l a n r Swiss e r e revi e w d j o u Medical orm · Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal Membres-adjoints à la rédaction PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Jérôme

SwissMedical Forum

Offizielles Fortbildungsorgan der FMHOrgane officiel de la FMH pour la formation continueBollettino ufficiale per la formazione della FMHOrgan da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch

With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”

21

23.

5. 2

018

437 H. Kupferschmidt, S. WeilerInsuffisance hépatique aiguë après prise répétée de paracétamol

446 M. L. Zehnder, K. Kaufmann-Schad Lésions cutanées érythémato-squameuses en été

452 M. Müller, O. Schmid, F. Fleisch, T. H. FehrAkute Laryngotracheitis mit Stridor und schwerer Dyspnoe

Peer re v i e w e d j

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440 T. BrackLe pneumothorax spontané

FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum

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Sans détour

R. Krapf

435 Les contrôles du potassium sont (également) utiles en cas d’insuffi sance cardiaque Actuel

H. Kupferschmidt, S. Weiler

437 Insuffisance hépatique aiguë après prise répétée de paracétamolUne casuistique actuelle des centres régionaux de pharmacovigilance et de Tox Info Suisse.

Article de revue MIG

T. Brack

440 Le pneumothorax spontanéLe traitement aigu d’un pneumothorax vise d’une part à améliorer les symptômes tels que la dyspnée et les douleurs et d’autre part à prévenir un pneumothorax sous tension, qui est potentiellement fatal.

Quel est votre diagnostic?

M. L. Zehnder, K. Kaufmann-Schad

446 Lésions cutanées érythémato-squameuses en étéUne patiente de 72 ans est adressée par son médecin de famille afin de procéder à l’évaluation d’altérations eczématiformes dans la région de la poitrine et au niveau du dos des mains.

L’information professionnelle abrégée pour OPDIVO® relative à l’article publicitaire de Bristol-Myers Squibb AG se trouve en face de la page 450. OPDIVO® (nivolumab). I: Traitement du cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique après une chimiothérapie antérieure. Traitement du mélanome avancé (non résécable ou mé-tastatique) chez l’adulte en monothérapie ou en association avec l’ipilimumab. Traitement des patients adultes atteints d’un carcinome à cellules rénales avancé après une thérapie antiangiogénique antérieure. Traitement des patients adultes atteints d’un lymphome de Hodgkin classique (LHc) en rechute ou réfractaire après une greffe de cellules souches autologue (GCSA) et un traitement par brentuximab vedotin. Traitement des patients adultes atteints d’un carcinome épidermoïde de la tête et du cou récidivant ou métastatique après une chimiothérapie préalable à base de platine. Traitement des patients adultes atteints d’un cancer colorectal métasta-tique avec déficience du système de réparation des mésappariements de l’ADN (dMMR) ou haute instabilité microsatellitaire (MSI-H) après traitement préalable à base de fluoropyrimidine en association avec l’irinotécan ou l’oxaliplatine. Traitement des patients adultes atteints d’un carcinome urothélial localement avancé non résécable ou métastatique après une chimiothérapie antérieure à base de platine. P: La dose recommandée de OPDIVO® est de 3 mg/kg administrée par voie intraveineuse durant 60 minutes toutes les 2 semaines. Pendant la phase d’association avec 3 mg/kg de l’ipilimumab toutes les 3 semaines pour les 4 premières doses, la dose recommandée de OPDIVO® est de 1 mg/kg, administrée par voie intraveineuse durant 60 minutes, suivie de OPDIVO® en monothérapie. La diminution ou augmentation des doses n’est pas recommandée. Le traitement doit être poursuivi tant qu’un bénéfice clinique est observé ou jusqu’à ce que le patient ne tolère plus le traitement. Pour des plus amples informations sur la posologie voyez l’information professionnelle. CI: Hypersensi-bilité à la substance active ou à l’un des excipients selon la composition. MG/P: OPDIVO® est associé à des effets indésirables inflammatoires résultant d’une réponse immunitaire élevée ou excessive (effets indésirables d’origine immunologique), vraisemblablement liée à son mécanisme d’action. Les effets indésirables d’origine immunologique, qui peuvent être sévères ou menaçant le pronostic vital, peuvent concerner les systèmes pulmonaires, gastro-intestinaux, hépatiques, cutanés, musculaires, endocriniens, le cœur, le cerveau ou d’autres systèmes d’organes. Une corticothérapie systémique à hautes doses avec ou sans traitement immuno-suppresseur additionnel peut être nécessaire pour la prise en charge des effets indésirables sévères d’origine immunologique. Les recommandations de prise en charge des effets indésirables d’origine immunologique observés avec OPDIVO® sont décrites dans l’information professionnelle. Pour de plus amples informations sur mise en garde voyez l’information professionnelle. EI: Infection des voies respiratoires supérieures, pneu-monie, bronchite, lymphocytopénie, leucopénie, thrombopénie, anémie, neutropénie, éosinophilie, réaction liée à la perfusion, hypersensibilité, réaction anaphylactique, rejet de greffe d’organe solide, hypothyroïdie, hyperthyroïdie, hyperglycémie, insuffisance surrénale, hypopituitarisme, hypophysite, thyroïdite, diabète, diminution de l’appétit, hypocalcémie, hypercalcémie, hyperkaliémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, hypo-natrémie, perte de poids, hypermagnésémie, hypernatrémie, déshydratation, céphalées, neuropathie périphérique, encéphalite, vertiges, vision trouble, sécheresse des yeux, uvéite, myocardite, tachycardie, hypertension, pneumopathie inflammatoire, dyspnée, toux, diarrhées, nausées, élévation des lipases, élévation de l’amylase, colite, vomissements, douleurs abdominales, stomatite, constipation, sécheresse buccale, gastrite, élévation des ASAT, élévation des ALAT, élévation de la phosphatase alcaline, élévation de la bilirubine totale, hépatite, cholestase, rash, prurit, vitiligo, sécheresse cutanée, érythème, alopécie, urticaire, arthralgie, douleurs de l’appareil locomoteur, arthrite, rhabdomyolyse, myosite, élévation de la créatinine, insuffisance rénale (incluant d’insuffisance rénale aiguë), fatigue, pyrexie, œdèmes (incluant œdème périphérique), sarcoïdose, pancréa-tite, perforation intestinale, duodénite, nécrolyse épidermique toxique, néphrite tubulo-interstitielle. PF: 10 mg/ml concentré pour solution pour perfusion, flacon-ampoules à 40 mg/4 ml et 100 mg/10 ml (A). Prép: Selon l’information professionnelle. AH: Bristol-Myers Squibb SA, CH-Steinhausen. Mise à jour de l’information: Avril 2018. www.swissmedicinfo.ch

Bristol-Myers Squibb 04/2018, 1506CH18PR01718-01

Pee r re v ie w ed a

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SOMMAIRE 433

Rédaction

Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle (Managing editor); Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen; Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne; PD Dr Maria Monika Wertli, Berne

Rédacteurs conseil

Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal

Membres-adjoints à la rédaction

PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Jérôme Gauthey, médecin diplômé, Bienne; Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds; Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne; Dr Daniel Portmann, Winterthour; Dr Sven Streit, Berne


Casuistique

M. Müller, O. Schmid, F. Fleisch, T. H. Fehr

452 Akute Laryngotracheitis mit Stridor und schwerer DyspnoeDie notfallmässige Vorstellung des 43-jährigen Patienten mit der Rettung erfolgte aufgrund von kurz nach 04:00 nachts akut aufgetretener Dyspnoe und inspiratorischem Stridor mit zervikalem Engegefühl.

Erratum

454 Erratum

Swiss Medical WeeklyEditorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor); Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud, Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)

The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology, Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).

Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.

Flurin Caviezel ist «vu Pruaf luschtig». Kein Wunder also, dass seine «Gschichta» ebenso unter-haltsam sind, wie sie glücklich machen. Wenn er kleine Begebenheiten aus seinem Fundus erzählt, kann es vorkommen, dass er plötzlich auf grosse Fragen des Lebens stösst. Und uns manchmal als sprachaffiner Rätoromane auch den Spiegel vorhält. Immer mit einem Augenzwinkern, wohlge-merkt. Caviezel kann denn auch gerne behaupten ‹Isch impfall wohr›, zumindest bis Niculin Wind davon bekommt. Der liebenswürdige Besserwisser stellt nämlich gerne alles auf den Kopf.

Flurin Caviezel ISCH IMPFALL WOHRGschichta

Mit einem Vorwort von Anina Barandun

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SOMMAIRE 434

ImpressumSwiss Medical Forum – Forum Médical SuisseOrgane officiel de formation continue de la Fédération des médecins suisses FMH et de la Société Suisse de Méde-cine Interne

Adresse de la rédaction: Eveline Maegli, Assistante de la rédaction FMS, EMH Editions Médicales Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected], www.medicalforum.ch

Soumission en ligne des manuscrits: http://www.edmgr.com/smf

Editions: EMH Editions Médicales Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch

Marketing EMH / annonces: Dr Karin Würz, Responsable communication et marketing, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]

Abonnements membres FMH: FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11, fax +41 (0)31 359 11 12, [email protected]

Autres abonnements: EMH Editions Médicales Suisses SA, abonnements, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 75, fax +41 (0)61 467 85 76, [email protected]

Prix d‘abonnement: avec Bulletin des médecins suisses 1 an CHF 395.– / étudiants CHF 198.– plus frais de port; sans Bulletin des médecins suisses 1 an CHF 175.– / étudiants CHF 88.– plus frais de port

(abonnements de courte durée voir www.medicalforum.ch)

ISSN: version imprimée: 1424-3784 / version en ligne: 1424-4020Paraît le mercredi

© EMH Editions Médicales Suisses SA (EMH), 2018. Le Forum Médical Suisse est une publication «open-acess» de EMH. Sur la base de la licence Creative Commons «Attribution – Pas d’Utilisation Commerciale – Pas de Modification 4.0 International», EMH accorde à tous les utilisateurs le droit, illimité dans le temps, de reproduire, distribuer et communiquer cette créa-tion au public, selon les conditions suivantes: (1) Citer le nom de l’auteur; (2) ne pas utiliser cette création à des fins commerciales; (3) ne pas modifier, transformer ou adapter cette création. L’utilisation à des fins commerciales peut être possible uniquement après

obtention explicite de l’autorisation de EMH et sur la base d’un accord écrit.

Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent tout l’opi-nion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du FMS. Les doses, indications et formes d’ap-plication mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Production: Schwabe AG, Muttenz, www.schwabe.ch


Lire le «Sans détour» de façon encore plus actuelle: «online first» sur www.medicalforum.ch

Sans détourProf. Dr méd. Reto Krapf

Pertinents pour la pratique

Acide acétylsalicylique ou rivaroxaban après prothèse articulaire?La prophylaxie péri-opératoire suite à l’im-plantation d’une prothèse de hanche ou de genou a significativement réduit la mortalité et les complications thromboemboliques post opératoires. Sur les rapports de sortie des cliniques orthopédiques, il est souvent écrit «anticoagulation jusqu’à mobilisation complète assurée», mais en général, une durée minimale de 14 jours est acceptée, avec la précision qu’une pro-longation jusqu’à 35 jours postopé-ratoires serait bénéfique. Dans l’étude EPCAT II, des patients porteurs de pro-thèses de hanche ou de genou ont été traités pendant 5 jours par rivaroxaban (10 mg par voie orale/jour) puis pen-dant 9 jours de plus (prothèse de ge-nou) ou 30 jours de plus (prothèse de hanche) soit par rivaroxaban, soit par 81 mg d’acide acétylsalicylique (As pirin®) par voie orale par jour. Le groupe traité avec la substance bon marché que constitue l’acide acétyl-salicylique ne présentait pas de taux plus élevé de complications throm-boemboliques jusqu’à 90 jours post-opératoires par rapport au groupe sous rivaroxaban.Malheureusement, la dose testée n’est pas comparable avec les préparations d’acide acétylsalicylique commercia-lisées en Suisse, mais le dosage de 100 mg devrait probablement aussi faire l’affaire.N Engl J Med 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1712746. Rédigé le 11.04.2018, sur indication du Professeur C. Jeanneret (Oberwil, BL).

Les contrôles du potassium sont (également) utiles en cas d’insuffi sance cardiaqueAprès une hospitalisation aiguë en raison d’une insuffisance cardiaque (que la fraction d’éjection soit préservée ou limitée), près d’un patient sur cinq décède dans l’année qui suit. La mortalité est très significativement asso-ciée aux hypo- et hyperkaliémies, entre autres. Il existe une dépendance en U, la hausse de la mortalité étant plus raide en direction de l’hy-pokaliémie qu’en direction de l’hyperkalié-mie. Les auteurs ont trouvé que les chances de survie sont les plus grandes en cas de concen-tration sérique de potassium de 4,3 mmol/l

(meq/l). La concentration de potassium dans le sérum est un peu plus élevée que la concen-tration plasmatique habituellement mesurée en Suisse. La concentration plasmatique op-timale de potassium devrait donc être d’en-viron 4,0 mmol/l (meq/l). Il est rassurant de constater que la correction de ces dyskaliémies détectées dans le cadre d’une surveillance au long cours permet de réduire très significa-tivement la mortalité.Circulation 2018, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030576.Rédigé le 13.04.2018.

c’est que l’initiation aiguë d’un traitement par statines en cas de suspicion de sepsis n’ap-porte aucun bénéfice.Qu’en est-il des patients qui prennent ces mé-dicaments depuis longtemps déjà? Selon une étude taïwanaise, la mortalité liée au sepsis est significativement plus faible après 30 et 90 jours chez les patients disposant d’une pres-cription chronique de statines (atorvastatine et simvastatine, mais pas rosuvastatine). Pro-blèmes d’interprétation: Les statines sont vrai-semblablement prises plutôt par des patients

attentifs à leur santé, qui pourraient bien être en meilleure santé, avant tout dans des indications de prophylaxie primaire. Par ailleurs, on ne sait pas avec certitude qui a réellement pris des statines et à quelle fréquence. Chest 2018, doi.org/10.1016/j.chest.2017.09.024. Rédigé le 13.04.2018.

Toujours digne d’être lu

Découverte de la vitamine KHenrik Dam a observé une tendance aux hémorragies mortelles chez les poules auxquelles il faisait suivre un régime sans cholestérol. Ni l’ajout de cholestérol ni celui de vitamine C (il suspectait à l’origine un effet indési-rable semblable au scorbut) n’a corrigé le défaut. Ce n’est que lorsqu’il donna aux poules des extraits éthérés de lé-gumes à feuilles que la tendance aux hémorragies s’est corrigée. Il a ensuite nommé la substance incriminée «vi-tamine antihémorragique liposoluble» [1]. Trois ans plus tard, cette substance a été caractérisée sur le plan bio-chimique comme de la vitamine K.1 Biochem J 1935,

doi.org/10.1111/j.1753-4887.1973.tb05050.x. 2 Science 1938, DOI: 10.1126/science.88.2280.243. Rédigé le 15.04.2018.

Cela nous a également interpellés …

Hausse globale de la consommation d’antibiotiquesL’utilisation d’antibiotiques a réduit massive-ment la mortalité due aux maladies infec-tieuses, avant tout au cours du 20e siècle. En revanche, les conséquences négatives en sont la mortalité accrue due à des maladies liées à l’âge comme la démence et une augmentation massive des résistances aux antibiotiques.

Zoom sur … les acouphènes

– Prévalence comprise entre 10 et 25% (chez les personnes >18

ans), avec un pic de fréquence au cours de la 7e décennie de vie.

– Environ 1 patient sur 20 atteint d’acouphènes les considère

comme extrêmement gênants.

– Disparition spontanée possible (après 5 ans, chez 40% des

personnes atteintes d’acouphènes initialement légers et chez

20% de celles atteintes d’acouphènes sévères).

– «Red flags» (pour les principaux diagnostics différentiels):

• Douleurs auriculaires et écoulement (infections, inflamma-

tions?)

• Vertige (rotatoire) et troubles de l’équilibre (maladie de

Ménière, neurinome de l’acoustique, vertiges associés aux

migraines)

– Evaluation audiologique recommandée en cas de perte audi-

tive, d’acouphène unilatéral et de persistance >6 mois.

– Pas d’imagerie par résonance magnétique, sauf en présence:

d’acouphène unilatéral ou pulsatile, de déficits neurologiques

focaux ou de perte auditive unilatérale associée.

– Traitement:

• Psychologique (notamment psychothérapie cognitivo-com-

portementale)

• Stimulation acoustique

• Médicaments et substances végétales sans effet prouvé

New Engl J Med 2018, doi: 10.1056/NEJMcp1506631. Rédigé le 12.04.2018.

Pour les médecins hospitaliers

Les statines réduisent-elles la mortalité en cas de sepsis?La situation s’est quelque peu apaisée en ce qui concerne les effets pléiotropes (c.-à-d. pas directement liés à la baisse du LDL) des sta-tines, qui avaient jadis le vent en poupe. Depuis longtemps, un effet sur le sepsis et la morta-lité qui y est associée est supposé, notamment sur la base d’études in vitro ayant révélé un effet bactéricide, qui différait toutefois en fonction de la substance administrée. Ce que nous savons de manière relativement sûre,

SANS DÉTOUR 435

SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(21):435–436


Dans 76 pays pauvres et riches analysés, la consommation d’antibiotiques (déterminée sur la base des prescriptions journalières) a augmenté de 40% pour 1000 habitants entre 2000 et 2015 (augmentation de 11,3 à 15,7 pres-criptions pour 1000 habitants et par jour). Si une baisse louable de 4% a certes été enregis-trée dans les pays riches, celle-ci est plus que contrecarrée par l’augmentation dans les pays pauvres (convergence rapide des prescriptions d’antibiotiques vers les niveaux des pays riches). Etant donné que la mortalité liée aux infections reste élevée dans les pays pauvres, on suspecte (entre autres) un problème de ré-partition, des prescriptions inadéquates et une ignorance de l’état des résistances. L’augmen-tation rapide des prescriptions d’antibiotiques de réserve (notamment oxazolidinones, car-bapénèmes, po lymyxines et glycylcyclines), avec l’Inde comme principal pays consomma-teur, est particulièrement préoccupante. On observe ici aussi une baisse dans les pays riches (par ex. massive aux Etats-Unis depuis 2009) et une hausse dans les pays pauvres.Proc Nat Acad Sci USA 2018, doi.org/10.1073/pnas.1717295115.Rédigé le 12.04.2018.

Cela nous a réjouis

Les taxes sur les substances nocives semblent efficaces et socialement justesJusqu’à présent, l’un des principaux arguments contre la taxation de l’alcool, du tabac, des sodas et bien d’autres était que ces taxes affec-teraient de façon disproportionnée les couches les plus pauvres de la population. Toutefois, une étude montre aujourd’hui que le change-ment comportemental visé par la taxation a effectivement lieu. En raison des ressources financières limitées, ce changement compor-temental est beaucoup plus important au sein des couches sociales «inférieures». Cette poli-tique pourrait donc réduire les déséquilibres concernant les risques de contracter une «ma-ladie non transmissible» comme la consom-mation de substances nocives et ses consé-quences secondaires.The Lancet 2018, doi: 10.1016/S0140-6736(18)30531-2.Rédigé le 15.04.2018.

Cela ne nous a pas réjouis

Toujours pas de méthode de référence pour le diagnostic des fractures verté-brales ostéoporotiques!Les fractures vertébrales ostéoporotiques sont le plus souvent détectées sur les radio-graphies de la colonne vertébrale en incidence latérale ou par le rayonnement latéral des ap-pareils de DEXA. Une identification précise est essentielle pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose, ainsi que pour le pronostic (risque élevé d’autres fractures vertébrales et non vertébrales). Depuis les années 1990, dans la plupart des études ayant mené à l’autori-sation de médicaments modernes, la méthode semi-quantitative de Harry Genant (appelée GSQ) a été utilisée (le plus souvent avec ana-

lyse centrale dans l’entreprise Synarc à Seattle, voir fig. 1). Malheureusement, il s’est avéré que cette GSQ établie était très mal corrélée avec d’autres méthodes, et notamment avec une dont la sensibilité était de 100% pour le diag-nostic des fractures (méthode basée sur algo-rithme, ABQ), et qu’elle évaluait essentielle-ment les défauts de la plaque motrice. Une autre étude a utilisé en plus une méthode morphométrique, avec le même résultat de mauvaise corrélation avec les méthodes de rou-tine (voir ci-dessus), mais avec un taux nette-ment plus élevé de diagnostics de fracture. Une réelle urgence au vu de l’importance de ce diagnostic. Peut-être même que nous traitons les mauvais patients? Trop peu? Trop? J Bone Mineral Dis 2018, doi.org/10.1002/jbmr.3220 et doi.org/10.1002/jbmr.3222. Rédigé le 12.04.2018.

Figure 1: «Genant semiquantitative method» (GSQ) pour le diagnostic (de la sévérité) des fractures

vertébrales ostéoporotiques (issu de: Suzuki N, Ogikubo O, Hansson T. The prognosis for pain, disa-

bility, activities of daily living and quality of life after an acute osteoporotic vertebral body fracture: its

relation to fracture level, type of fracture and grade of fracture deformation. Eur Spine J. 2009;18:

77–88. https://doi.org/10.1007/s00586-008-0847-y. © The Author(s) 2008, published under the Creative

Commons CC-BY-NC-ND license https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode).


SANS DÉTOUR 436


Actualités des centres régionaux de pharmacovigilance et de Tox Info Suisse

Insuffisance hépatique aiguë après prise répétée de paracétamolDr méd. Hugo Kupferschmidta*, PD Dr méd. Stefan Weilera,b*

a Tox Info Suisse, assoziiertes Institut der Universität Zürich; b Regionales Pharmacovigilance-Zentrum Zürich, Klinik für Klinische Pharmakologie & Toxiko logie, UniversitätsSpital Zürich und Universität Zürich* Les deux auteurs ont contribué à part égale à la réalisation de cet article.

Suites de l‘EMI: Décès potentiel/hospitalisation

Evolution: Rétablissement sans séquelles

Relation de causalité: Probable

Le cas clinique

Une patiente âgée de 19 ans (72 kg, 1,73 m, indice de masse corporelle 24,1 kg/m2) prend 2 g de paracétamol en raison de coliques gastro-intestinales chroniques. Le jour suivant, après s’être adonnée à une activité sportive, elle prend 200 mg d’une préparation caféinée et renouvelle la prise de paracétamol en raison des mêmes symptômes gastro-intestinaux, mais cette fois à la dose totale de 8 g. Au bout de 2 heures, la patiente ressent de fortes nausées et doit vomir plusieurs fois. Les nausées perdurent le jour suivant, raison pour la-quelle elle se présente finalement d’elle-même aux ser-vices d’urgence.Trois jours après la prise initiale de paracétamol suivie de prises répétées, le taux de paracétamol se trouve sous la limite de quantification de 8 µmol/l. La patiente dément toute intention suicidaire. L’administration d’acétylcystéine par voie intraveineuse selon le schéma de Prescott commence dès le séjour aux urgences. La patiente développe toutefois une urticaire et une lé-gère dyspnée suite à l’administration parentérale. L’acétylcystéine est alors interrompue et des antihista-miniques sont administrés. Les enzymes hépatiques ASAT (aspartate aminotransférase) et ALAT (alanine aminotransférase) ainsi que la LDH (lactate déshydro-génase) sont significativement accrues (fig. 1).Le traitement antidote est ensuite poursuivi avec une vitesse de perfusion plus lente. Le jour suivant, la pa-tiente est transférée dans un centre hospitalier en rai-son d’un taux sérique d’aminotransférases croissant et d’une valeur INR accrue. Le schéma de Prescott avec acétylcystéine est poursuivi sous administration de clémastine et de ranitidine par voie intraveineuse pen-dant 48 heures, il est cette fois bien toléré par la pa-tiente. Konakion® (vitamine K) est administré suite à la variation des paramètres de coagulation. Les sérolo-

gies de l’hépatite et du VIH sont négatives. Les jours suivants, les enzymes hépatiques régressent à nou-veau; la bilirubine et les paramètres de la fonction ré-nale restent normaux. Au demeurant, la patiente ne prend aucun autre médi-cament. Elle ne présente pas non plus de facteurs pré-disposants tels qu’une hépatopathie préexistante, une consommation excessive d’alcool ou une malnutri-tion. L’anamnèse de la patiente révèle que celle-ci souffre de douleurs épigastriques chroniques depuis plusieurs années (mais l’examen endoscopique est normal) et qu’elle a souffert d’un syndrome de l’intes-tin irritable durant son enfance.

Evaluation de pharmacologie clinique

Le paracétamol est un antalgique et antipyrétique avec effet central et périphérique dont le mécanisme d’ac-tion n’est pas encore tout à fait élucidé. La dose journa-lière maximale recommandée pour les adultes est de 4 g et ne devrait pas être dépassée. Le tableau 1 liste l’ensemble des préparations actuellement disponibles en Suisse contenant du paracétamol (incl. préparations combinées et retard). Le paracétamol est rapidement absorbé et métabolisé dans le foie. Le métabolite N-acétyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) alors produit via le cytochrome P450 (CYP) est hautement réactif et toxique. La NAPQI est transformée en un conjugué non toxique, l’acide mercapturique, via la liaison au groupe SH du glutathion. Cependant, dès lors que la produc-tion de NAPQI dépasse la capacité du glutathion, ce mé-tabolite réagit directement avec les macromolécules hépatiques et une atteinte hépatique survient.Dans l’information professionnelle suisse, des valeurs accrues des transaminases hépatiques sont décrites en tant qu’effet indésirable médicamenteux rare sous pa-racétamol [1]. Le surdosage peut entrainer des lésions hépatiques très sévères. La prise orale aiguë de 10 g de paracétamol peut déjà être hépatotoxique chez les adultes. Les patients prenant concomitamment des in-ducteurs du CYP2E1 (tels que l’isoniazide), les alcoo-liques, les patients malnutris ou avec déficit en gluta-Stefan Weiler

Hugo Kupferschmidt


ACTUEL 437


thion présentent vraisemblablement un risque accru d’hépatotoxicité. En conséquence, dans ce type de cas, des doses journalières plus faibles de 2–3 g sont recom-mandées [2]. Des manifestions d’une intoxication des cellules hépatiques et du tubule rénal peuvent surve-nir sous la forme de nécroses cellulaires potentielle-ment fatales via la liaison des métabolites quinonéi-mine aux protéines. Ces nécroses peuvent provoquer une insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabo-lique et une encéphalopathie pouvant conduire à un coma et au décès. En cas de surdosage aigu unique, la concentration plasmatique permet un diagnostic en termes d’hépatotoxicité à partir de 4 heures après la prise; à cette fin, le nomogramme de Rumack-Matthew est employé. Néanmoins, le nomogramme n’est pas pertinent en cas de prises multiples ou chroniques. Par conséquent, il peut être renoncé à une détermination des taux dans ce type de cas. L’Agence européenne des médicaments (EMA) juge que le rapport bénéfice-

risque du paracétamol retard est défavorable en raison de la pharmacocinétique imprévisible en cas de surdo-sage et des difficultés alors induites pour les mesures des taux et le traitement, et qu’il devrait dès lors être retiré du marché [3]. Swissmedic n’a pas encore émis de prise de position officielle à ce sujet. Sur le plan clinique, après un surdosage aigu unique, les premiers signes d’une atteinte hépatique peuvent ha-bituellement être constatés après 24 à 48 heures et at-teignent leur paroxysme après 3–4 jours; en cas de sur-dosages multiples ou chroniques, ils sont plus tardifs. C’est avant tout après un surdosage aigu que des symp-tômes tels que des nausées et vomissements, des dou-leurs abdominales, une perte d’appétit, une sensation générale d’être malade, une pâleur, un malaise ou une diaphorèse (hypersudation) peuvent survenir, mais pas obligatoirement. Au cours d’une seconde phase pendant laquelle les symptômes s’améliorent de façon subjective, on observe une hépatomégalie, des valeurs de transaminases accrues (1000–10 000 U/l), des va-leurs de bilirubine accrues, et un allongement du temps de thromboplastine. Typiquement, au jour 3, les valeurs des transaminases (ASAT, ALAT) sont forte-ment accrues. L’encéphalopathie, l’acidose métabo-lique et les valeurs d’INR/TP croissantes sont des indi-cateurs d’un pronostic défavorable. Une insuffisance rénale aiguë peut survenir concomitamment. En cas de prise excessive chronique de paracétamol, des nausées, vomissements et une acidose métabolique à trou anio-nique élevé via l’accumulation de 5-oxoproline (acide pyroglutamique) peuvent également survenir [4].Sur le plan diagnostique, en cas d’intoxication aiguë, il est conseillé de procéder à la mesure du taux de para-cétamol (1 mg/l = 1 µg/ml = 6,6 µmol/l) à partir de 4 heures après la prise [5]. Etant donné que la concen-

Tableau 1: Ensemble des préparations contenant du paracétamol disponibles en Suisse (état: décembre 2017).

Désignation de la préparation Dosage de pa-racétamol (mg)

Préparations individuelles

Comme comprimés pelliculés, comprimés à mâcher, comprimés effer-vescents, granulés, sirop, suppositoires, solutions pour perfusion

Acétalgine®, Amavita Paracetamol 500, Arthrolur®, Becetamol®, Ben-u-ron®, Contra-Schmerz® P, Coop Vitality Paracetamol 500, Dafalgan®, Dololur®, Doloran®, Kafa®, Nina®, Osa® Suppositoires contre douleurs et fièvre, Panadol®, Paracetafelan®, Paraconica®, Perfalgan®, Sanalgin® N, Seranex® N, Tylenol® forte, Zolben®

125, 250, 500, 1000

Préparations combinées

Comme comprimés pelliculés, comprimés effervescents, granulés, sirop

Autres principes actifs:pseudoéphédrine, codéine, acide ascorbique (vitamine C), caféine, acétylcystéine, phéniramine

Alcacyl® Grippe, Amavita Antigrippe, Co-Dafalgan®, Coop Vitality Grippe & refroidissement, Demogripal® C, Dialgine®, Dolac®, Dolo- Kranit®, Fluimucil Grippe Day & Night, Kafa® plus caféine, NeoCitran® Grippe, Pamed-C, Panadol® Extra, Pretuval® Pamed-C Grippe & refroi-dissement C, Vicks Grippal C, Vicks Medinait, Zolben C

300, 500,

Préparations retard Panadol® Extend 665

Evolution enzymatique 4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

Lactate déshydrogénase (LDH) [U/I]

Alanine aminotransférase (ALAT) [U/I]

Aspartate aminotransférase (ASAT) [U/I]

4 5 6 73

Figure 1: Evolution dans le temps de l’ALAT, l’ASAT et de la LDH dans les jours suivant

la première prise de paracétamol.


ACTUEL 438


tration plasmatique n’est pas utile dans le cas d’une prise multiple ou chronique (dans le cas décrit, le para-cétamol a été pris sur 2 jours consécutifs à une dose su-pra-thérapeutique), le diagnostic de laboratoire se li-mite à la recherche d’atteintes hépatiques et rénales (transaminases, INR et créatinine en tant que valeurs de départ ainsi qu’au fil de l’évolution). Des contrôles de laboratoire supplémentaires comme la capacité de synthèse du foie avec facteur V et VII sont recomman-dés en fonction de l’évolution.Sur le plan thérapeutique, en cas d’intoxication au para-cétamol, l’administration d’N-acétylcystéine (NAC) est disponible comme antidote (tab. 2). Les réserves endo-gènes de glutathion sont alors augmentées via la cysté-ine en tant que précurseur essentiel de la synthèse du glutathion. L’efficacité de l’antidote dépend de la mise en place rapide du traitement (avant une accumulation du métabolite toxique, à savoir en l’espace de 8 heures après la prise) [6]. L’efficacité diminue ensuite progres-sivement. Une autre indication existe chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique manifeste (en-céphalopathie), lorsque la NAC augmente le pronostic de survie. Pour les patients chez qui le traitement ar-rive tardivement mais qui ne présentent pas (encore) d’encéphalopathie, il n’existe pas de preuve en faveur d’un bénéfice apporté par la NAC. Dans ces cas, le traite-ment est la plupart du temps malgré tout mis en place; le schéma thérapeutique est alors en principe prolongé jusqu’à ce qu’une amélioration se présente [6]. En cas de situations cliniques non clarifiées, une évaluation

individuelle par Tox Info Suisse (numéro de téléphone: 145) devrait avoir lieu [6, 7].La survenue des nausées et vomissements en l’espace de 2 heures après la prise de 8 g de paracétamol consti-tue une corrélation temporelle étroite. La persistance des symptômes le jour suivant, la hausse des transami-nases et de l’IRN ainsi que l’augmentation de la LDH correspondent aux signes cliniques mentionnés d’une intoxication au paracétamol, et relègue la caféine à l’ar-rière-plan en tant que déclencheur des symptômes. Etant donné que la patiente avait déjà pris 2 g de para-cétamol le jour précédent, les réserves de glutathion étaient possiblement déjà réduites.Compte tenu de la corrélation temporelle, de l’évolu-tion typique, de la documentation dans l’information professionnelle et la littérature et de l’absence d’in-dices en faveur d’une cause alternative non médica-menteuse (par ex. hépatite), la causalité entre la surve-nue de l’insuffisance hépatique aiguë et la prise de paracétamol a été jugée comme probable.

RemerciementsNous remercions Mme Nicole Rothen, médecin en médecine interne générale à La Chaux-de-Fonds, pour sa révision de la traduction française.

Disclosure statementLes auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

RéférencesLa liste complète des références est disponible dans la version en ligne de l’article sur www.medicalforum.ch.

Correspondance: PD Dr méd. Stefan Weiler, PhD, MHBA Klinik für Klinische Pharma-kologie und Toxikologie UniversitätsSpital Zürich Universität Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich Stefan.Weiler[at]usz.ch

Tableau 2: Mesures en fonction du moment de la prise aiguë de paracétamol [6]. Schéma N-acétylcysteine (NAC): par voie intraveineuse (selon Prescott): dose totale de NAC de 300 mg/kg en intraveineuse sur 20 heures; par voie orale (selon Rumack): dose totale de NAC de 1330 mg/kg par voie orale sur 72 heures.

Moment de la prise de paracétamol en cas d’intoxication aiguë

Mesures [6]

<4 heures Décontamination en l’espace de 1–2 heures après la prise aiguë (avec du charbon actif; pour les doses très élevées, éventuellement élimination des comprimés lors d’une gas-troscopie)

Commencer avec la NAC en fonction de l’anamnèse/autres indications

La détermination des taux est pertinente seulement à partir de 4 heures car avant cela, la phase d’absorption n’est pas terminée.

<8 heures Taux en-dessous du seuil de traitement dans le nomogramme et moment précis de la prise connu: NAC non nécessaire

Taux indisponible: commencer la NAC

Le cas échéant, endoscopie

Le cas échéant, administration répétée de charbon

8–24 heures Commencer la NAC, puis mesurer le taux de paracétamol et les transaminases

Taux sous le seuil de traitement dans le nomogramme et transaminases <2× valeur seuil supérieure: arrêter la NAC

Le cas échéant, administration répétée de charbon

24–36 heures Commencer la NAC

Taux inférieur à 10 mg/l (= 66 µmol/l) et transaminases <2× valeur seuil supérieure sans signe d’hépatotoxicité: arrêter la NAC

>36 heures Transaminases <2× valeur seuil supérieure: NAC non nécessaire


ACTUEL 439


Diagnose und Therapie

Der SpontanpneumothoraxPD Dr. med. Thomas Brack

Medizinische Klinik, Kantonsspital Glarus

Einmal pro Jahr etwa sehen Hausärzte einen Pneumothoraxpatienten in ihrer Praxis. Wichtig für die Therapie ist dabei die Unterscheidung in primäre und sekundäre Formen. Die Akutbehandlung soll einerseits die Beschwerden bessern und anderseits einem potentiell lebensgefährlichen Spannungspneumothorax vorbeugen.

Definition und Häufigkeit

Als Pneumothorax wird eine Luftansammlung zwischen den Pleurablättern der Brustwand und der Lunge bezeichnet. Pneumothoraces werden pathogenetisch in primär spontane, sekundär spontane und traumatische Ereignisse eingeteilt. Einrisse der Pleura durch Brustwandverletzungen und Risse in den grossen Atemwegen durch Dezelerationstraumata können Ursachen traumatischer Pneumothoraces sein. Ungefähr 6% der Punktionen von Pleurergüssen werden durch einen iatrogenen Pneumothorax kompliziert, davon muss etwa ein Drittel drainiert werden [1]. Die folgenden Ausführungen beziehen sich ausschliesslich auf spontan auftretende Pneumothoraces.Spontanpneumothoraces treten bei Männern mit einer Häufigkeit von 2,5:10 000 häufiger als bei Frauen mit 1:10 000 pro Jahr auf. In einer Hausarztpraxis ist ungefähr mit einem Pneumothoraxpatienten pro Jahr zu rechnen. Primäre und sekundäre Spontanpneumothoraces unterscheiden sich darin, dass erstere ohne und letztere als Folge einer vorbestehenden Lungenkrankheit auftreten. Diese Unterscheidung ist darum wichtig, weil sich die beiden Formen sowohl bezüglich Morbidität, Mortalität als auch Therapie unterscheiden. Allerdings werden mittels Computertomographie (CT) auch bei primär spontanen Pneumothoraces selbst bei Nichtrauchern in ca. 80% Bläschen im Lungenparenchym speziell an den Lungenspitzen gefunden [2, 3].

Diagnose des Pneumothorax

Pneumothoraces können asymptomatisch sein und erst im Thoraxröntgen erkannt werden oder sie werden aufgrund der typischen Klinik vermutet. Die häufigsten Symptome sind Brustschmerzen und Atemnot, meist beginnen die Beschwerden plötzlich. Sekundäre Pneumothoraces machen wegen der vorbestehenden

Lungenkrankheit häufig mehr Beschwerden. Klinisch zeigen sich eine Minderbelüftung, ein abgeschwächtes Atemgeräusch und perkutorisch hypersonorer Klopfschall (Schachtelton). Die Diagnose wird im Thoraxröntgenbild bestätigt, in welchem die viszerale und die parietale Pleura als zwei separate Linien sichtbar werden und sich der Raum zwischen den Pleurablättern hypertransparent darstellt, da er mit Luft, aber nicht mehr mit Lungengewebe gefüllt ist (Abb. 1). Das Thoraxröntgenbild wird wie üblicherweise stehend bei maximaler Inspiration durchgeführt, Röntgenbilder nach maximaler Ausatmung verbessern die diagnostische Aussagekraft nicht. Thoraxröntgenbilder des liegenden Patien ten sind wegen der möglicherweise nicht sichtbaren apikalen Luftansammlung schwieriger zu interpretieren, hier kann eine Luftansammlung im erweiterten costophrenischen Winkel («deep sulcus sign») dia gnostisch sein.In geübten Händen kann der Pneumothorax rasch und einfach im transthorakalen Ultraschall mit hoher Sensitivität und Spezifität festgestellt werden. Verschiedene Studien zeigen, dass der Ultraschall für die Pneumothoraxdiagnostik sensitiver ist als das Thoraxröntgen [4].Die CT ist der diagnostische Goldstandard der Pneumothoraxdiagnose, da sie unzweifelhaft die Lufteinschlüsse zwischen den Pleurablättern zeigt, die zum Beispiel bei einem vorbestehenden bullösen Emphysem oder einer nur teilweisen Ablösung der viszeralen Pleura von der Brustwand infolge Verwachsungen im Thoraxröntgenbild nur vermutet werden kann. Die CT hat zudem den Vorteil, dass sie vorbestehende pathologische Veränderungen des Lungengewebes und damit wahrscheinliche Ursachen des Pneumothorax zeigt, ausserdem ermöglicht die genaue Lokalisation desselben eine gezielte Drainageeinlage.

Primärer SpontanpneumothoraxRauchen ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung des primären Pneumothorax, knapp 90% der


rtic

le

Thomas Brack

SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2018;18(21):440–445

ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 440


Patienten mit einem primären Pneumothorax sind Raucher. Bei Frauen erhöht Rauchen das Risiko für einen Pneumothorax um das 9Fache, bei Männern um das 22Fache. Ein Rauchstopp ist die einzige Möglichkeit, einem Rückfall vorzubeugen. Bei anhaltendem Rauchkonsum beträgt das Rezidivrisiko 70% in den vier Jahren nach dem ersten Pneumothorax. Gelingt ein Rauchstopp, sinkt das Risiko auf 40%. Ausserdem sind grosse Männer anfälliger für Pneumothoraces, möglicherweise wegen der höheren Zugkräfte, die an der Pleurakuppel auf die Lungenspitzen wirken. Am häufigsten treten primäre Spontanpneumothraces im Alter von 15 bis 34 Jahren auf (Abb. 1).

Sekundärer SpontanpneumothoraxDie chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) mit begleitendem Emphysem ist mit fast 60% die häufigste Ursache von sekundären Spontanpneumothoraces. Je fortgeschrittener die COPD ist, desto häufiger tritt ein Pneumothorax auf. Sekundäre Spontanpneumothoraces treten am häufigsten nach dem 55. Altersjahr auf (Abb. 2). Weitere Ursachen eines sekundären Pneumothorax können Asthma, interstielle Lungenkrankheiten, Lungenkrebs, die Zystische Fibrose, eine Pneumocystis-jiroveciiPneumonie bei HIVInfekt, eine

Tuberkulose oder thorakale Endometriose sein. Die thorakale Endome triose kann zum zyklischen Auftreten von Pneumothoraces führen (katamenialer Pneumothorax), am häufigsten liegen die Endometrioseherde auf dem Zwerchfell. Verglichen mit primären ist die Rezidivhäufigkeit bei sekundären Pneumothoraces etwa doppelt so hoch, weshalb hier bereits beim ersten Auftreten eine Pleurodese empfohlen wird.

SpannungspneumothoraxDer Spannungspneumothorax ist selten, aber potentiell lebensgefährlich. Er entsteht durch einen Einriss der viszeralen Pleura, durch den ventilartig nur bei der Einatmung aus den Lungen Luft entweicht, die während der Ausatmung nicht mehr durch den Pleuraeinriss austreten kann und sich somit im Pleuraraum ansammelt (Abb. 3). Die sich ansammelnde Luft erhöht den intrathorakalen Druck, sodass der extrathorakale venöse Rückfluss behindert und das Herzminutenvolumen verringert werden. Bei spontan atmenden Patienten kommt es in etwa 10% der Spannungspneumothoraces zu einem lebensbedrohlichen Kreislauf oder Atemversagen [5]. Bei künstlich beatmeten, intubierten Patienten ist als Folge der Überdruckbeatmung ein Spannungspneumothorax häufiger, gefährlicher und entwickelt sich rascher; lebensbedrohliche Schockzustände treten hier in über 40% auf [6].

Therapie des Pneumothorax

Die Akutbehandlung soll einerseits die Atemnot und die Thoraxschmerzen bessern und anderseits einem Spannungspneumothorax vorbeugen. Im Mittelpunkt stehen also die Beschwerden des Patienten und die Vorbeugung möglicher Komplikationen. Die radiologisch nachweisbare vollständige Wiederentfaltung der Lunge dient hauptsächlich der Therapiekontrolle, ist aber nicht das primäre Therapieziel. Eine Therapie soll erwogen werden, wenn im Thoraxröntgen die Breite des Pneumothorax >3 cm an der Pleurakuppel («American College of Chest Physicians» [ACCP], [7]) oder >2 cm auf Höhe des Hilus misst («British Thoracic Society» [BTS], [8]) (Abb. 4).

Primärer SpontanpneumothoraxPatienten mit primärem Pneumothorax haben häufig kaum Beschwerden und ihr Risiko, einen Spannungspneumothorax zu entwickeln, ist klein. Wenn das Luftleck in der viszeralen Pleura geschlossen ist, resorbiert sich der Pneumothorax, indem die Luft über die Kapillaren aufgenommen wird. Etwa 2% des Pneumothoraxvolumens werden pro Tag spontan resorbiert, mit

Abbildung 1: Thoraxröntgen eines 20-jährigen Mannes, der

seit vier Jahren ein Paket Zigaretten pro Tag raucht, mit

primärem Spontanpneumothorax links (gelber Doppelpfeil).

Die linksseitige kraniale Herzkontur erscheint wegen der Luft

im Pleuraspalt (weisse Pfeilspitze) scharf gezeichnet.




Abbildung 3: Spannungspneumothorax. A) Luft dringt durch ein Leck in der viszeralen Pleura in die Thoraxhöhle. Ein Ventilmechanismus verhindert,

dass die während der Einatmung eintretende Luft während der Ausatmung wieder über das Leck austreten kann. Der intrathorakale Druck steigt und

führt zu einer Verlagerung des Mediastinums zur Gegenseite (mediastinaler Shift); ©Nucleus Medical Media Inc / Alamy Stock Foto. B) Thoraxröntgen

mit Spannungspneumothorax rechts, Volumenzunahme des rechten Hemithorax, mediastinalem Shift, verbreiterten Interkostalräumen rechts und tief

stehendem Zwerchfell rechts mit tiefem Sinus phrenico-costalis («deep sulcus sign»); © Prof. A.J. Chandrasekhar, M.D., Stritch School of Medicine,

Loyola University Chicago, mit freundlicher Genehmigung.

Abbildung 2: Thoraxröntgen (A) und -Computertomogramm (B) einer 36-jährigen Frau mit sekundärem Spontanpneumothorax links (gelber Doppelpfeil

in A). Die Patientin ist Nichtraucherin und leidet an einer Lymphangioleiomyomatose (LAM). Das Computertomogramm zeigt multiple zystische Lungen-

veränderungen und einen Thoraxdrain links (schwarze Pfeilspitze in B).




zusätzlicher Sauerstofftherapie bildet er sich viermal schneller zurück. Hospitalisierte Patienten sollen deswegen zusätzlich Sauerstoff erhalten (z.B. 4 l O2/min per Nasenbrille), wenn sie konservativ behandelt werden. Zur interventionellen Therapie kann der Pneumothorax sowohl mittels einmaliger Punktion aspiriert oder mit einem kleinlumigen Schlauch (z.B. 18 G Matthys Drain®) drainiert werden, keine Methode ist der anderen punkto langfristiger Wiederentfaltung der Lunge überlegen, falls das pleurale Luftleck verschlossen ist. Bei Patienten, die jünger als 50 Jahre sind und zum ersten Mal an einem Pneumothorax leiden, kann eine Einmalaspiration durchgeführt werden. Für die Einmalaspiration wird beim halbsitzenden Patienten im 2. Interkostalraum (ICR) medioklavikulär eine 16–18 G Venenverweilkanüle eingelegt, aus der die Nadel nach Perforation der Pleura entfernt und anschliessend ein Dreiweghahn angeschlossen wird, über den mit einer über einen kurzen Schlauch verbundenen 200 ml Spritze so oft aspiriert wird, bis keine Luft mehr fliesst [9]. Wenn >2,5 Liter Luft aspiriert werden können, liegt wahrscheinlich ein Luftleck vor, sodass eine

Drainage eingelegt werden sollte. Die einmalige Aspiration eines primären Pneumothorax erlaubt bei ansonsten gesunden Patienten auch eine ambulante Behandlung, wenn der Pneumothorax bei einem Kontrollröntgen 6 Stunden nach Aspiration eindeutig regredient ist. Ein «chirurgischer» Thoraxdrain mit grösserem Lumen erhöht den Erfolg der Therapie nicht, verursacht aber sowohl bei der Einlage als auch danach deutlich mehr Schmerzen. Ein Sog muss primär nicht angelegt werden und kommt erst zum Einsatz, wenn sich die Lunge trotz Pleuradrainage unvollständig entfaltet.Der Aufsatz eines sich nur bei positivem pleuralem Druck öffnenden Ventils (Heimlich Ventil) am äusseren Ende des Pleuradrains erlaubt auch Patienten mit liegender Drainage volle Mobilität und führt verglichen zur einmaligen Aspiration rascher zur vollständigen Entfaltung der Lunge. Nach vier Tagen war bei 25% der Pa tienten mit Heimlich Ventil die Lunge voll entfaltet verglichen mit 4% nach einmaliger Aspiration.

Sekundärer SpontanpneumothoraxPatienten mit sekundärem Pneumothorax sind wegen ihrer vorbestehenden Lungenkrankheit oft symptomatisch und die Gefahr einer respiratorischen Dekompensation sowie eines Spannungspneumothorax ist bei ihnen grösser, sodass sie stationär mit einer kleinlumigen Pleuradrainage (10–14 F) behandelt werden sollen [10]. Die Pleuradrainage wird im 4. oder 5. ICR im «triangle of safety» eingelegt, das auf Höhe der Mamille durch den Hinterrand des Musculus (M.) pectoralis major, den Vorderrand des M. latissimus dorsi und die Axillaspitze gebildet wird (Abb. 5). Wegen der bestehenden Lungenpathologie heilt das Pleuraleck langsamer, weshalb oft ein längerer Spitalaufenthalt nötig ist. Hält das Luftleck länger als zwei Tage an, soll ein Thoraxchirurg hinzugezogen und eine Pleurodese diskutiert werden. Bei ungenügender Entfaltung der Lunge wird an der Pleuradrainage ein Sog von –10 bis –20 cm H2O angelegt, damit sich die viszerale an die parietale Pleura anlegen und das Leck rascher heilen kann. Kleine, tragbare, mit elektrischer Pumpe und digitaler Flussmessung versehene PleuradrainageSysteme (z.B. Thopaz®) erlauben dem Patienten, mobil zu bleiben, und dem Arzt eine genaue Messung und Aufzeichnung des Luftlecks.

SpannungspneumothoraxZur notfallmässigen Therapie wird eine 16–18 G Venenverweilkanüle im 2. ICR medioklavikulär eingelegt, daraus entweicht sofort der intrathorakale Überdruck und das Herzminutenvolumen steigt dank des verbesserten venösen Rückflusses wieder an. Wenn die akute Lebens

Radiologisch nachgewiesener Pneumothorax

Bekannte Lungenkrankheiten oder grosser Verdacht auf COPD

Primärer Pneumothorax

Sekundärer Pneumothorax

Pneumothorax >2cm und Atemnot

Pneumothorax >2cm oder Atemnot

Ambulante Behandlung möglich, zeitnahe Nachkontrolle

Aspiration oder Beobachtung Spitalaufenthalt >24h

Aspiration

Thoraxdrainage

Spitaleinweisung

Nein

Nein

Erfolg Misserfolg

Ja

Ja

Ja Nein

Abbildung 4: Algorithmus der Therapie von primären und sekundären Spontanpneumo-

thoraces (modifiziert nach [1]). COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung.




gefahr gebannt ist, wird eine Thoraxdrainage eingelegt. Da die initiale Druckentlastung häufig rasch erfolgen muss und keine Verzögerung durch Röntgendiagnostik zulässt, muss die Diagnose eines Spannungspneumothorax oft klinisch anhand gestauter Halsvenen, Hypotonie, Tachykardie, allenfalls Pulsus paradoxus, Thoraxasymmetrie, einseitig fehlenden Atemgeräusches und einseitiger SchachteltonPerkussion gestellt werden. Radiologisch sind ein MediastinalShift zur Gegenseite, einseitig verbreiterte Interkostalräume sowie ein einseitig tiefstehendes Zwerchfell («deep sulcus sign») typisch für einen Spannungspneumothorax (Abb. 3).

Pleurodese Bei sekundären und rezidivierenden primären Pneumothoraces bietet die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) eine wenig traumatische Möglichkeit zur Pleurodese mittels Pleurabrasio und/oder Talkpleurodese. Die Rezidivrate kann mit diesem Eingriff auf ca. 3% gesenkt werden. Bei diesem Eingriff können zudem vor allem apikal gelegene kleine Bullae, deren Platzen zum Pneumothorax geführt hat, durch Keilexzision entfernt werden. VATSEingriffe dauern zwar etwas länger als ein Zugang über eine Minithorakotomie, aber die Patienten erholen sich rascher und leiden weniger unter Schmerzen.Alternativ zur Chirurgie kann bei gut entfalteter Lunge und liegender Drainage aufgeschlämmter Talk zur Pleurodese instilliert werden. Die Talkkristalle führen zu einer mechanischen Pleuritis, welche die Verwachsung der Pleurablätter verursacht. Sowohl die Talkinstillation als auch die darauf folgende Pleuritis können

sehr schmerzhaft sein, weshalb die Patienten unter stationären Bedingungen ausreichend analgetisch behandelt werden müssen. Aus tierexperimentellen Studien gibt es Hinweise dafür, dass die analgetische Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika den Erfolg der Pleurodese vermindert, weshalb vorzugsweise andere Analgetika eingesetzt werden sollten. Da die Rezidivrate nach konservativer Pleurodese aber ca. 8% beträgt und damit fast dreimal höher ist als nach chirurgischer Intervention, kommt die Instillationspleurodese nur für Patienten in Frage, deren perioperatives Risiko als hoch eingeschätzt wird. Eine neue nichtchirurgische Therapie persistierender pleuraler Lecks besteht in der endoskopischen Einlage von bronchialen Einwegventilen, die sich nur während der Ausatmung öffnen und so zur Atelektase des vom verschlossenen Bronchus belüfteten Lungenteils mit dem Pleuraleck führen, falls keine wesentliche Kollateralventilation zum lecken Lungensegment vorhanden ist. In einer kleinen Studie führte diese Methode in knapp der Hälfte der Patienten zum Verschluss des Lecks.

Vorsichtsmassnahmen nach Auftreten eines Pneumothorax

Zwei bis vier Wochen nach Therapie ist eine Konsultation mit Thoraxröntgen empfohlen, um die vollständige Rückbildung des Pneumothorax nachzuweisen. Nach Verschwinden der Beschwerden sind die Patienten für leichte und mittelschwere Arbeiten wieder arbeitsfähig, schwere körperliche Arbeiten sollen erst zwei Wochen nach der radiologisch nachgewiesenen vollständigen Resorption des Pneumothorax wieder aufgenommen werden. Wegen des erheblichen Rezidivrisikos sollen Patienten instruiert werden, sich bei erneuten Pneumothoraxverdächtigen Beschwerden sofort wieder beim Arzt zu melden. Eine RauchstoppBeratung ist notwendig, da ein Rauchstopp das Rezidivrisiko um 40% senkt. Allerdings ist bekannt, dass ein Jahr nach Auftreten eines Pneumothorax 80% der ursprünglich rauchenden Patienten immer noch weiterrauchen.

FlugreisenIn Verkehrsflugzeugen herrscht in der Passagierkabine ein Luftdruck, der einer Meereshöhe von 2500 m.ü.M . entspricht. Wegen der raschen Druckänderungen bei Start und Landung, die ein Pneumothoraxrezidiv begünstigen, sollen Patienten erst zwei Wochen nach abgeschlossener Behandlung fliegen, da während des Flugs die Möglichkeiten zur notfallmässigen Entlastung eines Pneumothorax stark eingeschränkt sind [11].

Abbildung 5: «Triangle of safety» (blaue Fläche) als Bezeichnung der anatomischen Region,

in der eine Thoraxdrainage mit kleinstem Komplikationsrisiko eingelegt werden kann

(© Richard J. Wohlwend, Modifikation und Nachdruck mit freundlicher Genehmigung).

MPM = Musculus pectoralis major, MLD = Musculus latissimus dorsi, A = Axilla.




TauchenBeim Tauchen mit Druckgas («scuba diving)» treten erhebliche intrathorakale Druckschwankungen auf, die ein Pneumothoraxrezidiv begünstigen. Wegen des hohen Risikos eines lebensgefährlichen Spannungspneumothorax, sollen Patienten mit Status nach Pneumothorax nicht mehr mit Druckgas tauchen, wenn keine erfolgreiche Pleurodese durchgeführt wurde.

VerdankungIch danke Richard J. Wohlwend, Eschen FL, herzlich für die Graphik in Abbildung 5 und Prof. Arcot J. Chandrasekhar, Chicago, USA, für das Röntgenbild in Abbildung 3.

Disclosure statementDer Autor hat keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

Literatur 1 Gordon CE, FellerKopman D, Balk EM, Smetana GW. Pneumotho

rax following thoracentesis: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med. 2010;170(4):332–9. DOI:10.1001/archinternmed.2009.548.

2 Bintcliffe, Oliver, Maskell, Nick. Spontaneous pneumothorax. BMJ. 2014;348:g2928. DOI:10.1136/bmj.g2928.

3 Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med. 2000;342(12):868–74. DOI:10.1056/NEJM200003233421207.

4 Ding W, Shen Y, Yang J, He X, Zhang M. Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography: a metaanalysis. Chest. 2011;140(4):859–66. DOI:10.1378/chest.102946.

5 Roberts DJ, LeighSmith S, Faris PD, Blackmore C, Ball CG, Robertson HL, et al. Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax: A Systematic Review. Ann Surg. 2015;261(6):1068–78. DOI:10.1097/SLA.0000000000001073.

6 Yarmus L, FellerKopman D. Pneumothorax in the critically ill patient. Chest. 2012;141(4):1098–105. DOI: 10.1378/chest.11–1691.

7 Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest. 2001:119(2):590–602.

8 MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii1831. doi: 10.1136/thx.2010.136986.

9 Pasquier M, Hugli O, Carron PN. Videos in clinical medicine. Needle aspiration of primary spontaneous pneumothorax. N Engl J Med. 2013;368(19):e24. DOI:10.1056/NEJMvcm1111468.

10 Dev SP, Nascimiento B Jr, Simone C, Chien V. Videos in clinical medicine. Chesttube insertion. N Engl J Med. 2007;357(15):e15. DOI:10.1056/NEJMvcm071974.

11 Hu X, Cowl CT, Baqir M, Ryu JH. Air travel and pneumothorax. Chest. 2014;145(4):688–94. DOI:10.1378/chest.13–2363.

Das Wichtigste für die Praxis

• In einer Allgemeinpraxis ist pro Jahr etwa mit einem Patienten mit Pneu-

mothorax zu rechnen.

• Die Unterscheidung in primäre und sekundäre Spontanpneumothoraces

ist wichtig, weil davon die Therapie abhängt.

• Nicht jeder Pneumothorax muss drainiert werden.

• Pneumothoraces sind vor allem für Patienten mit vorbestehenden Lungen-

krankheiten gefährlich.

• Ein Rauchstopp ist die wichtigste Massnahme zur Vorbeugung eines

Pneumothoraxrezidivs.

Korrespondenz: PD Dr. med. Thomas Brack Kantonsspital Burgstrasse 99 CH8750 Glarus thomas.brack[at]ksgl.ch




Qu’est-ce qui se cache derrière ces symptômes?

Lésions cutanées érythémato-squameuses en étéMara Lynda Zehnder*, médecin diplômée; Dr méd. Karin Kaufmann-Schad*

Dermatologie, Dermis Hautklinik, Bülach* Les deux auteures ont contribué à part égale à la réalisation de cet article.

Description du cas

Une patiente de 72 ans est adressée par son médecin de famille afin de procéder à l’évaluation d’altérations ec-zématiformes dans la région de la poitrine et au niveau du dos des mains. Depuis le printemps 2016, elle présen-tait en outre des lésions rosacéiformes dans le visage, avant tout au niveau des joues et autour du nez. Il n’y avait quasiment pas de prurit. Au toucher, les lésions cutanées étaient légèrement douloureuses. Les lésions cutanées étaient présentes depuis plusieurs mois, mais se sont accentuées depuis juin 2016 (patiente adressée par son médecin de famille et vue en première consul-tation en novembre 2016). L’application topique de mé-tronidazole (Rosalox®) et de corticostéroïdes topiques de classe 3 (furoate de mométasone [Elocom crème®]) durant 2 semaines a uniquement entraîné une légère amélioration.Parmi les autres diagnostics de la patiente figurent une rhinoconjonctivite allergique aux pollens avec immunothérapie spécifique par voie sous-cutanée ré-alisée en 1985/86, une pseudo-polyarthrite rhizomé-lique (premier diagnostic en août 2013) traitée par corticothérapie au long cours par des comprimés de prednisone (Prednitop®) 5 mg/2,5 mg par jour en al-ternance, un syndrome d’apnée obstructive du som-meil traité par ventilation en pression positive conti-nue (CPAP) depuis 2001, une carence en vitamine D et en vitamine B12 (substituées), ainsi qu’une hyperten-sion artérielle. Les médicaments pris quotidienne-ment par la patiente sont les suivants:

Aperçu des médicaments pris par la patiente

Prednisone 5 mg/2,5 mg par jour en alternance 1-0-0

Pantoprazole 40 mg 1-0-0

Candésartan 16 mg (nouveau, depuis l’été 2016) 1-0-0

Vitamine D3 en gouttes 6-0-0

Vitarubin® i.m. tous les 3 mois

La patiente signale que les lésions cutanées s’aggravent durant les mois d’été, mais que tout va bien tant qu’elle utilise de la crème solaire. Au printemps dernier, elle n’avait plus de crème solaire, et une forte éruption cu-

tanée s’est alors développée au niveau des mains, du décolleté et du visage.A l’examen physique, des plaques érythémateuses, en partie squameuses, annulaires confluentes sont retrou-vées au niveau du cou, du décolleté et des avant-bras (fig. 1). Le reste du tégument, y compris la muqueuse in-trabuccale, est sans particularité.

Question 1: Quel est le diagnostic différentiel

le plus plausible?

a) Erythème polymorphe

b) Porphyrie (porphyrie cutanée tardive)

c) Lupus érythémateux cutané subaigu (LECS)

d) Photodermatose polymorphe

e) Granulome annulaire


rtic

le

Mara Lynda Zehnder

Karin Kaufmann-Schad

Figure 1: Manifestations cliniques au niveau du décolleté (A)

et du dos de la main droite (B) (publication avec le consente-

ment de la patiente).


QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? 446


En raison de la morphologie des lésions et de leur loca-lisation avec une prédominance au niveau des zones exposées au soleil, il convient impérativement de son-ger à un lupus érythémateux cutané.L’érythème polymorphe se présente sous forme de lésions en cocarde typiquement composées de trois zones concentriques, sans desquamation. Les lésions sont souvent localisées au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds et parfois au niveau de la muqueuse intrabuccale, mais pas en premier lieu au niveau des zones exposées au soleil.La porphyrie acquise (porphyrie cutanée tardive) se caractérise typiquement par la coexistence de croûtes hémorragiques, érosions, cicatrices atrophiques, défauts de pigmentation et grains de milium post-bulleux, ce qui fait défaut dans le cas présent.La photodermatose polymorphe provoque générale-ment des lésions moins infiltrantes, plutôt papulo-vé-siculeuses, très prurigineuses. Qui plus est, le dos des mains est assez rarement touché.L’aspect annulaire des lésions pourrait certes coïncider avec un granulome annulaire, mais une atteinte épi-dermique (desquamation) fait typiquement défaut dans ce dernier. En outre, les zones exposées au soleil ne sont pas les localisations de prédilection des lésions du granulome annulaire.

Question 2: Quelle(s) mesure(s) diagnostique(s) initiez-vous

à présent?

a) Hémogramme, créatinine, valeurs hépatiques

b) Prélèvement sanguin avec recherche d’anticorps antinu-

cléaires (AAN), d’anticorps anti-SSA, d’anticorps anti-SSB,

d’anticorps anti-histones et d’anticorps anti-ADNdb

c) Biopsie cutanée avec analyse histologique et immunofluo-

rescence directe

d) Radiographie thoracique

e) Les propositions a, b et c sont correctes

Dans le cadre de notre diagnostic de suspicion d’un lu-pus érythémateux cutané subaigu (LECS), il est impéra-tif de réaliser une biopsie cutanée avec analyse histolo-gique et immunofluorescence directe, qui permet de mettre en évidence des anticorps liés aux tissus dans la peau. Parmi les autres examens de laboratoire, il convient de procéder à la détermination des anticorps anti-Ro(SSA) et des anticorps anti-La(SSB), qui sont po-sitifs chez 70% [1] à 99% [2] des patients atteints de LECS, des anticorps anti-histones, qui sont spécifiques du LECS induit par des médicaments, des AAN et des anticorps anti-ADNdb pour exclure un lupus érythé-mateux disséminé (LED), ainsi que de l’hémogramme pour exclure des cytopénies ou une atteinte orga-nique, qui indiquent également un LED.

SérologieL’hématologie n’a pas révélé de cytopénies. Une nette élévation des anticorps anti-SSA (240 U/ml; valeur de ré-férence: >10 = négatifs), des anticorps anti-SSB (205 U/ml; valeur de référence: >10 = négatifs) et des AAN (1:1280; valeur de référence: <1:40 = négatifs) a été constatée; les anticorps anti-ADNdb et anti-histones étaient normaux.

Description histologiqueDermatite d’interface avec vacuolisation de la zone de jonction et mise en évidence de corps cytoïdes. Dans la partie supérieure du derme, infiltrat cellulaire mixte principalement composé de lymphocytes avec quelques granulocytes neutrophiles isolés. Extension focale de l’infiltrat à l’épiderme. Dans la partie intermédiaire du derme, infiltrats lymphocytaires périvasculaires modé-rément prononcés de délimitation relativement nette.

Immunopathologie L’immunofluorescence directe a uniquement révélé des altérations non spécifiques.

Diagnostic histologiqueCompatible avec une dermatite lupoïde.

Question 3: Quel diagnostic pouvez-vous à présent poser?

a) Lupus érythémateux cutané subaigu (LECS)

b) Lupus érythémateux disséminé (LED)

c) Lupus érythémateux discoïde

d) Lupus érythémateux induit par des médicaments

e) Syndrome de Sjögren

Compte tenu de l’anamnèse avec un caractère claire-ment photo-dépendant des lésions, de la localisation des lésions et du tableau clinique, des anticorps anti-SSA et anti-SSB positifs ainsi que des anomalies histo-logiques compatibles, le diagnostic de LECS peut être posé.Au vu des AAN et des anticorps anti-ADNdb négatifs, de l’absence d’atteinte organique et de l’hématologie normale, les critères pour le diagnostic d’un LED ne sont pas remplis.Les anticorps anti-histones négatifs ne cadrent pas avec un lupus érythémateux induit par des médica-ments.Le lupus érythémateux discoïde se présente sous forme de plaques érythémateuses discoïdes, ce qui ne concorde pas avec le tableau clinique et sérologique de la pa-tiente.Le syndrome de Sjögren est certes associé à des anti-corps anti-SSA et anti-SSB positifs, mais il s’accompagne principalement d’une atteinte des glandes exocrines, et non pas de la peau.




Question 4: Quelle approche thérapeutique est indiquée?

a) Application quotidienne systématique d’une protection so-

laire avec un indice de protection élevé (IP 50+)

b) Application de corticostéroïdes topiques de classe 2 ou 3,

1× par jour pour au maximum 14 jours (corps 14 jours; vi-

sage 7 jours), puis passage à un inhibiteur de la calcineu-

rine topique (Protopic® pommade) 1× par jour

c) Antipaludique systémique hydroxychloroquine (Plaquenil®),

comprimé de 200 mg 1× par jour

d) Les propositions a et b sont correctes


Etant donné que le LECS est favorisé par les rayons UV, une protection solaire quotidienne est obligatoire. Ini-tialement, il convient d’utiliser 1x par jour un cortico-stéroïde topique de classe 2–3 comme traitement anti-inflammatoire primaire, puis de passer au plus tard après 2 semaines à un inhibiteur de la calcineurine to-pique. Dans le cas présent, un traitement par Plaque-nil® 200 mg 1× par jour a été initié. Ce traitement in-fluence les réactions immunologiques (complément et réaction antigène-anticorps) et il a une action anti-in-flammatoire et photoprotectrice.

Question 5: Quels examens complémentaires devraient

encore être réalisés?

a) Analyse urinaire pour rechercher une néphrite

b) Echographie rénale et radiographie thoracique

c) Examen ophtalmologique à cause de Plaquenil® (en raison

de la rétinopathie)

d) Les propositions a et b sont correctes


Dans la mesure où le LECS peut évoluer en LED (voir ci-dessous), il est nécessaire d’exclure une atteinte orga-nique systémique, principalement une atteinte rénale. Par ailleurs, dans le cadre du traitement par Plaquenil®, il est impératif de réaliser un examen ophtalmolo-gique afin d’exclure une rétinopathie. Dans le cas pré-sent, la patiente ne présentait pas d’atteinte rénale et

pas de rétinopathie. Avec le traitement mentionné ci-dessus, une nette amélioration des lésions cutanées a déjà été constatée après quelques semaines. La pa-tiente est restée asymptomatique sous traitement.

Discussion

Aperçu des formes de lupus érythémateuxLe lupus érythémateux (LE) est une maladie auto-im-mune causée par des lésions du tissu conjonctif vascu-laire consécutives au dépôt de complexes immuns dans la membrane basale de la peau et des organes. Il convient de faire la distinction entre le lupus érythémateux dis-séminé (LED), qui est une affection multi-systémique grave, et les formes exclusivement cutanées. Parmi ces dernières figurent le lupus érythémateux cutané aigu (LECA), le lupus érythémateux cutané subaigu (LECS) et le lupus érythémateux cutané chronique (LECC). Ces subdivisions reposent sur les différences en termes de présentation clinique, d’évolution, et de caractéris-tiques histologiques et immunosérologiques (tab. 1). Environ 5–10% des cas de LECS et 5% des cas de LECC évoluent en LED avec le temps; des contrôles cliniques et sérologiques réguliers sont dès lors nécessaires [1–3]. Toutefois, le LECS peut également donner lieu à des symptômes systémiques, tels que malaise, arthralgies et faiblesse.Dans les lignes qui suivent, nous nous concentrons ex-clusivement sur le LECS, qui est le diagnostic posé chez la patiente présentée.

Lupus érythémateux cutané subaigu (LECS)

Présentations cliniquesLe LECS est une manifestation exclusivement cutanée du LE. En sont le plus souvent atteintes les femmes d’âge jeune à moyen [1]. Sur le plan clinique, le LECS se présente souvent sous forme de lésions squameuses

Tableau 1: Classification du lupus érythémateux.

Lupus érythémateux cutané (classification modifiée d’après Gilliam/Sontheimer)

Lupus érythémateux cutané aigu (LECA)

Lupus érythémateux cutané subaigu (LECS) avec les sous-types suivants:

Papulo-squameux

Annulaire

LECS pityriasiforme

LECS poïkilodermique bulleux

Lupus érythémateux cutané chronique (LECC) avec les sous-types suivants:

Lupus discoïde (CDLE)

Lupus érythémateux tumide

Lupus érythémateux profond / panniculite lupique

Lupus-engelure

Lupus érythémateux disséminé (LED)

Les critères de l’«American College of Rheumatology» (ACR) sont utilisés pour le diagnostic du LED.




annulaires ou papulo-squameuses [1, 3]. Avec le temps, les lésions annulaires peuvent confluer et avoir un as-pect polycyclique, tandis que les plaques papulo-squa-meuses confluent et présentent le plus souvent un as-pect réticulé [1]. Les autres présentations du LECS, telles que le type pityriasiforme ou le type poïkilodermique bulleux, sont nettement plus rares [1].

LocalisationEn raison de la photosensibilité accrue, les manifesta-tions cutanées sont le plus souvent localisées au ni-veau des zones exposées au soleil (épaules, nuque, en forme de V au niveau du décolleté, faces d’extension des bras) [1, 2]. Au niveau du visage, le triangle sous-mentonnier peut être épargné [3].

Facteurs étiologiquesLa plupart des cas de LECS sont d’origine idiopathique. Jusqu’à 12% des cas de LECS ont une origine médicamen-teuse [2]. Les médicaments suivants sont connus pour être des déclencheurs du LECS: hydrochlorothiazide [2, 3], inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angio-tensine, terbinafine [3], diltiazem et fluoxétine [4]. La du-rée entre la première prise du médicament et la surve-nue des symptômes peut atteindre 2 ans ou plus [2, 4].Le LECS est en outre une paranéoplasie facultative, qui peut survenir dans le cadre de diverses tumeurs, avant tout solides (cancer des poumons/bronchique, de l’es-tomac, du foie, du sein, de la prostate et de l’utérus, lymphome hodgkinien, carcinome épidermoïde de la tête et du cou).La grossesse peut aggraver les lésions cutanées du LECC et du LECS, voire les déclencher pour la première fois. Chez les mères ayant des anticorps anti-Ro-/SSA, un lu-pus néonatal s’observe dans env. 2% des cas [5]. Un traitement de substitution hormonale augmente non seulement le risque de LED, mais également le risque de LECC. Deux études datant de 2005 ont mon-tré qu’une contraception orale devrait uniquement être prescrite en cas maladie inactive ou stable (pas d’atteinte du système nerveux central ou des reins) [5].

Considérations diagnostiques supplémentaires70% [1] à 99% [2] des patients atteints de LECS pré-sentent des anticorps anti-Ro(SSA) positifs et env. 38% présentent des anticorps anti-La(SSB) élevés. Les anti-corps anti-ADNdb sont négatifs [4]. Sur le plan génétique moléculaire, les patients atteints de LECS présentent une prédisposition pour les HLA-A1, -B8 et -DR3 [3].Dans le cadre du LECS induit par des médicaments, les analyses sérologiques révèlent des anticorps anti-his-tones élevés dans jusqu’à 95% des cas [5]; ces anticorps

sont spécifiques du LECS induit par des médicaments [3]. Les anticorps anti-ADNdb et les ENA sont générale-ment négatifs (<5%) [3]. Dans une étude rétrospective de Dema T. Aliniemi et al. [2] conduite avec 90 patients, env. 20% des patients atteints de LECS remplissaient formellement les cri-tères du «American College of Rheumatology» (ACR) pour le diagnostic de LED, mais une atteinte organique systémique a néanmoins uniquement été retrouvée chez 1% d’entre eux. De la même manière, Kuhn et al. ont rapporté qu’env. 50% des patients atteints de LECS rempliraient les critères de l’ACR pour un LED, bien qu’ils ne souffrent pas de LED [3]. Cela s’explique par le fait que quatre des critères sont des critères cutanés (érythème en ailes de papillon, lésions discoïdes, ulcé-rations des muqueuses, photosensibilité accrue) et se traduit par un surdiagnostic du LED chez des patients qui présentent uniquement des lésions cutanées [3].

Diagnostic différentielLe diagnostic différentiel du LECS englobe le psoriasis vulgaire ou l’eczéma séborrhéique, le tinea corporis, le mycosis fongoïde, l’érythème annulaire centrifuge, le pityriasis rubra pilaire et l’eczéma nummulaire [3].

EvolutionLes lésions cutanées guérissent typiquement sans atrophie ni cicatrices [2, 3]. Une guérison spontanée est possible. Dans 5–10% des cas, le LECS évolue en LED [4].

TraitementPhotoprotection: Etant donné que le LE cutané est très photosensible, les patients doivent appliquer de façon conséquente et quotidienne une protection solaire (UVA, UVB) [1]. Il convient tout particulièrement d’évi-ter l’exposition directe au soleil en milieu de journée (11–15 heures).Abstinence tabagique: Le tabagisme peut d’une part provoquer une exacerbation du LE cutané et d’autre part réduire l’efficacité des médicaments antipaludiques [1]. Evitement des médicaments déclencheurs: Vu que de nombreuses classes de médicaments peuvent déclen-cher un LE cutané, les médicaments suspects devraient si possible être délaissés au profit d’autres classes de substances [1]. Corticostéroïdes: Les corticostéroïdes topiques en mo-nothérapie sont souvent inappropriés. Les corticosté-roïdes topiques très puissants appliqués durant 2 se-maines (par ex. bétaméthasone et propionate de clobétasol 0,05%) montrent une efficacité nettement supérieure à celle des corticostéroïdes peu puissants (par ex. hydrocortisone 1%) [1]. Les corticostéroïdes oraux (par ex. prednisone 1 mg/kg pendant 2 semaines)




peuvent être utiles pour parvenir à contrôler la situa-tion chez les patients fortement touchés, mais ils ne sont pas recommandés comme traitement de routine en raison de l’effet thérapeutique uniquement tempo-raire et des effets indésirables, tels que diabète sucré, ostéoporose et insuffisance surrénale [1].Inhibiteurs de la calcineurine topiques: Le tacrolimus et le pimécrolimus présentent une efficacité modérée dans le traitement du LE cutané. Plus les lésions cuta-nées sont épaisses, plus la réponse thérapeutique est faible. Ces principes actifs ont un excellent profil de sé-curité et peuvent également être appliqués sur le vi-sage et les espaces intertrigineux [1]. Rétinoïdes topiques: Les lésions hyperkératosiques répondent aux rétinoïdes topiques, mais des irrita-tions cutanées peuvent survenir en tant qu’effet indé-sirable [1]. Médicaments antipaludiques: Les médicaments anti-paludiques présentent une bonne efficacité et un profil de sécurité favorable. Jusqu’à 75% des patients ré-pondent à une monothérapie ou à un traitement d’asso-ciation [1, 2]. L’hydroxychloroquine à la dose de 6,5 mg/kg/jour (env. 400 mg/jour en deux prises) en tant que traitement initial entraîne généralement une réponse clinique après 2–3 mois. En cas de réponse insuffisante, l’hydroxychloroquine peut être remplacée par de la chloroquine à la dose de 4 mg/kg/jour (l’association de ces deux substances n’est pas recommandée en raison du risque accru de rétinopathie). En cas de réponse thé-rapeutique satisfaisante, la dose d’hydroxychloroquine peut être réduite à 200 mg/jour. Le traitement doit être poursuivi durant 1–2 ans afin de supprimer totalement l’activité du LE cutané [2]. Des contrôles ophtalmolo-giques (examen du fond d’œil et examen du champ vi-suel) et des contrôles de laboratoire (hémogramme et valeurs hépatiques) devraient être réalisés régulière-ment [1, 2].

Dapsone: Chez les patients atteints de LECC, la posolo-gie s’élève à 50–200 mg/jour. Etant donné qu’il s’agit d’un inducteur obligatoire de la méthémoglobine et d’une anémie hémolytique, l’hémogramme, le LDH et les enzymes hépatiques doivent être contrôlés réguliè-rement. Avant l’initiation du traitement, la détermina-tion de l’activité de la G6PD est impérative. En particulier dans les cas largement réfractaires aux corticostéroïdes, des immunosuppresseurs, tels que l’azathioprine (1–2,5 mg/kg de poids corporel [PC] par jour), sont administrés en plus, ainsi que du cyclophos-phamide par voie orale (1–2 mg/kg PC par jour). Alterna-tivement, il est possible d’administrer du méthotrexate (15 mg/semaine), qui peut entraîner une amélioration d’une arthrite, d’une vascularite cutanée, d’une myo-site et d’une sérosite. Les rétinoïdes systémiques (tels que l’isotrétinoïne et l’acitrétine) représentent égale-ment une option chez les patients atteints de LECC et de LECS en cas de résistance au traitement ou d’intolé-rance aux médicaments antipaludiques. Le mycophé-nolate mofétil (MMF) (2–3 g/jour) était associé à de bons succès thérapeutiques pour les manifestations cutanées du LE. Le thalidomide (50–100 mg/jour), qui possède des propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires, peut également être utilisé pour le traitement du LECS.

RemerciementsNous remercions le Dr Jivko Kamarachev, du laboratoire de dermato-pathologie de l’Hôpital universitaire de Zurich, pour l’évaluation histopathologique.

Disclosure statementLes auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références1 Walling HW, Sontheimer RD. Cutaneous Lupus Erythematodes,

Issues in Diagnosis and Treatment. AM J Clin Dermatol. 2009;10(6):365–81.

2 Alniemi DT, Gutierrez A, Drage LA, Wetter DA. Subacute Cutaneous Lupus Erythematodes: Clinical Characteristics, Disease Associations, Treatments, and Outcomes in a Series of 90 Patients at Mayo Clinic,1996-2011. Mayo Clin Proc. 2017;92(3)406–14.

3 Kuhn A, Sticherling M, Bonsmann G. Clinical Manifestations of Cutaneous Lupus Erythematodes. JDDG. 2007;(5):1124–40.

4 Harr T, Bircher AJ, Häusermann P. Hautmanifestationen bei Lupus erythematodes. Therapeuthische Umschau. Band 62, 2005, Heft 5.

5 AWMF online, Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft DDG. Kutaner Lupus erythematodes.

Réponses

Question 1: c. Question 2: e. Question 3: a. Question 4: e.

Question 5: e.

Correspondance: Mara Zehnder, médecin diplômée Assistenzärztin Dermatologie Hautklinik Dermis Bülach Schaffhauserstrasse 53 CH-8180 Bülach mara.zehnder[at]bluewin.ch




Wenn dem Notarzt die Luft wegbleibt …

Akute Laryngotracheitis mit Stridor und schwerer DyspnoeDr. med. univ. (A) Mirijam Müllera, Dr. med. Olaf Schmidb, Dr. med. Felix Fleischa, Prof. Dr. med. Thomas H. Fehra

a Departement Innere Medizin, Kantonsspital Graubünden, Chur; b Praxis für Interventionelle Schmerztherapie und Neuraltherapie, Basel

Fallbericht

AnamneseDie notfallmässige Vorstellung des 43-jährigen Patien-ten mit der Rettung erfolgte aufgrund von kurz nach 04:00 nachts akut aufgetretener Dyspnoe und inspira-torischem Stridor mit zervikalem Engegefühl. Seit dem Vortag bestünden Heiserkeit und Husten ohne Fieber, der Patient, der selbst Anästhesist ist, sei aber normal arbeiten gegangen. Am Abend habe er sich für den Pikett-Einsatz als REGA-Notarzt zur Basis begeben und sei dort ohne wesentliche Beschwerden einge-schlafen. Um 04:00 Uhr nachts wachte er plötzlich mit Husten und Odynophagie auf. Innerhalb von wenigen Minuten bildeten sich stärkste Dyspnoe mit einem in-spiratorischen Stridor und ausgeprägtem Engegefühl im Halsbereich aus. Ein Versuch mit Inhalation von warmem Dampf und einem Lidocain/Chlorhexidin-Spray brachten keine Besserung, worauf der Patient nur mit grösster Anstrengung gerade noch die Rettung alarmieren konnte. Als diese eintraf, präsentierte sich der Patient mit starker Dyspnoe und Unfähigkeit zum Sprechen, jedoch wach mit suffizienter Sauerstoffsätti-gung bei Raumluft. Unter sofortiger Inhalation mit Ad-renalin kam es zu einem raschen Ansprechen mit Re-gredienz der Beschwerden. Allergien oder Asthma bronchiale seien nicht bekannt, ein Insektenstich war nicht bemerkt worden. Pulmonale oder kardiale Vorer-krankungen wurden verneint. Der dreijährige Sohn des Patienten habe in den letzten Tagen Husten und Fieber gehabt, dieser sei im Gegensatz zu ihm gegen Haemophilus geimpft worden. Es bestünden keine kürzlichen Auslandaufenthalte.

StatusBei Eintritt präsentierte sich ein sitzender, leicht hyper-toner, afebriler Patient mit inspiratorischem Stridor und ausgeprägter Tachydyspnoe in deutlich reduzier-tem Allgemeinzustand. Die periphere Sauerstoffsätti-gung unter Raumluft betrug 100%, die Atemfrequenz nach Adrenalin inhalation 22/min.

In der enoralen Untersuchung zeigte sich der Rachen posterior leicht gerötet bei ansonsten unauffälligem Befund. Es bestand keine Sialorrhoe. Auskultatorisch fand sich neben dem Stridor ein vesikuläres Atemge-räusch über allen Lungenfeldern mit leichten Rasselge-räuschen links basal. Der Patient zeigte sich kardial kompensiert und neurologisch grobkursorisch unauf-fällig.

Diagnostik, Therapie und VerlaufDer Eintritt erfolgte initial über den Schockraum in In-tubationsbereitschaft. Nachdem bereits von der Ret-tung eine Inhalation mit Adrenalin begonnen und Me-thylprednisolon und Clemastin verabreicht worden waren, kam es zu einer raschen Regredienz der Dys-pnoe und des Stridors und zur Stabilisierung der Ge-samtsituation. Konventionell radiologisch (Abb. 1) zeigte sich eine fokale sanduhrförmige Einengung des subglottischen Raumes. Laborchemisch fanden sich eine geringe Leukozytose von 11200/μl und ein leicht erhöhtes CRP von 11 mg/l. In der venösen Blutgasana-


rtic

le

Mirijam Müller

Abbildung 1: Röntgen Thorax stehend mit Einengung

des subglottischen Raumes.


CASUISTIQUE 452


lyse fielen eine respiratorische Alkalose mit einem pH-Wert von 7,51 und ein erhöhtes Laktat von 4,1 mmol/l, bei ansonsten unauffälligen Werten auf. Aufgrund der Lokalisation der Einengung kam eine Epiglottitis primär eher nicht in Frage, sodass wir am ehesten von einer Tracheitis ausgingen. Differential-diagnostisch war zu Beginn auch an ein Angioödem oder einen Laryngospasmus allergischer Genese zu denken.Die transnasale Fiberendoskopie, die nach einigen Stunden und repetitiven Inhalationen mit Adrenalin und Verabreichung von Methylprednisolon und Cle-mastin durch die Kollegen der Otorhinolaryngologie durchgeführt wurde, zeigte einen blanden Epipharynx und unauffälligen Zungengrund. Der Endolarynx in-klusive laryngealer und lingualer Epiglottis, aryepi-glottischer Falten, Taschenfalten und Stimmbänder präsentierten sich deutlich gerötet und gefässinjiziert, jedoch ohne Ödem. Die Stimmlippen waren symme-trisch beweglich, ohne Speichelseen, direkt subglot-tisch war keine Raumforderung einsehbar. Es wurde die Diagnose einer Laryngotracheitis, am ehesten vira-ler Genese, gestellt. Zum Ausschluss einer trachealen Obstruktion bei fraglicher Trachealeinengung veran-lassten wir in der Folge noch eine Comuptertomogra-phie (CT) des Halses und des oberen Mediastinums. CT-morphologisch fand sich einige Stunden nach Eintritt bereits ein unauffälliger Befund mit normaler Darstel-lung der Schilddrüse, symmetrischen supra- sowie infrahyoidalen Räumen und ohne grössere, umschrie-bene Raumforderungen. Das prävertebrale Weich- teilgewebe präsentierte sich unauffällig und nicht ver-breitert. Es bestand kein Hinweis auf ein entzündliches Geschehen im Sinne eines Abszesses. Des Weiteren führten wir einen Nasopharyngealabstrich durch, in dem mittels PCR Rhinoviren nachgewiesen werden konnten. Alle übrigen respiratorischen Viren waren negativ. In den abgenommenen Blutkulturen konnte kein Wachstum nachgewiesen werden. Aufgrund des klinisch bedrohlichen Zustandes initi-ierten wir trotz primären Verdachts auf einen viralen Infekt eine empirische Antibiotikatherapie mit Ceftri-axon iv. und nahmen den mittlerweile stabilen Patien-ten zur weiteren Überwachung stationär auf. In der Folge hielten wir Rücksprache mit unserem Infektiolo-gen, der ebenfalls am ehesten von einer viralen Laryn-gotracheitis ausging, aber aufgrund des dramatischen Verlaufs dennoch empfahl, eine Antibiotikatherapie mit Amoxicillin/Clavulansäure für fünf Tage durchzu-führen. Wir konnten den Patienten bereits am Folgetag in deutlich gebessertem Zustand nach Hause entlassen. Er berichtete später, noch rund eine Woche in deutlich reduziertem Allgemeinbefinden gewesen zu sein.

Diskussion

In Zusammenschau der Befunde und der Anamnese mit respiratorischem Infekt des Sohnes gehen wir am ehesten von einem respiratorischen Infekt mit Rhino-virus als Auslöser der akuten Laryngotracheitis mit akutem Stridor und schwerer Dyspnoe aus. Eine durch Rhinovirus ausgelöste Laryngotracheitis mit den zu-vor beschriebenen Symptomen ist vor allem im Kin-desalter bekannt und sehr ungewöhnlich für einen sonst gesunden erwachsenen Patienten. In der Litera-tur lassen sich Fallbeschreibungen und Studien zu die-sem Thema bei Kindern oder im Zusammenhang mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen wie COPD oder Asthma bronchiale finden. Bei unserem Pa-tienten bestand keine dieser Erkrankungen, auch war er kein Raucher. Somit war auch ein allergisches Ge-schehen in Betracht zu ziehen. Dafür spräche das ra-sche Ansprechen auf Adrenalin und die Antihistami-nika. Ferner können Rhinoviren auch häufig bei asymptomatischen Familienmitgliedern von erkrank-ten Kindern nachgewiesen werden [3]. Weil aber schon am Vortag Heiserkeit und Husten bestanden, der drei-jährige Sohn in den letzten Tagen auch an Husten und Fieber gelitten hatte und der Allgemeinzustand nach einigen Tagen noch reduziert war, ist aus unserer Sicht ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Rhinovi-rus-Nachweis und der Klinik doch wahrscheinlich.

Humanes RhinovirusDas humane Rhinovirus (HRV) gehört in die Familie der Picornaviren und bildet drei Gruppen (A–C). Mitt-lerweile sind über 150 Serotypen bekannt. Klinisch können Rhinovirus-Infektionen das ganze Jahr über auftreten, scheinen aber einen saisonalen Peak zu ha-ben, der eher mit dem Sozialverhalten als mit klimati-schen Bedingungen in Zusammenhang zu stehen scheint. Studien aus den USA zeigen, dass der stärkste Anstieg der Rhinovirus-Infektionen im August und September mit dem Schulbeginn zusammenfällt [1].Zwischen 2008 bis 2010 wurde in den USA eine pro-spektive, populationsbasierte Kohortenstudie mit 2351 erwachsenen Patienten durchgeführt, die an einem möglicherweise Rhinovirus-assoziierten akuten Atem-wegsinfekt erkrankt waren [2]. Ziel war es, die Faktoren herauszufinden, welche verantwortlich waren, dass es bei dieser meist mild oder asymptomatischen verlau-fenden, häufigen Virusinfektion zu schwereren Verläufen mit Vorstellung auf dem Notfall oder Hospitalisierung kam. Hierzu wurden alle über 18-jäh-rigen Patienten, die sich im Bundesstaat Tennessee ambulant wegen eines akuten Atemwegsinfektes vor-gestellt hatten oder deswegen hospitalisiert werden


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mussten, evaluiert. Bei allen wurde ein Nasopharynge-alabstrich entnommen und mittels RT-PCR auf Rhino-viren und andere respiratorische Viren getestet. Bei 247 Patienten (11%) wurde Rhinovirus nachgewiesen. Es kam zu 7 Rhinovirus-assoziierten Vorstellungen auf dem Notfall und 3 Hospitalisationen pro 1000 Einwoh-ner jährlich. Patienten mit bestätigter Rhinovirus-In-fektion präsentierten sich im Vergleich zu jenen mit Virus-negativem akutem Atemwegsinfekt häufiger mit Wheezing (Odds Ration [OR], 1,7; p<.001), waren häufiger Raucher oder Passivraucher (OR 2,3, bzw. 1,72) und litten häufiger an chronischen Erkrankungen der Atemwege (OR 1,61). Interessanterweise zeigten weder Raucher noch Passivraucher im Vergleich zu Nichtrau-chern ein signifikant höheres Risiko, an einem ande-ren Atemwegsvirus zu erkranken. Jedoch war eine chronische Steroideinnahme mit einem höheren Ri-siko assoziiert, an einem anderen Virus zu erkranken, was bei an Rhinovirus erkrankten Patienten nicht der Fall war.

SchlussfolgerungZusammenfassend lässt sich in der vorliegenden Lite-ratur zwar klar ein Zusammenhang zwischen einer Rhinovirus-Infektion mit dem gehäuft auftretenden Symptom des Wheezings feststellen; dieses tritt jedoch meist auf dem Boden einer pulmonalen Vorerkran-kung oder Nikotinkonsums auf. Stridor im eigentli-chen Sinne, wie es bei unserem Patienten aufgetreten ist, wird nur in der pädiatrischen Literatur beschrieben.

VerdankungDie Autoren danken den Radiologen des Kantonsspitals Graubünden für das zur Verfügung gestellte Bild sowie Dr. Fischer und Dr. Meer-wein (Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kantonsspital Graubünden) für die erhobenen Befunde.

Informed consentDie Publikation erfolgte mit dem Einverständnis des Patienten.

Disclosure statementDie Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindun-gen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

Literatur1 Winther B, Hayden FG, Hendley JO. Picornavirus infection in

children diagnosed by RT-PCR during longitudinal surveillance with weekly sampling: association with symptomatic illness and effect of season. J Med Virol. 2006; 78:644–50.

2 Miller EK, Linder J, Kraft D, Johnson M, Lu P, Saville BR, et al. Hospitalizations and outpatient visits for rhinovirus-associated acute respiratory illness in adults. J Allergy Clin Immunol. 2016 Mar; 137(3):734–43.

3 Jartti T, Jartti L, Peltola V, Waris M, Ruuskanen O. Identification of respiratory viruses in asymptomatic subjects.: asymptomatic respiratory viral infections. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27(12):1103–7.

Das Wichtigste für die Praxis

• Auch gesunde Erwachsenen können an einem vermeintlich banalen re-

spiratorischen Virusinfekt schwer erkranken.

• Bei Rauchern, Passivrauchern und Patienten mit chronischen respirato-

rischen Erkrankungen kann Rhinovirus im Rahmen eines akuten Atem-

wegsinfektes deutlich häufiger festgestellt werden und schwerere Ver-

läufe zeigen als bei Patienten ohne diese Risikofaktoren.

Korrespondenz: Prof. Dr. med. Thomas Fehr Kantonsspital Graubünden Loëstrasse 170 CH-7000 Chur thomas.fehr[at]uzh.ch; thomas.fehr[at]ksgr.ch


CASUISTIQUE/ERRATUM 454

ErratumConcernant: Krapf R. Sans détour. Forum Med Suisse. 2018;18(17):363–4.

Au «Sans détour» du numéro 17/2018 du FMS une petite er-reur s’est glissée dans la rubrique «Pour les médecins hos-pitaliers». La phrase corrigée se lit ainsi («bithérapie» au lieu de «trithérapie»):«Le second s’est vu administrer de façon routière une bi-thérapie associant les substances mentionnées.»L’erreur a été corrigée dans le numéro en ligne (https://doi.org/10.4414/fms.2018.03270) et dans le magazine en ligne (https://medicalforum.ch/fr/online-magazine).


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l a n r Swiss e r e revi e w d j o u Medical orm · Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal Membres-adjoints à la rédaction PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Jérôme