KORELASI ANTARA AKTIVITAS ENZIM DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4

DENGAN KEKAKUAN ARTERI MENGGUNAKAN CARDIO-ANKLE

VASCULAR INDEX PADA PASIEN HIPERTENSI

TESIS

Oleh:

Risalina Myrtha

NIM. S511302003

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET/

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2017

ii

KORELASI ANTARA AKTIVITAS ENZIM DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4

DENGAN KEKAKUAN ARTERI MENGGUNAKAN CARDIO-ANKLE

VASCULAR INDEX PADA PASIEN HIPERTENSI

Oleh:

Risalina Myrtha

NIM S511302003

Telah disetujui oleh Tim Pembimbing

Pada tanggal Mei 2017

iii

PENGESAHAN TESIS

KORELASI ANTARA AKTIVITAS ENZIM DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4

DENGAN KEKAKUAN ARTERI MENGGUNAKAN CARDIO-ANKLE

VASCULAR INDEX PADA PASIEN HIPERTENSI

Risalina Myrtha, NIM S511302003, Tahun 2017.

Telah diuji dan disahkan di hadapan Dewan Penguji

iv

PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, penulis:

Nama : Risalina Myrtha

NIM : S511302003

Program studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tesis penulis yang berjudul, “Korelasi antara Aktivitas Enzim Dipeptidyl

Peptidase-4 dengan Kekakuan Arteri Menggunakan Cardio-Ankle

Vascular Index pada Pasien Hipertensi” adalah benar-benar karya penulis

sendiri dan belum pernah diajukan untuk memperoleh gelar akademik di

perguruan tinggi manapun.

2. Sepanjang pengetahuan penulis, dalam tesis ini tidak terdapat karya atau

pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang

secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar

pustaka.

3. Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari

terbukti pernyataan penulis tidak benar, maka penulis bersedia menerima

sanksi akademik, berupa pencabutan gelar yang penulis peroleh dari tesis

ini.

v

KATA PENGANTAR

Alhamdulillaahi robbil „alamiin. Segala puji penulis panjatkan kepada

Alloh SWT atas rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan

tesis dengan judul, “Korelasi Antara Aktivitas Enzim Dipeptidyl Peptidase-4

dengan Kekakuan Arteri Menggunakan Cardio-ankle Vascular Index pada

Pasien Hipertensi”.

Penulis menyadari bahwa tesis ini tidak dapat tersusun dengan baik tanpa

kerjasama dan bantuan dari berbagai pihak. Atas kesempatan, bimbingan, dan

bantuan yang diberikan kepada penulis, penulis ingin mengucapkan terimakasih

sebesar-besarnya kepada yang saya hormati:

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, M.S. selaku Rektor Universitas Sebelas Maret

(UNS) yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk

mengikuti pendidikan di UNS.

2. Prof. Dr. Hartono, dr., M.Si, selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret yang telah memberikan kesempatan kepada

penulis untuk mengikuti pendidikan di Fakultas Kedokteran UNS.

3. Endang Agustinar, dr., M.Kes selaku Direktur RSUD Dr. Moewardi

Surakarta yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk

menerapkan ilmu penyakit jantung dan pembuluh darah di RSUD Dr.

Moewardi dan melakukan penelitian di poliklinik Jantung RSUD Dr.

Moewardi.

4. Dr. Trisulo Wasyanto, dr., SpJP(K), FIHA, FAPSC, FAsCC selaku Kepala

Kelompok Staf Medis (KSM) Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler RSUD

Dr. Moewardi, atas kesempatan yang diberikan untuk melakukan

penelitian di poliklinik Jantung RSUD Dr. Moewardi dan atas bimbingan

serta masukan yang diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan

penyusunan tesis ini.

5. Niniek Purwaningtyas, dr., SpJP(K), FIHA selaku Kepala Program Studi

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran

vi

Universitas Sebelas Maret dan juga pembimbing atas bimbingan dan

masukan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

6. Heru Sulastomo, dr., SpJP(K), FIHA selaku pembimbing I atas bimbingan

dan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

7. M. Triadhy Nugraha, dr., SpJP(K), FIHA selaku anggota tim penguji atas

bimbingan dan masukan yang diberikan kepada penulis dalam

menyelesaikan tesis ini.

8. B. Rina Aninda Sidharta, dr., SpPK(K) selaku kepala instalasi

laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr Moewardi yang telah memberikan

ijin dan kesempatan kepada penulis dalam pengambilan dan penyimpanan

sampel darah pasien.

9. Dono Indarto, dr., M.Biotech.St, PhD, yang telah memberikan bantuan

material, bimbingan, dan saran dalam penyusunan tesis ini.

10. Ratna Kusumawati, dr., M.Biomed, yang telah memberikan bantuan

material, bimbingan, dan saran dalam penyusunan tesis ini.

11. Seluruh staf pengajar Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah,

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Prof. Dr. dr. Moch.

Fathoni, SpJP(K), FIHA, FAsCC, FAPSC (alm); Nugroho Hadi Sumarto,

dr., SpPD, SpJP(K), FIHA; Aminan, dr., SpJP(K), FIHA; Tuko Srimulyo,

dr., SpJP, M.Kes, FIHA, Ahmad Yasa‟, dr., SpJP, M.Kes, FIHA, Habibie

Arifianto, dr., SpJP, M.Kes, FIHA, atas bimbingan dan masukan yang

diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

12. Ketua dan anggota Komisi Etik Penelitian RSUD Dr. Moewardi/ Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret, atas ijin yang diberikan.

13. Ibu Sulis Setyaningsih, SST, kepala ruang Poliklinik Saraf dan Jantung

RSUD Dr. Moewardi yang telah memberikan ijin penulis dalam

pengambilan sampel

14. Ibu Purwanti, Skep, yang telah memberikan bantuan perijinan

15. dr. Ganda Ardian dan dr. Kurniawan, serta para petugas laboratorium

Patologi Klinik yang telah membantu dalam pengambilan dan

penyimpanan sampel darah.

vii

16. Bapak Ambar Suwardi, Ibu Irianti, Ibu Sri Nur Wahyuningsih, Ibu

Sudaryanti yang telah memberikan bantuan selama penulis melakukan

pengambilan sampel di poliklinik Jantung RSUD Dr. Moewardi.

17. Astiwi Jayanti, AMDTKv, Fatmida Khairunisa, AMDTKv, dan Bapak

Suryanto Nugroho, dr. Arini Nur Famila, dr. Dwijayanti, dr. Adi Bestara,

dr. Laurent FY, dr. Budi Patria, di divisi diagnostik non invasif dan divisi

vaskular, yang telah memberikan bantuan selama pengambilan sampel.

18. dr. Yoga Mulia Pratama, dr. Johan, Taranida Hanifah, S.Ked, Taqwatin

Ma‟rifah, S.Ked, Pratitha Nityasewaka, S.Ked,yang telah memberikan

bantuan material dalam penyusunan tesis ini.

19. Orang tua penulis, Mustarsid, dr., SpA(K) dan Siti Alimah serta Drs.

Sutadi Waskito, MPd dan Sri Marniati, dr., yang penulis sayangi dan

hormati yang selalu memberikan perhatian, kasih sayang, dukungan moral,

spiritual, materi, perhatian, dan semua doanya.

20. Suami penulis yang penulis hormati dan sayangi, Ari Dian Kuncoro, ST

dan anak penulis, Aslam Abdurrohman Furqoni yang selalu memberikan

dukungan moral, spiritual, dan materi, serta pengertian dan

pengorbanannya selama ini.

21. Semua keluarga penulis yang telah memberikan dukungan moral dan doa.

22. Teman seperjuangan PPDS, kakak angkatan, teman seangkatan, maupun

adik angkatan atas semua dukungan, bantuan, dan kerjasama yang luar

biasa sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan tesis ini.

23. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu yang telah

membantu penyusunan tesis ini.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penelitian dan

penyusunan tesis ini. Saran, koreksi, dan tanggapan dari semua pihak sangat

penulis harapkan untuk perbaikan. Akhir kata, penulis berharap semoga tesis ini

bermanfaat untuk semua pihak.

Surakarta, 27 Mei 2017

Risalina Myrtha

viii

ABSTRAK

Risalina Myrtha, S511302003, 2017. Korelasi antara Aktivitas Enzim Dipeptidyl

Peptidase-4 dengan Kekakuan Arteri Menggunakan Cardio-Ankle Vascular Index

pada Pasien Hipertensi. Tesis.Pembimbing I:Heru Sulastomo, dr., SpJP(K),

FIHA. Pembimbing II: Niniek Purwaningtyas, dr., SpJP(K), FIHA. Program

Pendidikan Dokter Spesialis-1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah,

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

Latar Belakang: Penyakit kardiovaskular masih merupakan penyebab kematian

terbanyak di dunia, walaupun telah dilakukan terapi pencegahan yang efektif.

Kekakuan arteri berhubungan dengan faktor risiko aterosklerosis dan dianggap

sebagai penanda baru untuk perkembangan penyakit kardiovaskular. Prevalensi

kekakuan arteri pada penderita hipertensi yang terkontrol sekitar 59,7%,

sedangkan pada penderita hipertensi yang tidak terkontrol, prevalensi kekakuan

arteri mencapai 89,9%. Cukup besarnya jumlah pasien hipertensi dalam terapi

dengan kekakuan arteri kemungkinan menjelaskan masih adanya faktor risiko

penyakit kardiovaskular walaupun pada hipertensi yang terkontrol baik.

Tujuan: Untuk mengetahui korelasi antara aktivitas enzim DPP-4 dengan

kekakuan arteri menggunakan cardio-ankle vascular index (CAVI) pada pasien

hipertensi.

Metode:Penelitian ini merupakan suatu studi potong lintang analitik dengan

jumlah sampel minimal 44 pasien hipertensi di poliklinik Jantung RSUD Dr.

Moewardi. Sampel diambil secara berurutan (consecutive sampling). Pasien yang

memenuhi kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan CAVI dan pengambilan sampel

darah untuk analisis aktivitas enzim DPP-4. Karakteristik dasar klinis, laboratoris,

dan ekokardiografi dianalisis menggunakan uji T atau chi square. Uji korelasi

Pearson dilakukan untuk menguji korelasi antara aktivitas enzim DPP-4 dan

faktor lain yang berpengaruh terhadap nilai CAVI. Nilai p <0,05 dianggap

bermakna secara statistik.

Hasil:Aktivitas enzim DPP-4 meningkat pada subjek hipertensi dengan CAVI >9,

tetapi peningkatan tersebut tidak bermakna secara statistik. Peningkatan usia (r =

0,476; p = 0,001) dan penurunan klirens kreatinin (r = -0,338; p = 0,025)

berkorelasi dengan peningkatan nilai CAVI. Pada analisis sub kelompok

hipertensi yang mendapatkan terapi penghambat ACE, didapatkan adanya korelasi

kuat antara aktivitas enzim DPP-4 dan nilai CAVI (r = 0,885; p = 0,008).

Kesimpulan:Tidak didapatkan korelasi antara aktivitas enzim DPP-4 dengan nilai

CAVI pada pasien hipertensi. Pada pasien hipertensi yang mendapatkan terapi

penghambat ACE, aktivitas enzim DPP-4 berkorelasi kuat dengan nilai CAVI.

Kata Kunci: Dipeptidyl peptidase-4, cardio-ankle vascular index, hipertensi

ix

ABSTRACT

Risalina Myrtha, S511302003, 2017. Correlation between Dipeptidyl Peptidase-

4 Activity and Arterial Stiffness Using Cardio-Ankle Vascular Index in

Hypertensive Patients. Thesis. Supervisor I: Heru Sulastomo, dr., SpJP(K),

FIHA. Supervisor II: Niniek Purwaningtyas, dr., SpJP(K), FIHA.

Department of Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine,

Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

Background:Cardiovascular disease (CVD) remains the leading cause of

deathworldwide, despite highly effective preventive treatments.Arterial stiffness

is associated with atherosclerotic risk factorsand is considered to be a surrogate

marker for the development ofcardiovascular disease. Subjects with uncontrolled

hypertension had a greater prevalence of arterial stiffness (89,9%) than controlled

hypertension (59,7%). The risk for CVD events rose from normotension without

arterial stiffness to normotension with arterial stiffness and from hypertension

without arterial stiffness to hypertension with arterial stiffness.A substantial

proportion of treated hypertensives have high arterial stiffness, a finding that may

explain some of the notable residual CVD risk associated with even well-

controlled hypertension.

Aim:To analyze the correlation between plasma DPP-4 activity and arterial

stiffness using CAVI in hypertensive subjects.

Methods:A cross sectional study was conducted at outpatient clinic, Department

of Cardiology and Vascular Medicine, Dr. Moewardi General Hospital, Surakarta,

in 44 consecutive hypertensive patients. Plasma DPP-4 activity and CAVI were

measured in eligible patients. Clinical, biochemical, dan echocardiographic

baseline characteristics were analyzed using independent T-test or chi square.

Correlation between plasma DPP-4 activity and CAVI was analyzed using

Pearson correlation test. p <0,05 was considered significant.

Results:Plasma DPP-4 activity was increased in hypertensive subjects with high

CAVI, but it was not statistically significant. Increased age (r = 0,476; p = 0,001)

and decreased creatinine clearance (r = -0,338; p = 0,025) were correlated with

CAVI. Sub group analysis in hypertensives treated with ACE inhibitor, plasma

DPP-4 activity was strongly correlated with CAVI (r = 0,885; p = 0,008).

Conclusion: Plasma DPP-4 activity was not correlated with arterial stiffness

using CAVI in hypertensive patients. In hypertensives treated with ACE inhibitor,

plasma DPP-4 activity was strongly correlated with CAVI.

Keywords. Dipeptidyl peptidase-4, cardio-ankle vascular index, hypertension.

x

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii

PENGESAHAN TESIS ......................................................................................... iii

PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS ....................... iv

KATA PENGANTAR ............................................................................................. v

ABSTRAK ........................................................................................................... viii

ABSTRACT ........................................................................................................... ix

DAFTAR ISI .......................................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiii

DAFTAR TABEL ................................................................................................ xiv

DAFTAR SINGKATAN ....................................................................................... xv

BAB I. PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang Masalah ................................................................................ 1

1.2. Rumusan Masalah ........................................................................................ 3

1.3. Tujuan ........................................................................................................... 4

1.4. Manfaat ......................................................................................................... 4

BAB II. KAJIAN TEORI ...................................................................................... 5

2.1. Hipertensi ...................................................................................................... 5

2.1.1Definisi dan Klasifikasi .......................................................................... 5

2.1.2Hipertensi dan Kekakuan Arteri ............................................................. 5

2.2. Kekakuan Arteri ............................................................................................ 6

2.2.1Patofisiologi ............................................................................................ 7

2.2.2Konsep Kekakuan Arteri ........................................................................ 8

2.3. Cardio-ankle Vascular Index (CAVI) ......................................................... 12

2.3.1Prinsip Pemeriksaan.............................................................................. 13

2.3.2Interpretasi CAVI ................................................................................. 15

2.3.3Faktor-Faktor Yang Berhubungan dengan CAVI ................................ 16

2.3.4Penerapan Klinis ................................................................................... 17

2.3.5Independensi Terhadap Tekanan Darah ............................................... 22

xi

2.4. Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) .................................................................. 22

2.4.1Peran Baru DPP-4 ................................................................................. 24

2.4.2DPP-4 Pada Diabetes Mellitus.............................................................. 25

2.4.3DPP-4 dan Inflamasi ............................................................................. 26

2.4.4DPP-4 dan Penyakit Kardiovaskular .................................................... 28

2.5. Kerangka Pikir ............................................................................................ 33

2.6. Hipotesis ...................................................................................................... 34

BAB III. METODEPENELITIAN ..................................................................... 35

3.1. Jenis Penelitian ............................................................................................ 35

3.2. Populasi dan Sampel Penelitian ................................................................... 35

3.2.1Populasi Sumber ................................................................................... 35

3.2.2Populasi Sasaran ................................................................................... 35

3.2.3Sampel .................................................................................................. 35

3.2.4Besar Sampel ........................................................................................ 35

3.2.5Kriteria Inklusi ...................................................................................... 36

3.2.6Kriteria Eksklusi ................................................................................... 36

3.3. Variabel dan Definisi Operasional .............................................................. 37

3.3.1Variabel Penelitian................................................................................ 37

3.3.2Definisi Operasional ............................................................................. 37

3.4. Instrumen Penelitian .................................................................................... 38

3.4.1Pengambilan Data CAVI ...................................................................... 38

3.4.2Pengambilan Darah dan Penanganan Spesimen ................................... 39

3.5. Teknik Analisis Statistik .............................................................................. 40

3.6. Tempat dan Waktu Penelitian ..................................................................... 41

3.7. Alur Penelitian ............................................................................................. 41

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 42

4.1. Hasil Penelitian ............................................................................................ 42

4.1.1Karakteristik Subjek Penelitian ............................................................ 42

4.1.2Uji Normalitas ...................................................................................... 44

4.1.3Uji Korelasi ........................................................................................... 44

4.1.4Analisis Sub Kelompok Obat Anti Hipertensi ..................................... 45

xii

4.2. Pembahasan ................................................................................................. 48

4.3. Keterbatasan Penelitian ............................................................................... 54

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................. 55

5.1. Kesimpulan .................................................................................................. 55

5.2. Saran ............................................................................................................ 55

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 56

LAMPIRAN. ........................................................................................................ 62

xiii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Fungsi Windkessel dari aorta .......................................................... 8

Gambar 2.2. Berbagai macam penyebab kekakuan arteri ................................... 9

Gambar 2.3. Deduksi CAVI dari parameter β dengan menerapkan persamaan

Bramwell-Hill .............................................................................. 14

Gambar 2.4. Prinsip CAVI ................................................................................ 14

Gambar 2.5. Hubungan antara jumlah arteri koroner yang terkena dan CAVI 18

Gambar 2.6. Insidensi kumulatif penyakit jantung koroner dan stroke ............ 20

Gambar 2.7. Struktur dan fungsi DPP-4 ........................................................... 23

Gambar 2.8. Mekanisme DPP-4 dalam modulasi respon imun pada penyakit

kardiovaskular ............................................................................. 27

Gambar 2.9. Efek endotelial penghambatan farmakologik DPP-4 .................. 29

Gambar 2.10. Efek kardiovaskular aksis DPP-4 - inkretin .............................. 31

Gambar 2.11. Efek anti aterosklerosis penghambatan DPP-4 ......................... 32

Gambar 2.12. Kerangka pikir ........................................................................... 33

Gambar 3.1. Besar sampel yang diperlukan dengan menggunakan software

OpenEpi version 3 ....................................................................... 36

Gambar 3.2. Alur penelitian ............................................................................. 41

Gambar 4.1. Aktivitas enzim DPP-4 pada pasien hipertensi dengan CAVI <9

dan CAVI >9 ............................................................................... 42

Gambar 4.2. Kalsifikasi arteri. Kemungkinan patofisiologi yang terlibat dalam

kalsifikasi arteri besar dalam hubungannya dengan gangguan

fungsi ginjal .................................................................................. 52

Gambar 4.3. Skema degradasi bradikinin ......................................................... 53

xiv

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Klasifikasi hipertensi menurut Seventh Report of the Joint National

Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure (JNC 7). .............................................................. 5

Tabel 3.1. Jadwal Penelitian ............................................................................. 41

Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian ............................................... 43

Tabel 4.2. Karakteristik ekokardiografi pada subjek ......................................... 44

Tabel 4.3. Uji korelasi Pearson antara nilai CAVI dengan usia, klirens

kreatinin, dan aktivitas enzim DPP-4 .................................................. 45

Tabel 4.4. Uji korelasi Pearson antara aktivitas enzim DPP-4 dan CAVI pada

pasien hipertensi yang mendapatkan penghambat ACE ..................... 45

Tabel 4.5. Rerata nilai CAVI pada masing-masing sub kelompok obat anti

hipertensi ............................................................................................. 46

xv

DAFTAR SINGKATAN

AA : asam amino

ABI : ankle brachial index

ACE : angiotensin-converting enzyme

ADA : adenosin deaminase

ADP : adenosin difosfat

AGE : advanced glycation endproducts

AMP : adenosin monofosfat

APC : antigen presenting cells

APN : aminopeptidase N

APP : aminopeptidase P

ARB : angiotensin receptor blocker

ATP : adenosin trifosfat

baPWV : brachial-ankle pulse wave velocity

BNP : brain natriuretic peptide

CARMA-1 : caspase recruitment domain containing protein 11

CAVI : cardio-ankle vascular index

cfPWV : carotid-femoral pulse wave velocity

CIMT : carotid intima-media thickness

ciPCs : circulating progenitor cells

CRP : c-reactive protein

CXCR4 : CXC chemokine receptor 4

DM : diabetes mellitus

DPP-4 : dipeptidyl peptidase-4

EKG : elektrokardiografi

eNOS : endothelial nitric oxide synthase

ERK : extracellular signal-regulated kinase

FAP : fibroblast activation protein

GIP : glucose-dependent insulinotropic polypetide

GLP-1 : glucagon-like peptide-1

hfPWV : heart-femoral pulse wave velocity

hVSMC : human vascular smooth muscle cells

IRAK : IL-1 receptor-associated kinase

JNC : Joint National Committee

JNK : c-Jun N-terminal kinase

LFG : laju filtrasi glomerulus

LVMI : left ventricular mass index

MAPK : mitogen-activated protein kinase

MERS : The Middle Eastern Respiratory Syndrome

NEP : neutral endopeptidase

NF-κB : nuclear factor kappa B

NO : nitrit oksida

PKA : protein kinase A

PP : pulse pressure

xvi

PWA : pulse wave analysis

PWV : pulse wave velocity

ROC : receiver-operating characteristics

RSUD : rumah sakit umum daerah

RWT : relative wall thickness

SD : standar deviasi

SDF1 : stromal cell-derived factor 1

TAPSE : tricuspid annular plane systolic excursion

TDD : tekanan darah diastolik

TDS : tekanan darah sistolik

TNF-α : tumor necrosis factor alpha

USG : ultrasonografi

VLDL : very low density lipoprotein

1