Kurs 2: srce i cirkulacijaNaziv teme: Preoperativna priprema bolesnika za nesrčanu

hirurgiju koji su na antitrombocitnoj ili antikoagulantnoj

terapijiDatum: 28-29.10.2016.Jezik: SrpskiGrad: BeogradZemlja: SrbijaPredavač: Branka Terzić

Preoperativna priprema bolesnika za nesrčanu hirurgiju koji su na antitrombocitnoj ili antikoagulantnoj terapiji

Branka Terzić

Sadržaj

• Profilaktička antikoagulantna terapija u perioperativnom periodu

• Antikoagulantna terapija i regionalna anestezija

• Kada su bolesnici na antitrombocitnoj terapiji?

• Kod kojih bolesnika je rizično obustaviti antitrombocitnu terapiju?

• Antitrombocitni lekovi i regionalna anestezija

• Monitoring antikoagulacije i antitrombocitnih lekova

• A pre svega, kratko podsećanje na koagulacionu kaskadu i osvt na mehanizam dejstava antikoagulantnih i antitrombocitnih lekova

Kada su bolesnici na antikoagulantnoj i

antitrombocitnoj terapiji?

Na antitrombocitnoj Primarna i sekundarna prevencija KVB

Na antikoagulantnoj Prevencija ili terapija VTE

Koagulaciona kaskada

Ćelijska kontrola koagulacije

I deo

• Antikoagulantni lekovi

• Profilaktička antikoagulantna terapija u perioperativnom periodu

• Antikoagulantni lekovi i regionalna anestezija

Tri su tipa farmakološke antikoagulantne

terapije:

• Anagonisti vitamina K

• Heparini (nefrakcionisani heparin, niskomolekularni heparin ifundaparinux)

• Novi antitrombotski lekovi (anti IIa i anti Xa)

Anagonisti vitamina K

• Antagaonisti vitamina K inhibišu kabroksilaciju u sintezi faktora

II, VII, IX i X u jetri.

• Snižavaju nivo tih faktora i tako postižu moćnu antikoagulantnu aktivnost.

• Imaju malu terapijsku širinu.

• Efikasnost Oralih Antikoagulantnih Lekova (OAL) je čestosmanjena zbog interreakcije sa drugim lekovima i hranom.

Samama CM, Vray M et al. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip relacemant: a

comparasion of low-molecular-weight-heparin with oral anticoagulant. Arch intern med

2002;162(19):2191-6.

Oralni Antikoagulantni Lekovi (OAL) - kada?

• OAL su efikasni u primarnoj i sekundarnoj prevenciji venskogtromboembolizma,

• sistemskog embolizma kod bolesnika s veštačkim valvulamasrca ili fibrilacijom pretkomora,

• akutnog infarkta miokarda kod bolesnika s oboljenjemperifernih arterijskih krvnih sudova ili visokim rizikom od VTEpo drugim osnovama,

• kao i u prevenciji moždanog udara, ponovnog infarkta ili smrtikod bolesnika s akutnim infarktom miokarda.

• Za većinu ovih indikacija podesan je umeren antikoagulantni intenzitet (INR 2,0-3,0).

The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial:

randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary

prevention is ischemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998; 351:233-41

Prekid koagulacione kaskade heparinima

• Heparini primarno inhibišu unutrašnji put koagulacione kaskade. Veliki deo kliničkog efekta heparini (UH i LMWH) postižu pojačanjem aktivnosti ATIII, važnim endogenim inhibitorom koagulacije ... koji svoje primarno dejstvo ostvaruje inaktivacijom faktora IIa i faktora Xa.

• Fundamentalna biološka razlika između UH i LMWH je u relativnoj potenciji svakog leka da ubrza bazalni nivo ATIII aktivnosti u smislu inaktivacije faktora IIa i Xa

• UH inaktiviše oba podjednako i IIa i Xa (preko ATIII)

• LMWH inaktivišu predominantno Xa (preko ATIII)

• Fundaparinux i rivoraxaban slektivno inhibišu Xa (direktno)

Rosenberg RD, Damus PS. The purification and mechanism of action of human antithrombin/heparin

cofactor. J Biol Chem1973;248:6490-505.

Hirsh J, Levine MN. Low molecular weight heparin. Blood 1992;79:1-17.

Heparin

• nefrakcionisani heparin (UH) je smeša polisaharida srednje molekulske težine (15.000 daltona) sa podjednako izraženim

anti-trombin (IIa) i anti-Xa dejstvom

Profilaktičke doze ≤15.000 I.U/dan

Terapijska doza ( i.v. ili s.c. na 4-6h ili kontinuirana infuzija) -praćenje aPTT

- Eliminiše se preko retikuloendotelnog sistema

- Laboratorijski testovi:

Tr (ako terapija traje više od 5 dana), aPTT, ACT

Niskomolekularni heparin

• LMWH se nalaze na Evropskom tržištu od 1985. god., a na Američkom od 1993. god.

• Imaju 2-6 puta veću anti-Xa aktivnost u odnosu na anti-IIa aktivnost.

• eliminišu se preko bubrega

• Efikasniji su od UH u pogledu smanjenja ukupnog rizika od tromboze I proksimalne tromboze I bolji u prevenciji PE bezpovećanja rizika od krvarenja.

• LMWH su postali zlatni standard za prevenciju perioperativnog VTE .

Mismetti P, Laporte S et al. Meta-analysis of low molecular weight heparin in prevention of venous

thromboembolism in general surgery. Br J Surg 2001; 88(7):913-30.

Fundaparinux

• Fundaparinux, kratka pentasaharidna polovina sintetisanog heparinskog molekula je rezultat istraživanja na LMWH i nalazi se na tržištu od kraja 2002.god

• Reverzibilno se vezuje za IIa i inhibiše Xa. Kada se otpusti sa IIa, reciklira se 2-3 puta i postaje sposoban za ponovno vezivanje. Ovaj atraktivni mehanizam dejstva objašnjava visoku aktivnost u malim dozama.

• Izgleda da ne dovodi do trombocitopenije za razliku od UFH i LMWH.

• Trenutno je najpotentniji injektibilni anti-Xa preparat.

Fleisher LA, Broadman LM: Fondaparinux: what is the efficacy and safety in surgical

patients? Evidence-based practice of anesthesiology. 2004 Saunders Philadelphia 218-222

Novi OAL (anti IIa i anti Xa)

• Dabigatran (Pradaxa) -direktni je inhibitor trombina (IIa)

• Rivaroxaban (Xarelto) -direktni anti Xa lek

• Apixaban (Eliquis) -direktan anti Xa lek

• Nove OAL treba koristiti oprezno u inicijalnom periodu, pošto iline postoji specifičan antidot ili je antidot teško dostupan. Biološki monitoring je sada dostupan, iako interpretacija testova ostaje kontraverzna.

Dva testa:

• Diluciono trombinsko vreme (diluciono TT) za dabigatran

• kalibrisani anti Xa za Rivoraxaban I Apixaban

Novi OAL (anti IIa i anti Xa)

Profilaktička antikoagulantna terapija u perioperativnom periodu

• Globalno učestalost VTE se kontinurano smanjuje od ranih 1970, zahvaljujući profilaksi, razvoju dnevne hirurgije i fast-track procedura i pomaka u procesu rehabilitacije kao i napretku u hirurškim i anesteziološkim tehnikama.

• Trenutno manje od 1,5% pacijenata koji se podvrgavaju velikim ortopedskim operacijama razvija simptomatski VTE-događaj.

• Stopa PE je značajno ispod 0,5%, a stopa fatalne PE je značajno manja od 0,1%.

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al.: Prevention of venous

thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines. 8th ed. Chest. 133 (6 Suppl):381S-453S 2008

Sveobuhvatni rizik za VTE

• Rizik za VTE treba proceniti zbog izbora vrste i dužine trajanja profilakse.

• Ukupni rizik od tromboembolije je suma rizika do pacijenta i rizika od operacije.

• 3 široke kategorije rizika: nizak, umeren i visok

• Vrednost profilakse je snažno dokazana i primena antikoagulantnih lekova ne zaustavlja samo formiranje tromba već kontroliše i njegov rast.

• Treba evaluirati bubrežnu funkciju kada se prepisuju LMWH,

fundaparinux, dabigatran, apixaban, rivoraxaban. Pacijenti sa

bubrežnom insuficijencijom, stariji od 75 godina i TT˂50 kg

imaju povišen rizik za nastanak krvarenja.

Faktori rizika za VTE (do pacijenta)

• Godine˃40

• Gojaznost (BMI˃30)

• Kancer i terapija kancera

• Anamnestički podaci o TE

• Trombofilija

• Akutno oboljenje

• Srčano ili respiratorno popuštanje

• Ozbiljna infekcija

• Kontracepcija (preparati

estrogena) ili hormonska

supstituciona terapija

• Modifikatori estrgenskog

odgovora

• Inflamatorna bolest creva

• Imobilizacija, paraliza ekstremiteta

• Nefrotski sindrom

• Mijeloproliferativni sindrom

• Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

• Pušenje

• Varikoziteti

• Centralni venski kateter

Rizik od hirurške intervencije

• Od malog ili odsutnog rizika

(hirurgija kile ili uklanjanje osteosintetskog materijala)

• Do visokog rizika

( hirurgija kuka ili hirurgija u maloj karlici zbog kancera)

Rizik od hirurške intervencije

Hirurška intervencija Rizik

Varikozne vene nizak

Minimalna abd.operacija nizak

Artroskopija kolena nizak

Endoskopska op. prostate nizak

Perkutana op. bubrega nizak

Dijagnostička laparoskopija

(˂30 min)

nizak

Mala abdom. op. sa velikom

resekcijom, dugotrajna op.,

hitna op.

umeren

Fraktura donjeg

ekstremiteta

umeren

Laminectomia umeren

Vaginalna histerecromia umeren

Hirurška intervencija Rizik

Velika abdominalna op visok

Barijatrijska hirurgija visok

Totalna zamena kolena ili

kuka

visok

Fraktura kuka visok

Otvorena operacija bubrega visok

Otvorena operacija prostate visok

Operacija prolapsa organa visok

Operacija uterusa i

ovarijuma zbog kancera

visok

Resekcija pluća i

torakotomija

visok

Intrakranijalna neurohirurgija visok

Samama CM, Albaladejo P et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and

obsteristics:cinical practis guidelines.Eur J Anethesiol 2006;23(2):95-116.

Dužina trajanja profilaktičke antikoagulantne terapije

• Pacijenti koji imaju umeren do visok rizik od razvoja VTE, a podvrgavaju se hirurškoj intervenciji, treba da primaju antikoagulante sve do pune mobilizacije.

• Pacijenti koji se podvrgavaju operaciji kuka ili velikoj abdominalnoj operaciji treba da primaju proflaksu u proseku 5 nedelja duže.

Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al.:Prevention of

VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2

Suppl):e278S-e325S 2012

Monitoring antikoagulacije

• Antagonisti vit. K - INR

• UH - aktivirano Parcijalno Tromboplastinsko Vreme (aPTT), Tr, Aktivirano koagulaciono vreme (ACT)

• LMWH - anti-faktor Xa, Tr

• Fundaparinux - anti-faktor Xa (kalibrisani)

• Rivoraxaban - anti-faktor Xa (kalibrisani)

• Apixaban – anti-faktor Xa (kalibrisani)

• Dabigatran - Diluciono Trombinsko Vreme( DTT)

• Plazma koncentracija veoma prediktabilna posle ordiniranja LMWH, fundaparinuxa i rivoraxabana. Rutinska kontrola anti-Xa se ne preporučuje posle primene profilaktičkih doza osim ako se ne radi o pacijentima sa bubrežnom insuficijencijom ili gojaznima.

Rosenbloom DG, Gisenberg JS et al. Arguments against monitoring levels of anti-faktor Xa in

conjuction with low molecular-weigth heparin therapy. Can J Hosp Pharm 2002;55:15-9.

Time before

Puncture/Catheter

Manipulation or

Removal

Time after

Puncture/Catheter

Manipulation or

Removal

Laboratory Tests

Unfractionated heparins

(for prophylaxis, ≤15,000 IU/day)4-6 hr 1 hr

Platelets during

treatment for more than

5 days

Unfractionated heparins

(for treatment)

IV 4-6 hr 1 hr

aPTT, ACT, plateletsSC 8-12 hr 1 hr

Low-molecular-weight heparins

(for prophylaxis)12 hr 4 hr

Platelets during

treatment for more than

5 days

Low-molecular-weight heparins

(for treatment)24 hr 4 hr

Platelets during

treatment for more than

5 days

Fondaparinux

(for prophylaxis, 2.5 mg/day)36-42 hr 6-12 hr

anti-Xa, standardized for

specific agent

Rivaroxaban

(prophylaxis, 10 mg q.d.)22-26 hr 4-6 hr

antiXa, standardized for

specific agent

Apixaban

(prophylaxis, 2.5 mg b.i.d)26-30 hr 4-6 hr

antiXa, standardized for

specific agent

Dabigatran

(prophylaxis, 150-220 mg)34 hr 6 hr Diluted thrombin time

Coumarins INR ≤ 1.4 After catheter removal INR

ACT, activated clotting time; aPTT, activated partial thromboplastin time; b.i.d., twice daily; INR, international

normalized ratio; IU, international unit; IV, intravenously; q.d.,daily; SC, subcutaneously.

UH: Prophylactic Dose

Drug to catheter

insertion/removal No contraindication to

placement or removal of

neuraxial blockade

4-6 hr 4 hr

Catheter insertion/removal

to drug administration1 hr (n/a)

Recommended laboratory

testsPlt Plt Plt

UH: Therapeutic Dose

Drug to catheter

insertion/removal2-4 hr 4-6 hr 4 hr

Catheter insertion/removal

to drug administration1 hr 1 hr 1 hr

Recommended laboratory

testsAssess coagulation status aPTT/ACT/ Plt aPTT/ACT/ Plt

UH: >100 units/kg/day (Full Intraoperative Anticoagulation)

Drug to catheter

insertion/removal2-4 hr 4-6 hr 4 hr

Catheter insertion/removal

to drug administration1 hr 1 hr 1 hr

Recommended laboratory

testsAssess coagulation status aPTT/ACT/ Plt aPTT/ACT/ Plt

American/ASRA

2010

European/ESA

2010

Belgian/BARA

2009

ASRA, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine; BARA, Belgian Association for

Regional Anesthesia; ESA, European Society of Anaesthesiology;

LMWH: Prophylactic (≤40 mg/day)

Drug to catheter insertion/removal 10-12 hr 12 hr 12 hr

Catheter insertion/removal to drug

administration2 hr 4 hr 2-4 hr

Recommended laboratory tests Plt Plt Plt

LMWH: Therapeutic (>40 mg/day)

Drug to catheter insertion/removal 24 hr 24 hr 24 hr

Catheter insertion/removal to drug

administration2 hr 4 hr 2-4 hr

Recommended laboratory tests Plt Plt Plt

Fondaparinux: 2.5 mg/day

Drug to catheter insertion/removal Perform neuraxial

techniques only under

conditions used in

clinical trials: single-

needle pass, atraumatic

needle placement, avoid

indwelling neuraxial

catheters

36-42 hr 36 hr

Catheter insertion/removal to drug

administration6-12 hr 12 hr

Rivaroxaban

Drug to catheter insertion/removalNo recommendations

available

22-26 hr 18-20 hr

Catheterinsertion/removal to drug

administration4-6 hr 6 hr

American/ASRA

2010

European/ESA

2010

Belgian/BARA

2009

II deo

• Kada su bolesnici na antitrombocitnoj terapiji?

• Kod kojih bolesnika je rizično obustaviti antitrombocitnu terapiju?

• Antitrombocitna terapija i regionalna anestezija

Multimodalna funkcija trombocita

Antitrombocitna terapija

Mehanizam dejstva antitrombocitnih lekova

• Inhibicija enzima Ciklooksigenaze-1( COX-1)

• Blokada trombocitnih P2Y12 receptora za ADP

• Blokada trombocitnih GP IIb/IIIa receptora

• Blokada trombocitnih receptora PAR-1

• Inhibicija fosfodiesteraze

Heemskerk JW, Bevers EM, Lindhout T. Platelet activation and blood coagulation. Thromb

Haemost 2002; 88: 186–93.

Antitrombocitna terapija

Antitrombocitni lekovi

• Inhibitori enzima ciklooksigenaze -1( COX-1)

Aspirin, NSAIL

• Blokatori trombocitnih P2Y12 receptora za ADP

tienopiridinski (tiklopidin, klopidogrel i prasugrel) i netienopiridinski ( tikagrelor, elinogrel i kangrelol)

• Blokatori trombocitnih GP IIb/IIIa receptora za fibrinogen

Abciximab,Tirofiban, Eptofibatide

• Blokatori trombocitnih receptora PAR-1 za trombin

Trenutno su dva PAR-1 inhibitora u tazi kliničkog ispitivanja vorapaxar i atopaxar

• Inhibitori fosfodiesteraze

Dipiridamol, Cilostazil

Bitne karakteristike dejstva AT lekova

Vrsta blokade

-Ireverzibilna : ASA, Klopidogrel, Prasugrel,

-Reverzibilna : Tikagrelor (ima aktivni metabolit),Kangrelol,Tirofiban

Način primene

-Per os: ASA, Klopidogrel, Prasugrel

-i.v. : Kangrelol, Tirofiban

Metabolizam

- jedan ili dva metabolička koraka

Koji pacijenti su u visokom riziku ako se obustavi antitrombocitna th?

PCI

• PCI su revolucionaran korak u zbrinjavanju koronarne arterijske bolesti, u početku balon angioplastica (BA), zatim ugradnja koronarnih stentova i to metalnih (BM) i malo kasnije stentova koji otpuštaju lek (DES).

• Prevencija Tromboze Stenta (TS) je od kardijalnog značaja, zbog toga što ta komplikacija ima visok stepen mortaliteta (35%) u perioperativnom periodu. Rizik od TS je posebno visok pre nego što dođe do endotelizacije stenta (prosečno 4-6 nedelja za BMS, i najmanje 1 godina za DES).

• Preporučuje se primena dvojne antitrombocitne terapije u trajanju od najmanje mesec dana za BM i 12 meseci za DES.

• Iako je prerano obustavljanje dvojne antitrombocitne terapije glavni rizik za TS, identifikovani su brojni klinički i angiografski faktori za TS.

FAKTORI RIZIKA ZA TROMBOZU KORONARNOG STENTA

Klinički faktori rizika Angiografski faktori rizika

Ukidanje antiagregacione terapije Koronarna lezija sa prisutnim

trombom

Starija životna dob Multiple koronarne lezije

Dijabetes Koronarni stentovi koji se

preklapaju

Niska ejekciona frakcija Koronarni sudovi malog dijametra

Bubrežna insuficijencija Komplikovano plasiranje stenta

Akutni koronarni sindrom Lezije na bifurkaciji koronarki

Perioperativni period Lezija u neposrednoj blizini stenta

Maligna bolest Razvoj neoateroma u koronarnom

stentu

Periferna arterijska bolest

Pušenje

Rizik od tromboze stenta kod nekardijalne hirurgije

• U toku prve godine posle DES kod 4,4% pacijenata bila je potrebna NKH sa stopom velikih kardioloških komplikacija od 1,9%.

• Kardiološki rizik je bio 27 puta veći u nedelji posle NKH (p˂0,001).

• U toku 3 godine posle DES kod 22% pacijenata bude potrebna NKH.

• Stopa mortaliteta posle TS je oko 29,4-35% , što govori koliko je osnovana zabrinutost vezana za prevenciju ove komplikacije.

Berger PB, Kleiman NS, Pencina MJ et al. Frequency of major noncardiac surgery and subsequent

adverse events in the year after drug eluting stent placement. JACC Cariovaasc Interv 2010;3:920-7.

Kako smanjiti rizik za nastanak tromboze stenta?

OPCIJE VRSTE

Minimalizovati perioperativni PCI Ograničiti PCI kod stabilne koronarne bolesti

PCI za nestabilnu koronarnu bolest

Razmotriti vrstu PCI Balon angioplastika (BA)

Metalni stent (BM)

Stent koji otpušta lek (DES)

Optimalizacija inhibicije trombocita Zadržati Aspirin i Klopidogrel u th

Premošćavanje terapije sa inhibitorima trombocita

za IV primenu u perioperativnom periodu

Zadržati Aspirin u th

Edukacija i kolaboracija Hirurg

Kardiolog

Anesteziolog

Hirurgija u centru sa dostupnom PCI

Fleisher LA, Beckman JA et al. ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and

Care for Noncardiac surgery. Circulation 2007;116:1971-96

Perioperativna antitrombocitna terapija

Opcije:

• Nastaviti sa dvojnom antitrombocitnom terapijom tokom i posle operacije.

• Isključiti Klopidogrel ali premostiti terapiju sa kratkodelujućim intravenskim antitrombocitnim lekovima, zatim vratiti u th klopidogrel što je pre moguće posle hirurgije.

(GP IIb/IIIa blokatori Tirofiban i Eptifibatid; P2Y12 blokator Cangrelor -ekstremno kratak poluživot 3-6 min)

• Ostaviti u th Aspirin a isključiti Klopidogrel iz th; vratiti Klopidogrel u th što je moguće pre posle hirurgije.

• Broad L, Lee T et al.Successful management of patients with drug eluting coronary stent

presenting for elective, non-cardiac surgery. BrJ Anesth 2007;98:19-22.

Multidisciplinarni pristup

• Perioperativna TS je praćena visokom stopom mortaliteta (35%), uprkos napretku u pogledu dizajna stenta.

• saradnja hirurga, anesteziologa i kardiologa

• Jedno ispitivanje je pokazalo da 63% anesteziologa nisu bili u toku sa preporukama o vremenu za izvođenje NCH posle ugradnje BMS i DES.

Patterso nL et al. Appropriate waiting time for noncardiac surgery following coronary stent insertion:

views of Canadian anesthesiologist. Can J Anaesth 2005;52:440-1.

Multidisciplinarni pristup bi mogao da uključi sledeće korake:

• 1. Upoznavanje sa svim detaljima vezanim za ugrađeni stent kao što su vrsta stenta, koronarna lokalizacija, vreme ugradnje, trajanje i vrsta antitrimbocitne terapije.

• 2. Konsultacija sa kardiologom, najbolje sa pacijentovim kardiologom.

• 3. Zajednička diskusija hirurga, anesteziologa i kardiologa o najpovoljnijem trenutku za NKH i perioperativni plan za antikoagulantnu terapiju sa posebnom pažnjom na blokadu trombocita.

• 4. Izvođenje NKH u centru sa 24h dostupnošću interventne kardiološke službe za hitnu terapiju TS, ako do nje dođe.

Douketis JD et al. Perioperative menagement of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy and

prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical

practice Guidelines. Chest 2012;141e326s-e350S.

WU22

Slide 41

WU22 Zbrinjavanje perioperativne tromboze stenta

ST se manifestuje obično kao miokardni infarkt sa ST-elevacijom i potrebna je hitna reperfuzija.

Trombolitička terapija je kontraindikovana neposredno posle operacije a i manje efikasna od primarne

PCI. Rana invanzina strategija za infarkt miokarda posle NCS je i dalje praćena 35% stopom mortaliteta

(n=48). Uprkos napredku u pogledu dizajna stenta, perioperativna ST i dalje ima visoku stopu mortaliteta.Windows User, 10/26/2016

Algoritam za evaluaciju pacijenta na dvojnoj antitrombocitnoj

terapiji pre visiko-rizične operacije

Ceppa DP, Welsb yIJ et al. Perioperative manegement of patients on clopidogrel (Plavix)

undergoing major lung resection. Ann Thorac Surg 2011;92:1971-6.

NSAIL/ ASA i regionalna anestezija

Veoma male razlike u preporukama između ASRA i ESA

• Samostalna primena NSAIL i ASA ne povećava rizik od nastanka spinalnog ili epiduralnog hematoma.

• Iako se samostalna primena ASA ne povezuje sa povećanom učestalošću nastanka hematoma, veća stopa komplikacija se viđa kod pacijenata koji istovremeno primaju ASA i heparine.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM, et al.: Regional

anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of

Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol.

Tienopiridini i regionalna anestezija

ESA

• 1. Tiklopidin treba obustaviti 10 dana.

• 2. Klopidogrel treba obustaviti 7 dana.

• 3. Prasugrel treba obustaviti 7-10 dana.

ASRA

• 1. Tiklopidin treba obustaviti 14 dana.

• 2. Klopidogrel treba obustaviti 7 dana.

• 3. Funkcionalni testovi trombocita normalni.

Glikoprotein IIb/IIIa antagonisti i regionalna anestezija

• ASRA

1. Abcixomab treba obustaviti 48 sati.

2. Eptifibatide i Tirofiban se obustavljaju 4-8 h .

• ESA

1. Neuriaxialna blokada je kontraindikovana.

2. Ako se planira uklanjanje katetera posle GP IIb/IIIa inhibitora, savetuje se da to bude 48 h posle Abciximaba i 8-10h posle Tirofibana uz kontrolu broja Tr da bi se isključila trombocitopenija.

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, et al.: Regional

anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of

Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (3rd ed). Reg Anesth Pain

Med. 35 (1):64-101 2010

Testovi za ispitivanje funkcije trombocita

• Broj i veličina trombocita

• Multiplate electrode aggregometry (MEA)

• ADP (adenozin-difosfat ) i TRAP (peptid trombinskog receptora), PFA-100 (kolagen-epinefrin) test

• U zavisnosti od korišćenog reagensa MEA je senzitivan na aspirin, tienopiridine, GP IIIa/IIb inhibitore i uspešno se koristi u diferencijalnoj dijagnozi.

• Testovi trombocitne funkcije omogućavaju utvrđivanjeefikasnosti i vođenje terapije.

• Testovi za sveukupnu procenu hemostaze Tromboelastografija (TEG) i Tromboelastomerija (ROTEM)

Warfarin Prekinuti uvek 5 dana pre velike operacije.

INR se meri jutro pre operacije, poželjno INR<1,5.

Postoperativno, rutinski početna dupla doza. Preklapanje sa

LMWH do željenog opsega INR-a.

Acetilsalicilna kiselina (ASA), NSAIL, Dipiridamol Prekinuti rutinski pre operacije osim ako nije drugačije

dogovoreno sa operaterom.

NSAIL /Dipiridamol prekinuti 2 dana pre operacije.

Clopidogrel (Plavix)

Prasugrel (Efient)

Tiklopidin (Ticlid)

Ticagrelor (Brilique)

Rizično prekinuti terapiju:

6 nedelja posle Metalnog stenta

6-12 meseci posle DES

Za spinalnu ili epiduralnu anesteziju ukinuti ih 5 dana pre

blokade.

Ukoliko se intervencija ne može odložiti proceniti rizik od TS u

odnosu na rizik od krvarenja uz konsultaciju kardiologa.

Vraćanje u terapiju 3 dana posle operacije (dobra

hemostaza). Puni efekat posle 5-7 dana.

Dabigatran (Pradaxa)

Rivaroksaban (Xarelto)

Apixaban (Eliquis)

Ukidanje terapije 1-3 dana pre operacije

Normalna bubrežna funkcija: Ukinuti 1-2 dana pre operacije.

Bubrežna insuf.(GFR 30-50): Ukinuti 2-3 dana pre operacije.

Vraćanje u terapiju 1-3 dana posle operacije.

LMWH u terapijskoj dozi Operacija tek 24h posle poslednje terapijske doze LMWH.

Heparin i.v. inf. Ukidanje 4-6 sati pre operacije (Normalan aPTT).

Urgentna hirurgija

Warfarin

Kada je INR˃2-2,5

Ako do operacije ima ˃ 4h: Kanakion 4 mg i.v. u toku 10 min+ male

doze PCC. Kontrola INR-a pre operacije

Ako do operacije ima ˂1h ili pacijent krvari: PCC 10-50 E/kg.

Kanakion 2-4 mg i.v. (PCC -1000E često obara INR˂4 na prihvatljiv

nivo, ali neurohirurško krvarenje zahteva bezbedan nivo INR˂1,5.. INR

se meri 15-30 min posle infuzije PCC. Kontrola INR-a 2-3 puta prvog

dana.

Kada je INR˃7,5 ili bolesnik ima krvarenje u GIT-u

Kanakion 5-10 mg i.v. istovremeno sa velikim dozama PCC (3000E).

SSP- 30 ml/kg -daje neizvestan efekat, veliki volumen I vreme potrebno

za otapanje su nepovoljni.

Acetilsalicilna kiselina -Desmopresin 0,3 µg/kg i.v./0,9% NaCl 100ml u toku 15 min.

-Concentrovani Tr

-Tranexamicna kiselina 1gr na 6h

Clopidogrel (Plavix)

Prasugrel (Efient)

Tiklopidin (Ticlid)

Ticagrelor (Brilique)

-Metilprednizolon 0,5-1 mg/kg (Ix3)-dokumentovano za Tiklopidin.

-Concentrovani Tr

-Desmopresin 0,3 µg/kg i.v./0,9% NaCl 100ml u toku 15 min (nesiguran

efekat).

- Tranexamicna kiselina 1gr na 6h

Dabigatran (Pradaxa)

Rivaroksaban (Xarelto)

Apixaban (Eliquis)

aPTT- normalno

Dabigatran-postoji specifičan antidot, teško dostupan još uvek.

PCC u punoj dozi (50E/kg) (nesiguran efekat)

Fragmin/Klexan s.c. ˂8 h s.c. inj. Protamin sulfat 10 mg /1000 E Fragmin

(1 mg/mg Klexan)

˃8 h s.c. inj. Protamin sulfat 5 mg /1000 E Fragmin

(0,5 mg/mg Klexan)

Samo parcijalna reverzija (maks. 50-60%) aPTT-normalno.

Može biti potrebna dodatna doza pošto efekat traje samo 2h

Heparin- infuzija i.v. Protamin sulfat 50 mg (7000E anti-heparin)/100ml NaCl i.v.-5-10 min

aPTT uzeti posle 10-15 min. Može biti potrebna ponovljena doza.

Heparin spontano gubi aktivnost posle 4-6 h.

1 .Retningslinje for antitrombotisk behandling og profylakse, Norsk Selskap for Trombose og Hemostase.

Main Editor: P O Vandvik, mars 2014

2 .Perioperative use of protrombin complex concentrates. Minerva Anestesiol 2012;78:358-68

3. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of

Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Breivik et al. Acta Anaesth Scand 2010;54:16-41