Koronária intervenciók és antitrombotikus kezelés …...Farid NA et al. Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104 Rehmel JLF et al. Drug Metab Dispos 2006;34:600-607 Williams ET et al

Székesfehérvár 2019

Koronária intervenciók és antitrombotikus kezelés újdonságai

Dr. Becker Dávid

Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Klinika

Antithromboticus kezelés PCI során

• MIT CSINÁLUNK?

• MITŐL FÉLÜNK?

– Stentthrombosis

– Vérzés

• Előkezelés

• TAG ACS + PCI esetén

• Speciális helyzetek

• Utókezelés

– PCI után meddig?

– DES után meddig?

• Ha anticoagulatio is szükséges


• MIT CSINÁLUNK?


– Stentthrombosis

– Vérzés

• Előkezelés

• Utókezelés




4


• MIT CSINÁLUNK?


– Stentthrombosis

– Vérzés

• Előkezelés

• Utókezelés




STENTTHROMBOSIS!!!!

Real-time in vivo imaging of platelets, tissue factor and fibrin during arterial thrombus formation in the mouse

SHAHROKH FALATI, PETER GROSS, GLENN MERRILL-SKOLOFF, BARBARA C. FURIE & BRUCE FURIE

Center for Hemostasis and Thrombosis Research, Beth Israel

100 % INFARCTUS50 %-os mortalitás!

7

Early Stent Thrombosis is Associated with Impaired Response to Antiplatelet Therap

Bare Metal StentsWenaweser et al. JACC 2005

Drug-Eluting StentsSibbing et al. JACC 2009

Multiple Electrode Platelet Aggregometry

-1608 patients between 02/2007 and 04/2008

P<0.0001 P=0.13 P<0.0001

%

ASA

ASA and Clopidogrel

9

Késői inkomplett endothelisatio első generációs ! DES esetében

(TAXUS, CYPHER) = élethosszig kettős TAG

2006 – „DES BOMBA”

A túlélés és a vérzés közötti összefüggés PCI esetén: 30

napos eredmények

Log rank p-érték mind a négy kategóriában < 0,0001

Log-rank p-érték a nincs vérzés vs. enyhe vérzés között = 0,02

Log-rank p-érték az enyhe vs. mérsékelt vérzés között < 0,0001

Log-rank p-value a mérsékelt vs. súlyos vérzés között < 0,001

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 5 10 15 20 25 30Days to Death

None Mild Moderate Severe

0.8

0.85

0.9

1

0 5 10 15 20 25 30

Napok

0.7

0.75

0.95

1

0 5 10 15 20 25 30

NincsEnyhe

Mérsékelt

Súlyos

PURSUIT és PARAGON B (n=15,858)

Rao J. Am Coll Cardiol. 2005:96;1200-1206

Vérzés: Transfusio és prognózis ACS-ben

Restrictiv transfusios stratégia hatása a prognózisra

ISTH Major or CRNM BleedingIS

TH

Majo

r o

r C

RN

M B

leed

ing

Weeks

HR 1.78

95% CI 0.91 to 3.48

p = 0.09

HR 2.45

95% CI 1.31 to 4.61

p = 0.005

Placebo

Apix 2.5 mg BID

Apix 10 mg QD

Xa. gátlók ACS-ben ASA+clopidogrel mellé:APPRAISE-1: apixaban

ATLAS TIMI 51

ATLAS TIMI 51

VORAPAXAR – PAR-1 (proteáz-aktivált receptor gátlók)

– hármas antithromboticus kezelés egy kicsit máshogy

VORAPAXAR – vissza a thrombocyta receptor gátlókhoz –hármas antithromboticus kezelés egy kicsit máshogy

VORAPAXAR – vissza a thrombocyta receptor gátlókhoz –hármas antithromboticus kezelés egy kicsit máshogy

TAGG kezelés, előkezelés

• Általában a kettős TAGG-ról

– Évek óta tudjuk, hogy egyedül nem megy

(PCI után!)

– Kezdetek: aspirin + semmi vagy ticlopidine

Clopidogrel Reduces Major Adverse Cardiac Events after Stenting1

1. Bhatt DL et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 9–14.

The odds ratio plots with 95% confidence intervals (CIs) for the rates of the individual components of the

composite end point. MI (myocardial infarction); TVR (target vessel revascularization); SAT (subacute stent

thrombosis); MACE (major adverse cardiac events).

Odds ratios and 95% CI

Death

MI

TVR

SAT

MACE

Clopidogrel better

1.0

Odds ratios p value

0.44

0.50

0.68

0.81

0.51

0.001

0.001

0.035

0.30

0.001

0.1 10.0

Ticlopidine better

1. Bertrand NE et al. Circulation 2000; 102: 624–9.

CLASSICS: Superior Safety Profile of Clopidogrel at 28 Days1

*Major bleeding complications, neutropenia, thrombocytopenia or early discontinuation of the

study drug for non-cardiac adverse events (%)†Combined groups

Primary Endpoint*

4.56%

9.12%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ticlopidine

(n = 340)

Pati

en

ts w

ith

even

ts (

%)

p = 0.005

Clopidogrel

(n = 680)

†

TAGG előkezelés

• De mi a helyzet az előkezeléssel?

– Stabil angina pectoris

– ACS

TAGG előkezelés



– ACS

HEART

TEAM!

www.cardiosource.c

om

3,5

1,2

0

1

2

3

4

5

Results

• At time of angiography, PCI performed in 29% of patients

• No difference in primary endpoint of between treatment

groups whether evaluating all patients (Figure) or only

patients who went on for PCI (2.2% in selective clopidogrel

group vs. 1.3% in early, nonselective clopidogrel group)

• Bleeding events ↑ in early, nonselective clopidogrel group

vs. selective clopidogrel group overall (Figure) and in PCI

cohort (7.2% vs. 0.7%, p = 0.006)

Conclusions

• Among patients undergoing elective coronary

angiography for stable angina, early, routine use of

clopidogrel loading >6 hours prior to angiography was not

associated with difference in death, MI, stroke, TIA, or

reintervention within 7 days compared with selective use of

clopidogrel during angiography if PCI is required, but was

associated with a significant increase in bleeding

• Even among patients who did undergo PCI (~300

patients), there was no evidence of benefit with early

loading dose administration, but bleeding complications

increased

0,8 0,8

0

1

2

PRAGUE-8

%

Trial Design: PRAGUE-8 was a randomized trial of clopidogrel administration >6 hours prior to elective

angiography (600 mg; n = 513) or delayed clopidogrel administration in the catheterization lab if needed for

PCI (600 mg; n = 515) in patients undergoing elective coronary angiography for stable angina. Primary

endpoint was death, periprocedural MI, stroke, TIA, or reintervention within 7 days.

Clopidogrel

Load >6 hoursSelective

Clopidogrel

Only for PCI

Death, Periprocedural

MI, Stroke, TIA, or

Reintervention

by 7 Days(p = NS)

Bleeding(p = 0.02)

Presented at ESC 2007

A. femoralis használata!

Clo

pid

og

rel

Arm

Pla

ceb

o

Arm

† Plus other standard therapies* Both groups received clopidogrel 75 mg + ASA 325 mg at time of procedure

PCI* 28 Days

Placebo +

ASA† (325 mg)

Pre-treatment

3-24 h before PCI

Clopidogrel 300 mg

+ ASA† (325 mg)

Clopidogrel 75 mg QD+ ASA† 325 mg QD

Clopidogrel 75 mg QD+ ASA† 325 mg QD

R

12 Months

Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.

Placebo QD+ ASA† (81-325 mg) QD

Clopidogrel 75 mg QD+ ASA† (81-325 mg) QD

Overall Study Design

MI, Stroke, or Death – ITT Population

* Plus ASA and other standard therapies


Co

mb

ined

En

dp

oin

t

Occu

rren

ce (

%)

Months From Randomization

27% RRRP=0.02

Placebo*

Clopidogrel*

0

5

10

15

8.5%

11.5%

0 3 6 9 12

Long-Term (1 Year) Benefits of Clopidogrel in PCI Patients

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

Hazard ratio (95% CI)

3 to <6 hrs 7.9 7.0 893

6 to 24 hr 5.8 9.4 851

RRR -13.4P=NS

RRR 38.6P=0.05

RRR 18.5P=0.23Overall CREDO Results

NPT-Clopidogrel* No-PT*

Events (%)No-PT

Better

PT-Clopidogrel

Better

PT= Pre-treatment

* Plus ASA and other standard therapies


Effect of Timing of Loading Dose:28 Day Endpoint - Death, MI, UTVR

Date of download: 5/10/2014Copyright © 2014 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Association of Clopidogrel Pretreatment With Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding

Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-analysis

JAMA. 2012;308(23):2507-2516. doi:10.1001/jama.2012.50788





JAMA. 2012;308(23):2507-2516. doi:10.1001/jama.2012.50788





JAMA. 2012;308(23):2507-2516. doi:10.1001/jama.2012.50788

Clopidogrel előkezelés nem káros!!!

TAGG előkezelés



– ACS

COX (cyclo-oxygenase)ADP (adenosine diphosphate)

TXA2 (thromboxane A2)

CLOPIDOGREL

ASA COX

ADP

ADP

C

GPllb/llla

(Fibrinogen receptor)

Collagen thrombin

TXA2

Activation

TXA2

ASA

Synergistic Mode of Action with Clopidogrel and ASA1

1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.

OASIS-7

36

CLOPIDOGREL ACS-ben - dózis

OASIS-7

37

CLOPIDOGREL ACS-ben - dózis

• clopidogrel ACS-ben PCI esetén:

•Telítő dózis 600 mg

•Fenntartó dózis: min. egy hétig 150 mg

Farmakokinetika – a háttér

Clopidogrel

Prodrug

Közbülső (inaktív)

metabolit

HEPATIKUS CYPs(2C19, 1A2, 2B6)

Aktiv

metabolit

HEPATIKUS CYP:(3A, 2B6, 2C19, 2C9)

Esterase85%:

Inaktiv

Metabolit hCE1

(főleg

hepatikus)

Farid NA et al. Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104Rehmel JLF et al. Drug Metab Dispos 2006;34:600-607Williams ET et al. Drug Metab Dispos 2008;36:1227-1232

Kurihara A et al. Drug Metab Rev 2005;37(S2):99 Tang M et.al. J Pharmacol Exp Ther 2006;319:1467-1476

hCE1

Farmakokinetika – a háttér

Prasugrel (3.gen)Clopidogrel (2.gen)

INTESTINALIS CYP (3A, 2C9, 2C19)

Prodrug


metabolit

HEPATIKUS CYPs(2C19, 1A2, 2B6)

Aktiv

metabolit


Esterase85%:

Inaktiv

Metabolit hCE1

(főleg

hepatikus)

Esterase

hCE2 (főleg

INTESTINALIS)

Prodrug

Aktiv

metabolit


metabolit

Farid NA et al. Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104Rehmel JLF et al. Drug Metab Dispos 2006;34:600-607Williams ET et al. Drug Metab Dispos 2008;36:1227-1232

Kurihara A et al. Drug Metab Rev 2005;37(S2):99 Tang M et.al. J Pharmacol Exp Ther 2006;319:1467-1476

hCE1


Thrombocyta aggregáció gátlás egészséges önkénteseken (F.I)

Payne CD et al. J Cardiovasc Pharmacol 2007;50(5):555-562

TA

GG

%

(20 m

M A

DP

)

Telítő dózis Fenntartó dózis

Idő

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2 3 4 5 6 7 8 90.25 0.5 1 2 4 6

‡

*

* * * * ** * * * * *

†

†

‡‡

‡

*

Pre-doseIPA

1 nap, órák Napok

Clopidogrel

600 mg/75 mg

Clopidogrel

300 mg/75 mg

Prasugrel

60 mg/10 mg

TAGG =Thrombocyta aggregáció gátlás;

ADP=Adenemsine diphosphate

* p<0.001 Prasugrel vs Clopidogrel† p<0.05 Clopidogrel 600 mg vs 300 mg‡ p<0.001 Clopidogrel 600 mg vs 300 mg

TRITON-TIMI 38 – primer végpont

P=0.03

P=0.01

P=0.002

Wiviott et al. New Engl J Med 2007;357:2001-2015

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.81

(0.73-0.90)

Napok

CV

halá

l, M

I, S

tro

ke

(%)

12.1

9.9

NNT= 46

Prasugrel

Clopidogrel

P<0.001

ARR=Absolute Risk Reduction; CV=Cardiovascular; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction; RRR=Relative Risk Reduction

Napok

CV

halá

l/M

I/S

tro

ke (

%)

0 1 2 3 3 30 90 180 270 360 450

HR 0.82 (0.71-0.96)P=0.01

RRR 18%

ARR 0.9%

5.6

4.7

HR 0.80 (0.70-0.93)P=0.003

RRR 20%

ARR 1.3%

6.9

5.6Clopidogrel

Clopidogrel

Prasugrel Prasugrel

0

2

4

6

8

Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:2001-2015

TRITON-TIMI 38: Primer végpont: az IDŐPONT!

TRITON-TIMI 38: STENTTHROMBOSIS

ARC=Academic Research Consortium; ARR=Absolute Risk Reduction; HR=Hazard Ratio; NNT=Number Needed to Treat; PCI=Percutaneous Coronary Intervention; RRR=Relative Risk Reduction Wiviott SD et al. Lancet 2008;371:1353-1363

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.48 (0.36-0.64)P<0.0001

RRR 52%ARR 1.22%

Prasugrel

Clopidogrel

2.35

1.13

Napok

Ste

nt

Th

rom

bo

sis

(%

)

Stent szám/ Index PCI

n=12,844

0

1

2

3

NNT=77

% b

ete

ge

k

Napok

KORAI Stent Thrombosis

Pras N=6,422; Clop N=6,422

KÉSŐI Stent Thrombosis

Pras N=6,271; Clop N=6,250

1.56%

0.64%

0.82%

0.49%

Clopidogrel

Prasugrel

TRITON-TIMI 38: STENTTHROMBOSIS

0

0.5

1

1.5

2

2.5

0 5 10 15 20 25 30 30 90 150 210 270 330 390 450

Wiviott SD et al. Lancet 2008;371:1353-1363

HR 0.41 (0.29-0.59)

p<0.0001

RRR 59%

HR 0.60 (0.37-0.97)

p=0.03

RRR 40%

Clopidogrel

Prasugrel

ARC=Academic Research Consortium; HR=Hazard ratio; RRR=Relative risk reduction

STEMIAll cause mortality

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

7

6

5

4

3

2

1

0

K-M

esti

mate

d r

ate

(%

per

year)

4,2014,005 3,962 3,876 3,150 2,413 1,993

4,2294,029 3,989 3,912 3,195 2,471 1,980

MonthsNo. at risk

Ticagrelor

Clopidogrel

Clopidogrel

Ticagrelor

4.9

6.0

HR 0.82 (95% CI = 0.68–0.99), p=0.04

STEMIStent thrombosis (as per ARC definitions)*

Ticagrelor(n=4,201)

Clopidogrel

(n=4,229)

HR for ticagrelor

(95% CI)

p-value†

Definite

Probable or definite

Possible, probable, or

definite

1.6

2.5

3.2

2.5

3.6

4.4

0.61 (0.42–0.87)

0.69 (0.52–0.92)

0.73 (0.56–0.94)

0.01

0.01

0.02

Time-at-risk is calculated from the date of first stent insertion in the study or date of randomization

*Cutlip et. al., Circulation. 2007;115:2344–2351

†By univariate Cox model

STEMIK

-M e

sti

mate

d r

ate

(%

per

yea

r)

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

8

6

4

2

0

Months No. at risk

Ticagrelor

Clopidogrel

4,1653,431 3,254 3,137 2,440 1,786 1,640

4,1813,430 3,297 3,159 2,441 1,804 1,635

Clopidogrel

Ticagrelor9.0

9.3

Primary safety event: major bleeding

HR 0.96 (95% CI = 0.83–1.12), p=0.63

ACS=Acute Coronary Syndrome; CABG=Coronary Artery Bypass Graft surgery; HR=Hazard Ratio; TIMI=Thrombolysis In Myocardial Infarction

P=0.002

Odds Ratio 4.73

P<0.001

TIMI Major és Minor

CABG-hez kapcsolódó Major vérzés

Transfusiot igénylő

P<0.001

6/189

24/179

(n=6,716)

(n=6,741)

(%)

3.2%

13.4%

n=244

n=182n=231

n=3033.8%

5.0%

3.0%

4.0%

Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:2001-2015

TRITON-TIMI 38: Egyéb vérzés (15 hónap)

ACCOAST design

Prasugrel 30 mg

Prasugrel 60 mg Prasugrel 30 mg

Prasugrel 10 mg or 5 mg (based on weight and age) for 30 days

PCI

1° Endpoint: CV Death, MI, Stroke, Urg Revasc, GP IIb/IIIa bailout, at 7 days

Placebo

Coronary

Angiography

n~4100 (event driven)

Coronary

Angiography

PCI

CABG

or

Medical

Management

(no prasugrel)

CABG

or

Medical

Management

(no more prasugrel)

Montalescot G et al. Am Heart J 2011;161:650-656

Randomize 1:1Double-blind

NSTEMI + Troponin ≥ 1.5 times ULN local lab valueClopidogrel naive or on long term clopidogrel 75 mg

Days From First Dose

0 5 10 15 20 25 30

En

dp

oin

t (%

)

0

5

10

15

1996

2037

1788

1821

1775

1809

1769

1802

1762

1797

1752

1791

CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout

1621

1616

No. at Risk, Primary

Efficacy End Point:

No pre-treatment

Pre-treatment

Pre-treatment10.810.0

Pre-treatment

Hazard Ratio, 0.997 (95% 0.83, 1.20)P=0.98P=0.81

(95% 0.84, 1.25) Hazard Ratio, 1.02

No Pre-treatment10.8

9.8No Pre-treatment

1° Efficacy End Point @ 7 + 30 days

(All Patients)

All TIMI (CABG or non-CABG) Major Bleeding

(All Treated patients)

Days From First Dose

0 5 10 15 20 25 30

En

dp

oin

t (%

)

0

1

2

3

4

5

All TIMI Major Bleeding

Pre-treatment2.9

Pre-treatment2.6

No Pre-treatment1.5

No Pre-treatment1.4

19962037

19471972

13281339

12971310

12881299

12841297

12631280

No. at Risk, All TIMI Major Bleeding:No pre-treatmentPre-treatment

Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08)P=0.002

Hazard Ratio, 1.90(95% 1.19, 3.02) P=0.006

Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to

open the Coronary artery

G. Montalescot, COI are available at www.action-coeur.org

G. Montalescot, A.W. van’t Hof, F. Lapostolle, J Silvain, J.F. Lassen, L. Bolognese, W.J. Cantor, A. Cequier, M. Chettibi, S.G. Goodman, C.J. Hammett, K. Huber, M. Janzon,

B. Merkely, R.F. Storey, U. Zeymer, O. Stibbe, P. Ecollan, W.M.J.M. Heutz, E. Swahn,J.P. Collet, F.F. Willems, C. Baradat, M. Licour, A. Tsatsaris, E. Vicaut, C.W. Hamm,

for the ATLANTIC investigators

Study population and design

Pre-specified clinical 2° endpoints

• Composite of death, MI, stent thrombosis, stroke or urgent revascularization at 30 days

• Definite stent thrombosis at 30 days

• Thrombotic bailout with GPIIb/IIIa inhibitors

1st Co-primary endpointNo ST-segment resolution (≥70%)

2nd Co-primary endpointNo TIMI 3 flow in infarct-related artery

Definite stent thrombosisup to 10 days

Definite stent thrombosis up to 30 days

Clinical endpoints at 30 days

Values are %Odds ratio

(95% CI)p-value

Death (all-cause)1.68

(0.94, 3.01) 0.08

MI0.73

(0.28, 1.94) 0.53

Stroke2.11

(0.39, 11.53) 0.39

TIANot

estimableUrgent coronary revascularization

0.66 (0.21, 2.01) 0.46

Bail-out GP IIb/IIIa inhibitors0.80

(0.59, 1.10) 0.17

• Alap: 1 év, de alacsony vérzéses és magas ischaemias rizikó esetén egy

éven túl is érdemes ticagrelor-lal… (2x60 mg)

60

Kettős TAGG meddig?

Robert W. Yeh, Eric A. Secemsky, Dean J. Kereiakes, Sharon-Lise T.

Normand, Anthony H. Gershlick, David J. Cohen, John A. Spertus, P.

Gabriel Steg, Donald E. Cutlip, Michael J. Rinaldi, Edoardo Camenzind,

William Wijns, Patricia K. Apruzzese, Yang Song, Joseph M. Massaro,

and Laura Mauri, for the Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study

Investigators

Individualizing Treatment Duration of Dual

Antiplatelet Therapy after Percutaneous

Coronary Intervention: An Analysis from the DAPT Study

6262

Mauri, Kereiakes et al. AHJ. 2010;160(6): 1035-41. ClinicalTrials.gov number NCT00977938

62

Design

Thienopyridine+Aspirin12-Month

Observa onalPeriod:Open-Label

Thienopyridine+AspirinRequired Placebo+Aspirin

3-MonthObserva onalPeriod:Off

Thienopyridine,OnAspirin

Randomiza onStudyDrug

TreatmentEnds

0(mos) 12 30 33

PrimaryAnalysisPeriod

Inclusion: FDA-approved DES or BMS, candidates for thienopyridine

Excluded: Oral anticoagulant therapy; life expectancy < 3y

Randomized: Free from MI, stroke, repeat revascularization, moderate/severe bleeding, and adherent with therapy at 12 months

63

ESC 2015 NSTE-ACS Guideline

Kettős TAGG meddig – www.daptstudy.org

64

Continued Thienopyridine vs. Placebo DAPT Score <2 (Low); N=5731

1.7% vs. 2.3%P=0.07

Continued Thienopyridine

Placebo

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Cu

mu

lative

In

cid

en

ce

of

ST

/MI

12 15 18 21 24 27 30

Months After Enrollment

3.7% vs. 3.8%P=0.73


Placebo

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Cu

mu

lative

In

cid

en

ce

of

MA

CC

E

12 15 18 21 24 27 30


3.0% vs. 1.4%P<0.001


Placebo

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Cu

mu

lative

In

cid

en

ce

of

GU

ST

O M

od

era

te/

Se

ve

re B

lee

d

12 15 18 21 24 27 30


Myocardial Infarction or Stent Thrombosis Death, MI, or Stroke (MACCE)

GUSTO

Moderate/

Severe

Bleeding

65

Continued Thienopyridine vs. Placebo DAPT Score ≥ 2 (High); N=5917

2.7% vs. 5.7%P<0.001


Placebo

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Cu

mu

lative

In

cid

en

ce

of

ST

/MI

12 15 18 21 24 27 30


4.9% vs. 7.6%P<0.001


Placebo

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Cu

mu

lative

In

cid

en

ce

of

MA

CC

E

12 15 18 21 24 27 30


1.8% vs. 1.4%P=0.26


Placebo

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Cu

mu

lative

In

cid

en

ce

of

GU

ST

O M

od

era

te/

Se

ve

re B

lee

d

12 15 18 21 24 27 30


Myocardial Infarction or Stent Thrombosis Death, MI or Stroke (MACCE)

GUSTO

Moderate/

Severe

Bleeding

• 30 napon belül

• 30 nap – 6 hónap

• 6 hónap – egy év

• egy év után

De meddig?? Kettős TAGG kezelés felfüggesztése ACS-ben végzett PCI után

• 30 napon belül – KATASZTRÓFA!!!!

– Stent-thrombosis valószínűsége 30X (=AMI)

Stabil AP NSTE-ACS STEMI

BMS 0-0,5 % 1,4-1,6 % 2,9 %

DES 0,3-0,4 % 1,2-1,9 % 3,1 %

Kettős TAGG kezelés felfüggesztése ACS-ben végzett PCI után

Cook, Windecker. Circulation 2009;119:657-9

Magas thromboticus rizikó esetén rövid felezési idejű

GPIIb/IIIa bl. (tirofiban, eptifibatide) a műtétig (ACBG)

(ha nem életveszélyes vérzés miatt kell felfüggeszteni)

Kettős TAGG kezelés elhagyása DES esetében

6 hónapos kezelés utáni elhagyás esetében

1. generációs DES-ek!


Új generációs DES-ek!!!!


PRODIGY – 6 hónap elég????


12 hónap elég????

72

DAPT SPECIÁLIS HELYZETEKBEN

73

74

DAPT SPECIÁLIS HELYZETEKBEN

75

TAGG MÉRÉS?

76

TAGG MÉRÉS?

77

TAGG MÉRÉS?

DAPT + AC kezelés

• Hármas kezelés időtartamát minimalizálni

kell a vérzéses rizikó csökkentése

érdekében (WOEST study!)

WOEST STUDY

• 573 beteg

• OAC indikált (PF vagy MB)

• 1:1 randomizáció:

• PCI, majd

– OAC + clopidogrel

– OAC + ASA + clopidogrel

• Primer végpont: TIMI major vérzés

• Szekunder végpont:

– Halál + célér revasc. + AMI + stent thrombosis

– primer + szekunder végpont

|

Primary Endpoint: Total number of TIMI bleeding events

Days

Cu

mu

lati

ve in

cid

ence

of

ble

ed

ing

0 30 60 90 120 180 270 365

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

284 210 194 186 181 173 159 140n at risk: 279 253 244 241 241 236 226 208

Triple therapy groupDouble therapy group 44.9%

19.5%

p<0.001

HR=0.36 95%CI[0.26-0.50]

WOEST STUDY

Secondary Endpoint (Death, MI,TVR, Stroke, ST)

Days

Cu

mu

lati

ve in

cid

ence

0 30 60 90 120 180 270 365

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

284 272 270 266 261 252 242 223n at risk: 279 276 273 270 266 263 258 234

17.7%

11.3%

p=0.025

HR=0.60 95%CI[0.38-0.94]

Triple therapy groupDouble therapy group

WOEST STUDY

All-Cause Mortality

Days

Cu

mu

lati

ve in

cid

ence

of

dea

th

0 30 60 90 120 180 270 365

0 %

2.5 %

5 %

7.5 %

284 281 280 280 279 277 270 252n at risk: 279 278 276 276 276 275 274 256

6.4%

2.6%

HR=0.39 95%CI[0.16-0.93]

p=0.027

Triple therapy groupDouble therapy group

WOEST STUDY

83

84

85

PF + PCI:

NOAC + TAGG monoth. vs. triple th.

• PIONEER – apixaban ☺

• REDUAL – dabigatran 110 (!!) /150 mg ☺

• AUGUSTUS

• ENTRUST-AF-PCI

86

Megválaszolatlan kérdések:

• Prehospitalis prasugrel kezelés STEMI-ben (lsd.

ATLANTIC – ticagrelor )

• Ticagrelor előkezelés NSTE-ACS-ben

• Stabil coronaria betegség és PCI esetén potens DAPT

telítés (Ticagrelor verus clopidogrel ( ALPHEUS) és a

SASSICAIA

• Rövid távú DAPT és hosszú ticagrelor monoterápia -

GLOBAL LEADERS (biolimus-eluting stent) és a

TWILIGHT (Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk

Patients After Coronary Intervention)

87

• Előkezelés:

– SCAD: lehet

– ACS: kell – ASA + clopidogrel

• Kettős TAGG PCI után (DES)

– Min. 3 hó de opt. 6 hó

– ACS: 12 hónap

– Prasugrel vagy Ticagrelor

• Hármas kezelés:

– Ischaemias és vérzéses rizikótól függ

– VKA/NOAC+ASA+clopidogrel

• Amikor „ketten maradnak” (AC+TAG):

– Ha dabigatran, 2x150 mg+ clopidogrel

88

ÖSSZEFOGLALÁS

Documents

Koronária intervenciók és antitrombotikus kezelés …...Farid NA et al. Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104 Rehmel JLF et al. Drug Metab Dispos 2006;34:600-607 Williams ET et al