k.ros terhess.g 2. 2005users.atw.hu/aokszote/download.php?fname=./03... · jelentkezik és kifejezettebb Későn kezelt csecsemőkori vashiányos anémia pszihomotoros károsodáshoz

1

2

Szülészet-nőgyógyászat 3

A magzat fejlődésének zavarai (1)

Normál érték: az az érték, melyhez az újszülöttek fele tartozik (50 súlypercentil, spct).

Fejlődés elmaradása (diszmaturitas)Szinonímák: kissúlyú (diszmaturus, retardált) gesztációs korához képest kicsiny (small for date)

• 37. hét után született, 2500 g. alatti súlyú• korábban jött a világra és súlya 10 (mások szerint 5) pct

alatti.• Az idő előtt születettek között gyakoribb (kb. 10 %)

Az intrauterin retardatio definíciója

Négyféle újszülött csoport keveredik össze ebben a definícióban:Szomatikusan kis súlyú egészséges újszülöttekGenetikai károsodás miatt kis súlyú, de nem sorvadt újszülöttekAnyai alultápláltság miatt sorvadtakLepényi elégtelenség miatt sorvadtak

3


Szimetrikus elmaradás(proporcionális diszmaturitas)

Okai:• genetikai (fajta) sajátosság• nem és alkat (lányok súlya ⇓ )• toxikus anyagok (alkohol, dohányzás, drog)• magzati fertőzések (CMV, luesz, toxoplasmosis,

rubeola)


Asszimetrikus retardáció(diszproporcionális diszmaturitas)

Okai: az anya lepény magzat zavarai: • préplacentáris, • placentáris, és• posztplacentáris

(l. magzati veszélyeztetettségi állapotok I/16.fejezet)Kialakulásának időtartama alapján:• szubakut illetve • krónikus.

4

RETARDATIO FETUSsmall for date fetus

Kimutatás : uh biometriakövetés: UH áramlás méréskezelés: értágítók, pihenés, infusiók,

1 . Szimmetricus, proportionalis koraiok: genetikai lepényi koponya mellkas kisebb

2. Aszimmetricus, dysproportionslis későiok: lepény működészavar intrauterin éhezés koponya

normális mellkas, has kisebb, hosszú lesoványodott


Magzati túlfejlettség (macrosomia)

• terminusban 4000 g-nál nagyobb születési súly, ill.• bármikor 90 súlypercentil feletti születési súly esetén.Okai:• genetikai• méhen belül szerzett (pl. diabétesz, táplálkozási zavar ?)

5


A terhesség és az anémia Koraszülöttek veszélyeztetettek, mert kisebb a vasraktár, elégtelen a bevitel, gyors növekedés miatt a vashiány korán jelentkezik és kifejezettebbKésőn kezelt csecsemőkori vashiányos anémia pszihomotoros károsodáshoz vezetFokozott infekciós hajlam (T –suppressor sejtek funkciója csökken) Terhességi vaspótlást mielőbb és minden terhesnél el kell kezdeni, és azt lehetőleg a laktáció alatt is folytatni kell.


A vashiánybetegség stádiumaiPRELATENS VASHIÁNY* VASHIÁNY BETEGSÉG

anémia nélkül anémiávalVastartalék: nincs Szöveti vashiány + Hgb képzési zavarKlinikuma: nincs nincs vanProfilaxis: szükséges szükségesTerápia: szükséges

– * koraterhességi kezeletlen prelatens vashiány ⇒ 90 %-ban anémiássá válik a III. trimeszterre (Svanberg 1987)

6


Terhesség és a vasigényA női szervezet vastartalma 3,4-4,0 gramm (0,8 gr. a tartalék)Terhesség átlagos vasigénye 1,2 gramm (0,3 gr. magzati igény)Átlagos vashiány 600 milligrammLaktációs vasvesztés 0,2 milligramm / l.Táplálék vastartalmának 5-10 %-a szívódik fel, koraterhességben ez az arány még rosszabb (emezis)


Vashiány kialakulása szempontjából fokozott kockázat

A terhesség előtti menstruációs vérzés mennyisége > 80 ml. / ciklus Krónikus aspirin terápia (EPH gesztozis)A terhesség 2. és 3. harmadaHúsban és C vitaminban szegény diéta, vegetáriánusgravidaIkerterhesFiatalkorú terhesDrog- és alkoholt fogyasztó terhesRitka kórképekre is gondolni kell (pl. helminthiasis)

7


Vashiányos anémiára jellemző(SZNSZK állásfoglalása 1998)

Haemoglobin < 11 g % (6,8 mmol/l)Haematocrit < 33 %

MCV (mean corpuscular volumen < 80 µł

Szerum Vas < 50 µg / dl

TVK > 400 µg / dl

Transferrin Saturatio < 15 %

Serum Ferritin <10 µg / ml


Javaslatok• a vashiányt a prékoncepció idején szűrni és kezelni szükséges, a terhesség második harmadától rutinszerű vas szupplementáció, a Hgb értéktől függetlenül,10 g % alatti Hgb érték alatt 100-120 mg /nap, 10-11 g %Hgb érték esetén 50-70 mg / nap elemi vas szükséges szupplementáció formájában,a vastartalmú tabletta bevétele érkezések között javasolt, növelik a vas felszívódását a citrusfélék, ezért érdemes a vasat limonádéval vagy narancslével bevenni.

8

TOXAEMIA• KORA TERHESSÉGI hányás• Alaptünet: hypertonia, oedema,

proteinuria• fokozatai következő kép• oka: pontosan nem ismert ,

immunológiai, toxikus, kis ér constrictio, permeabilitási zavar,

• eclampsia

• kezelés


I. 29.

Terhességi hipertónia éstoxaemia

9


A terhesség alatti toxaemia és hipertónia ellátásának elvei

• A két kórkép és a szövődmények súlyossága nehezen prognosztizálható.

• Egyaránt veszélyeztetik az anyát és a magzatot.A fejlett országokban 6-10 %-os előfordulású. Kifejlődésük gyorsasága is lényegesen különbözhet.A toxaemia gyakran hipertónia talaján alakul ki. Hazai viszonyokban az anyai halálesetek 1/3-a hozható összefüggésben. A magzati p.n.m. többszöröse a normotenzív eseteknek.

Terhességi toxaemia (EPH gesztózis)Számolni kell pontenciálisan letalis anyai szövődmények

kialakulásával, mint:• toxaemia; • HELLP szindróma; • akut veseelégtelenség; • eclampsia; • agyvérzés; • abruptio placentae;• DIC;• súlyos májkárosodás.

10


Terhességi toxaemia (EPH gesztózis)

kialakulása a terhesség második felére jellemző,vizenyővel, magas vérnyomással, fehérje vizeléssel,súlyos esetben méhlepény elégtelenséggel,epilepsziaszerű, egész testre kiterjedő görcsökkel (eklampsziával) jelentkező betegség.

Az összes terhes 5-10 %-ában (mola terhességben gyakrabban) fordul elõ.


PatomechanismusA háttérben többnyire a magzat és anya immunológiai

összeférhetetlensége áll. E teóriát erősíti:• Azonos apától általában csak az első terhességre

jellemző.• Ennek folyamán un. blokkoló ellenanyagok termelődnek,

melyek védenek a következő terhesség során a támadó immunsejtettel szemben. Gyakoribb, ha a házaspár immunológiai hasonlóságot mutat.

• Óvszer használata a kockázatot fokozza (apai AGstimulus hiánya).

11


A méhlepény keringésének szabályozása (1)

• Tromboxán: a lepény keringés ↓ , érösszehúzódás, magasabb RR-t vált ki, fokozza a vérrögök keletkezését.

• Prosztaciklin: ellenkező hatású, javítja a méhlepény keringését, értágító hatású, vérnyomás csökkentő, gátolja a vérrögök keletkezését és csökkenti az érfalak permeábilitását.

• Ha a védő antitestek termelése késik (immunológiai hasonlóság), a támadó antitestek idegenként ismerik fel a placenta szöveteit. A felborult tromboxán-prosztaciklinegyensúly válja ki a toxaemia jellemző tüneteit.

Az uteroplacentáris erek strukturális változásai

• Élettani esetben 20 x ⇑ az átáramló vér mennyisége.• A myometrium spirális arteriolái a throphoblast invázió

során a félidőben elvesztik simaizmaikat, tölcsérszerűen kitágulnak.

• Strukturális változások toxaemia esetén nem következnek be, és endothel károsodások (szövettanilag akut atherosis) is bekövetkeznek (hyper-peroxidáció).

• Következményes tenzió-emelkedés és szisztémás vascularis hatások.

12


Toxaemia kórélettana• DIC: a tromboxán a thrombocyták

összecsapzódásának fokozása révén a szervezetbenmikrotrombusok kialakulását eredményezi.

• HELLP szindróma: súlyos kórállapot,haemolysissel, thrombocytopéniával, májkárosodással. Életveszélyes állapot.

• Megelőzés: Aspirin (napi 100 mg) szelektíven gátolja a tromboxán-szintézist. Ca-csatorna-blokkolók (nifedipin, verapamil) hasonló hatásúak. Mg a Ca sejten belüli kompetitív antagonistája.


Kezelés• Időben történő felfedezés döntő (roll over test).• Fõ támadáspont a RR rendezése (vízhajtó cave !).

Javasolt gyógyszerek• alfametil DOPA (pl. Dopegyt)• érfaltágító hidralazinok (pl.Depressan)• béta-blokkolók (pl.Betaloc).

Eklampsia esetén• szülés terminálása• görcskészség megszüntetése (MgSO2 adása)

13


Elkülönítendő

"Rárakódásos" betegségektől• Diabetes mellitus• Hipertónia betegség• Krónikus vesebetegség• Kollagén betegségek


Terhesség alatti hipertónia definíciója(A szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium állásfoglalása,

1998)

• Két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál magasabb vérnyomás, amennyiben 6 óránál nagyobb különbséggel, és / vagy

• ha a szisztolés vérnyomás több mint 30 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás több mint 15 Hgmm-relemelkedett a nem terhes állapothoz képest, illetve ennek hiányában a terhesség korai időszakához viszonyítva.

14


A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (I.)

1. Praeeclampsia: terhesség második felében fellépő hipertonia, amit szignifikáns proteinuria (300 mg/diefeletti fehérjeürítés) kísér.

Súlyossági foka alapján enyhe, középsúlyos és súlyos formája különíthető el:

a). Enyhe-középsúlyos praeeclampsia:• a szisztolés vérnyomás 140-159 Hgmm, a diastoles

érték 90-109 Hgmm,• a 24 órás gyűjtött vizeletben a fehérjeürítés

meghaladja a 300 mg/die értéket.

A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (II.)

b). Súlyos praeclampsia kritériumai:• a vérnyomás két alkalommal magasabb mint

160/110 Hgmm és a mérések között legalább 6 óra időkülönbség áll fenn,

• a proteinuria mértéke 5 g/die feletti, vagy a tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat 3+ vagy 4+proteinuriát igazol,

• thrombocytopenia,• emelkedett májenzim értékek (SGOT, SGPT).

15


A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (III.)

• oliguria: 400 ml/24 óra (30 ml/óra) alatti vizeletürítés,• tartós fejfájás, látászavar, epigasztriális fájdalom,• tüdőődéma vagy cianózis fennállása esetén.2. Krónikus hipertónia:• ha a hipertónia a fogamzás előtt, vagy a terhesség első

felében kerül felismerésre, szignifikáns fehérjeürítés nem kíséri.

• A szülést követő 42. napon túl is fennáll.


A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (IV.)

a) Primér (essentialis) hipertóniab.) Szekunder hipertóniák• renoparenchymalis hipertónia (pl.: akut és krónikus

glomerulonephritis, polycystás vese, krónikus pyelonephritis stb.)

• renovascularis hipertónia (pl. arteria renalis stenosis)• endokrin betegségekhez társuló hipertónia (pl.:

Cushing kór és Cushing szindróma, adrenogenitalis szindróma, phaecochromocytoma, acromegalia)

16


A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (V.)

• autoimmun betegségekhez társuló hipertónia (pl.: SLE,scleroderma)

• egyéb érrendszeri betegségekhez társuló hipertónia (pl.:coarctatio aortae, arteriosclerosis)

3. Rárakódásos praeeclampsia• korábban meglévő hipertónia vagy • vesebetegség talaján kifejlődő praeeclampsiás állapot.

A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (VI.)

4. Átmeneti terhességi hipertónia• a terhesség alatt, a szüléskor, illetve közvetlenül

postpartum periódusban (a szülést követő 24 órán belül) fellépő hipertónia,

• ami nem jár proteinuriával és általában a szülést követően 10 napot belül rendeződik.

17


A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövõdményei (I.)

I. Anyai szövõdmények• Eclampsia: eszméletvesztéssel járó tónusos-clonusos

görcsroham, nem kíséri feltétlenül proteinuria.• HELLP szindróma: haemolysis, emelkedett

májenzimek (transaminasek), alacsony trombocitaszám.

• Tüdőödéma: folyadékterápia mellett, valamint a szülést követő első napokban emelkedik a rizikója.

• Disseminalt intravascularis coagulopathia DIC).• Abruptio placentae• Hipertenzív encephalopathia


A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövődményei (II.)

II. Magzati szövõdmények• koraszülés• intrauterin krónikus hipoxia• intrauterin magzati retardáció• intrauterin magzati elhalás

18


A praeeclampsia kialakulása szempontjából veszélyeztetett

terhesekbenaz alábbi tünetek, illetve kórképek állhatnak fenn:

• krónikus hipertónia, krónikus parenchymásvesebetegség

• intrauterin magzati retardációval szövődött terhesség• ödema gravidarum, ikerterhesség, diabetesszel szövődött

terhesség• non immun hydropsszal szövődött terhesség• az előző terhességben praeeclampsiás állapot jelenléte

(különösen, ha az a második trimesterben jelentkezett)• a családban (édesanya, édestestvér) preaeeclampsiás

állapot előfordulása, fiatal/idős anyai életkor.• antifoszfolipid antitest szindróma• partialis molaterhesség


Hipertóniás terhesek kivizsgálása (I.)

Az anamnézisnek fel kell deríteni:• a magas vérnyomás kezdetének idõpontját, • a krónikus vesebetegség fennállását, • a családban (édesanya, édes-testvérek) elõforduló

praeeclampsiás, eclampsiás állapotott.Az anya állapotát meghatározó vizsgálatok:• Általános belgyógyászati vizsgálat, • EKG, 24 órás vérnyomás monitorozás, • szemészeti vizsgálat.

19


Hipertóniás terhesek kivizsgálása (II.)

• Laboratóriumi vizsgálatok: haemoglobin, HTK, FVS,We, thrombocytaszám, összfehérje, szérum kreatinin, CN, húgysav, bilirubin, Kalium, Na, SGOT, SGPT, LDH. Coagulogram (prothorombin, fibrinogen, PTI, alvadásiidõ), OGTT.

• 24 órás vizelet fehérje-meghatározás, vizelet-tenyésztés, vizeletüledék vizsgálat, sz.e. neurológiai vizsgálat.

• Szükség esetén: echocardiographia, arteria renalisok colorDoppler vizsgálata, plasmavolumen vizsgálat.


A magzat állapotot jelző vizsgálatok

• Ultrahangvizsgálat (magzati biometria, magzatvíz mennyisége)

• Color Doppler vizsgálat (magzati erek és az a.umbilicalis és az a. uterinák véráramlásának vizsgálata)

• Biofizikális profilvizsgálatNST vizsgálat a III. trimesterben

• Magzatmozgás számolás

20


Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (I.)

• A >100 Hgmm diasztolés vérnyomásérték antihipertenzív gyógyszeres terápia megkezdését teszi szükségessé. A terápia célja 95-105 Hgmm közötti diasztolés vérnyomás stabilizálása.lépcső: Első trimeszterben: (krónikus hipertónia kezelése) methyldopa (Dopegyt) 3x125-250 mg/die;metoprolol (Betaloc) 2-3x50 mg/die; Pindolol (Visken) 2-3x5-10 mg/die; A beta-blockolókata 16. terhességi hét után Ca-csatorna gátlóval javasolt felváltani.


Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (II.)

• Amennyiben a diasztolés vérnyomás az antihipertenzívkezeléssel nem csökkenthető 110 Hgmm alá, úgy a terhesség megszakítása mérlegelendő.

• Második, harmadik trimeszterben: első választandó szer: nifedipin (Corinfar) 4-5-x20 mg (max. dózis: 80 mg/die); (Nifedipin Retard) 2x20 mg verapamil(Verapamil) 4x20-80 mg (max. dózis: 320 mg)

II. lépcső kombinációi: nifedipin - methyldopa;methyldopa - pindolol

21


Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (III.)

III. lépcsõ kombinációi nifedipin - methyldopa -dihydralazin; methyldopa - pindolol - prazosin/dihydralazin / nifedipon; dihydralazin (Depressan) 4X25-50 MG (mg. dózis 200 mg/die); prazosin(Minipressz) 3x 0,5-2 mg (max dózis 6 mg)

IV. lépcső: kombinált antihipertenzív terápiára rezisztens hipertónia esetén a terhesség befejezése indokolt.

Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (IV.)Hirtelen fellépõ vérnyomásemelkedés esetén:

• 10-30 mg Corinfar tabl. szétrágás után lenyelve, vagysublingualisan alkalmazva

• 50 mg Nepresol (dihydralazin) 500 ml fiziológiás NaClinfúzióban, 25 mg Ebrantil (urapidil) 500 ml fiziológiásNaCl infúzióban.

• A vazodilatáció mellett fokozott figyelem fordítandó az érpályák feltöltésére (parenteralis volumenpótlás).

• Kontrahált érpályába infundált nagymennyiségű folyadék tüdőödemához vezethet. A plazmavolumen növelésére human albumin infúzió (15-20%-os) javasolt.

22


Terhességben kontraindikált antihipertenzív szerek

• diuretikumok, (kivéve a tüdőödémát!)• ACE inhibitorok, • nem cardioselectiv beta-blokkolók,• angiotensin II receptor antagonisták, • egyes vasodilatatorok (Hyperstat, Nipride).


A praeeclampsia kezelésének alapvonalai

• Jelenleg a praeeclampsia oki terápiája még nem ismert. • Az esetek nagy részében, a szülést követõen a toxaemiás

tünetek fokozatosan megszűnnek és a beteg meggyógyul. • A terhesség megfelelõ idõben történõ befejezésének igen

fontos szerepe van a praeeclampsia kezelésében. • A szülés idõpontjának meghatározása a klinikai kép, az

anya és a magzat monitorozása (mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok) során kapott leletek alapján történik.

23


Hipertóniás terhesek „nem gyógyszeres” kezelése

140-159 Hgmm szisztolés és 90-99 Hgmm diasztolés vérnyomás esetén egyéb kezelés nélkül javasolt:

• stressz-mentes állapot biztosítása• NaCl-ban szegény, fehérjében, ásványi anyagokban,

vitaminokban gazdag diéta• folyadékbevitel korlátozása nem indokolt• súlyosabb esetben ágynyugalom, és gyakori kontrol.

HELLP syndroma

emelkedett RR, Máj enzimek, hemolysis, alacsony thrombocyta

Tünet: gyomorszáji fájdalom, fejfájás, szikralátásegyszerű kivizsgálás:jellegzetes panasz, RR, quantitativ vérkép,ált.vizelet

megjelenés: II. triesterben III.trimesterben

fokozatai:I. Thr. 100 - 150 ezer/ mm3II. Thr. 50 - 100 ezer/ mm3III. Thr. - 50 ezer/mm3

24

ECLAMPSIA

tudatzavar, tonusos clonusos görcsökemelkedett RR, fehérje a vizeletben

Differencial dg: epilepsiás grand mal, hypo-,hyper-glycemiás coma, shockkezelés: Vitális functiók biztositása, vérnyomás csökken-tés, intravasalis tér feltöltése, terhesség befjezésegyermekágyi eclampsia: intenziv ápolást igényel Curettage, méheltávolitás

25


A placenta praevia és a korai lepényleválás elkülönítése

A placenta praevia és a korai lepényleválás elkülönítéseTünetek Placenta praevia Korai lepényleválás

Az első tünet kevés friss vérzés kevés vérzés+méh fájdalma+egyéb tünetek

A vérzés jellemzői mindig friss, általános állapot arányos a vérvesztéssel

ált. állapot súlyosabb, mint ami vérható

Magzatvíz Fájdalom

tiszta nincs

véres van

A méh tónusa Magzati szívműködés

normális normális

fokozott bradycardia

Toxaemiás tünetek Véralvadási zavar

nincsenek nincs

többnyire vannak van

Placenta praevia, abruptio placentae formái

26

VÉRZÉSEK A TERHESSÉGBEN

• Placenta preavia• Korai placenta leválás• Fenyegető vetélés, koraszülés• Uterus ruptura, hegszétválás

27

28

Uterus ruptura• Fenyegető uterus ruptura tünetei: mégindult

szülési fájások fokozódnak, szünet nincs köztük Bandl gyűrű köldök felett, magzati bradycardia

• Ruptuta tünete:méhtevékenység hirtelen leáll a szülőnő „ megkönnyebbül” hypovolemias shock, vérzés

Néma hegszétváláscsászármetszés után, panaszmentes magzati

bradycardia


Akut, az életet is fenyegető, intézeten kívül (is) fellépő, anyai és magzati

veszélyállapotok

Akut, az életet is fenyegető, intézeten kívül (is) fellépő, anyai és magzati

veszélyállapotokAnyai Magzati

• Extrauterin graviditás • Ante-intrapartum

vérzések • Vetélések -spontán -kriminális • Fenyegető eklampsia

HELLP szindróma

• Rohamos szülés • Idő előtti burokrepedés • Köldökzsinór strangu-

láció • Köldökzsinór előesés • Spontán szülés ?

29

Documents

k.ros terhess.g 2. 2005users.atw.hu/aokszote/download.php?fname=./03... · jelentkezik és kifejezettebb Későn kezelt csecsemőkori vashiányos anémia pszihomotoros károsodáshoz