1/7/2014

1

Prehospital Response to the Marathon Bombings: Boston, MA

David Hirsch, MD, MPH, FACEP

EMS Medical Director

Capital Area of New Hampshire

Concord  Emergency Medical Associates

Concord Hospital

Adam Darnobid, MDFellow in EMSDepartment of Emergency MedicineUniversity of Massachusetts Medical School

2014 NAEMSP ANNUAL MEETING, TUSCON, AZ

Ricky Kue, MD, MPH, FACEPAssociate Medical DirectorBoston EMS, Police and Fire DepartmentsAssistant Professor of Emergency MedicineBoston University School of Medicine

The 117th Running of the Boston Marathon

Boston EMS: Who we are…

Municipal 3rd service EMS and bureau of the Boston Public Health Commission

Two‐tiered system: Basic Life Support (BLS) and Advanced Life Support (ALS)

111,074 incidents in CY2012

Over 138,000 responses

Average >300 calls/day

>81,000 transports

378 department members 358 uniformed staff

251 EMTs  58 Paramedics

1/7/2014

2

117th Boston Marathon

Multi‐Day Event

ICS Implemented

Zone Concept

9 BLS / 4 ALS

11 Bicycles

Medical Stations / Proceed Out Teams

Dispatch Operations

Coordination Centers:  UCC, MEMA, MIC

Finish Area Footprint

Marathon Medical OperationsOperations managed by BAA and ARC medical tents

Surges require triage and management outside of tents

Data regularly sent to field command staff, hospitals, and race physicians during event

PURPOSE – Reduce surge to area hospitals (and EMS) by managing runner related illnesses and conditions at the medical tents

Medical “Stay and play” mentality

Runners Max. TempIncident Totals

Transport Totals

Hospital Totals

Incidence RateTransports

(% of Incidents)

2010 22,540 61 1,320 42 68 5.86% 3.18%

2011 21,554 61 1,324 55 87 6.14% 4.15%

2012 22,426 87 2,181 241 260 9.73% 11.05%

1/7/2014

3

VOLUNTEERS47Medical doctors110 Registered nurses 60Massage therapists65 Physical therapists50Medical records personnel60 Athletic trainers25 Non‐medical assistants5 Chiropractors

TOOLS OF THE TRADE7,200 Band‐Aids3,000 Ice bags400 IV bags of saline314 Rolls of medical tape200 Cots46 Rectal thermometers15Massage tables

(Source: Runner’s World)

ICU Section◦ “Heat” Teams

◦ CWI therapy based on Marine Corps Marathon

Medical Section◦ iStat® POC testing –hyponatremia

◦ 12‐Lead ECG with Cardiology

Podiatry / Physical Therapy

EMS◦ Critical care treatment area

◦ Airway, nebs, ACLS, meds, etc.

◦ Transport staging area

9:22AM Wheel Chair Participants Start Race

9:32 AM 

Elite Women Start Race

10:00 AM 

General Start (3 waves)

11:59 AM Female Winner Crosses Finish Line

12:10 AM 

Male Winner Crosses Finish Line

2:30‐3PMLargest wave of amateur runners cross finish line

1/7/2014

4

Another typical Marathon Monday…Perfect marathon weather: 50s and dry.

Marathon Maladies: Hypohydration

Muscle Cramps, Blisters

Heat Exhaustion/Stroke

Hypothermia

Hyponatremia

Patient Tracking 523 Patients Seen 

193 Active, 330 Discharged

8 Transports (some non‐marathon related)

Marathon VideoEmbed video here.

The Initial Scene

1/7/2014

5

1/7/2014

6

Transport from SceneSome directly transported from scene

Some taken to Medical Tent A

Blast scene cleared of patients within 18 minutes

1/7/2014

7

Pressure Cooker Bombs 101Inexpensive way to create an effective IED with easily available compounds

Contained system allows energy to build before release, increasing effect

Components: Vessel, gun powder, detonator, shrapnel

1/7/2014

8

ExplosivesLow Order

subsonic explosion 

lack over‐pressurization wave

e.g.: gun powder, petroleum based

High Order

supersonic explosion

Creates a blast/over‐pressure wave

e.g.: ammonium nitrate fuel oil (ANFO), TNT, dynamite, plastic

Lessons Learned: Scene Response Scene safety Secondary device awareness

Personal protective equipment

Pre‐hospital vs. In‐hospital responders

Equipment Tourniquets

Triage Tags

Litters

Scene Safety Secondary (or tertiary…) device awareness

Commonly taught, but not commonly encountered in US

Law enforcement possessed higher awareness; communicated to EMS

Created an urgency to clear scene (18 minutes)

PPE Gloves and a polo shirt?

Helmet and ballistic vest?

Full turnout gear?

1/7/2014

9

Responders at the ScenePre‐hospital vs. In‐hospital Responders◦ Different levels of training and awareness

◦ Different equipment 

◦ Different mindset and priorities

Equipment:  X‐A‐B‐C’sCombat Application Tourniquet (C‐A‐T) SOFT‐Tw Tourniquet

1/7/2014

10

Equipment: Triage Tag Systems

Equipment: Rapid Extrication/Transport

1/7/2014

11

Return to the Medical Tent: Where was IoSweep Bus Triage Physician

oLocated in the back of Medical Tent A

oApproximately 100 yards from Boylston Street

Adam Darnobid, MD

The Community of the Medical TentA Microcosm of the event◦ Medical specialties ranging from endocrinology to cardiac surgery, emergency medicine to psychiatry

◦ Nurses, trainers, transporters, communications, registration, medical records, supply section, security and police. EMS and transport

◦ It’s how we interact everyday, it’s who we need to succeed.  It’s our team

Medical Tent A Patient FlowPatient flow from the front of the tent to the back with patients of increasing acuity

EMS resources stationed at the back of the tent

Plan to transport all ill runners from the field to the back of the tent for medical evaluation if needed

1/7/2014

12

Medical Tent A Patient EgressWith Boston EMS at the St James St Exit with a natural entrance and exit, it made a logical natural patient flow 

As the event became acute, the exit away from the bombing site allowed a consistent flow of patients. 

There was natural bottle neck at the distal end of the tent allowing for further patient stratification

The KnowledgeEnough knowledge to know:

◦ Initially sports and marathon medicine were out of my comfort zone.

◦ As things changed, It became much more of what I knew

The KnowledgeTrauma paradigm◦ Bleeding out

◦ Hypothermia

◦ IVF vs. Blood

1/7/2014

13

The KnowledgeBleeding control◦ Tourniquets 

◦ Tactical experience

The KnowledgePrehospital triage◦ SMART/START

◦ The meaning of “Black tag” 

The SkillsIts touches on every specialty

Improvise

It’s the skills from being in the ED, from the Prehospital environment, its engrained

1/7/2014

14

The Skills

“You have the skills and the knowledge, now you just need to do it” 

Intersection of EMS and the PhysicianA unique setting where not every (or any) doctor could have performed

Communication and the exchange of information needs to happen in a unique fashion

This isn’t the emergency department or hospital setting. Its prehospital medicine in its own environment with its own challenges

The EMS Response:“Chance favors the prepared mind…”  ‐Louis Pasteur

Ricky Kue, MD, MPH, FACEP

1/7/2014

15

MBHSR MCI PHASE DESIGNATIONS 

Phase 1 ‐ 1 to 10 potential victims  

Phase 2 ‐ 11 to 30 potential victims 

Phase 3 ‐ 31 to 50 potential victims 

Phase 4 ‐ 50 to 200 potential victims 

Phase 5 ‐ Greater than 200 potential victims 

Phase 6 ‐ Incident or Event Requiring Sustained EMS Operations (longer than twenty‐four hours) 

TRIAGE

START Triage SALT

Medical Tent A – A Medical Director’s Perspective Re‐defined the purpose of our “forward” medical asset and its role

No longer “definitive care,” now a CCP

Rapid clearance of victims to next available ambulance

Trauma “czar” triage

The basics: X‐A‐B‐C’s

1/7/2014

16

Training

• Urban Shield (2011, 2012)• MBTA Green Line Crash 

(Nov. 2012)

• Flu Public Health Emergency (Jan. 2013)

• Tour Bus Crash (Feb. 2013)• “Nemo” Blizzard (Feb. 2013)

“TCCC Training”Time saves lives

Early tourniquet use

Hemostatic dressings

Provider independence and autonomy under austere conditions

EMS Staging Area

1/7/2014

17

Patient Distribution118 Patients via EMS

Communications•Field Operations◦ BAMA

◦ CMED (+ EMS Physician)

◦ 800MHz Radios

◦ HAM (Amateur)

Systems◦ WebEOC (Boston, DPH, MEMA)

◦ HHAN Alerts (DPH, COBTH, MEMA)

Cell Failure Impact

Fast Moving Information

Rumor Control 

1/7/2014

18

Hospital Distribution and Inter‐facility Communication

•Boston EMS Dispatch Operations 

•Boston Area Ambulance Mutual Aid Network (BAMA)

•Central Medical Emergency Direction (CMED)

•Disaster Radio Network

•Consortium of Boston Teaching Hospitals (COBTH)*

MIC OperationsESF‐8 MACC

◦ MA DPH, HHS, COBTH, American Red Cross

Situational Awareness

◦ SitBriefs (22 Total)

◦ Patient Tracking

Operational Planning

Hospital coordination

Family reunification 

Human Services Coordination

◦ Victim Assistance

◦ Mental Health

Demobilization & Transition Planning MIC:  Medical Intelligence Center

1/7/2014

19

Situational Awareness

Hospital OperationsED Surge ◦ Transfer & Admit ED Patients

◦ Expedited Discharge

◦ “Code Help” Floor Clearance Staffing

PPE Trauma Kits

BMC Amputation Kit & Blood Requests◦ Facilitated using ICS

◦ 10 Hospital Responses

◦ Blood filled by RI Blood Center via Mass. State Police

Prepped Mobile Decontamination Units

1/7/2014

20

And then, the longest day…

Sean Collier26 Y/O

Richard Donohue Jr.33 Y/O

Thank you…