ulla.gurner@skl.se

Kunskap för att bearbeta systemhinder –äldre multisjukas behov och problem kräver

ny design

Hälso- och sjukvård utifrån behovPiperska muren 13 april

Sveriges Kommuner och LandstingUlla Gurner, projektledare076-762 50 39ulla.gurner@skl.se

ulla.gurner@skl.se

Äldre – ingen homogen grupp

• friska & habila

• i begynnande skröplighet

• multisjuka/multisviktande

Multisjuk 75+- väldefinierad, känd & vårdplanerad undersökningsgrupp

• ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10)

ulla.gurner@skl.se

Multisviktande 75+- under toppen på isberget

• någon komplicerad eller flera olika sjukdomsdiagnoser

• problem med nedsatt rörlighet & ork

• rehabiliterings/funktionsuppehållande insatser livet ut

• skör snabbt föränderlig livssituation

• behov av ”koll hela tiden”

ulla.gurner@skl.se

ulla.gurner@skl.se

Verkligheten ur konsumentens perspektiv(Totalt ca 200 fall)

Studier sedan början av år 2000• Årsta –Enskede stadsdel 2001 (Dirigent saknas!)• Vaxholm 2002 (Vaxholm 1:an)• Sigtuna 2004 (Vi har inte tid – ring akuten!)• Styckevis och delt - gemensam revisionsstudie från LR & revisionen i

Stockholm, Huddinge & Norrtälje, 2006

I två nya studier har även tänder ”hängts” på• Hökarängens Närvårdcentral 2007:5• Äldre med stora och sammansatta behov 2007:6• Solna Äldrevårdcentral (2006 & 2008)• Uppsökande tandvård – många berättigade är okända, Maria Juslin &

Gunilla Nordenram, ÄC 2007:9

• pågående i landstinget Gävleborg & Gävle kommun– uppföljning av samverkansavtal kring multisjuka äldre mellan primärvård,

omvårdnad Gävle & Gävle sjukhus rapport mars 2010• 2010 (ny fallstudie)

ulla.gurner@skl.se

ulla.gurner@skl.se

Studierna bygger på kunskap om

• vilka de multisjuka/multisviktandes & deras anhörigas/närståendes behov är

• hur vård- & omsorgssystem möter deras behov/problem

Studierna baseras på olika data för perioder om 1.5 år

• Intervjudata- multisjuka , anhöriga/närstående, personal & verksamhetsansvariga

• Registerdata - slutenvård, öppenvård & kommunens äldreomsorg

• Journaldata - primärvård, specialistvård, slutenvård

- biståndsbedömningar, - beslut, - beställningar osv samt utförardokumentation

• Läkemedelsdata- intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av

läkemedelsdokumentation i journaler - analys av aktuell läkemedelslista

• Kostnader för vård, omsorg & anhörig-/närståendestöd ulla.gurner@skl.se

Multisjuka i KVARBO har

• många & korta vårdepisoder på sjukhus

• mesta del av livet tillbringas utanför sjukhuset

• många kontakter med akutvård & specialistvård

• många kontakter med husläkarmottagning/vårdcentral

• i medeltal 10 olika läkemedel förskrivna av många olika läkare inom primär-, akut- och specialistvård

• behov av hemtjänst & eller anhörig/närståendestödulla.gurner@skl.se

Kartbilden idag - Slutenvård• korta vårdtider & utom geriatriken organiserad efter

monodiagnoser

• låg omfattning av geriatrisk vård för den geriatriska patienten/kunden

• låg omfattning av konsulting mellan sjukhus & vård-centraler/husläkarmottagningar

• låg omfattning av långsiktig planering & ansvarstagande för kvarstående medicinska- & omvårdnadsbehov efter slutenvård

ulla.gurner@skl.se

ulla.gurner@skl.se

Kartbilden idag – Primärvård• inte organiserad att arbeta samman med slutenvård,

specialister, sjukhusets akutmottagning & hemtjänst för att följa, värdera och ompröva

– läkemedel & läkemedelshantering

– nutritionstillstånd

– viktminskning

– undernäring/uttorkning

– behov av kontinuerliga rehab/funktionsuppehållande insatser

– munhälso- & tandstatus

ulla.gurner@skl.se

Kartbilden idag – Hemtjänst

• regel- & tidsbestämda insatser utformade efter produktkatalog

• utförd av utbytbara vårdbiträden

• bristande sammankoppling med husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv

klarar logistiken ut från sjukhuset men inte• svaga och beroende äldres skiftande sammantagna behov i hemmet

Slutsats - ett komplext system

• många olika verksamheter, behovs- & problemområden

• utvecklingsarbete drivs ofta i tidsbegränsade projekt finansierade genom statliga stimulansmedel

• att bearbeta delområde efter delområde utan helhetsperspektiv riskerar att bevara systembrister eller skapa nya

ulla.gurner@skl.se

ÄldreMultisjuka

MultisviktandeSköra

FunktionsnedsattaFjärdeåldrare

Mat

Läkemedel

Tänder/Uppsökande munhälsovård

Rehabilitering/Funktionsträning

Biståndsbedömning

Hemtjänst

Sjukhusets slutenvårdVårdplanering

Samverkan

Akutmottagning

Mångprofessionella team

Hjälpmedel

Samhällskostnader

BoendeSäbo/Kvarbo

Anhöriga/Närstående

Dokumentation(sluten-& öppenvård,

hemtjänst)Vårdval/kundval

Vårdcentral/Husläkarmottagning

Gemensam teknik för informationsöverföring

ulla.gurner@skl.se

ulla.gurner@skl.se

Det går ex vis inte att arbeta med rehabilitering och funktionshöjande

insatser om• personen äter dåligt

• står på olämpliga läkemedel som sänker de förmågor som finns

• har problem med tänder

• arbetet bedrivs kortsiktigt och utan samarbete

ulla.gurner@skl.se

Slutsats – dysfunktionell organisering

• dysfunktionell organisering & ledning drabbar både multisjuka/ multisviktande & de som arbetar närmast inom vård & omsorg

• personal uppfattar behov & problem men verkar i en struktur som försvårar lösning av de problem man står inför

• huvudfrågan rör inte attityder, värdegrund eller bemötande utan om hur vi genom bättre organisering skapar högre värde för samtliga

ulla.gurner@skl.se

Slutsats - nytt organisatoriskt tänk

• för att säkerställa vård- & omsorg efter gruppens behov

• krävs uppföljning/revision som ser individens samlade behov & konsumtion av vård & omsorg oavsett gränser i form av skilda budgetar, lagsystem, vård & omsorgsnivåer eller professioner

• kring varje multisjuk individ finns sammantaget redan pengar i systemet som kan omfördelas till bättre kvalitet & samhällsnytta

ulla.gurner@skl.se

Uppföljning/utvärdering ägnas oftast

• verksamheter – ur ett producentperspektiv

• frågeställningar ur ett professionsperspektiv

• frågeställningar inom ett lagsystem

• sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår

Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå

ulla.gurner@skl.se

ulla.gurner@skl.se

Olika styrsystem

• verksamhetsmål • budgetmål• kundens behov av

– samlad verksamhet innehållande både vårdval/vårdcentral & kundval/äldreomsorg

Kursändring ny syn på styrning, ledning & utveckling

verksamheter kompetenser

servicetjänster

organisationservicetjänster

former förleverans servicetjänster

Producentstyrd organisering

Konsument-/kundstyrd organisering

behov hos multisjuka/

multisviktandeutbud

servicetjänster

produktion service tjänster

utvecklingservicetjänster

kompetenser

ulla.gurner@skl.se

Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgs-nivåer löser sig inte av sig självt

• på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma– bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov

ser ut

– målbeskrivning

– verksamhetsplanering

– uppföljning & revision

– budget

• samarbete måste organiseras, ledas & styras

ulla.gurner@skl.se

ulla.gurner@skl.seMobil 076-762 50 39

Syfte

• identifiera systembrister

• hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre kunden bättre vård- och omsorgskvalité

• öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre

• utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning

ulla.gurner@skl.semobil:076-762 50 39

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre- intressenter/deltagare

1. Gävleborgs landsting, Gävle2. Jönköpings landsting, Eksjö, Sävsjö, Tranås3. Kalmar landsting, Nybro, Torsby4. Kronobergs landsting, Ljungby, Markaryd, Älmhult5. Norrtälje, Tiohundranämnden6. Södermanland landsting, Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm,

Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker7. Västerbottens landsting, Skellefteå8. Västmanlands landsting, Västerås9. Västra Götaland, Stenungsund, Tjörn, Kungälv, Ale10. Örebro landsting, Örebro11. Östergötlands landsting, Norrköping

ulla.gurner@skl.seMobil:076-762 50 39

Patient75 - 79 år

SammanboendeEget boende

Akut

Besök HCdistr. ssk

Teleläkare HC

Specialist-läkareannan

1 ggr

21 ggr

17 ggr

3 ggrVårdavd149 dygn3 ggr

Eget boende7 ggr

Besök läkare

HC1 ggr

Diagnoser inom slutenvård: Sjukdom i blodbildande organ ochimmunsystem, hjärtdiagnos, diabetes, åderförkalkning, artros, njur-svikt, diagnoser inom området symptom samt faktorer av betydelse.Övrigt: Trötthet, andfåddhet, hosta svullna ben/fötter, klåda.Hemtjänst: Personlig omvårdnad morgon/kväll, dusch, tillsyn 2 ggr. per dag, hjälptill egenvård, larm, färdtjänst. Har haft frukost, huvudmål, kvällsmål men sagt uppdessa insatser. Vid tiden för intervju på och avklädning morgon/kväll samt dialys* 2 samt dusch en gång per vecka, trygghetslarm, hemtjänst.Hemsjukvård: NejHjälp av anhörig/närstående: Heldygnsinsats, städar, tvättar, matinköp, matlagningtoalettbesök, kvälls- och natthjälp. (84 timmar/månad).Läkemedel: 15 olika preparat inkl. ögondroppar, salva och dialysvätska. Maka/makedelar preparat efter läkemedelslista. Läkemedel förskrivs från olika klinker på sjukhusetsamt från Hälsocentralen. Personen har egenvårdsintyg utfärdat ifrån sjukhuset.

Teledistr. ssk

151 ggr

Ersättningar skr 2007/2008 (ersättningen är baserad på privat HC)Kapiteringsersättning per poäng, listad.... 1 212Kapiteringsersättning övrigt..................... 704Läkare HC mottagning............................. 328Läkare HC hembesök.............................. 508Telefonkonsultation läkare/sköterska....... 28Distriktssköterka HC mottagning.............. 83Distriktssköterska/övr HC hembesök....... 224Arbetsterapeut.......................................... 224Sjukgymnast PV........................................ 280Specialistläkare ögon/ortoped/kirurgi....... 2 155Sjuksköterska ortoped/ögon/njure............ 1 080Specialistläkare urolog/njurei................... 3 105Specialistläkare öppenvård, annan.......... 3 105Sjuksköterska dialys................................. 1 550Akutbesök................................................. 2 385Jourverksamhet läkare.............................. 4 590Vårddygnskostnad, kirurgi/ortoped........... 5 945Vårddygnskostnad geriatrik/internmed..... 2 200

VårdtillfällenSammanboende 75-79 år, 18 månaders period (11:3)

Hembesök HC

distr. ssk142 ggr

Specialist-läkarekirurgi

1 ggr

Sskögonmot

2 ggr

Ersättningar Hemtjänst ..................529 085Jourläkare

1 ggr

Totalt673 824

Grandtotal

1 202 909

Hembesök HC

läkare

2 ggr

Hembesök HC

arb terap27 ggr

Hembesök Sjuk-

gymnast 35 ggr

Arbets-terapeut

23 ggr

Sjukgymnast

8 ggr

3 ggr

?Besök läkare

ortoped3 ggr

1 ggr

Kostnadskalkyl skr nästa sida

Sskortopeden2 ggr

Läkareurologi

2 ggr

Ssknjurenhet

1 ggrLäkare

njurenhet1 ggr

Sskdialys2 ggr

Ersättningar anhöriginsatser ...........26 712/mån

Totaltsluten

507 560

Totaltöpspec98 795

TotaltHC

67 469Hemtjänst

Anhörig-insats