NO. KUESIONER :

Kuesioner HIV/AIDS

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal/tempat wawancara :

PENGETAHUAN

1. Apakah anda mengerti tentang HIV/AIDS?a. Yab. Tidak

2. Apakah gejala-gejala HIV-AIDS yang anda tahu?a. Berat badan turun, banyak penyakit penyertab. tidak ada gejalac. terlihat sehat

3. Apa penyebab HIV/AIDS itu?a. Virus HIVb. Bakteri HIVc. Jamur HIV

4. Bagaimana cara penularan HIV/AIDS?a. Jarum suntik, transfusi darah, hubungan seksual b. Digigit nyamuk, berbagi makanan atau menggunakan peralatan makan bersamac. Berjabat tangan dan berpelukan dengan penderita

5. Menurut anda apakah HIV-AIDS dapat disembuhkan?a. Ya b. Tidak

6. Menurut anda ,siapa saja yang dapat menularkan HIV/AIDS?a. Semua orangb. Beberapa orang sajac. Semua orang yang positif HIV-AIDS

7. Menurut anda, HIV/AIDS merupakan sindrom penyakit?a. Menularb. Kutukan c. Keturunan

8. Apa kepanjangan dari HIV?a. Human Infeksi Virusb. Human Immunodeficiency Virusc. Human Immune Virus

9. Apa kepanjangan dari AIDS?a. Acquired Immune Deficiency Syndromeb. Acquired Immuno Deficiency Syndromec. Acquired Immunodilator Deficiency Syndrome

10. Menurut anda, bagaimana cara pencegahan HIV/AIDS?a. Tidak berpelukan atau memakai peralatan makan bersama penderita

b. Menghidari berjabat tangan dan tidak menggunakan toilet bersama penderitac. Menghidari hubungan seks berganti pasangan dan menghindari narkoba jarum

suntik bergantian

PRAKTEK

1. Apakah anda pernah mengajurkan kepada orang lain untuk menggunakan kondom/alat suntik yang berbeda dan melindungi diri dari penularan HIV/AIDS?

a. Ya b. Tidak

2. Bagaimana sikap orang-orang di sekitar anda (lingkungan sosial) anda terhadap penderita HIV-AIDS?a. Memperhatikan dan mendukung pengobatan penderitab. Mengucilkan penderitac. Bersikap biasa saja

3. Apakah yang anda lakukan untuk mencegah HIV-AIDS?a. Menggunakan kondom, tidak memakai jarum suntik secara bergantianb. Tidak melakukan apa-apac. Tidak berjabat tangan atau makan bersama penderita

4. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan HIV-AIDS?a. Pernahb. Tidak pernah

5. Apakah anda selalu menyediakan kondom untuk melakukan hubungan seksual atau menggunakan jarum suntik yang steril?a. Yab. Tidak

6. Apakah yang anda lakukan setelah anda mengetahui ada beberapa gejala HIV-AIDS?a. Diamkan sajab. Berobat ke dukun c. Berobat ke dokter untuk mendapatkan obat khusus HIV/AIDS

OBSERVASI

1. FISIK

a. Luas rumah :b. Luas kamar tidur :c. Jumlah penghuni :d. Keadaan lantai :e. Pencahayaan :f. Ventilasi : baik/cukup/kurangg. Jumlah jendela : cukup/kurang

2. SOSIAL EKONOMI

Kepemilikan barang-barang:a. Tapeb. Radioc. Televisi d. Motore. Mobil