27/04/16

1

Mehmet  Uyar    

Ege  Üniversitesi  Yoğun  Bakım  Bilim  Dalı  

Diyet proteini 100 g/gün

Mukoza hücreleri ve

sindirim sıvıları 70 g/gün

Absorbe edilen

amino asit 160 g/gün

Doku protein havuzu

Serbest amino asit

havuzu

Fekal kayıp 10 g/gün

Deriden kayıp 2 g/gün

Protein sentezi ve yıkımı 300 g/gün

Oksidatif kayıplar Üre/Amonyak

90 g/gün

Basit açlık

Metabolizma hızı ê

Protein katabolizması ê

Protein sentezi ê

Protein döngüsü ê

Azot dengesi ê

Glukoneogenez ê

Ketozis éé

Basics in clinical nutrition, 2011

Stress açlığı (Kritik hastalık)

é

é

é

é

êê

é

-

oto-kannibalizm

Protein sentezi için amino asit salınımı

Glukoneogenez ve doku tamiri

İmmün ve inflamatuar yanıt

Akut faz proteinleri sentezi

Endojen antioksidan enzim sentezi

İskelet kası katabolizması

Kritik hastalık

LD Plank. Eur J Clin Nutr 2013; 67:565.

-­‐1

-­‐0,8

-­‐0,6

-­‐0,4

-­‐0,2

0

Total vücut proteini (kg)

İskelet kas proteini (kg)

5. gün

Pro

tein

kay

bı (

kg)

5 günde 800 gr protein kaybı

Sequential Changes in the Metabolic Response in Critically Injured Patients During the First 25 Days After Blunt Trauma Monk et al. Ann Surg 1996

protein = fonksiyon

27/04/16

2

•  63 hasta, APACHE II 23.5, 1, 3, 7, ve 10. günlerde US ile rektus femoris kasının kesit alanının ölçümü

10 günde kas

kitlesinde % 20 kayıp

Kas kitlesi & mortalite

Hastane mortalitesi %

Bakımevine gidenler %

Weijs et al. Critical Care 2014, 18:R12

Kritik hastada katabolizma

Protein-energy nutrition in the ICU is the power couple: A hypothesis forming analysis. Clin Nutr 2015

Kritik hastada klinik nütrisyon hedefi

ENERJİ   PROTEİN  

Kritik Hastada Günlük Protein Gereksinimi

Ø  1-2,5 g/kg

Ø  (Nonprotein kalori /100 - 150) x 6.25

Ø  (24 saatlik idrar azotu + 4 g) x 6.25

Nitrojen Dengesi (ND)

ND: (Diet proteini X 0,16) – (İÜN + 2g dışkı + 2 g deri)

1 g N= 6,25 g protein= 30 g kas kütlesi

27/04/16

3

Protein gereksinimi

•  Sağlıklı erişkin: 0,8 g/kg – FAO / WHO 1985 – European Food Safety Authority (EFSA)

•  ESPEN rehberi: 1,3-1,5 g/kg –  Singer et al. Clin Nutr 2009

•  ASPEN rehberi: 1,2-2,0 g/kg –  McClave et al. JPEN 2016

PROTEIN REQUIREMENT IN CRITICAL ILLNESSAT ADEQUATE ENERGY INTAKE

Wolfe et al., Ann Surg 1983; Ishibashi et al., Crit Care Med 1998Hoffer Am J Clin Nutr 2003

-2

-1.5

-1

-0.5

0

Who

le-b

ody

prot

ein

loss

(kg

/ 2 w

eeks

)

g protein / kg IBW per day

≈ 0.7 ≈ 1.0 ≈ 1.5 ≈ 2.2

Non-protein calories to nitrogen ratio

200

130

80 45

PROTEIN REQUIREMENT IN CRITICAL ILLNESSAT ADEQUATE ENERGY INTAKE

Wolfe et al., Ann Surg 1983; Ishibashi et al., Crit Care Med 1998Hoffer Am J Clin Nutr 2003

-2

-1.5

-1

-0.5

0

Who

le-b

ody

prot

ein

loss

(kg

/ 2 w

eeks

)

g protein / kg IBW per day

≈ 0.7 ≈ 1.0 ≈ 1.5 ≈ 2.2

-2

-1.5

-1

-0.5

0

Who

le-b

ody

prot

ein

loss

(kg

/ 2 w

eeks

)

g protein / kg IBW per day

≈ 0.7 ≈ 1.0 ≈ 1.5 ≈ 2.2

Non-protein calories to nitrogen ratio

200

130

80 45

PROTEIN REQUIREMENT IN CRITICAL ILLNESS AT ADEQUATE ENERGY INTAKE

Wolfe et al., Ann Surg, 1983

-2

-1.5

-1

-0.5

0

Who

le-b

ody

prot

ein

loss

(k

g / 2

wee

ks)

Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Shaw et al. Ann Surg. 1987

1.1 g/kg

1.5 g/kg

2.2 g/kg

Nitrogen requirements in severely injured patients Larsson et al. Br J Surg. 1990

•  Travmadan sonraki ilk hafta içindeki 39 hasta

•  Enerji gereksinimi izokalorik miktarda glukoz + lipid

•  Günlük ve kümülatif nitrojen dengesi, üriner 3-

metilhistidin atılımı

•  Günlük 0.2 g/kg nitrojen desteği (1.25 g/kg protein)

travma hastaları için optimal

©  Williams  &  Wilkins  1998.    All  Rights  Reserved.    Published  by  LippincoA  Williams  &  Wilkins,  Inc.   2  

Op#mal  protein  requirements  during  the  first  2  weeks  a8er  the  onset  of  cri#cal  illness.  Ishibashi,  N  et  al.  CriGcal  Care  Medicine.  26(9):1529-­‐1535,  1998.    

Top:  Daily  changes  in  total  body  protein  (Delta  TBP)  divided  by  corrected  fat-­‐free  mass  that  occurred  over  the  10-­‐day  study  period  in  criGcally  ill  paGents  grouped  according  to  average  protein  intake.  BoAom:  Daily  Delta  TBP  divided  by  day  0  measured  TBP  (TBP0)  that  occurred  over  the  10-­‐day  study  period  in  criGcally  ill  paGents  grouped  according  to  average  protein  intake.  (Group  A,  1.14  +/-­‐  0.13  g/kg/day;  group  B,  1.47  +/-­‐  0.11  g/kg/day;  group  C,  1.86  +/-­‐  0.14  g/kg/day.)  Error  bars  are  SEM.  *Significant  difference  from  group  A  

1.1 1.5 1.9

1.1 1.5 1.9

1.14 g/kg

1.47 g/kg

1.86 g/kg

Protein katabolizmasında

% 50 azalma

In vivo neutron activation analysis

•  Prospektif, gözlemsel •  113 ağır sepsis hastası, APACHE II ~23

27/04/16

4

High: 1.46 ± 0.29 g/kg Med: 1.06 ± 0.23 g/kg Low: 0.79 ± 0.29 g/kg

Allingstrup et al. 2012

p<0.011

•  Prospektif, gözlemsel •  886 MV hastası, APACHE II ~23±8 •  Enerji→indirekt kalorimetre, Protein>1,2 g/kg/gün •  4 grup

–  Hedefe ulaşamayanlar –  Sadece enerji hedefine ulaşanlar –  Sadece protein hedefine ulaşanlar –  Enerji + protein hedefine ulaşanlar

P = .010 P = .002 P = .001

Weijs et al. 2012

PET protein 1,31 g/kg

ET protein 1,06 g/kg

Sepsisi olan ve olmayan hastalarda protein dozuna göre hastane mortalitesi

27/04/16

5

Sepsisi olmayan ve overfeeding yapılmamış hastalarda protein dozuna göre hastane mortalitesi

•  2270 sepsis hastası •  APACHE II 23.9 (ort) •  Yoğun bakım süresi ≥ 3 gün •  Mekanik ventilasyon süresi ≥ 48 saat •  Sadece enteral nütrisyon •  60. gün mortalitesi %30.5

%57

0,66 g/kg 0,98 g/kg 1,05 g/kg Total protein (g/kg/gün)

Renal yetmezlikte protein gereksinimi •  1,2-2,0 g/kg

•  Diyaliz tedavisini geciktirmek için protein kısıtlaması yapılmamalıdır

•  CRRT ile 10-15 g/gün aminoasid kaybı

•  Sık hemodiyaliz veya CRRT uygulanan hastalarda maksimum 2,5 g/kg’a kadar arttırılabilir (ASPEN 2016)

•  CRRT → maks. 1,7 g/kg (ESPEN 2009)

27/04/16

6

Hepatik yetmezlikte protein gereksinimi

•  Kg hesabı yapılırken sıvı dengesine dikkat edilmeli (asit, ödem)

•  Hepatik ensefalopati riskini azaltmak için protein kısıtlaması yapılmamalıdır

•  Yağsız kas kitlesiê → amonyak klirensi ê

•  Akut ve subakut karaciğer yetmezliğinde 0,8-1,2 g/kg (ESPEN 2009)

Standart enteral ürün

•  1 kcal/ml •  Toplam enerjinin %15-16 protein •  NPC:N = 135-140 •  1 L, 1000 kcal, 40 g protein

•  80 kg, 25 kcal/kg, 2000 kcal •  2000 ml, 80 gr protein

• 1 g/kg protein

•  1,25 kcal/ml •  Toplam enerjinin %20-22 protein •  NPC:N = 93-102 •  1 L, 1250 kcal, 66 g protein

•  80 kg, 25 kcal/kg, 2000 kcal •  1600 ml, 105 gr protein

• 1,3 g/kg protein

Yüksek proteinli enteral ürün 3’ü bir arada parenteral ürünler NPC:N oranı: 120-158

•  1,18 kcal/ml •  Toplam enerjinin %19 protein •  NPC:N = 120 •  1 L, 1180 kcal, 56 g amino asit

•  80 kg, 25 kcal/kg, 2000 kcal •  1694 ml, 95 gr protein

• 1,18 g/kg protein

27/04/16

7

Sonuç

•  Kritik hastada protein gereksinimi enerji gereksinimine göre rölatif olarak daha yüksektir

•  NPC:N oranı yüksek olan enteral ve parenteral ürünler ile protein hedeflerine ulaşılamaz

•  Protein sunumu enerji sunumundan bağımsız olarak monitorize edilmelidir