Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? · Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 4 Notfallzentrum Fallbeispiel Der 69-jährige Mann mit Status nach Mediainfarkt vor zwei

Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt?

Dr. med. Hans Marty, Leiter Medizin Notfallzentrum

- Wo sind die Grenzen für Abklärungen imNotfallzentrum?

- Gibt es Guidelines?

Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 2

Notfallzentrum

Wo sind die Grenzen für Abklärungen im Notfallzentrum?

-

Literaturangabe:

Guidelines Turbo Notfallmedizin 2008


Notfallzentrum

Fallbeispiel

Der 69-jährige Mann mit Status nach Mediainfarkt vor zwei Jahrenleidet am Eintrittstag dreimal kurz hintereinander an einem akuten, stärksten und pulsierenden Kopfschmerz mit vorübergehender Zunahme der vorbestehenden Aphasie.Neurologisch ausser deutliche Aphasie mit initialer Desorientiertheit unauffällig.

Computertomographie mit Ausnahme des alten Mediainfarktesunauffällig.Lumbalpunktion normal.

Verlauf: kein Kopfschmerz mehr, Rückbildung der Aphasie.

Neurologischer Konsiliarius: „Thunderclap“-Kopfschmerz


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Thunderclap-Kopfschmerz:

Massive Kopfschmerzen mit plötzlichem Beginn, der explosive und unerwartete Beginn gleicht einem Donnerschlag.


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Kopfschmerz-Konsultationen im Notfall, n=1247, 2000-2006

Triemlispital, R. Lüthi

Sekundär 23%

Primär 77%


Notfallzentrum

Wo sind die Grenzen für Abklärungen im Notfallzentrum?

Unsere Aufgaben:

- Abgrenzung sekundärer von primären Kopfschmerzen

- Rasche und umfassende Abklärung sekundärer

Kopfschmerzen im Hinblick auf eine frühzeitige Therapie

Unsere Grenzen:

- Genaue Differenzierung primärer Kopfschmerzen (z. Bsp.

Analgetika bedingter Kopfschmerz)

- Langfristige Therapie-Einstellung primärer Kopfschmerzen


Notfallzentrum

Gibt es Guidelines?


Notfallzentrum

- Keine umfassenden Guidelines zur Abklärungvon Kopfschmerzen.

- Guidelines aber zur Behandlung einzelner primärer Kopfschmerzformen (z.B. Migräne)

Guidelines?


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Was es gibt: Publikationen mit allgemein akzeptierten Vorgehensweisen, zum Beispiel:

- Evaluation of Acute Headache in Adults (American Family Physician February 15, 2001)

- Emergency department evaluation of sudden, severe headache (QJM April 28, 2008)

- Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation an Management of Adult Presenting to the Emergency Department with Acute Headache (American College of Emergency Physicians June 24, 2008)

- Notfalltriage Kopfschmerzen in „Turbo-Notfallmedizin“ (P. Furger et al, Edition D&F, 2008)


Notfallzentrum

Bei der Abklärung akuter Kopfschmerzen entscheidend:

Beachtung der „Red Flags“


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Copyright restrictions may apply.

Breen, D.P. et al. QJM 2008 101:435-443; doi:10.1093/qjm ed/hcn036

Red flags' in the assessment of patients w ith sudden, severe headache


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„Red Flags“ müssen nicht nur aufgestellt, sondern auch beachtet werden...

Fallbeispiel

Der 38-jährige Mann leidet seit zwei Tagen an akut aufgetretenen frontalen Kopfschmerzen, fluktuierend, bei Kopftieflage schlimmer, am Konsultationstag zusätzlich Fieber

Reduzierter Allgemeinzustand, Temperatur 39,5 °C, kein Meningismus, neurologisch unauffällig

CRP > 3 mg/L, Leukozyten 9,4 G/L

ErstbeurteilungSinusitis maxillaris und frontalisEntlassung mit symptomatischer Therapie


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VerlaufWiedereintritt vier Tage später, verwirrt, weiterhin stärkste Kopfschmerzen, Temperatur 38,1 °C, fraglicher Meningismus.

Labor weiterhin normal

Zweite Computertomographie bezüglich Gehirn unverändert normal, aber Regredienz der Sinusitis

Lumbalpunktion: Druck 39 cm Wassersäule, Zellzahl 165, davon 84 % Mononukleäre

Schlussdiagnose: Frühsommer-Meningoenzephalitis

Entscheidend in der Abklärung ist die Anamnese


Notfallzentrum

Besonders wichtig

- wie schnell erreicht ein akuter Kopfschmerz sein Maximum?

- bei allen Patienten mit bestätigter Subarachnoidalblutungerreichte der Kopfschmerz innert fünf Minuten sein Maximum und dauerte bis zur Erstbeurteilung an. (DP. Breen in QJM, 2008)


Notfallzentrum

Fünf Fragen des „American College of Emergency Physicians“ zum Kopfschmerz (Evidenz A-C)


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1. Sagt die Reaktion auf eine Therapie etwas aus über die Ätiologie des Kopfschmerzes?

Es gibt keine Studien, welche belegen, dass der Effekt der Therapie etwas über die Ursache aussagen würde.

CAVE:

Auch ein Kopfschmerz in Folge einer schwerwiegenden Pathologie (z. Bsp. Blutung) spricht auf eine analgetische Therapie an. (Evidenz C)


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2. Welche Patienten mit Kopfschmerz brauchen eine Bildgebung des ZNS?

Referat Arnold

(Evidenz B)


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3. Brauchen Patienten mit Verdacht auf nichttraumatische Subarachnoidalblutung und

negativem CT eine Lumbalpunktion?

Patienten mit plötzlichem schwerem Kopfschmerz und negativ beurteiltem CT ohne Kontrast brauchen eine Lumbalpunktion. (Evidenz B)


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4. Bei welchen Patienten mit Kopfweh kann eine LPohne vorangehende Bildgebung sicher

durchgeführt werden?

Bei fehlenden klinischen Hinweisen auf erhöhten intra-cerebralen Druck (Papillenödem, fehlende venöse Pulsation in der Fundoskopie veränderter Mentalstatus, fokale neurologische Ausfälle) kann eine Lumbalpunktion ohne vorangehende Bildgebung durchgeführt werden. (Evidenz C)


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5. Brauchen Patienten mit plötzlich beginnendem schwerem Kopfweh und negativem Ergebnis von

CT und LP eine zusätzliche notfallmässigeBildgebung?

Falls CT normal, normaler Anfangsdruck und un-auffällige Zusammensetzung des Liquors ist eine notfallmässige Angiographie nicht indiziert. Die Patienten können vom Notfall entlassen werden mit der Empfehlung zur weiteren Abklärung.(Evidenz B)


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Take home message:

Die wichtigste Differenzialdiagnose beim akuten schweren Kopfschmerz ist die Subarachnoidalblutung.

Die wichtigste Frage hierbei ist:

- Wie schnell hat der Schmerz sein Maximum erreicht?

- Wie lange hat er gedauert?

Die Lumbalpunktion (> 12 Stunden nach Schmerzbeginn) ist bei negativem Computertomographie unerlässlich zum Ausschluss einer Subarachnoidalblutung, da die Sensitivität des Computertomographie innert Tagen rasch abnimmt.


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Die Fundoskopie bleibt neben der neurologischen Beurteilung beim akuten Kopfschmerz eine unerlässliche Untersuchung (Papillenödem, Retinablutung)

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