11

Kryptogene hjerneinfarkt og atrieflimmer Den nordiske atrieflimmer og hjerneslagstudien

Barbara Ratajczak-TretelOverlege, stipendiatNevrologisk avdelingSykehuset i Østfold

Dan Atar, David Russell, Anna Tancin Lambert, Anne Hege Aamodt

Bakgrunn

Kryptogene hjerneinfarkt

Minst 25% av iskemiske

hjerneslag

Vanlig hos yngre pasienter

Risiko for residiv

Vanligste årsaker

Paroksystisk AF

Okkult kardial patologi

Trombose tilstander

Bakgrunn

Atrieflimmer Vanligste arytmien i befolkningen, 3 %

7,2% hos pasienter > 65 år, 10,3% hos pasienter >75 år

Paroksystisk AF: forbigående, asymptomatiske episoder,

vanskelig å oppdage med standard oppfølging

Paroksystisk AF: like stor slagrisiko som

permanent/kronisk AF, forekommer hyppigere enn

permanent/persisterende AF hos pasienter med

hjerneinfarkt og TIA

Deteksjon av paroksystisk AF

5

• phase 1:emergency room, ECG: 7.7 %

• phase 2 (in hospital) 5.1 %

• serial ECG

• continuous inpatient ECG monitoring

• continuous inpatient cardiac telemetry

• in-hospital Holter monitoring;

• phase 3 (first ambulatory period) ambulatory Holter; 10.7 %

• phase 4 (second ambulatory period) 16,9 %

• mobile cardiac outpatient telemetry

• external loop recording

• implantable loop recording.

• Total 23.7 %

Lancet Neurol 2015

6Ziegler et al, Cerebrovasc Dis 2015

7

Biomarkører

Biokjemiske og genetiske markører kan brukes til å

predikere etiologi ved kryptogene hjerneinfarkt

NT-proBNP/BNP

Troponiner

Inflammasjonsmarkører

miRNA

Utfordring

Trengs mer kunnskap om

betydningen av korte AF-episoder

pasientseleksjon – faktorer som kan brukes til å

selektere

pasienter til langtidsmonitorering

optimal timing

varighet av monitorering

8

9

Hypotese

Langtidsmonitorering av hjerterytmen er effektivt

for å avdekke AF hos pasienter med kryptogene

hjerneinfarkt/TIA

Biomarkører kan brukes for å identifisere pasienter

med kryptogene hjerneinfarkt/TIA som har stor

risiko for AF

Formål

Undersøke AF hos pasienter med kryptogene

hjerneinfarkt/TIA med kontinuerlig

hjerterytmemonitorering (Reveal LINQ®)

Identifisere biomarkører som kan predikere AF

10

11

Studiedesign

Internasjonal prospektiv multisenter

observasjonsstudie

Pasienter ≥ 18 år med kryptogene infarkt og TIA

Episoder av AF ≥ 2 minutters varighet

Antall pasienter: 500

Oppfølgingstid 1 år

12

Endepunkter

Deteksjonsrate av AF innen 6 og 12 mnd

Nivåer av NT-proBNP/BNP , Troponin-T/Troponin-I,

Nivåer av biomarkører for atrieflimmer

Insidens av residiv infarkt/TIA, andre kardiovaskulære hendelser innen 12 mnd

Bruk av peroral antikoagulasjon og antiarytmika ved 12 mnd oppfølging

Livskvalitetsmåling (EQ-5D)

13

Inklusjonskriterier Kryptogent iskemisk ikke-lakunært infarkt / TIA ≤ 14 dager siden

symptomdebut

Alder ≥ 18 år ved debut av symptomene

Utredning: MR / CT caput med angio pre- og intrakranialt

12-kanalers-EKG og min. 24-timers EKG monitorering

TTE (transtorakal ekko) og TEE (transøsofageal ekko) hos pasienter < 65 år

Ultralyd precerebrale arterier

Trombofiliscreening hos pasienter < 50 år

Samtykke

Eksklusjonskriterier

Kjent etiologi av infarkt/TIA

TIA uten iskemiske DWI forandringer på MR

Ubehandlet hypertyroidisme

Hjerteinfarkt eller ACB-operasjon <1 mnd før infarkt/TIA

Valvulær klaffesykdom som krever umiddelbar kirurgisk intervensjon

Atrieflimmer eller atrieflutter i anamnesen

Patent Foramen Ovale (PFO) eller PFO som årsak for antikoagulasjon

Varig indikasjon eller kontraindikasjon for antikoagulasjon

Forventet levetid < 1 år

Graviditet nå eller < 3 mnd

Indikasjon for Implanterbar pulsgenerator (IPG), Implanterbar hjertestarter (ICD), Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) eller Implanterbar hemodynamisk monitorering

14

15

FLYTSKJEMA

Planlagte vurderingerAssessment Methods Screeni

ngInclusion 180 days

follow-up

Telephone

365 days follow-up

Range 0 0 ±20 days ±20 daysNIHSS X XECG X X XCerebral MR/CT X

Colour Duplex of the

precerebral arteriesX

24 h Holter XEchocardiography TTE/TEE

X

Blood labs X XModified Rankin Scale (mRS) X X X

Pre-stroke mRS XPre-stroke Barthel Index X

Barthel Index XEuroQol 5D-5L X XConcomitant Medication X X X X

Recurrent stroke/TIA X X XMajor cardiovascular events

X X X

Adverse Events X X X X

Reveal LINQ

3 år batteri varighet

MR conditional

AF deteksjon samt tachykardi, bradykardi og pauser

Beat to beat variasjoner i hjerterytmen i 2 minutters intervaler ved bruk av

Lorenz plot og p-bølge algoritmen

Sensitivity of 96.1% og Negative Predictive Value 98%

59 minutter av lagring kapasitet

▪ 30 minutter av pasient aktiverte episoder

▪ 27 minutter av automatisk registrerte episoder pluss 2 minutter av den

lengste AF episoden

18

Reveal LINQ & CareLink network

18

Reveal Linq -Implanterbar

enhet

Implantasjon kan gjøres av slaglege på

sengepost/poliklinikk

Opplæring og oppfølging fra Medtronic

Enhetene distribueres fra Medtronic evt.

studieledelsen

Reveal LINQ implantasjon

▪ Ikke behov for spesielt rom, kan utføre på pasientrom eller poliklinisk rom

▪ Steril prosedyre

▪ Implanteres i lokal anestesi, subcutant

▪ Over 4. intercostal rom i 45 graders vinkel ca. 2 cm fra venstre sternum kanten

▪ Aktivering av device før implantasjon

▪ Kontroll av sensing, bør være over 0,2 mV

Note: For optional insertion

locations and detailed insertion

procedure, refer to the

Reveal LINQ Clinician Manual.

Pinch the skin and insert

the supplied insert ion

tool completely to create

a tunnel approximately

8 mm under the skin.

Rotate the insert ion

tool 180 degrees once

to open the incision

for insert ing the

cardiac monitor.

Pinch the skin and make

an incision at an angle of

90 degrees with the

supplied incision tool.

Insert the supplied

plunger to push the

preloaded monitor

completely into the

pocket. When the

plunger is completely

pushed in, the monitor

is fully inserted.

Pinch at the incision site

to hold the monitor in

place (approximately

10 mm away from

the incision) and then

remove the plunger

and the insert ion tool.

Recommended subcutaneous insert ion locat ion

Visit RevealLINQ.com/resources to view technique videos and a detailed animation.

REVEAL LINQ™ INSERTION PROCEDURE

Reveal LINQ™

Insertable Cardiac Monitoring SystemQuick Reference

2 Good

1 Best

1

3 4 5

2

CareLink Pasienten får med seg MyCareLink

monitor som må stå under 2 m fra

pasienten på natta, hvor denne mottar

data fra implantert device, mellom kl.

00:00 til 05:00 og sender til CareLink

Network

Pasienten kan bruke Pasient aktivator å

markere episoder med symptomer

(opp mot 4 ganger om dagen)

Pasienten har mulighet for manuell

overføring av data

Daglige rapporter/oppdatering fra hver

pasient

Evaluering av rapporter med EKG

pågår i samarbeid med kardiolog, som

bekrefter/avkrefter AF

Nyttig informasjon

https://www.medtronicacademy.com/

23

Biomarkører NT-proBNP/BNP og troponiner analyseres lokalt

Øvrige blodprøver:

Tas i samarbeid med lab. og fryses, samles og overføres på is til sentral lab etter avtale

Enkel prosedyre for prøvehåndtering

Firalis SAS (Huningue)

Olink Technology - Proseek® Multiplex Cardiovascular disease (CVD)

OUS/SØ

Inflammatory markers (enzyme immunoassays and multiplex)

lncRNA exosome profile (LncProfiler qPCR array)

mRNA levels in leucocyte (qRT-PCR)

RNA sequencing analyses of leukocyte

mi-RNA

Site N⁰ Site City Local investigator Patients included

1 Haukeland University Hospital Bergen Halvor Næss

2 Oslo University Hospital, Ullevål Oslo Hege Ihle-Hansen 12

3 Oslo University Hospital, Rikshospitalet

Oslo Anne Hege Aamodt 2

4 St. Olav University Hospital Trondheim Titto Idicula

5 Østfold Hospital Trust Kalnes Anna Tancin Lambert 29

6 Telemark Hospital Skien Håkon Tobro

7 Vestfold Hospital Tønsberg Siv B. Krogseth 7

8 Vestre Viken Hospital Trust, Bærum Hospital

Bærum Håkon Ihle-Hansen 4

9 Nordlandssykehuset Bodø Rolf Salvesen 2

10 Rigshospitalet University Hospital

Copenhagen Thomas C. Truelsen 1

11 Bispebjerg University Hospital Copenhagen Karen L. Ægidius

12 Herlev Gentofte Hospital Copenhagen Christina Kruuse

13 Vestre Viken Hospital Trust, Drammen hospital

Drammen Maja Vilseth

14 Molde Hospital, More and Romsdal Hospital Trust

Molde Guttorm Eldøen 3

15 Diakonhjemmet Hospital Oslo Anna Krisitne Gulsvik 6

16 Sørlandet Hospital Kristiansand Anita Vatne

17 Stavanger Universitetssjukehus Stavanger Martin Kurz 6

18 Innlandet Hospital Trust Lillehammer

Lillehammer Jesper Sømark 6

• Til sammen inkludert 78 pasienter i 11 sentra

• AF påvist hos 18 pasienter

• Deteksjonsrate på 23,1 %

• Inklusjon av nye sentra og pasienter pågår

Oversikt over deltakende sentra samt aktuelt status

Oppsummering

Klinisk tilnærming – bedre utredning

Avansert rytmemonitorering uten forsinkelse

Klinisk relevans – mulighet for endring av sekundær

profylakse ved påvist AF

25

26

27