Steno Diabetes Center Copenhagen

Indsæt hjælpelinjer til placering

af objekter

1. Højreklik uden for slidet og

vælg Gitter og hjælpelinjer

2. Sæt kryds ved Vis

tegnehjælpelinjer på skærmen

3. Vælg OK

Indsætte Titel/beskrivelse og Navn

1. Vælg Indsæt i topmenuen

2. Vælg Sidehoved og Sidefod

3. Indtast dit navn, hvor der står Navn

4. Indsæt Titel/beskrivelse hvor der står

Titel/beskrivelse

5. Vælg Anvend på alle eller Anvend

hvis det kun skal være på et enkel slide

Kulhydrattælling og Type 2 Diabetes

28.10.17

Anne Grynnerup Skouboe

Klinisk diætist

Afdelingen for mad og Ernæring

1

Steno Diabetes Center Copenhagen

2

Dagens program

Slide no 2 • •

Evidens for kulhydrattælling Nationale og internationale anbefalinger Kulhydrattælling på Steno (Basal/udvidet+kurser) Diabetesforeningens app Erfaringer med anvendelsen af kulhydrattælling Udfordringer for T2 patienter Fremtiden/hvem skal lære kulhydrattælling Praktisk øvelse Diskussion

Evidens for kulhydrattælling Type 1

Mange studier siden

DCCT studiet i 1993

Review og metaanalyse

2014:

Reduktion af HbA1c med

op til 7 mmol ( 0,64%)

Bell KJ et al. Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes

Endocrinol 2014;2:133-40

Kliniske retningslinier for behandling af voksne med Type 1 diabetes

Kulhydratfordeling i relation til insulinbehandling

• For at opnå optimal glykæmisk kontrol anbefales det at

tælle kulhydrater eller på anden måde anvende en

metode, der sikrer patienten, at der er fokus på

mængder og fordeling af kulhydrat.

Nørgaard K, Rossing P, Andersen HU, Poulsen PL, Hansen KW, Pedersen-Bjerregaard U et al. Kliniske retningslinjer for behandling af voksne med

Type 1 diabetes. København: Sundhedsstyrelsen , 2010.

Evidens T2 diabetes – Basal

• 150 voksne T2 pt randomiseres til enten kulhydrattælling,

tallerkenmodel eller kontrolgruppe.

• Efter studieperiode på 6 måneder er resultatet at HbA1C

forbedres i tallerkenmodelgruppen (−0.83%) og

kulhydrattællingsgruppen (−0.63%), men ikke i

kontrolgruppen. MEN ikke signifikant.

• Analyseres i gruppen af pt med baseline HbA1c 7–10%,

forbedres HbA1c signifikant i kulhydratællingsgruppen

(−0.86%) og tallerkenmodelgruppen (−0.76%) sammenlignet

med kontrolgruppen.

Bowen ME, Cavanaugh KL. The diabetes nutrition education study randomized controlled trial: A comparative

effectiveness study of approaches to nutrition in diabetes self-management education.

Patient education and counselling 2016; 1368-1376.

Evidens kulhydrattælling T2 - Udvidet

• Randomiseret kontrolleret multicenterstudie

• 273 T2 voksne i insulinbehandling randomiseres til

• Simpel algoritme til insulindosering

• Insulindosering efter kulhydrattælling (Udvidet)

• Resultat efter 6 mdr. studieperiode er fald i HbA1c i

begge grupper på hhv. 1,46 og 1,59%

• Mindre vægtøgning i gruppen med kulhydrattælling (+

2,4 kg mod 3,6 kg (p=0,06)

Bergenstal RM et al. (2008). Adjust to target in type 2 diabetes - comparison of a simple

algorithm with carbohydrate counting for adjustment of mealtime insulin glulisine. Diabetes Care, 31(7), 1305-1310.

Ingen Nationale anbefalinger om kulhydrattælling til T2 patienter

•Primært fokus på vægtabs strategier

•Begrænset evidens

• (…………….men der arbejdes på dette, mere info

senere)

Internationale anbefalinger

ADA 2013:

“Monitoring carbohydrate intake, whether

by carbohydrate counting or experiencebased

estimation, remains a key strategy in

achieving glycemic control. (B)”

Alison B., et al:Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes care 2013.

Internationale anbefalinger

EASD 2004

• “(…) in those with type 1 and type 2 diabetes it should be

noted that appropriate quantities, sources and distribution of

carbohydrate-containing foods can facilitate near-normal

long-term metabolic control (III).”

Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K et al. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and

prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14:373-394

Tallerkenmodeller

-har sine begrænsninger!

Hvorfor kulhydrattælling?

•Mængden af kulhydrater spiller den største rolle for

det glykæmiske respons

•For at kontrollere den postprandielle blodglukose-

stigning

•Bedre kulhydrat/insulin match

•Som redskab til at kontrollere portionsstørrelser =

muligt vægttab?

Manglende fokus på kulhydrater/svingende indtag

T2 pt, mand

Kulhydrattælling på Steno

Basalt niveau (For alle pt)

Udvidet niveau (Kun for insulinbehandlede i 4 x terapi)

Kulhydratlister, Apps og varedeklarationer

Kulhydratratio (500 reglen)

Identificere og estimere kulhydrater

Følsomhed (100 reglen)

Justering af bolusinsulin

Registreringsskema til BG, kulhydrater og insulin

Registreringsskema til BG, kulhydrater og insulin

Ingen rutinemæssig vejledning i kulhydrattælling til T2 pt på Steno

Individuelt skøn af diætisten, afhænger af

• Patientens udfordringer(livsstil/vægt)

• Patientens ressourcer

• Patientens matematiske forståelse/regnefærdigheder

og lyst/behov for kontrol

• Medicinsk behandling og antallet af BG målinger (det

giver mere mening, når man får insulin og måler flere

gange)

Kurser i kulhydrattælling på Steno

Basalt niveau (For alle pt)

Udvidet niveau

(Kun for insulinbehandlede i 4 x terapi)

Type 2 Type 1 - pumpe

Type 1

Drop in for T1 ungegruppe

Type 1 - pen

Type 2 projekt 2015/Boluscal2

Foodlab siden 2013

Kurser -formål

• Gøre det mere relevant for patienterne

• Praktisk og teoretisk

• ”Learning by doing”

• Gruppedynamik

• Dialog baseret undervisning

• Udveksling af erfaringer mellem patienterne

Kulhydrattælling i praksis

Kulhydrattællingskurser - Indhold

• Teori

• Forskellen på kalorier og kulhydrater

• Kulhydratlister og varedeklarationer – opbygning, anvendelse og beregninger

• Glykæmisk index – KH kvalitet

• Apps

• Praktiske øvelser

• Vejeøvelser (kulhydrattabel, vægt, lommeregner, madvarer)

• Øjemålsøvelser

• Øvelser i udregning fra varedeklarationer og opskrifter

• Hjemmeopgaver

• Kostregistrering i 1-3 dage

• Fortsat fokus på kulhydrater/BS

Identifikation af kulhydrater

Eksempler på praktiske opgaver

Diskussionsemner

Hvordan tælles kulhydrater I sammensatte

retter?

Hvad er forskellen på at spise suppe og

pizza?

Hjemmeopgaver

Eksempler på høj/lav kulhydratindhold i dagskost

• Hjælp til at identificere kulhydrater

• Viden om kulhydratindhold/mulighed for sammenligning

• Mulighed for udvidet kulhydrattælling = hjælp til insulindosering for pt i 4 x terapi (Obs fordeling af insulin)

Diabetesforeningens app

Kulhydratratio - 500 reglen Angiver hvor mange gram kulhydrat 1 enhed hurtigvirkende insulin dækker

500______

Total døgndosis insulin = ____ gram kulhydrat

til 1 enhed insulin

Følsomhed – 100 reglen Angiver hvor mange mmol blodglucose falder ved en ekstra enhed insulin

100____

Total døgndosis insulin ____ mmol reduktion i blodglucose

pr enhed insulin

=

Tilbagemeldinger - positive

Mand 52 år, insulinbehandlet

”Uden tvivl har kurset givet mig flere værktøjer til at

kontrollere mit blodsukker niveau. Før kurset

begrænsede jeg mig til fire- fem slags fødevarer som jeg,

rutinemæssig, har lært at kontrollere ved at prøve mig

frem og dermed stabiliserer mit blodsukker til et

passende niveau. Efter jeres indsats har jeg anvendt

kulhydrattælling og kunne frit spise næsten normal uden

at det påvirkede mit blodsukker niveau i negativ retning.”

Tilbagemeldinger - positive

“Der blev sat fokus på nogle hver-daglige og let praktiserende ting”.

“At se det på plancher. At dele varer op i forhold til kulhydrat

indhold. At veje sine egne portioner af. Gav forståelse. At blive

forstået og lyttet til.”

“Dialogformen i undervisningen. De praktiske øvelser f.s.v. angår

vurderingen af mængder og mængdernes indhold af KH.”

”Praktiske ved at se, veje og beregne KH ud fra tabeller og fra

produkter. Også diagrammer og plancher over BS virkning i forhold

til bestemte produkter og mængder.”

Tilbagemeldinger- mindre positive

”Kulhydrattællingen nåede ikke at blive automatiseret,

flere obligatoriske hjemmetræninger ville have været

bedre.”

”Jeg er ikke interesseret i at regne ud i detaljer hvor

mange eksakte kulhydrater jeg spiser. Det bliver let

frustrerende og jeg føler mig bundet . Man vil gerne leve

et "normalt" liv og nyde maden. At jeg så afpasser frugt og

kulhydrater efter blodtesten er så min egen sag.”

“Det var svært med udregningerne, når det er mange år

siden man har siddet på skolebænken”.

Erfaringer

• Det er sværere at lære

kulhydrat-tælling hvis man kun

har meget lidt matematisk

forståelse praktiske/visuelle

øvelser er vigtige

• Kulhydrattælling er svært for nogle og principperne må

gerne gentages

• Meget stor forskel på lyst til/mulighed for at bruge apps

• Større viden om at der er forskel på kulhydrat-kalorier

• Større bevidsthed om madens sammensætning og

indfyldelse på BS (øjen-åbner)

51 årig kvinde henvist til SDCC med svingende BG. - Afprøvet forskellige medicintyper og aktuelt Insulinbehandlet. - Tæller kalorier, men har ikke fokus på kulhydrater - Får diagnostisk sensor pga meget svingende BG. - Oplæres i kulhydrattælling (basal) og skiftes til jardiance.

Basal kulhydrattælling

Udvidet kulhydrattælling Projektpatient i 4 x terapi – kulhydratælling og bolusberegning

Før

Efter

Vores opgørelser og evalueringer af kurser i basal og udvidet kulhydrattælling

417 deltagere fra sep 2013 til juni 2016. T2 pt udgør ca

15%~ ca 60 pt

• En videnstest hvor deltagere skal identificere 31

fødevarer ud fra om de indeholder kulhydrater eller ej

viser signifikant forbedring efter kursus.

• Før/efter målinger viser fald på 2 mmol/mol for T2 pt

efter kursus i basal kulhydrattælling

• Før/efter målinger viser fald på 4 mmol/mol for T2 pt

efter kursus i udvidet kulhydrattælling

Svært at rekruttere patienter/ Stenos hjemmeside Både til projekter/kurser

Mulige årsager:

- Mange pt har fået kursustilbud

i kommunerne, når de kommer

på Steno

- Patienterne oplever det ikke så

relevant

- Vores faste T2 patienter i amb

er de ”mest syge”-> måske

manglende ressourcer

- Behandlere har ikke fokus på

kulhydrater

- Begrænset evidens

Opstil teksten i punkter

Niveauer

1. Niveau = Bullets 22 pkt

2. Niveau = Bullets 22 pkt

3. Niveau = Bullets 20 pkt

4. Niveau = Bullets 18 pkt

5. – 9. Niveau = Bullets 16 - 10 pkt

For at få punktopstillet teksten (flere

niveauer findes) brug Forøg

listeniveau

For at få venstrestillet teksten

uden punktopstilling, brug

Formindsk listeniveau

Steno Diabetes Center Copenhagen

FoodLab kursuskonceptet som baggrund for Ph.d.-projekt på SDCC

The BCC Studies - Effects of basic carbohydrate counting (BCC) versus standard outpatient nutritional education: Two randomized controlled trials

focusing on HbA1c in patients with type 1- and type 2-diabetes

37

Baggrund

• Internationale kliniske retningslinjer anbefaler, at alle patienter med T1D og

T2D bør lære basal kulhydrattælling

• Ikke alle patienter med T1D eller T2D kan anvende udvidet kulhydrattælling

defineret som kulhydrat-insulin matching med ratioer

• Effekten af basal kulhydrattælling på metabolisk kontrol er stort set ukendt

• Fejlestimeringer af kulhydratportionsstørrelser er i flere studier associeret

med et signifikant højere HbAc1 og højere glukose variabilitet

Formål

At undersøge effekten af basal kulhydrattælling i to 6-måneders randomiserede

interventionsstudier (RCT) sammenlignet med standard kostbehandlingen:

• RCT 1: inkluderer patienter med type 1 diabetes

• RCT 2: inkluderer patienter med type 2 diabetes

Primære endepunkt: Ændringer i HbA1c

Sekundære endepunkter: Ændringer gennemsnitlig glukose variabilitet, vægt, krops-

sammensætning, lipidprofil, kulhydratestimeringsevne, treatment satisfaction, livskvalitet

Evidens: BolusCal2 projektet

Multicenterstudie ml. Hvidovre, Slagelse og Steno

Undersøger effekten af kulhydrattælling hos type 2

patienter i 4 x terapi. (Udvidet kulhydrattælling)

Alle deltagere lærer kulhydrattælling på et praktisk

kursus og randomiseres til enten gruppe

• Med automatisk bolusberegner

eller

• Uden automatisk bolusberegner

Barrierer for /Udfordringer med kulhydrattælling

• Manglende motivation/ressourcer

• Manglende oplevet behov for at bruge principper pga.

tilfredsstillende tabletbehandlingen og/eller for få BG

målinger til at opleve relevansen

• Ofte fokus på vægttab/kalorier/livsstilsændringer

• En ekstra belastning/byrde

• Kræver lidt matematisk forståelse

• Mad skal nydes – ikke tælles!

Gevinst ved kulhydrattælling

• Mulighed for bedre glykæmisk kontrol

• Et redskab at navigere udfra

• Følelse af kontrol over sygdom/medicin

• Mulighed for følelse af mere frihed til at spise efter lyst

• Vægttabsstrategi??

Kulhydrattælling til hvilke pt?

• Grundlæggende viden om kulhydrater til alle pt (incl

tallerkenmodellen)

• Basal kulhydrattælling til dem der har

overskud/ressourcer/god matematisk forståelse og som

har brug for stram kontrol for at undgå evt. optrapning

af medicinsk behandling

• Udvidet kulhydrattælling til pt i 4 x terapi med

ressourcer

• Praktisk undervisning giver stor værdi for alle pt.

Praktisk øvelse

2 dl. Havregryn g KH

1 spsk rosiner g KH

2 dl minimælk g KH

I alt gram KH

2 dl. Skyr neutral g KH

15 mandler g KH

50 gr. blåbær g KH

I alt gram KH

Morgenmad: KH= kulhydrat

Praktisk øvelse

2 dl. Havregryn 40 g KH

1 spsk rosiner 10 g KH

2 dl minimælk 10 g KH

I alt 60 gram KH

2 dl. Skyr neutral 7 g KH

10 mandler 0 g KH

50 gr. blåbær 5 g KH

I alt 12 gram KH

Morgenmad: KH= kulhydrat

Praktisk øvelse

Aftensmad: KH= kulhydrat

40 g kulhydrater 10 g kulhydrater

anne.grynnerup.skouboe.01@regionh.dk

Tak for jeres opmærksomhed

Diskussion