Indeks Gini dan Distribusi Pendapatan Kota SawahluntoKuesioner untuk Kepala Rumah Tangga

Interview/ Enumerator Tanggal:

A. Informasi Tempat1 Kecamatan : (Isi dengan kode kecamatan sebagaiman strandard survey)2 Status : 1. Kota 2. Desa3 Kelurahan/ Desa : ( Isi dengan kode Kel/ desa di masing-masing kecamatan)

4 Kode Sampel : (Isi berdasarkan urutan wawancara di desa bersangkutan)5 Koordinat : Longitude Latitude

B. Informasi Umum Rumah Tangga

6 Nama Interviewee/ responden7 Jenis Kelamin KRT 1. Laki-laki 2. Perempuan8 Umur KRT tahun 9 Ijazah Tertinggi KRT 1. Tdk Sekolah/ Tidak Tamat SD 2. SD 3. SMP

10 Status Interviewee dam RT 1. KK 2. Suami/ Istri 3. Anak11 Jumlah ART hidup orang12 Jumlah ART bekerja orang13 Apakah pasangan anda bekerja? 1. Ya 2. Tidak 14 Apakah kegiatan terbanyak 1. Bekerja 2. Menganggur 3. Mengurus Rumah Tangga

KRT seminggu terakhir (Jika B14=1, langsung keprtanyaan No. 16)15 Mengapa KRT tidak Bekerja? 1. Mengundurkan Diri 2. PHK 3. Pensiun 4. Lainnya………………………..16 Apakah KRT sedang mencari pekerjaan? 1. Ya 2. Tidak 17 Apakah sedang mempersiapkan usaha? 1. Ya 2. Tidak 18 Apakah lapangan usaha KRT? 1. Pertanian tanaman padi dan palawija 11. Perdagangan

2. Holtikultura 12. Hotel dan Rumah Makan 3. Perkebunan 13. Transportasidan Pergudangan4. Perikanan 14. Infrmasi dan Komunikasi5. Peternakan 15. Keuangan dan Asuransi6. Kehutanan & Pertanian lainnya 16. Jasa Pendidikan7. Pertambangan dan Penggalian 17. Jasa Kesehatan8. Industri Pengolahan 18. Jasa Kemasyarakatan, peme9. Listrik & Gas rintah dan perorangan10. Konstruksi/ Bangunan 19. lainnya

19 Apakah status/ kedudukan dalam 1. Berusaha Sendiripekerjaan KRT selama seminggu terakhir? 2. Berusaha sendiri dibantu buruh tidak dibayar

3. Berusaha dibantu buruh tetap/ buruh dibayar4. buruh/ karyawan/pegawai5. Pekerja bebas6. pekerja keluarga atau tidak di bayar

20 Berapa lama KRT bekerja dalam seminggu? jam/ minggu

21 Berapa penghasilan bersih Rumah Tangga sebulan? …………………………………22 Apakah menerima transfer ART yang tidak tinggal disini? 1. Ya 2. Tidak

Keterangan: KRT = Kepala Rumah Tangga ART = Anggota Rumah Tangga

4. SMA/SMK 5. PT

3. Mengurus Rumah Tangga

4. Lainnya………………………..

11. Perdagangan12. Hotel dan Rumah Makan 13. Transportasidan Pergudangan14. Infrmasi dan Komunikasi15. Keuangan dan Asuransi16. Jasa Pendidikan17. Jasa Kesehatan18. Jasa Kemasyarakatan, pemerintah dan perorangan

rupiah

C. Pengeluaran dan Asset Rumah Tangga

23 Berapa pengeluaran makanan Rumah Tangga sebulan?24 Berapa pengeluaran non-makan Rumah Tangga sebulan?25 Berapa pengeluaran total Rumah Tangga sebulan?26 Pernahkah melakukan pinjaman konsumsi ke bank atau koperasi 1. Ya 2 Tidak (--> keperanyaan C.2827 Pernahkah ditolak dalam meminjam ke bank atau koperasi? 1. Ya 2 Tidak (--> keperanyaan C.2828 Apakah yang menyebabkan hambatan 1. Tidak punya agunan

dalam pengajuan pinjaman? (jawaban boleh 2. Tidak tahu caranyalebih dari satu) 3. Memiliki tunggakan/ kredit macet

4. Lainnya (sbutkan………………………………………………………………………)

29 Apakah rumah tangga ini memiliki tabungan ? 1. Ya 2 Tidak 30 Status Kepemilikan rumah? 1. Milik sendiri (-->kepertanyaan C.30a

2. Milik keluarga(-->kepertanyaan C.30 a)3. Sewa/ Kontrak (-->kepertanyaan C.30b)4. Menempati sementara milik orang lain tanpa bayar (-->kepertanyaan C.30a)5. Rumah Dinas (-->kepertanyaan C.30a)

30a Berapa Estimasi biaya yang harus dikeluarkan apabila membayar kontrakan untuk tipe rumah

30b Berapa biaya yang harus dikeluarkan untuk membayar kontrakan dalam satu tahun

31 Apakah rumah tangga memiliki barang 1. Sawah/ Ladangsebagai berikut? 2. Kolam(Isikan 1 jika memiliki atau 2 jika tidak memiliki) 3. Sepeda

4. Sepeda Motor5. Mobil

32 Jika ada tetangga kesulitan ekonomi, 1. Memberi pinjaman kalau dimintabagaimanakah sikap anda? 2. memberi pinjaman walaupun tidak diminta

3. Tidak Memberi pinjaman4. Tidak tahu

33 Jenis pinjaman yang akan diberikan 1. Barang2. Uang sejulah yang dipinjaman

34 Jika jumlah pinjaman dibatasi, 1. <2 % pendapatanmaka besarnya 2. 2-4 % pendapatan

3. 4-6 % pendapatan

D. Program Pengentasan Kemiskinan35 Apakah pernah mendapat kredit usaha dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya36 Jika ya, program apa? 1. PNPM Mandiri

2. Program Pemerintah Lainnya 3. Kredit Usaha Rakyat4. Program Bank selain KUR5. Program Koperasi6. Perorangan

7. Lainnya37 Jika menerima program lebih dari 1, mankah yang terbesar?38 Apakah memiliki asuransi kesehatan, atau memperoleh jaminan/ tunjangan kesehatan dalam 12 bulan terakhir?39 Jika ya, apa bentuk jaminan/ tunjangan kesehatan tersebut? 1. Asuransi kesehatan (BPJS)

2. Asuransi Tenaga Kerja (Astek Jamsostek)3. Jaminan Kesehatan dari perusahaan (klinik untuk karyawan)4. Asuransi kesehatan swasta5. Kartu Sehat/ ASESKIN

40 Apakah pernah mengikuti kursus-kursus di bidang pertanian/ otomotif/……… 1. Ya41 Jika ya, apakah kursus tersebut berdampak untuk 1. Tidak berdampak 2. Cukup bedampak

peningkatan kesejahteraan keluarga?42 Apakah ada kursus yang ingin diikuti/ berharap disediakan oleh pemerintah? 1. Ya43 Jika ya, tolong sebutkan (bisa lebih dari satu)………………………44 Berapakah umur dari anak-anak anda? a. Pertama :

(hanya untuk tiga anak tertua) b. kedua :c. ketiga :

45 Apakah kegiatan terbanyak seminggu terakhir dari anak-anak anda?1. Bekerja 2. Menganggur 3. Mengurus Rumah Tangga 4. Sekolah

46 Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah diikuti oleh 1. SD/ Kejar Paket A/ Ibtidayahanak anda? 2. SMP Umum/ Kejuruan/ Kejar Paket B/ Tsanawiyah

3. SMU/ SMK/ Kejar Paket C/ Aliyah4. D1/D2/ D3/ D45. Strata-1

rupiahrupiahrupiah

2 Tidak (--> keperanyaan C.282 Tidak (--> keperanyaan C.28

4. Lainnya (sbutkan………………………………………………………………………)

2 Tidak

2. Milik keluarga(-->kepertanyaan C.30 a)3. Sewa/ Kontrak (-->kepertanyaan C.30b)4. Menempati sementara milik orang lain tanpa bayar (-->kepertanyaan C.30a)

Berapa Estimasi biaya yang harus dikeluarkan apabila membayar kontrakan untuk rupiah

Berapa biaya yang harus dikeluarkan untuk membayar kontrakan dalam satu tahunrupiah

6. Traktor7. Perhiasan8. TV9. Kulkas10. AC

2. memberi pinjaman walaupun tidak diminta> kebagian D

3. Uang namun jumlahnya dibatasi4. Tidak tahu4. 6-8 % pendapatan5. 8-10 % pendapatan6. > 10% pendapatan

1. Ya 2. Tidak

Apakah memiliki asuransi kesehatan, atau memperoleh jaminan/ tunjangan kesehatan dalam 12 bulan terakhir?

2. Asuransi Tenaga Kerja (Astek Jamsostek)3. Jaminan Kesehatan dari perusahaan (klinik untuk karyawan)

1. Ya 2 Tidak2. Cukup bedampak 3. Berdampak besar

1. Ya 2 Tidak

tahun tahun tahun

4. Sekolah

2. SMP Umum/ Kejuruan/ Kejar Paket B/ Tsanawiyah

E. Kegiatan Rekreasi

47 Pernahkah KRT dan ART melakukan perjalanan keluar kota 1. Pernah6 bulan terakhir 2. Tidak Pernah

48 Jika pernah, tujuan Perjalanan dalam bentuk 1. Mengunjungi Objek Wisata2. Berbelanja3. Mengunjungi Teman atau Saudara4. Mengunjungi saudara yang sakit

49 Jika pernah berkunjung ke objek wisata atau belanja, berapa uang yang dihabiskan?50 Pernahkah KRT dan ART bersama-sama melakukan kegiatan rekreasi 1. pernah

atau makan-makan di restoran dalam 1 bulan terakhir di dalam Kota Sawahlunto? 2. tidak pernah

51 Jika pernah berkunjung ke objek wisata atau belanja, berapa uang yang dihabiskan?52 Pernahkah KRT dan ART melakukan perjalanan keluar negeri 1. Pernah

6 bulan terakhir 2. Tidak Pernah53 Jika pernah, tujuan Perjalanan dalam bentuk 1. Umrah/ Haji

2. Berbelanja3. Mengunjungi Teman atau Saudara4. Mengunjungi saudara yang sakit5. Berobat

Berapa jumlah uang yang dihabiskan selama melakukan perjalanan?keluar negeri tersebut?

46 Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah diikuti oleh 1. SD/ Kejar Paket A/ Ibtidayahanak anda? 2. SMP Umum/ Kejuruan/ Kejar Paket B/ Tsanawiyah

3. SMU/ SMK/ Kejar Paket C/ Aliyah4. D1/D2/ D3/ D45. Strata-1

3. Mengunjungi Teman atau Saudara4. Mengunjungi saudara yang sakit

3. Mengunjungi Teman atau Saudara4. Mengunjungi saudara yang sakit

2. SMP Umum/ Kejuruan/ Kejar Paket B/ Tsanawiyah3. SMU/ SMK/ Kejar Paket C/ Aliyah