et de type 2.• Stimulée par les hormones contre-régulatrices, elle joue un rôle clé

dans la résistance à l’hypoglycémie induite par l’insuline.

de la Glc6Pase et de la PEPCK-C sont fortement induits dans le rein de rats ou de souris nourris par un régime riche en protéines (22, 29). Les protéines alimen-taires sont légèrement acides (pHi autour de 5-6), elles sont poten-tiellement génératrices d’acidose métabolique, ce qui pourrait ex-pliquer l’induction du gène de la PEPCK-C. L’induction de l’expres-

terait 40 à 50 % de la PEG chez le rat diabétique “streptozotocine” (20, 21).

réPonse à l’hyPoglycémie induite Par l’insuline De façon très intéressante, la néoglucogenèse rénale jouerait un rôle crucial dans la réponse à l’hypoglycémie induite par l’insuline, un problème majeur

le rein diabétique

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1. delaere F, Magnan C, Mithieux G. Hypothalamic integration of portal glucose signals and control of food intake and insulin sensitivity. diabete Metab 2010 ; 36 : 257-62.2. ashmore J, Weber G. the role of hepatic glucose-6-phosphatase in the regulation of carbohy-drate metabolism. Vitamins and Hormones 1959 ; 17 : 91-132.3. nordlie rC. Glucose-6-phosphatase phosphotransferase: roles and régulation in relation to glu-coneogenesis. Hanson rW, Mehlman Ma. new-York: John Wiley & Sons, 1976.4. Mithieux G. new knowledge regarding glucose-6 phosphatase gene and protein and their roles in the regulation of glucose metabolism. eur J endocrinol 1997 ; 136 : 137-45.5. Croset M, rajas F, Zitoun C et al. rat small intestine is an insulin-sensitive gluconeogenic organ. diabetes 2001 ; 50 : 740-6.6. Mithieux G, rajas F, Gautier-Stein a. a novel role for glucose-6 phosphatase in the small intestine in the control of glucose homeostasis. J biol Chem 2004 ; 279 : 44231-4.7. Hanson rW, reshef l. regulation of phosphoenolpyruvate carboxykinase (GtP) gene expression. annu rev biochem 1997 ; 66 : 581-611.8. Windmueller H, Haussinger d, Sies H. Metabolism of vascular and luminal glutamine by intesti-nal mucosa in vivo. in: Glutamine Metabolism in Mammalian tissues. berlin : Springer-Verlag, 1984.9. Windmueller HG, Spaeth ae. identification of ketone bodies and glutamine as the major respira-tory fuels in vivo for postabsorptive rat small intestine. J biol Chem 1978 ; 253 : 69-76.10. Mithieux G. la néoglucogenèse intestinale. rôle et intérêt dans le comportement alimentaire et le contrôle de la glycémie. diabète & Obésité 2009 ; 4 : 157-61.11. Owen Oe, Felig P, Morgan aP et al. liver and kidney metabolism during prolonged starvation. J Clin invest 1969 ; 48 : 574-83.12. Cersosimo e, Judd rl, Miles JM. insulin regulation of renal glucose metabolism in conscious dogs. J Clin invest 1994 ; 93 : 2584-9.13. Stumvoll M, Chintalapudi u, Perriello G et al. uptake and release of glucose by the human kid-ney. J Clin invest 1995 ; 96 : 2528-33.14. Mithieux G, bady i, Gautier a et al. induction of control genes in intestinal gluconeogenesis is se-quential during fasting and maximal in diabetes. am J Physiol endocrinol Metab 2004 ; 286 : e370-5.15. ekberg K, landau br, Wajngot a et al. Contributions by kidney and liver to glucose production in the postabsorptive state and after 60 h of fasting. diabetes 1999 ; 48 : 292-8.16. Mithieux G, Misery P, Magnan C et al. Portal sensing of intestinal gluconeogenesis is a mecha-nistic link in the diminution of food intake induced by diet protein. Cell Metab 2005 ; 2 : 321-9.17. Moller n, rizza ra, Ford C, nair KS. assessment of postabsorptive renal glucose metabolism in humans with multiple glucose tracers. diabetes 2001 ; 50 : 747-51.18. Meyer C, Gerich Je. role of the kidney in hyperglycemia in type 2 diabetes. Current diabetes reports 2002 ; 2 : 237-41.

19. Gerich Je, Meyer C, Woerle HJ, Stumvoll M. renal gluconeogenesis: its importance in human glucose homeostasis. diabetes Care 2001 ; 24 : 382-91.20. Kida K, nakajo S, Kamiya F et al. renal net glucose release in vivo and its contribution to blood glucose in rats. J Clin invest 1978 ; 62 : 721-6.21. Mithieux G, Gautier-Stein a, rajas F, Zitoun C. Contribution of intestine and kidney to glucose fluxes in different nutritional states in rat. Comp biochem Physiol b biochem Mol biol 2006 ; 143 : 195-200.22. Pillot b, Soty M, Gautier-Stein a et al. Protein feeding promotes redistribution of endogenous glucose production to the kidney and potentiates its suppression by insulin. endocrinology 2009 ; 150 : 616-24.23. battezzati a, Caumo a, Martino F et al. non hepatic glucose production in humans. am J Physiol endocrinol Metab 2004 ; 286 : e124-35.24. Mithieux G, Vidal H, Zitoun C et al. Glucose-6-phosphatase mrna and activity are increased to the same extent in kidney and liver of diabetic rats. diabetes 1996 ; 45 : 891-6.25. Minassian C, Mithieux G. differential time course of liver and kidney glucose-6 phosphatase activity during fasting in rats. Comp biochem Physiol b biochem Mol biol 1994 ; 109 : 99-104.26. Minassian C, Zitoun C, Mithieux G. differential time course of liver and kidney glucose-6 phos-phatase activity during long-term fasting in rat correlates with differential time course of messen-ger rna level. Mol Cell biochem 1996 ; 155 : 37-41.27. alleyne Ga, Scullard GH. renal metabolic response to acid base changes. i. enzymatic control of ammoniagenesis in the rat. J Clin invest 1969 ; 48 : 364-70.28. Curthoys nP, Gstraunthaler G. Mechanism of increased renal gene expression during metabolic acidosis. am J Physiol renal Physiol 2001 ; 281 : F381-90.29. Penhoat a, Mutel e, amigo-Correig M et al. Protein-induced satiety is abolished in the absence of intestinal gluconeogenesis. Physiol & behavior 2011; sous presse.30. adrogué HJ. Glucose homeostasis and the kidney. Kidney international 1992 ; 42 : 1266-82.31. Meyer C, doston JM, Gerich Je. role of the human kidney in glucose counterregulation. diabetes 1999 ; 48 : 943-8.32. Cersosimo e, Molina Pe, abumrad nn. renal glucose production during insulin-induced hypo-glycemia. diabetes 1997 ; 46 : 643-6.33. Cersosimo e, Molina Pe, abumrad nn. renal lactate metabolism and gluconeogenesis during insulin-induced hypoglycemia. diabetes 1998 ; 47 : 1101-6.34. bady i, Zitoun C, Guignot l, Mithieux G. activation of liver glucose-6 phosphatase in response to insulin-induced hypoglycemia or epinephrine infusion in the rat. amer J Physiol 2002 ; 282 : e905-e910.

BiBliographie

cOncLuSIOnSLongtemps considérée comme négligeable au regard de celle du foie, la néoglucogenèse rénale se révèle donc essentielle, sur le plan quantitatif, pour la régula-tion de la glycémie. Contribuant potentiellement pour environ la moitié de la PEG globale (à la-

quelle le foie et l’intestin contri-buent également), elle serait ain-si l’organe principal de la PEG dans certaines situations phy-siologiques (au cours du jeûne, des régimes riches en protéines) et physiopathologiques (ré-ponse à l’hypoglycémie induite par l’insuline, maintien de la gly-

cémie pendant la greffe de foie chez l’homme). n

mots-clés : néoglucogenèse, Rein, glucose-6-

phosphatase, phosphénolpyruvate

carboxykinase, Insuline, acidose

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le rein diabétique

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L’essentiel des efforts de recherche de ces trois dernières décennies s’est

concentré sur la néphropathie dans le diabète de type 1, mais les conclusions sont très large-ment valables pour le diabète de type 2. Par exemple, on observait classiquement pour les 2 types de diabète une incidence de la néphropathie franche (avec pro-téinurie) quasi-nulle avant 10-12 ans d’évolution du diabète, puis à nouveau après une ving-taine d’années d’évolution : il y a une fenêtre entre ces deux dates où se concentre le risque. Il est cependant clair que les straté-gies thérapeutiques modernes, centrées sur le contrôle glycé-mique ou non, ont modifié ces échelles de temps. La régression de la microalbuminurie n’est pas rare. A la différence de la ré-tinopathie, inéluctable dans ses formes peu sévères après une exposition plus ou moins lon-gue à l’hyperglycémie, la néph-ropathie ne concernera jamais qu’un maximum de 30 à 50 % des diabétiques, quel que soit

* Service de Diabétologie, Endocrinologie et Nutrition Hôpital Bichat, Paris; Université Denis Diderot, Paris ; INSERM, U 695, Genetic determinants for type 2 diabetes and its vascular complications, Faculté de Médecine Xavier Bichat, Paris ** Service de Médecine interne, Centre Hospitalier National de Pikine, Dakar, Sénégal

le type de leur diabète ; ceci est sous-tendu par une prédisposi-tion génétique dont la descrip-tion est encore très incomplète, mais où les gènes du système ré-nine-angiotensine joue un rôle important. Les évolutions les plus récentes dans notre com-préhension des mécanismes de la néphropathie concernent la description de l’intrication des phénomènes d’ordre hémody-namique, métabolique et in-flammatoires et l’identification de cibles thérapeutiques qui compléteraient la protection conférée par les bloqueurs du système rénine-angiotensine et des antihypertenseurs en géné-ral. Enfin, des acteurs cellulaires négligés, les podocytes, focali-sent de plus en plus l’intérêt.

AnOmAlIES mORphOlOgIquESLes premières anomalies mor-phologiques sont observées avant l’élévation de l’albuminu-rie, suggérant qu’elles sont direc-tement reliées aux mécanismes précoces de la néphropathie. Les anomalies majeures sont l’expansion mésangiale (plus de cellules mésangiales accompa-gnées de plus de matrice extra-

cellulaire) et l’épaississement de la membrane basale gloméru-laire. Plus tard, la glomérulosclé-rose est observée, qui s’accom-pagne de hyalinose artériolaire composée de dépôts protéiques variés provenant du plasma (fi-brine, albumine, immunoglobu-lines, complément) et d’altéra-tions tubulaires et interstitielles. A côté de ces repères classiques et majeurs, l’ultime barrière du glomérule, les podocytes et le diaphragme protéique qui assure la continuité entre les pédicelles, les prolongements podocytaires au contact de la membrane basale subissent aus-si des altérations au cours de la progression de la néphropathie. Leur spécificité n’est pas encore claire, car toutes les néphropa-thies protéinuriques s’accompa-gnent tôt ou tard d’un détache-ment de podocytes nécrotiques, apoptotiques ou non.

StRESS hémODynAmIquELes glomérules ne subissent habituellement pas les fluc-tuations de pression que l’on observe en amont, dans la cir-culation systémique, au gré des systoles et diastoles. En effet,


3 néphropathie diabétiquequels mécanismes ?

n Le déroulement clinique de la néphropathie diabétique s’est transformé ces trois dernières

décennies. Deux révolutions se sont enchaînées : l’identification d’une élévation persistante de

l’excrétion urinaire d’albumine comme témoin de l’engagement sur la voie de la néphropathie

avérée et de l’insuffisance rénale, puis la mise en évidence du rôle clef du système rénine-an-

giotensine et l’efficacité clinique de son blocage. � Pr ronan roussel*, Pr abdouleye leye**

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la pression intraglomérulaire est maintenue constante, grâce aux mécanismes d’autorégula-tion qui contrôlent le tonus des artérioles afférente et efférente au glomérule et la filtration glo-mérulaire ne dépend pas de la pression systémique. Le tonus de l’artériole afférente dépend de facteurs vaso-actifs d’action contraire : les vasoconstricteurs (catécholamines adénosine, en-dothéline, et dans une moindre mesure angiotensine II) et les vasodilatateurs (prostaglan-dines, kinines, NO). Le tonus de l’artériole efférente est principa-lement sous contrôle de l’angio-tensine II (Fig. 1). Au cours du diabète, les cellules endothéliales, comme toutes les cellules dont la captation de glucose n’est pas dépendante de l’insuline, connaissent un flux entrant de glucose aug-menté par effet de masse de la concentration de glucose ex-tracellulaire, qui est élevée en conséquence directe de l’hy-perglycémie. Ce flux de glucose abondant va alimenter la voie de la glycolyse, au-delà de ses capacités de métabolisme nor-males. Aussi, divers composés glycolytiques vont avoir une concentration intracellulaire anormalement élevée, fournis-sant du substrat abondant à des voies normalement accessoires : la voie des polyols, celle de syn-thèse du méthyl-glioxal puis des produits avancés de la glycation et celle des glucosamines, autant de voies dont l’activité excessive induit une dysfonction endothé-liale. De plus, la voie de la glyco-lyse, très active, alimente le cycle de Krebs. Le fonctionnement mitochondrial a prévu des mé-canismes de sécurité pour éviter les conséquences délétères du transfert d’électrons (oxydation

ou stress oxydant) à d’autres ac-cepteurs que les composants de la chaîne respiratoire et finale-ment l’oxygène, ou un transfert incontrôlé (formation d’ion su-peroxide), ce qui constituerait aussi un stress oxydant, dont à nouveau la conséquence serait la dysfonction endothéliale. Ces mécanismes de sécurité anti-oxydants (glutathion notam-ment) sont dépassés par le flux glycolytique anormal généré par l’hyperglycémie et la dysfonc-tion endothéliale induite se tra-duit par une vasoplégie, que l’on observe même après une hyper-glycémie de quelques heures. Au niveau du néphron, la va-soplégie de l’artériole afférente entraîne une perte de l’efficacité de l’autorégulation et l’artériole afférente n’assurera qu’impar-faitement le rôle de résistance, d’amortisseur, de la pression systémique, qui sera transmise anormalement au glomérule (Fig. 1). En revanche, l’activation du système rénine-angiotensine

intrarénal au cours du diabète va majorer le tonus de l’arté-riole efférente, augmentant la résistance en aval du glomé-rule, second facteur favorisant l’élévation de la pression intra-glomérulaire : celle-ci explique l’hyperfiltration du diabète dé-séquilibré, l’augmentation du volume du glomérule (du fait de l’hypertension intragloméru-laire, le glomérule gonfle comme un ballon de baudruche) et en corollaire la néphromégalie dia-bétique. L’évolution de la pres-sion intraglomérulaire au cours de l’hyperglycémie est en fait étroitement liée à l’activation du système rénine-angiotensine : Marre et al. ont montré que chez des sujets ayant un système gé-nétiquement plus actif (géno-type DD du gène de l’enzyme de conversion de l’angiotensine), l’hyperglycémie entraînait une élévation marquée de la filtra-tion glomérulaire à court terme (reflet de la pression intraglo-mérulaire), contrastant avec une

Auto-régulation de la pression intraglomérulaire

Afférent Efférent

Vasodilatateurs Prostaglandines

NO kinines

Vasoconstricteurs Endothéline

Catécholamines Adénosine

Vasoconstricteurs Angiotensine-II

Figure 1 - Schéma du glomérule et des facteurs déterminant le tonus des artérioles

afférente et efférente, permettant la mise en œuvre de l’autorégulation : la pression

intraglomérulaire reste stable et adaptée aux besoins de filtration en euglycémie.

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filtration peu sensible à l’hyper-glycémie chez des sujets au sys-tème moins actif (génotype II) ; de façon cohérente, ce sont les sujets porteurs du génotype DD qui sont à plus haut risque de néphropathie diabétique à long terme (1).

StRESS mécAnIquECe stress hémodynamique se complique d’un stress méca-nique par les variations de vo-lumes du glomérule qui sont la conséquence immédiate des va-riations de pression dans le glo-mérule et des caractéristiques de distensibilité de ses struc-tures. Tous les types cellulaires sont sensibles à ce stress méca-nique, ces distensions itératives. Les podocytes se détachent plus facilement sous cette contrainte. Les cellules mésangiales, dont le type cellulaire est analogue à celui de cellules musculaires lisses, réagissent en proliférant, comme dans le myocarde sou-mis à une post-charge impor-tante, l’adaptation se fait avec une prolifération de cellules musculaires et une hypertrophie ventriculaire. La situation a été mimée in vitro : en cultivant des cellules mésangiales dans des boîtes de Pétri à fond souple et soumises à une distension ryth-mique, les cellules en périphérie de la boîte, où la distension était la plus importante, se multi-pliaient bien plus qu’au centre (2). On retrouve l’un des repères anatomopathologiques de la néphropathie diabétique : l’ex-pansion mésangiale.

StRESS métAbOlIquE Et InFlAmmAtOIREDe nombreuses situations expé-rimentales (cellules mésangiales

en culture, modèles animaux) ont suggéré que l’hyperglycémie isolée, indépendamment des altérations hémodynamiques décrites plus haut, suffisait à in-duire certaines des anomalies observées au cours de la néphro-pathie diabétique, notamment l’expansion mésangiale et l’ac-cumulation de matrice extracel-lulaire. La concentration de glucose in-tracellulaire dans le mesangium semble être un déterminant es-sentiel. Cette concentration in-tracellulaire est élevée par action de masse du glucose extracellu-laire, de façon similaire à ce que l’on a décrit pour les cellules en-dothéliales ; mais il a été possible d’induire expérimentalement une concentration intracellu-laire élevée sans même d’hyper-glycémie, en sur-exprimant les transporteurs membranaires de glucose : ceci a suffi à activer des voies mésangiales de proliféra-tion et pro-fibrosantes (TGF-bê-ta, Transforming Growth Factor beta). Simultanément, on ob-

serve une réduction du facteur BMP-7 (Bone Morphogenic Pro-ten-7), qui contre normalement les effets du TGF-bêta. D’autres facteurs métaboliques purs sont impliqués. Ainsi, les produits avancés de la glycation sont issus de la réaction initiale d’une molécule de glucose avec un acide aminé d’une chaîne peptidique, puis des réactions qui se succèdent et sont irré-versibles ; un exemple en est l’HbA1c, mais lorsque la molé-cule se liant initialement au glu-cose est un composant de la ma-trice extracellulaire comme une fibre de collagène, l’équilibre de la synthèse et de la dégradation de la matrice extracellulaire est fragilisé (la dégradation étant moins efficace pour ce collagène modifié) et la matrice s’accu-mule. D’autres molécules ma-jeures peuvent être la cible de la glycation inappropriée : récep-teurs hormonaux, facteurs de transcriptions, etc. aux fonctions alors altérées. Enfin, les produits avancés de la glycation peuvent

Afférent Efférent

Le néphron soumis à l'hyperglycémie

Angiotensin-II

HT IG

Hyperfiltration : Stress mécanique

Figure 2 - En hyperglycémie, l’auto-régulation est perdue et l’artériole afférente

est dilatée, favorisant la transmission au glomérule des fluctuations de la pression

systémique. le tonus de l’artériole efférente est en revanche majoré, et la pression

intra-glomérulaire moyenne est augmentée.

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dans certaines circonstances se lier à un récepteur, induisant une activation des voies d’aval profi-brosantes et pro-apoptotiques. Hormis le TGF-bêta, de nom-breuses autres cytokines, fac-teurs de croissance vasculaire comme le VEGF (Vascular En-dothelial Growth Factor), et fac-teurs d’inflammation s’élèvent dans le glomérule diabétique. Pour certains d’entre eux, il a été possible d’évoquer un rôle cau-sal, ou au moins facilitateur dans la progression de la néphro-pathie. Cependant, il est pro-bable qu’ils sont le plus souvent peu spécifiques, observés dans toutes les glomérulopathies al-buminuriques, ou de simples marqueurs ne constituant pas une cible thérapeutique perti-nente. Quoi qu’il en soit, des rats diabétiques traités par anti-TGF bêta (et inhibiteurs de l’enzyme de conversion) avaient une ré-duction optimale de la protéinu-rie.Une dernière observation est troublante et illustre à quel point le champ de recherche est large-ment ouvert dans la néphropa-thie : des souris dont le récepteur de l’insuline était déficient de façon spécifique dans les podo-cytes (des cellules épithéliales,

et non un tissu réputé sensible à l’insuline) présentaient une albuminurie s’aggravant pro-gressivement, ainsi que l’épais-sissement de la membrane ba-sale et l’expansion mésangiale analogues à ce que l’on observe chez la souris diabétique… alors qu’elle ne l’était pas ! Autrement dit, un modèle de néphropathie diabétique sans le diabète, mais simplement avec les podocytes dépourvus de signalisation de l’insuline : plus de questions que de réponses.

cOncluSIOnSA la fin des années 60, Keen avançait : « les effets de l’hyper-glycémie et de l’hypertension se conjuguent pour augmenter le niveau de l’albuminurie » (3). Plus de 40 ans plus tard, rien n’est à ajouter, et beaucoup à comprendre dans cette phy-siopathologie double. Elle est double, mais aussi intriquée : les bloqueurs du système rénine-angiotensine agissent favora-blement sur le stress hémody-namique en baissant la pression intraglomérulaire, mais rédui-sent aussi le stress métabolique en atténuant l’activation des voies de prolifération et pro-fi-

brosantes. Néanmoins, le be-soin thérapeutique reste patent, surtout quand la néphropathie est déjà avancée : actuellement, l’espoir n’est souvent que de re-tarder de quelques années l’in-suffisance rénale. Les voies de recherche thérapeutique sont de combiner les traitements plutôt orientés vers la pression artérielle et l’hémodynamique intrarénale et ceux destinés à in-hiber les voies de prolifération, d’apoptose et de fibrose. n

1. Marre M, bouhanick b, berrut G et al. renal changes on hyperglycemia and angioten-sin-converting enzyme in type 1 diabetes. Hypertension 1999 ; 33 : 775-80.2. riser bl, Cortes P, Zhao X et al. intraglome-rular pressure and mesangial stretching sti-mulate extracellular matrix formation in the rat. J Clin invest 1992 ; 90 : 1932-43.3. Keen H, Chlouverakis C, Fuller J, Jarrett rJ. the concomitants of raised blood sugar: Studies in newly-detected hyperglycemics. ii. urinary albumin excretion, blood pressure and their relation to blood sugar levels. Guys Hosp rep 1969 ; 118 : 247-54.

BiBliographie

Mots-clés : néphropathie, Système rénine-

angiotensine, cytokine, cellules

mésangiales

Technologie


1. Centre d’Etudes et de Recherche sur l’Intensification du Traitement du Diabète (CERITD). 2.Service de Diabétologie, Centre hospitalier Sud-Francilien, Corbeil-Essonnes

Quelle place pour la TM dans le TraiTeMenT du diabèTe ?

Diabète De type 1

n Un contrôle métabolique insuffisantDans le cas du diabète de type 1 (DT1), si la généralisation des schémas “basal-prandial” et le développement de programmes éducatifs spécifiques ont permis une amélioration considérable du contrôle glycémique, les ré-sultats sont encore insuffisants. Ainsi, l’HbA1c moyenne du sous-groupe de patients DT1 de l’Echantillon National Témoin Représentatif des personnes Dia-bétiques (ENTRED) était de 7,9 % en 2007, alors même que ces pa-tients étaient bien suivis, bien éduqués et qu’ils bénéficiaient du schéma thérapeutique désormais recommandé (4).

n Les contraintes à l’ère du numériqueCe contrôle métabolique encore insuffisant rend compte des diffi-cultés du patient DT1 à faire avec les contraintes de la maladie. A chaque repas, il lui faut compter ses glucides, appliquer les règles du calcul de doses d’insuline et noter ses résultats dans un carnet d’autosurveillance glycémique.

A l’ère de l’informatique et des nouvelles technologies, ce carnet dans sa version papier est de plus en plus mal accepté par le patient qui oublie souvent de le remplir, si bien qu’il est difficile pour le mé-decin en consultation d’aider le patient à ajuster son traitement. L’objectif de la TM sera avant tout d’aider le patient à mieux contrô-ler sa glycémie par des conseils précis sur les ajustements de ses doses d’insuline.

Diabète De type 2Dans le cas du DT2, la probléma-tique est différente. Le DT2 tou-cherait environ 2,7 millions de patients en France (5) et sa pré-valence ne cesse d’augmenter (4). La prise en charge du DT2 repose classiquement sur le trépied dié-


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La loi HPST (Hôpital, Patients, San-té, Territoires) promulguée en 2009 a accordé un statut juridique à la télémédecine (TM) (1) et son décret d’application en fixe désormais les conditions d’application (2). La TM y est définie comme une pratique mé-dicale réalisée à distance au moyen d’un dispositif utilisant les technolo-gies de l’information et de la com-munication (TIC). Elle couvre quatre types d’interventions : téléconsulta-tion, télésurveillance, télé-expertise et téléassistance. Toutes devront re-cevoir désormais le consentement libre et éclairé des patients pour être pratiquées. Les autorités de santé fondent beaucoup d’espoirs sur la TM et les enjeux sont de taille : fa-ciliter l’accès aux soins de patients isolés ou à mobilité réduite, pallier à la pénurie de médecins, réduire les coûts de santé tout en améliorant la qualité des soins. Les maladies chroniques et coûteuses comme le diabète devraient particulièrement bénéficier de l’apport de la TM (3). Le champ d’utilisation de la TM en diabétologie est vaste ; nous le li-miterons ici au seul traitement du diabète.

Introduction

Quelle place pour la téléméde-cine dans le suivi du diabète ?Expériences et perspectives Dr Sylvia Franc(1, 2), Dr Ahmed Daoudi(1), Steeve Mounier(1), Dr Béatrix Boucherie(1), Héloïse Laroye(1), Anne-Claire Coyne(1),

Dr Barbara Neraud(2), Dr Dured Dardari(1), Dr Guillaume Charpentier(1, 2)

QuEllE plaCE pouR la TéléméDECInE DanS lE SuIvI Du DIabèTE ?


tétique, activité physique et traite-ment antidiabétique. L’objectif de la TM sera ici, non pas tant d’aider le patient à ajuster son traitement que de l’encourager à modifier son comportement (contrôle de l’apport calorique, augmentation de l’activité physique…) et de le soutenir dans cette démarche.

final l’usage qui sera fait des don-nées glycémiques.

Des systèmes pLUs éLaborés Ils ont été développés pour facili-ter la transmission des données.

n Le système t-iDDmAinsi, le système T-IDDM peut-

Ce système a été évalué au Royaume-Uni chez 80 patients DT1 (HbA1c 8-11 %) randomisés en 2 groupes : le premier avait un retour par téléphone (IDE spécialisée), l’autre, seulement un rappel graphique des glycé-mies des 24 h. L’expérience n’a pas été concluante sur le plan métabolique. Le fait que l’IDE ne dispose que des résultats gly-cémiques sans doses d’insuline a sans doute limité ses possi-bilités d’action. Le retour des données du patient sous format graphique sur l’écran de son té-léphone n’a pas suffi à améliorer les choses (12).

n Le système GLuconetQuant au système GLuconet, il a été évalué dans la PumpNet Stu-dy, étude bicentrique en cross-over sur 1 an, chez 30 patients DT1 traités par pompe. Tous les patients transmettaient de façon hebdomadaire leurs glycémies via un PDAphone chargé du logi-ciel. Seuls les patients du groupe SMS recevaient en retour par SMS les indications d’un diabé-tologue expérimenté pour ajus-ter leurs doses. Si le niveau gly-cémique n’a pas baissé à 6 mois dans le groupe SMS vs contrôle (-0,14 vs 0,12 ; p = 0,097), les in-dices de qualité de vie se sont pourtant améliorés (13).

n méta-analyseUne méta-analyse a rassemblé 8 essais randomisés utilisant ce type de système chez des pa-tients DT1 (7). Tous transmet-taient au moins les glycémies par téléphone ou Internet, le feedback en différé étant assuré par téléphone ou e-mails. Après exclusion d’une étude chez l’enfant, l’HbA1c était significa-tivement plus basse mais la ré-duction était modeste (-0,4 %)

expériences dans le diabèTe de Type 1

La consULtation téLéphoniqUe Elle ne nécessite pas d’appa-reillage particulier et est la mé-thode de TM la plus simple et la plus largement répandue. Si ce type d’intervention permet une amélioration notable du contrôle glycémique, elle requiert un temps soignant conséquent, ce qui se révèle au final coûteux et de fait, irréalisable à large échelle ou dans la durée (6).

Feedback en DifféréDes systèmes de télétransmis-sion des données glycémiques avec feedback en différé ont éga-lement été développés. Les plus simples de ces systèmes reposent sur la transmission des glycémies du patient enregistrées dans un lecteur à mémoire vers le soi-gnant (7), le retour du soignant au patient étant assuré par télé-phone, sms ou e-mail. Les résul-tats métaboliques obtenus sont dans l’ensemble décevants (7-8). Si la transmission des données glycémiques facilite le travail du soignant, elle ne suffit pas à assu-rer une amélioration du contrôle glycémique et seul comptera au

il transmettre au soignant les doses d’insuline, des données de l’alimentation, le retour du soignant au patient étant alors assuré par Internet. Les résultats métaboliques n’ont toutefois pas été concluants (9), y compris avec l’adjonction d’un palmtop (10).

n Le système DiabtelLe système DIABTel, permet lui, le téléchargement direct des données d’un lecteur de glycé-mies (ou d’une pompe) par le biais d’un palm sur l’ordinateur du médecin, le retour étant as-suré par sms. Ce système éva-lué dans un essai croisé chez 10 patients DT1 traités par pompe à insuline S/C a montré là aussi des résultats décevants : l’HbA1c moyen était de 8 % pendant la phase intervention et de 7,8 % pendant la phase contrôle (p = 0,073). Sans doute la courte durée de l’étude et la faiblesse du retour par sms expliquent-elles ces chiffres (11).

n Le système t+Le système T+ repose sur la transmission des glycémies en 2 temps (du lecteur au téléphone portable puis du téléphone à l’ordinateur du soignant).

La consultation téléphonique est la méthode de TM la plus simple et la plus largement répandue.

Technologie


dans le groupe intervention par rapport au contrôle. Ces sys-tèmes de transfert de données essentiellement ascendants ne permettent donc pas un retour efficace vers le soignant, sauf à multiplier les contacts, ce qui n’est pas envisageable en rou-tine ou sur le long terme.

Les carnets éLectroniqUes actifs sUr smartphoneLes systèmes reposant sur des smartphones couplés à un site web sécurisé sont les plus promet-teurs. Ces outils, de petite taille que le patient porte sur lui, com-prennent en général un carnet de surveillance glycémique actif pro-posant une dose d’insuline cal-culée à partir d’algorithmes pres-crits par le médecin. Outre l’aide immédiate à la détermination de la dose d’insuline, ces systèmes permettent la télétransmission de données du patient vers le soi-gnant avec un système de retour plus ou moins élaboré.

via les seuls sms et les fonctions d’adaptation des doses d’insu-line, limitées au seul calculateur de dose par repas. Testé pendant 3 mois chez 50 patients DT1 bien équilibrés (HbA1c initiale 7,2 %), ce système a permis le main-tien du contrôle glycémique (14). L’étude d’évaluation chez 130 patients DT1 (HbA1c initiale

sal-prandial. Il s’agit d’un carnet électronique sur smartphone qui calcule automatiquement les doses d’insuline du repas à partir de trois paramètres (gly-cémie préprandiale, quantité de glucides ingérée et pratique ou non d’une activité physique), selon les règles de calcul et les objectifs glycémiques définis par le médecin (Fig. 1 et 2). Ce sys-tème va proposer une modifi-cation des règles d’adaptation des doses d’insuline basale ou prandiale lorsque les glycémies sont plusieurs jours de suite hors des objectifs. L’intégralité des données du PDA est trans-mise vers un site web sécurisé consultable par le soignant au-

Les systèmes reposant sur des smartphones couplés à un site web sécurisé sont les plus prometteurs.

Figure 1 - système diabeo®. données récapitulatives sur l’écran du smartphone du

patient (à gauche) ou sur l’ordinateur du soignant autorisé (à droite).

Figure 2 - education à la prise en main

de l’outil diabeo®.

n diabetes interactive diary (DiD) Il permet ainsi une adaptation des doses d’insuline suivant les objectifs glycémiques indivi-duels pré-établis. Son point fort est l’existence d’une liste alimen-taire électronique illustrée dans laquelle le patient sélectionne le type et la quantité d’aliments qu’il compte consommer. Le sys-tème, après avoir établi la quan-tité de glucides correspondante calcule le nombre d’unités d’in-suline à administrer. Ses points faibles résident dans le système d’interaction avec le médecin

8,3 %) n’a toutefois pas permis de l’améliorer (15). Tout au plus le temps d’éducation était-il ré-duit de moitié (6 h vs 12 h dans le groupe témoin).

n Le système Diabeo®

PrincipeCréé par le Centre d’Etudes et de Recherche sur l’Intensifica-tion du Traitement du Diabète (CERITD) en partenariat avec la société Voluntis, le système Diabeo® est destiné aux pa-tients DT1 et DT2 traités par un schéma insulinique de type ba-

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torisé, ce qui permet une télé-surveillance des données et des consultations téléphoniques si besoin. Les premières évalua-tions du système Diabeo® ont montré une amélioration no-table du contrôle glycémique (16, 17) ; les patients étaient sa-tisfaits du système et la plupart d’entre eux souhaitaient conti-nuer à l’utiliser, plutôt que de retourner au carnet papier.

EvaluationL’étude multicentrique TELE-DIAB1 conduite sur 6 mois, chez 180 adultes DT1 chroniquement déséquilibrés (HbA1c initiale 9,1 %) a confirmé l’amélioration métabolique très significative apportée par le système (18). Ces patients étaient répartis en trois groupes : 1. contrôle avec consultations trimestrielles, 2. Diabeo® avec consultations trimestrielles, 3. Diabeo® avec consultations téléphoniques. Les patients du groupe Diabeo® seul (G2) ont amélioré leur HbA1c de 0,7 % et ceux du groupe Diabeo® + consultations télépho-niques (G3) de 0,9 % par rapport au groupe contrôle. Fait important, cette amélioration ne s’accom-pagne pas d’une augmentation de l’incidence des hypoglycémies. De plus, le bénéfice médico-éco-nomique est important dans le groupe 3 : à temps médical égal, le temps “perdu” par les patients pour la consultation est moindre ; il faut y ajouter aussi la réduction des dépenses de transport et des journées de travail perdues.

Ce système Diabeo® est désor-mais disponible en routine et des discussions sont en cours avec la CNAM pour en obtenir le rem-boursement.

expériences dans le diabèTe de Type 2

consULtation téLéphoniqUeSi les expériences de suivi télé-phonique par une IDE ont mon-tré leur intérêt sur le contrôle métabolique (19, 20), elles re-quièrent un investissement en temps infirmier conséquent et ne peuvent pas être envisagées à large échelle. Des adaptations ont donc été proposées, comme

de 136 000 diabétiques répartis dans 10 départements métro-politains. Les résultats de son évaluation ne sont pas encore sortis ; le programme doit tou-tefois être étendu à d’autres dé-partements.

n call-centerDes interventions téléphoniques à moindre coût par un call-cen-ter employant un personnel non médical ont également été

celle de centrer l’intervention de l’IDE sur les patients iden-tifiés comme en difficulté (21). Le résultat en a été cependant décevant, sans doute du fait du caractère très général de l’inter-vention.

n Le programme sophiaEn France, les consultations téléphoniques ont connu un regain d’intérêt avec le pro-gramme Sophia lancé début 2008 par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (22). Ce programme repose sur un ac-compagnement différentiel des patients selon leur niveau de risque. Si les patients à faible risque n’ont reçu que des do-cuments d’information, ceux jugés à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels l’ob-jectif est de réduire la sévérité des complications et d’éviter la survenue de nouvelles com-plications se sont vus proposer des appels téléphoniques par une IDE formée au préalable. Ce programme pilote a été lancé sur une population cible

conduites avec des résultats mitigés. Si ce type d’interven-tion a montré un bénéfice sur le contrôle glycémique chez des patients ayant un accès aux soins limité mais un diabète pas trop déséquilibré, il n’a en re-vanche pas montré d’efficacité lorsque le déséquilibre glycé-mique était important, situation souvent associée à des difficultés majeures dans l’acceptation du diabète (23).

systèmes reposant sUr Un site web interactifNombre de systèmes de TM re-posent sur un site web interac-tif : les patients y saisissent leurs résultats glycémiques, parfois certains paramètres cliniques (poids, pression artérielle, etc.) ou des informations relatives à leur traitement (doses d’insuline, posologie d’antidiabétiques). Ces données sont consultables sur le site web par le soignant autorisé. Les patients peuvent aussi interroger le soignant via Internet et recevoir en retour des recommandations.

En France, les consultations téléphoniques ont connu un regain d’intérêt avec le programme Sophia lancé début 2008 par la Caisse nationale d’Assurance maladie.

Technologie


n L’expérience coréenneUn tel système a été testé en Co-rée pendant 3 mois (24) : 110 pa-tients DT2 ont été randomisés en 2 groupes et tous ont reçu les mêmes recommandations : 1-3 glycémies/j, 3 j/sem au moins. Un tel système a permis une ré-duction de l’HbA1c de 0,7 % par rapport à un suivi traditionnel (de 7,6 % à 6,9 %, p < 0,001 vs de 7,2 % à 7,6 %, p < 0,001). Chaque patient a posé en moyenne 14 questions, ce qui souligne le caractère inte-ractif du système. Enfin, les bons résultats métaboliques se sont maintenus après 30 mois (25).

n interactivité : une condition indispensableDans une autre étude, les patients téléchargeaient directement leurs données de glycémie et de pression artérielle sur un site In-ternet consultable par le soignant (26). Ils pouvaient communiquer avec lui via une messagerie in-tégrée au site. L’usage de ce sys-tème a été testé vs suivi conven-tionnel : si le taux d’HbA1c a diminué de façon significative à 3, 6, 9, 12 mois dans les 2 groupes,

n Le système D-netCertains systèmes ont visé une intervention plus comporte-mentale. Ainsi, le système D-Net propose-t-il un programme per-sonnalisé online sur 8 semaines visant à augmenter l’activité physique, grâce à un coach à distance. Ce système, testé chez 78 patients DT2 sur 3 mois a permis une petite augmentation de l’activité physique dans le groupe qui l’utilisait ; l’absence d’évaluation métabolique en li-mite toutefois la portée (27).

systèmes coUpLant téLéphone ceLLULaire et serveUr à DistanceCertains systèmes font interve-nir un téléphone cellulaire cou-plé à un serveur à distance.

n Le système wellDocDans le système WellDoc, les données sont transmises par Bluetooth du lecteur de glycé-mies vers un téléphone portable puis du téléphone portable vers le serveur à distance. Des mes-sages automatiques sont géné-rés en retour sur le téléphone du

La réduction de l’HbA1c était de 2 % dans le groupe interven-tion contre 0,7 % dans le groupe contrôle (p < 0,02). Ce très bon résultat est toutefois à nuan-cer par les niveaux glycémiques élevés de départ (HbA1c O 9 %), expliquant l’importance de la ré-duction observée. Les points forts de ce système sont les messages automa-tiques immédiats vers le patient et la possibilité de recevoir les conseils d’une infirmière sur les adaptations du traitement.

D’autres études conduites avec des systèmes comparables ont aussi montré de bons résultats sur le contrôle glycémique, y compris à 1 an (29).

Des systèmes pLUs compLexes Des systèmes plus complexes ont été développés à large échelle pour assurer la prise en charge de patients DT2 éloignés du centre de soins, vivant dans des conditions sociales difficiles ou simplement âgés.

n Le projet iDeateLDans le projet IDEATEL, 1 665 patients DT2, bénéficiaires de Medicare, d’âge moyen 71 ans, résidant dans des zones isolées de l’Etat de New-York ont été randomisés : soit prise en charge par TM (GI, n = 844), soit suivi habituel (GC, n = 821). Le groupe intervention a reçu une unité de TM à domicile avec vidéoconfé-rence, système de suivi à distance de la glycémie capillaire et de la PA et possibilité pour l’infirmière d’accéder aux données du pa-tient et de communiquer avec lui par un système de messagerie.

n Un équipement coûteux pour des résultats décevants...Malgré cet équipement lourd

la réduction d’HbA1c était plus importante dans le groupe équi-pé du système (p < 0,05). A 1 an, la réduction par rapport au dé-but était de 1,6 % dans le premier groupe, de 1,2 % dans le second. Cette réduction d’HbA1c était d’autant plus importante que le nombre de téléchargements était élevé, soulignant là aussi la né-cessité d’interactions fréquentes.

patient selon les recommanda-tions du soignant. Celui-ci peut visualiser les données du patient sur son écran d’ordinateur et le contacter si besoin.

n quelle efficacité par rapport au suivi conventionnel ?Le système WellDoc a été éva-lué vs suivi conventionnel sur 3 mois chez 30 patients DT2 (28).

Nombre de systèmes de TM reposent sur un site web interactif : les patients y saisissent leurs résultats glycémiques, parfois certains paramètres cliniques ou des informations relatives à leur traitement…



et coûteux (3 425 $/unité en 2006), les résultats métabo-liques sont décevants, l’HbA1c passant de 7,4 à 7 % à 1 an dans le GI et de 7,4 % à 7,2 % dans le GC avec une différence d’HbA1c entre les deux de 0,2 % à 1 an, statistiquement significative (p < 0,006) mais non pertinente cliniquement. Si les patients du GI se sont dits satisfaits du sys-tème, seuls 41 % d’entre eux ont répondu au questionnaire de satisfaction (30) ; la différence à 5 ans n’était guère meilleure (d : 0,3 % ; IC 95 % 0,12-0,46) (31).

carnets éLectroniqUes De type smartphonesDes systèmes intégrant des smartphones ont également été développés, certaines privilé-giant l’adaptation du traitement antidiabétique, d’autres plutôt une modification comporte-mentale. Les expériences qui ont ciblé l’adaptation des doses d’insuline sont rares. On peut citer le système T+, dans une version adaptée aux patients DT2 insuffisamment équilibrés sous antidiabétiques oraux et justifiant l’introduction d’une injection d’insuline basale. Ce système émettait ainsi automa-tiquement une recommanda-tion d’augmentation de la dose d’insuline selon la prescription médicale tant que les glycémies restaient au-dessus de l’objectif. Ce système a permis l’obtention d’un bon contrôle glycémique mais la complexité de la trans-mission des données en a limité le développement (32). Parmi les systèmes ciblant la diététique, certains ont montré des résultats intéressants : un carnet électro-nique de poche connecté à une ligne téléphonique a ainsi été développé à Hong-Kong (33). Les

données alimentaires recueillies étaient transmises via un modem à l’équipe soignante. Les patients recevaient un feedback immédiat automatisé sur le contenu de leur alimentation ; ils pouvaient inter-roger le soignant et recevoir de lui des suggestions par mail. Ce système a été testé six mois chez 20 patients diabétiques dans une étude en cross-over. La réduction moyenne du taux d’HbA1c était plus importante pendant la pé-riode active que pendant la pé-riode contrôle (-0,8 %).

vers Un système pLUs compLet intéGrant ces Différentes fonctionnaLités Une version du système Diabeo® a été adaptée aux patients DT2 dont le diabète est insuffisam-ment contrôlé par antidiabé-tiques oraux et qui doivent désormais bénéficier d’une in-jection d’insuline basale (Fig. 3). Ce système peut non seulement faire une proposition automa-tique de dose selon la pres-cription médicale mais il peut aussi assurer un coaching au quotidien du patient et lui faire des recommandations sur la diététique ou l’activité physique, si les résultats de glycémies de la journée sortent des objectifs. Ce système est actuellement en cours d’évaluation dans une étude multicentrique nationale.

conclusionSi dans le DT1 l’objectif de la TM est d’optimiser le traite-ment insulinique, dans le DT2, elle vise plutôt à induire une modification comportementale durable. Les méta-analyses pu-bliées jusqu’alors n’ont montré au mieux que des résultats fai-blement positifs en faveur de la TM, mais ces méta-analyses ont

mélangé des études de durées différentes, conduites dans des populations différentes (DT1/DT2, adultes/enfants) évaluant des systèmes de qualité très iné-gale. Les caractéristiques d’un “bon” outil de TM peuvent être déduites des expériences pré-cédemment rapportées. L’objet doit être de petite taille, simple d’utilisation, maniable, à dis-position du patient qui pourra l’avoir sur lui. Il lui faudra de plus être en mesure de répondre immédiatement aux demandes du patient (calcul immédiat de la dose d’insuline par exemple) mais aussi permettre une inter-activité facile avec le soignant. La télétransmission automa-tique des résultats devrait per-mettre une télésurveillance des données, laquelle, assortie d’un système d’alertes devrait per-mettre une optimisation du sui-vi des patients. Cette modalité de suivi devrait permettre une économie de temps pour le soi-gnant mais aussi pour le patient qui n’aura plus à se déplacer sys-tématiquement pour ses consul-

Figure 3 - le système diabeo® dédié au

patient dT2.

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Technologie


1. Loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST). Publication de la loi au journal officiel du 22 juillet 2009. http://www.sante.gouv.fr/la-loi-hopi-tal-patients-sante-et-territoires. 2. Décret d’application de la loi HPST. JORF n°0245 du 21 octobre 2010 ; Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine. www.legifrance.gouv.fr. 3. Rapport de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins établi par Pierre Simon et Dominique Acker. La place de la télémé-decine dans l’organisation des soins. Novembre 2008. 4. Fagot-Campagna A, Sandrine Fosse S, Roudier C et al. Characteris-tics, vascular risk and complications in people with diabetes, in metro-politan France: major improvements between ENTRED 2001 and EN-TRED 2007 studies. BEH 2009 ; 42-43 : 450-5. http://www.invs.sante.fr/beh/2009/42_43/index.htm#1_en (accessed jan 30, 2010)5. Bringer J, Fontaine P, Detournay B et al. Prevalence of diagnosed type 2 diabetes mellitus in the French general population: the INSTANT study. Diabetes Metab 2009 ; 35 : 25-31.6. Thompson DM, Kozak SE, Sheps S. Insulin adjustment by a diabetes nurse educator improves glucose control in insulin-requiring diabetic pa-tients: a randomized trial. CMAJ 1999 ; 161 : 959-627. Montori VM, Helgemoe PK, Guyatt GH et al. Telecare for patients with type 1 diabetes and inadequate glycemic control: a randomized control-led trial and meta-analysis. Diabetes Care 2004 ; 27 : 1088-94.8. Jansa M, Vidal M, Viaplana J et al. Telecare in a structured therapeutic education programme addressed to patients with type 1 diabetes and poor metabolic control. Diabetes Res Clin Pract 2006 ; 74 : 26-32.9. Bellazzi R, Larizza C, Montani S. A telemedicine support for diabetes ma-nagement: the T-IDDM project. Comput Methods Programs Biomed 2002 ; 69 : 147-61.10. Gomez EJ, Hernando ME, Garcia A et al. Telemedicine as a tool for inten-sive management of diabetes: the DIABTel experience. Comput Methods Programs Biomed 2002 ; 69 : 163-77.11. Rigla M, Hernando ME, Gomez EJ et al. A telemedicine sytem that in-cludes a personal assistant improves glycemic control in pump-treated patients with type 1 diabetes. J Diabetes Sci Technol 2007 ; 1 : 505. 12. Farmer AJ, Gibson OJ, Dudley C et al. A randomized controlled trial of the effect of real-time telemedicine support on glycemic control in young adults with type 1 diabetes (ISRCTN 46889446). Diabetes Care 2005 ; 28 : 2697-702.13. Benhamou PY, Melki V, Boizel R et al. One-year efficacy and safety of Web-based follow-up using cellular phone in type 1 diabetic patients under in-sulin pump therapy: the PumpNet study . Diabetes Metab 2007 ; 33 : 220-6.14. Vespasiani G, Rossi MCE, Nicolucci A et al. Interactive diary for diabetes: a useful and easy-to-use new telemedicine system to support the decision-making process in type 1 diabetes. Diabetologia 2006 ; 49 (suppl 1) : 552-3.15. Rossi MC, Nicolucci A, Di Bartolo P et al. Diabetes Interactive Diary: a new telemedicine system enabling flexible diet and insulin therapy while improving quality of life: an open-label, international, multicenter, rando-mized study. Diabetes Care 2010 ; 33 : 109-15.16. Dardari D, Franc S, Boucherie B et al. Formation et suivi des patients at-teints de diabète de type 1 à l’insulinothérapie fonctionnelle (IF) par PDA-phone et internet associé au téléphone. Etude de faisabilité. Diabetes Metab 2006 ; 32 (suppl1).17. Franc S, Dardari D, Boucherie B et al. Modelisation of flexible intensive

insulin therapy algorithms and validation of these algorithms in real life. Diabetes Metab 2009 ; 35 : 463-8.18. Charpentier G, Benhamou PY, Dardari D et al. The Diabeo Software Enabling Individualized Insulin Dose Adjustments Combined With Tele-medicine Support Improves HbA1c in Poorly Controlled Type 1 Diabetic Patients: A six-month, randomized, open-label, parallel-group, multicenter trial (TeleDiab 1 Study). Diabetes Care 2011 Jan 25 [ahead of print]. 19. Weinberger M, Kirkman MS, Samsa GP et al. A nurse-coordinated in-tervention for primary care patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: impact on glycemic control and health-related quality of life. J Gen Intern Med 1995 ; 10 : 111-2. 20. Aubert RE, Herman WH, Waters J et al. Nurse case management to im-prove glycemic control in diabetic patients in Health Maintenance Orga-nization. Ann Intern Med 1998 ; 129 : 605-12. 21. Piette JD, Weinberger M, McPhee SJ et al. Do automated calls with nurse follow-up improves self-care and glycemic control among vulne-rable patients with Diabetes? Am J Med 2000 ; 108 : 20-7.22. Sophia : le service d’accompagnement de l’Assurance Maladie pour les malades chroniques. www.sophia-infoservice.fr23. Young RJ, Taylor J, Friede T et al. Pro-active call center treatment sup-port (PACCTS) to improve glucose control in type 2 diabetes: a rando-mized controlled trial. Diabetes Care 2005 ; 28 : 278-82.24. Kwon HS, Cho JH, Song BR et al. Establishment of blood glucose moni-toring system using internet. Diabetes Care 2004 ; 27 : 478-83.25. Cho JH, Chang SA, Kwon HS et al. Long-term effect of the Internet-based glucose monitoring system on HbA1c reduction and glucose stabi-lity: a 30-month follow-up study for diabetes management with a ubiqui-tous medical care system. Diabetes Care 2006 ; 29 : 2625-31.26. McMahon GT, Gomes HE, Hickson Hohne S et al. Web-based care management in patients with poorly controlled diabetes. Diabetes Care 2005 ; 28 : 1624-9.27. McKay HG, King D, Eakin EG et al. The diabetes network Internet-based physical activity intervention. Diabetes Care 2001 ; 24 : 1328-34. 28. Quinn CC, Clough SS, Minor JM et al. Welldoc Mobile diabetes mana-gement randomized controlled trial: change in clinical and behavioral outcomes and patient and physician satisfaction. Diabetes Technology Ther 2008 ; 10 : 160-8.29. Yoon KH, Kim HS. A short message service by cellular phone in type 2 diabetic patients for 12 months. Diabetes Res Clin Practice 2008 ; 79 : 256-61.30. Trief PM, Teresi JA, Izquierdo R et al. Psychosocial outcomes of tele-medicine case management for elderly patients with diabetes: the rando-mized IDEATel trial. Diabetes Care 2007 ; 30 : 1266-8.31. Shea S, Weinstock RS, Terese JA et al. for the IDEATel Consortium. A randomized Trial comparing Telemedicine Case Management with Usual Care in older, ethnically Diverse, Medically underserved patients with Dia-betes Mellitus: 5 year results of the IDEATel Study. J Am Med Inform Assoc 2009 ; 16 : 446-56.32. Dardari D, Franc S, Feldmar J et al. Intérêt du système T+ pour l’adap-tation des doses d’insuline chez les sujets diabétiques de type 2. Diabetes & Metab 2007 : 180-9.33. Tsang MW, Mok M, Kam G et al. Improvement in diabetes control with a monitoring system based on a hand-held, touch-screen electronic diary. J Telemed Telecare 2001 ; 7 : 47-50.

BiBliographie

tations. La diffusion de la TM dé-pend toutefois de l’aptitude au changement des patients et des soignants et des répercussions de ces nouvelles modalités de prise en charge sur les dépenses

de santé. Le recours à la TM rend indispensable une réorganisa-tion de l’offre de soins dont les modalités restent à définir mais qui impliquera le développe-ment de nouvelles compétences

mots-clés : Télémédecine,

Téléconsultation, Télésurveillance,

Télé-expertise, Téléassistance

et fera intervenir de nouveaux acteurs de santé. n

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“Epidémie mondiale” selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le diabète

émerge comme l’une des plus grandes catastrophes sanitaires auxquelles le monde n’a jamais été confronté et constitue un problème majeur de santé pu-blique par sa prévalence impor-tante et croissante et par son impact socio-économique, tant dans les pays industrialisés que dans les pays en développement.

* Cabinet privé, Casablanca, Maroc

De 285 millions de personnes atteintes en 2010, on passera à 438 millions en 2030. Toutes les 10 secondes, une personne meurt du diabète dans le monde et au cours de ces mêmes 10 se-condes, 2 cas sont diagnostiqués. Associé à un excès de morbidité et de mortalité et cause majeure de maladies cardiovasculaires, il génère des coûts exorbitants des soins de santé. Il nécessite donc une prise en charge énergique.

une situation alarmanteCette véritable explosion mon-diale n’épargne pas le Maghreb. C’est une région du monde en pleine transition épidémiolo-gique en raison de l’augmenta-tion des maladies chroniques

non transmissibles (MCNT). Comme dans tous les pays en voie de développement, le dia-bète s’est décalé d’une généra-tion et touche maintenant les personnes d’âge actif, avec d’im-portantes répercussions écono-miques.

Prévalence du diabète : des inégalités socialesDans les pays riches mais aussi dans les pays à faibles revenus, la prévalence du diabète de type 2 tend à être la plus élevée dans les couches les plus pauvres, no-tamment urbaines. Ce qui alour-dit encore le fardeau pour ces pays.

Quelle Prévention ?Maladie multifactorielle et forme la plus fréquente, le diabète de


Le diabète n’est plus uniquement une maladie des pays riches, puisqu’il touche maintenant massi-vement les pays dits émergents qui lui payent un lourd tribut. En 2010, sur les 285 millions de diabétiques dans le monde, 209 millions (73 %) vivent dans les pays à faibles ou moyens revenus (IDF).Cette maladie, certes non guéris-sable mais dont les complications peuvent être évitées au prix d’une bonne prise en charge, coûte cher et même très cher pour des pays à revenus limités. Quelles sont les contraintes de la prise en charge et comment y faire face ?

Introduction

la prise en charge du diabète dans les pays émergentsDes contraintes spécifiquesPr Fatima Marouan*

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type 2 doit être traité dans sa glo-balité. Sa prévention est possible grâce au changement de mode de vie et à la réduction pondé-rale qui constituent les mesures indispensables à envisager en premier lieu. Le dépistage et le traitement de l’intolérance au glucose doivent être envisagés et peuvent diminuer la lourde charge financière du traitement du diabète avéré et surtout de ses complications.

il faut inverser la tendance !La lutte contre ce fléau, repo-sant sur la prévention et une approche multidisciplinaire, est absolument primordiale pour essayer d’inverser la tendance et prévenir la catastrophe sani-taire que représente cette ma-ladie chronique qui, de plus, est habituellement associée à d’autres maladies chroniques qu’il faut prendre en considé-ration dans la prise en charge globale. Les chiffres sur la préva-lence du diabète dans le monde indiquent clairement que nous n’arrivons plus à contenir son expansion à l’échelle mondiale. Le Maroc, pays en pleine phase de transition démographique, nutritionnelle et épidémiolo-gique, se trouve donc confronté à cette maladie chronique et la multiplication des cas de dia-bète au Maroc est à l’image des tendances actuelles à l’échelle mondiale et augmente paral-lèlement à la hausse marquée et constante des taux d’obésité parmi les populations urbaines.

un défi majeur de santé PubliQueLe diabète est un important enjeu de santé publique et un défi majeur tant pour les méde-cins qui y sont confrontés dans leur pratique quotidienne que

pour les pouvoirs publics. Une prise en charge rigoureuse de la maladie diabétique s’impose comme le seul garant d’un ave-nir sans complications. Mais les contraintes thérapeutiques de la maladie chronique sont nombreuses, même dans les meilleures conditions, et cela va de l’acceptation de la maladie à un suivi rigoureux et un chan-gement des comportements de vie. Une étude épidémiolo-gique faite sur des sujets de plus de 20 ans (hommes et femmes des milieux urbain et rural) au Maroc en 2000 révèle une pré-valence moyenne de 6,6 % et de 26 % d’excès de poids dont 13 % d’obésité.

contraintes spécifiques Des pays en voie De Développement Des efforts de prévention, de la précocité et de la qualité de la prise en charge dépendent l’ave-nir des patients et l’apparition des complications.

une Prise en charge bien codifiéeLa prise en charge du diabète est aujourd’hui bien codifiée et son efficacité démontrée, à travers les différentes études interna-

tionales, dans la prévention des complications qui constituent l’enjeu majeur de la prise en charge de cette maladie (affec-tions cardiovasculaires, ampu-tations, insuffisance rénale ou cécité).

Par ailleurs, de nombreuses recommandations internatio-nales sont disponibles, ainsi que des recommandations na-tionales particulières à chaque pays. Mais sont-elles appli-quées par les professionnels de santé et suivies par les pa-tients ? Et surtout, dans quelles mesures peuvent-elles l’être ? Ceci est une autre affaire. Suf-fit-il en effet de disposer des meilleurs traitements et de la meilleure surveillance pour bien traiter cette maladie chro-nique ? Le traitement de la ma-ladie chronique pose de nom-breux problèmes, même dans des conditions idéales. Alors comment peut-on gérer cette maladie dans les conditions difficiles que peuvent connaître les pays en développement et quels sont les obstacles rencon-trés ?

des difficultés d’accès aux soinsLes obstacles pouvant jalonner le chemin vers l’équilibre du

Prévalence du diabète au Maghreb La prévalence estimée en 2010, chez les personnes âgées de 20 à 79 ans, est :• au Maroc : de 7,6 % pour le diabète et de 6,2 % pour l’intolérance au

glucose ;• en Algérie : de 7,4 % pour le diabète et de 5,8 % pour l’intolérance au

glucose ;• en Tunisie : de 8,5 % pour le diabète et de 3,2 % pour l’intolérance au

glucose.(d’après IDF diabetes atlas. Fourth edition, 2009).

La prise Charge du diabète dans Les pays éMergents


diabète dans les pays à revenus faibles ou moyens sont mul-tiples. On pourra citer des diffi-cultés d’accès : • aux soins essentiels, • aux médicaments, • au dépistage des complica-tions, • au suivi quotidien, • à une alimentation saine, • à la pratique régulière d’une ac-tivité physique,• à la surveillance ophtalmolo-gique, • à l’HbA1c, • aux analyses de sang régulières pour dépister les divers déséqui-libres métaboliques associés (bi-lan rénal, lipidique, etc.).

Et quand tout ceci est à la charge exclusive des patients ne dis-posant pas de couverture so-ciale, cela complique la prise en charge. La mise en place au Maroc de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) prenant en charge les maladies chroniques tel que le diabète est une grande avancée.

des contraintes Paradoxalement liées à l’amélioration du niveau de vie

❚ des structures inadaptées à la maladie chronique En transition démographique et épidémiologique, le Maroc encore confronté aux maladies transmissibles, bien que leur prévalence soit en nette diminu-tion, doit aujourd’hui affronter un autre défi, celui des maladies héréditaires et métaboliques chroniques liées à l’amélioration du niveau de vie et au vieillisse-ment de la population.

Le système de soins est organisé pour le suivi des maladies aiguës

et est inadapté pour la prise en charge de maladies chroniques. Or, la prévalence des facteurs de risque des pathologies dégé-nératives (sédentarité, surpoids, tabagisme, transition alimen-taire…) est forte. Et la prise de conscience de la nécessité d’or-ganiser la stratégie de prise en charge des maladies chroniques est là.

❚ manque de matériel, manque de ressources humainesAinsi, on note une pénurie chro-nique des ressources humaines et une insuffisance de formation et de motivation. La participation du patient dans sa propre prise en charge n’est pas développée dans le schéma actuel de soins.Les ressources existantes étant humaines que matérielles étant insuffisantes pour faire face à cette terrible maladie, il est donc essentiel de les optimiser. La gestion autonome du diabète peut constituer un défi majeur pour ces pays.

au stade du diagnostic

❚ un diagnostic tardifLe diagnostic est encore tardif, trop souvent réalisé au stade de complications micro et macro-angiopathiques pour le diabète de type 2 et en acidocétose pour les diabétiques de type 1. Il faut cependant noter que d’énormes efforts ont été réalisés ces der-nières années dans la qualité de prise en charge.

Pour quelles raisons ? • Le diagnostic tardif peut être du à la difficulté d’accès aux struc-tures de soins dans certaines régions enclavées au Maroc bien que beaucoup de progrès aient été réalisés ces dernières années dans le réseau routier : 43 % de

la population marocaine reste située à plus de 6 km de l’Eta-blissement de Soins de Santé de Base (ESSB) le plus proche. • Dans les villes où l’accès est plus facile, le diabète peut éga-lement ne pas être reconnu à temps et le diagnostic non posé car la maladie est souvent sous-diagnostiquée. On peut sans doute l’associer à une in-suffisance des ressources hu-maines et matérielles. En effet, les ESSB ne sont pas suf-fisamment équipés en moyens diagnostiques et en matériel né-cessaire au contrôle et au suivi. Les outils diagnostiques (ban-delettes urinaires, HbA1c) sont parfois insuffisants.

❚ manque de dépistage et de sensibilisation du publicLe sous-diagnostic de la maladie s’explique également par la ca-rence en dépistage, qui devrait au moins cibler les populations à risque (et il y en a !), l’hérédité est retrouvée dans 56,2 % dans l’étude citée plus haut.

Ainsi, sont négligés : • les diabètes gestationnels, • les hyperglycémies modérées à jeun, • l’obésité, • les syndromes métaboliques, • les macrosomes sur lesquels l’attention des mères n’a pas été attirée et qui ont vu apparaître un diabète plusieurs années plus tard sans qu’aucune mesure de prévention n’ait été prise, • les descendants directs de pa-tients diabétiques. Ceci s’explique par le manque de sensibilisation et d’informa-tion de la population générale sur cette maladie.

❚ manque de personnels adaptésDans la plupart des cas, le dia-


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gnostic est posé par des méde-cins généralistes (dans 54,4 % au Maroc, et à peu près dans les mêmes proportions en Algérie et en Tunisie). Les patients sont ensuite suivis par leur médecin généraliste pendant une longue période, par des spécialistes non diabétologues ou par les endo-crinologues.

❚ difficultés d’accès aux soinsLes difficultés d’accès aux soins sont réelles dans nos pays, en zones rurales, mais aussi en zones urbaines médicalisées, pour les couches les plus pauvres de la population. Le rôle des as-sociations est précieux par l’effort d’éducation et les campagnes de dépistage qu’elles mettent en place à destination des popula-tions les plus isolées ayant des difficultés d’accès aux soins, au suivi, à l’approvisionnement en médicaments oraux et insuline ou à la conservation de ces médi-caments dont l’insuline.

organisation De la prise en charge• Les capacités de prise en charge et de suivi sont inégale-ment réparties entre et au sein des régions.• La gestion des médicaments (insuline, antidiabétiques oraux et antihypertenseurs) connaît des difficultés en matière de dé-finition des besoins, de gestion des stocks, de distribution et de disponibilité au niveau des ESSB.

à l’échelle nationale : existe-t-il une coordination des soins ?La stratégie nationale est en train de se mettre en place et les référentiels de prise en charge pour le diabète sont en cours de validation et/ou d’élaboration. La prise en charge des mala-

dies chroniques aux facteurs de risque communs, comme le diabète, l’HTA et la MRC ne se fait pas de façon intégrée et l’on observe un manque de coordina-tion et de coopération entre les différents niveaux de soins et les différents secteurs. Le travail en réseau pour les maladies chro-niques a démontré son efficacité ailleurs mais n’existe pas ici en dehors d’initiatives personnelles dans les grandes villes. Les filières des soins du patient diabétique, hypertendu ou atteint du MRC ne sont pas vraiment identifiées.

les structures existantes

❚ les essbEn zone urbaine, on retrouve les établissements de soins de santé de base (ESSB), où la population peut s’adresser sans rendez-vous et qui sont dotés de ressources matérielles et humaines parfois insuffisantes.

❚ les centres de santéLes centres de santé où exercent des médecins généralistes dont la formation pour la prise en charge des diabétiques est in-suffisante sont submergés par le nombre de malades. Souvent, les centres de santé se transforment en centres de dis-

tribution d’insuline notamment ou de certains antidiabétiques oraux. Les patients y reçoivent l’un ou l’autre des médicaments, une insuline ou une autre au gré des disponibilités. Cela crée des confusions chez des patients sou-vent analphabètes (46 % d’anal-phabétisme lors de l’enquête de 2009 au Maroc), mal informés. Cela explique également en partie les déséquilibres permanents de nombreux patients et la fréquence des complications. Mais la poli-tique du ministère de la santé met l’accent sur la nécessité de la for-mation des médecins généralistes qui a déjà démarré sous l’égide du ministère de la santé.

❚ les hôpitaux Les hôpitaux régionaux reçoi-vent les patients nécessitant un avis spécialisé ou une hospi-talisation pour complications. Là aussi, les consultations sont surchargées et le médecin endo-crinologue ne dispose guère de temps pour une prise en charge optimale ou pour assurer un mi-nimum d’éducation. La pénurie en personnel paramédical rend la situation difficile car le mé-decin n’est pas aidé et ne peut se décharger sur un personnel qualifié pour tout ce qui relève de l’apprentissage de certains

Une maladie largement sous-diagnostiquéeLe diabète de type 2, maladie silencieuse, est largement sous-diagnosti-qué. Les données de l’IDF révèlent que 80 à 90 % de diabète de type 2 seraient non diagnostiqués dans les pays en voie de développement. Au Maroc, comme en Algérie ou en Tunisie, autour de 50 % de diabète de type 2 seraient méconnus, ce qui explique l’importance des compli-cations au moment du diagnostic. Une enquête menée au Maghreb en 2009 auprès des endocrinologues publics et privés montre que le diabète de type 2 est diagnostiqué devant des signes cardinaux dans 51,1 % et à peu près dans les mêmes proportions en Algérie et en Tunisie, ce qui dénote de l’ancienneté de la maladie.

La prise Charge du diabète dans Les pays éMergents


gestes ou de règles élémentaires de diététique. De plus, peu d’hôpitaux même universitaires disposent d’une diététicienne attachée au service d’endocrinologie. Certes, des ef-forts notoires sont faits par les différentes équipes qui s’occu-pent de diabète pour pallier ce manque : les jeunes médecins en formation assurent des séances d’éducation relativement struc-turées dans les CHU et dans cer-tains hôpitaux régionaux.

suivi glycémiQue des Patients La majorité des patients sont mal contrôlés (HbA1c supérieure à 7 % chez 65,9 % des patients). Seulement 34,1 % des patients ont atteint une HbA1c < 7 %.Parmi les patients traités à l’in-suline, seulement 6,5 à 25,6 % atteignent l’objectif HbA1c, ce qui dénote d’un décalage entre la pratique clinique et les recom-mandations internationales en terme de surveillance (dosage HbA1c, dépistage des complica-tions, etc.).

Privé vs PublicDe temps en temps, ces patients consultent un spécialiste endo-crinologue diabétologue dans le secteur privé, à leur charge car la plupart ne disposent pas de couverture sociale (57,3 % sans couverture sociale). La solida-rité familiale joue alors beau-coup, les frais de consultation et des divers examens (FO, HbA1c, etc.) sont supportés par une tierce personne (enfant, parent, ou bienfaiteur, etc.).

les faiblesses du système de Prise en charge de la maladie chroniQue• La logistique nécessaire à la prise en charge est complexe.• L’interface entre les différents ni-

veaux du système de soins et entre le secteur public et le secteur privé n’est pas encore organisée. • La collaboration entre les mé-decins généralistes et les méde-cins spécialistes et les différentes spécialités n’est ni organisée ni formalisée.• Le système d’information est insuffisant et il n’y a pas de pro-gramme de dépistage.• Enfin, les formations initiale et continue sont largement insuffi-santes et inadaptées.

coûts Du traitement Du DiabèteSelon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dans de nom-breux pays, le diabète absorbe de 5 à 10 % du budget des soins de santé et plus de 50 % de ces dépenses sont imputables aux complications dues au diabète. Les coûts pour l’individu et pour la société sont très élevés et vont aller croissant : disparités écono-

miques entre les régions et entre le milieu urbain et le milieu rural au Maroc.

Concernant le traitement du diabète, on relève les coûts di-rects et indirects.

coûts directs Ils correspondent au coût élevé de la prise en charge des ma-ladies chroniques et le budget spécifiquement alloué reste in-suffisant au vu des besoins.Cela pose de gros problèmes au niveau de la prise en charge et de l’observance thérapeutique : par exemple, pour pouvoir tenir le mois, le patient sous insuline diminue les doses afin de ne pas faire de coma et de survivre jusqu’à ce qu’il puisse obtenir la prochaine dotation.

coûts indirects Ils sont en rapport avec :• l’absentéisme scolaire, voire les arrêts de scolarisation,

Quelques repères historiques au Maroc • Depuis les années 80, les endocrinologues marocains ont mis l’accent

sur l’importance de cette maladie. • En 1981, a été créé à Casablanca le premier centre de diabète dédié à

l’éducation. • En 1982, lors du XIe congrès médical maghrébin à Sousse en Tunisie,

la prise de conscience semble être déjà faite. En effet, on peut lire sur le rapport sur le diabète au Maroc : « si le traitement du diabète est actuellement bien codifié à l’échelon international, son application se heurte, dans un pays en voie de développement comme le nôtre, à des difficultés multiples, épidémiologiques, socio-culturelles, techniques et économiques dont les effets se conjuguent pour donner au diabète des aspects évolutifs handicapants voire fatals ».

• Dans les années 1970-80, la prévalence du diabète, d’après des études parcellaires, était de 1,6 à 2,26 % pour le Maroc et de 2,32 % pour la Tunisie, des valeurs de prévalence proches pour ces deux pays du Maghreb. La prévalence est aujourd’hui à peu près 4 fois plus élevée dans les pays du Maghreb et si aucune stratégie efficace n’est adoptée, il y aura, au Maroc, près de 10 % de diabétiques en 2030 d’après les estimations de l’OMS, c’est dire l’urgence d’agir et de prévenir.


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mots-clés : maroc, maghreb, Diabète, prise

en charge, equilibre glycémique,

contraintes

• les arrêts de travail très préju-diciables pour des personnes en plein âge d’activité, respon-sables de famille et souvent leur seul gagne-pain.

l’éDucation thérapeutique

QuelQues initiativesL’éducation thérapeutique n’est ni codifiée ni structurée à l’échelle nationale mais on relève des initiatives individuelles dans les divers hôpitaux et CHU, dans les cabinets privés et cliniques semi-privées. Les associations jouent un rôle important. Mais tout cela n’est pas suffisant.

le Problème du Pied diabétiQueLe pied diabétique pose en-core d’énormes problèmes de prise en charge, ce qui explique les amputations. Beaucoup de croyances et de mythes en santé font que les patients utilisent des cataplasmes de plante ou de henné. L’existence fréquente d’intertrigo inter-orteil est sou-vent en rapport avec l’eau des ablutions 5 fois par jour aux-quelles tiennent les patients, alors que la religion autorise des dérogations au malade. L’éduca-tion est là essentielle pour expli-quer et convaincre les patients réticents.

l’autogestion de la maladie ?

❚ automédicationLe problème de l’automédica-tion est également réel. Prendre le même médicament que le voisin ou un parent qui en a vanté les mérites sans en informer le médecin traitant est une pratique que l’on observe.

D’après un adage répandu : « suivre les conseils de la per-sonne ayant eu une expérience (ici ayant expérimenté un trai-tement), vaut mieux que de de-mander conseil au médecin ».

❚ la diététiqueUn autre adage concerne la dié-tétique et le médecin se voit ré-pondre à ses conseils : « on ne meurt qu’une fois ou il n’existe qu’une seule mort » et « celui qui meurt repu que Dieu ne re-lève pas sa tête ». On connaît bien aussi tous ces patients qui, ayant vu leur glycémie revenue à la normale après un traitement bien suivi, après la frayeur de l’annonce du diagnostic, décrè-tent qu’ils sont guéris et revien-nent à leurs anciennes habitudes de vie. La nourriture est impor-tante et beaucoup de patients ont des difficultés à ne pas man-ger ce que mangent leurs invités ou leurs hôtes car « cela ne se fait pas dans nos coutumes ». De plus, certains cachent leur mala-die pour diverses raisons.

❚ les plantes et les guérisseursL’utilisation de plantes est ré-pandue chez nos patients diabé-tiques ainsi que la consultation des guérisseurs. La consomma-tion de miel est réputée pour avoir des vertus thérapeutiques.

conclusionFace à ces diverses contraintes, une note d’espoir est donnée par la forte volonté politique et la reconnaissance du diabète comme un problème de santé publique au Maroc car pour être efficaces, les stratégies et les plans d’action ne doivent pas se limiter au domaine de la santé mais faire intervenir nombre d’organes gouvernementaux et un large éventail d’acteurs de la société civile et du secteur privé. Il faut saisir toutes les occasions pour parler du diabète et sen-sibiliser l’opinion publique sur les dangers de cette maladie. La journée mondiale du diabète est une occasion de faire une publi-cité considérable autour du dia-bète mais tous les jours doivent être l’occasion de communiquer sur le diabète.

Il faut donc aujourd’hui :• structurer l’éducation, • faciliter l’accès aux tests de la-boratoire et aux médicaments, • mettre en œuvre tous les moyens pour la prévention. n

Suivi glycémique : les données globales de l’Afrique du nord • 68,5 % des patients maghrébins ont une HbA1c O 7 %, avec 28,5 %

entre 7 et 8 %.• 37,4 % des patients maghrébins ont une HbA1c > 8 %.• 34,1 % des patients maghrébins ont une HbA1c < 7 %.• Entre 26,5 % et 51,8 % n’ont jamais eu de dépistage des complications

durant les 12 derniers mois.• Peu de patients ont bénéficié d’une HbA1c durant les six derniers mois.• L’autosurveillance glycémique n’est pas optimale.

rendez-vous de l’industrie


stratégie�

Boehringer�ingelheim�et�eli�Lilly��s’allient

B oehringer Ingelheim et Eli Lilly ont annoncé mi-janvier la conclusion d’un accord mondial pour développer et

commercialiser conjointement un portefeuille de molécules antidiabétiques actuellement en phase intermédiaire et avan-cée de développement. Cet accord porte sur deux antidiabé-tiques oraux de Boehringer Ingelheim – la linagliptine et le BI10773 – et deux analogues de l’insuline basale de Lilly – le LY2605541 et le LY2963016. Il prévoit l’option de co-dévelop-per et de co-commercialiser l’anticorps monoclonal anti-TGF-bêta de Lilly.La linagliptine est un inhibiteur de la DPP-4 découvert par Boehringer Ingelheim. Développé dans le diabète de type 2, il est actuellement en cours d’examen par les autorités régle-mentaires. Le recrutement des patients des essais cliniques de phase III de l’inhibiteur du SGLT2, le BI10773, a débuté l’année dernière.Des essais cliniques de phase III de deux analogues de l’insu-line basale candidats de Lilly devraient débuter en 2011. n

agoniste�des�récepteurs�gLp-1�

de�bons�résultats�pour�le�lixisénatide

g etGoal-S, l’une des neuf études du programme clinique de Phase III GetGoal, a évalué l’efficacité et la tolérance de

lixisénatide, agoniste des récepteurs GLP-1 de sanofi-aventis, en complément à un traitement de fond, avec ou sans metfor-mine, chez des personnes atteintes de diabète de type 2 ina-déquatement contrôlées par sulfamides hypoglycémiants. GetGoal-S était une étude randomisée (en double aveugle), contrôlée par placebo assortie d’une période de traitement principale de 24 semaines. Au total, 859 patients ont été ran-domisés pour recevoir soit lixisénatide soit un placebo. Dans les deux groupes, la dose du médicament a été augmentée progressivement jusqu’à l’atteinte d’une dose d’entretien de 20 μg par jour. Les résultats préliminaires ont montré que le taux d’HbA1c des patients du groupe lixisénatide a signifi-cativement diminué, moyennant une différence de -0,74 % par rapport au placebo à la semaine 24. Lixisénatide a éga-lement amélioré la glycémie postprandiale des patients à 2 heures et leur glycémie à jeun. Par ailleurs, une diminution significative du poids a été observée chez les patients traités par lixisénatide, comparativement aux personnes traitées par placebo. n

poLitique�de�santé�

Le�livre�blanc�du�diabète

e n moins de 10 ans, le nombre de diabétiques est passé de 1,6 à 2,9 millions. Pour enrayer « la maladie silencieuse du

20e siècle », sept pistes d’actions sont proposées par la Société Française du Diabète dans le Livre Blanc du Diabète (cosigné par Alain Coulomb, Serge Halimi et Jacques Bringer, avec le

soutien des laboratoires Novo Nordisk) : • inventer pour diminuer l’impact du diabète (réduire les inégalités d’accès aux soins, mieux dépister, mieux prendre en charge les diabétiques, mettre en place des programmes d’éducation thérapeutique) ;• médiatiser le diabète (campagnes nationales de préven-tion et de dépistage ; intégration du diabète dans les cam-pagnes liées à l’alimentation ; interaction avec des profession-nels de l’agroalimentaire ; dépistages auprès des populations à risque) ;• centrer l’organisation sur le malade et proposer une mé-decine personnalisée ;• améliorer la qualité de vie des malades (utilisation de pompe à insuline, développement de la télémédecine, de pa-tient “expert”).• optimiser la prise en charge multidisciplinaire (améliorer la mise en réseau des professionnels, multiplier les services d’aide, mettre en place des « indicateurs de performance » de la prise en charge des patients) ;• mieux former les professionnels de santé à l’éducation thérapeutique (ETP) (mise en place d’un label de qualité pour les structures impliquées dans l’ETP, paiement de forfait pour les praticiens concernés) ;• innover vers une recherche translationnelle (sciences co-gnitives, mutuelles, pharmaciens).Cet ouvrage est disponible auprès de la SFD ou du laboratoire Novo Nordisk. n

insuLinothérapie�fonctionneLLe�

un�débat�et�des�outils��proposés�par�Lifescan

d ans le cadre du Congrè de la Société Francophone du Diabète (SFD) 2011, qui s’est tenu à Genève du 22 au

25 mars derniers, LifeScan a organisé un petit-déjeuner dé-bat intitulé : « Insulinothérapie fonctionnelle : simple formule ou vraie solution ? ». Les avis divergent quelque peu dans le monde médical français au sujet de l’insulinothérapie fonc-tionnelle et le Pr Louis Monnier (CHU de Montpellier) et le Dr Fabienne Elgrably (Hôtel Dieu, Paris) ont pu, à cette occa-sion, partager leur point de vue et faire part aux quelques 250 participants qui étaient présents de leurs expériences respectives. Le Pr Alfred Penfornis (CHU de Besançon), en tant que modérateur, a conclu ce petit-déjeuner débat, de façon tout à fait originale en donnant la parole aux patients et à leur entourage, via la projection d’un film “témoignages”. Ce fut également l’occasion pour Lifescan de rappeler que pour faciliter la mise en œuvre de l’insulinothérapie fonction-nelle et répondre aux besoins des patients sous IF, le labora-toire a développé en collaboration avec des professionnels de santé une offre d’outils éducatifs :• un répertoire en images des glucides et une réglette (insu-règle) pour aider les patients à choisir la dose d’insuline ;• un carnet d’autosurveillance glycémique spécialement dé-dié aux patients pratiquant l’IF. n

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L a p r i s e e n c h a r g e g L ... - Diabète et Obésité · fréquence, les types, les conséquences et les facteurs de risque de survenue de troubles du comportement alimentaire