Kontrovers ved MS

Er MS-rehabilitering en kostbar, kortvarig placebobehandling?

Overlege dr.med. Rune MidgardNevrologisk avdeling

Molde sjukehus

Hva er multippel sklerose ?

• CNS-spesifikk tilstand

• Inflammatorisk, demyeliniserende sykdom

• Debut i 20-40 års alder

• Initialt svingende forløp

• Akkumulasjon av funksjonssvikt over tid

• Vanlig årsak til kronisk nevrologisk funksjonssvikt hos unge voksne

Population(N=10 counties)

Incidence Prevalence

2,436,924 5,9/100,000/ yr 165/ 100,000

Estimated national incidence and prevalence

Spesifikke faktorer relatert til MS

• Største enkeltgruppe under 65 år som trenger spesialisert nevrologisk rehabilitering•Uforutsigbar, fluktuerende, men generelt progressiv

sykdom av natur skiller MS fra de fleste andre tilstander•Personer med MS viser også fluktuasjon fra dag til

dag/ time til time• Sykdommen starter i ung voksen alder

RCTRandomised Clinical Trial

Mads Ravnborg, Odense, Danmark

Vi vil alle våre pasienter det beste!

WHO«Rehabilitering av mennesker med uførhet er en prosess med det siktemål å nå og vedlikeholde et optimalt fysisk, sensorisk, intellektuelt, psykologisk og sosialt funksjonsnivå. Rehabilitering sørger for at uføre mennesker har de nødvendige redskaper for å oppnå uavhengighet og selvbestemmelse»

Tradisjonelt , men ikke eksplisitt sagt, er sykdomsmodifiserende behandling ikke sett på som rehabilitering, mens symptomatisk, farmakologisk behandling er vanligvis akseptert innenfor definisjonens grenser.

•WHO – International Classification of Functioning (ICF)• Rammeverk for moderne rehabilitering• Omfattende, mangefasettert prosess på grunn av den vidtfavnende

definisjonen og de mangeartede behov hos personer med MS

•To innfallsvinkler for forskning1. Altomfattende modell der det helhetlig tas høyde for samtlige individuelle

behov (multidisiplinær rehabilitering) – høystandard MS omsorg2. En prosess orientert mot spesifikke, veldefinerte helseproblemer

Forskningpublisert og katalogisert i PubMed

• 1991 – 2001 (søkeord – MS og rehabilitering)• 218 publikasjoner

• 2002 – 2012• 535 publikasjoner

• 2002 – 2012 (søkeord – MS + rehabilitering + randomiserte kliniske studier)• 51 publikasjoner

Metodologiske utfordringer•Bruk av venteliste-kontroller•Mangel på dobbelt-blind design•Mangel på forhåndsdefinerte endepunkter•Svakt definerte intervensjoner•Mangel på statistisk korreksjon for multiple målinger

To sentrale studier som hyppig refereres

• Freeman JA et al. The impact of inpatient rehabilitation on progressive MS

Ann Neurol 1997; 42: 236-44

• Solari A et al.Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients

Neurology 1999; 52: 57-62

Freeman JA et al. The impact of inpatient rehabilitation on progressive MSAnn Neurol 1997; 42: 236-44

• 279 pasienter evaluert. Inkludert 66 pasienter; Behandling = 32; Kontroll = 34• Gjennomsnittlig 20 dager behandling;

2 x 45 min fysio + en økt med ergo dgl (+nevropsykolog, logoped, sosionom)• Ventelistekontroller; 6 uker venting uten terapi • Målemetoder:

Expanded Disability Status Scale – Functional Independence Measurement (motorisk domene) - London Handicap Scale• Uendret EDSS; bedring i tre motoriske domener av FIM, men ikke mobilitet;

bedring målt med LHS• Totalt sett en svak behandlingseffekt ( FIM = 0.21; LHS = 0.23)

Solari A et al.Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patientsNeurology 1999; 52: 57-62 • 304 pasienter evaluert.

Inkludert 50 pasienter; Behandling = 27; Kontroll = 23• Tre uker behandling; 2 x 45 min + hjemmeøvelser• Kontroll – kun hjemmeøvelser etter en dags instruksjon• Målemetoder:

Expanded Disability Status Scale – Functional Independence Measurement (motorisk domene) – Short Form – 36 (SF-36) • Uendret EDSS; bedring i tre motoriske domener av FIM, men ikke

mobilitet etter 15 uker; bedring målt med SF-36 (mental funksjon)• Totalt sett svak behandlingseffekt som varte 6 uker, men var borte

etter 12 uker

Storr LK et al.The efficacy of multidisciplinary rehabilitation in stable multiple sclerosis patientsMultiple Sclerosis 2006; 12: 235-42

Storr LK et al.The efficacy of multidisciplinary rehabilitation in stable multiple sclerosis patientsMultiple Sclerosis 2006; 12: 235-42 • 233 pasienter evaluert.

Inkludert 90 pasienter; Behandling = 38; Kontroll = 52• Dobbelt blind, randomisert parallellgruppe design• 35.5 dagers behandling (22-47d) innlagt ved Haslev; multidisiplinær tilnærming

(fysio, ergo, psykolog, sosionom, sykepleier, nevrolog)• Individuell fysio 45 min 4-5 x uke; ergo 30 min 3 x uke; egentrening 30-60 min dgl • Kontroll – ingen spesifikk behandling• Målemetoder: MSIS, EDSS, Guy’s Neurological Disability Scale, 9HPT, TW10,

Functional Assessment in MS (FAMS), Life Appreciation and Satisfaction Questionnaire (LASQ)• Ingen enkeltskala eller subskala nådde signifikant endring• Distinksjon rehabilitering vs rekreasjon

Smedal T et al.The influence of warm versus cold climate on the effect of physiotherapy in multiple sclerosisActa Neurol Scand 2011; 124: 45-52

Varmt: (seint september og tidlig november)Tenerife, Spania – gjennomsnittlig morgentemperatur 22.8°C (19.8-27.0°C)Relativ fuktighet: 74.5%

Kaldt: (seint september og tidlig november)Hakadal, Østlandet – gjennomsnittlig morgentemperatur 3.0°C ( ÷ 5 – 11.4°C)Relativ fuktighet: 77.0%

Smedal T et al.The influence of warm versus cold climate on the effect of physiotherapy in multiple sclerosisActa Neurol Scand 2011; 124: 45-52 • 60 pasienter (To grupper à 30 personer)• Randomisert cross-over studie; 4 uker individualisert fysioterapi i varmt og

kaldt klima; 60 min dgl 5 dager ukentlig i fire uker (Bobath konsept) + frivillig egenaktivitet ca. 1 time dgl. Ikke multidisiplinær rehabilitering, kun fysioterapi for å bedre motorisk kontroll• Primært endepunkt – 6-minutters gangtest (6MWT)• Sekundære endepunkter – TUG, 10MTW, Berg Balanseskala, Trunk

Impairment Scale, Borg Rating of Perceived Exertion Scale, MSIS-29, FSS, Modified Health Assessment Questionnaire, 11-pkt Numerical Rating Scale• 6MWT – økt gangdistanse etter 4 uker: Spania – 70m; Norge – 49m; Måned

3: Spania – 45m; Norge – 33m. Måned 6: Spania – 43m; Norge – 20m: p = 0.048)

Jennifer A Freeman, E Diane Playford, Plymouth og London , UK

• Fra det øyeblikk diagnosen MS er stilt, blir personen forvandlet til «en person som lever med MS»!

• Flertallet av pasienter erfarer et mangfold av sammenvevde fysiske, kognitive og psykososiale problemer som typisk progredierer med tiden og som uten unntak har en negativ effekt på pasient og pasientens familie

• Hvilken støtte ville vi trenge fra helse- og sosialvesenet for med noen grad av suksess å kunne tilpasse oss de stadig endrete krav MS-sykdommen stiller til oss?

•Bak mange slike spørsmål ligger konseptet rehabilitering som i følge WHO er

«en problemløsende utdanningsprosess som gjør dem som er uføre på grunn av skade eller sykdom i stand til å erkjenne sitt optimale fysiske, mentale og sosiale potensiale og gjør det mulig å bli integrert i det best tilrettelagte fysiske og sosiale miljø»

•Rehabilitering er ikke en spesifikk behandling av et enkeltstående, distinkt symptom•Rehabilitering er fortrinnsvis et konsept der uførhet i

alle sine avskygninger behandles på en koordinert måte av de ulike medlemmer i det multidisiplinære team• Tung utdanningsmessig vekting som en integrert del

av rehabiliteringen tar sikte på å utstyre pasienten med mestringsferdigheter som gjør dem i stand til å håndtere funksjonsutfall og finne løsninger på ulike utfordringer

Khan F et al. Multidisciplinary rehabilitation in adults with multiple sclerosis. Cochrane Library 2011, Issue 12 (Ti studier; ca. 1000 pasienter)

• Multidiplinære rehabiliteringsprogram ved MS endrer ikke nivået av funksjonsutfall, men kan forbedre erfaringen personer med MS har når det gjelder deltakelse og aktivitet• Regelmessig evaluering og vurdering med tanke på rehabilitering

anbefales• Videre forskning knyttet til endepunkter, optimal intensitet, hyppighet

og kostnadseffektivitet vurdert under en lengre tidshorisont er nødvendig• Videre forskning må konsentrere seg om metodologisk og vitenskapelig

robusthet i framtidige kliniske studier

Rietberg MB et al. Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Library 2011, Issue 1 (Ni studier; 260 pasienter)

• Resultatene antyder at øvelsesbehandling kan være fordelaktig for personer med MS som er utenfor en attakkepisode• Det er et presserende behov å komme til enighet om et kjernesett av

endepunkter til bruk i kliniske studier ved øvelsesbehandling• Framtidige studier må inneholde • Eksperimentell kontroll over «dosering» av intervensjon/ øvelse• MS-type (grad av invaliditet og forløpsform)• Bør inneholde tilstrekkelig kontrast mellom gruppene for intervensjon og

kontroll

• Ingen skadelig effekt av øvelsesbehandling er beskrevet i noen av de vurderte studiene

Rosti-Otajärvi EM et al. Neuropsychological rehabilitation for multiple sclerosis. Cochrane Library 2011, Issue 11 (Fjorten studier; 770 pasienter)

• Kognitiv svikt er vanlig ved MS; opptrer hos 50-60% av pasienter når sykdomsforløpet ses som et hele• Nevropsykologisk rehabilitering tar sikte på:

• Redusere kognitiv svikt• Redusere de skadelige effekter av kognitive funksjonsutfall• Støtte pasientens oppmerksomhet og evne til å ta hensyn til kognitive funksjonsutfall i

hverdagen• Svake holdepunkter for at nevropsykologisk rehabilitering reduserer kognitive

symptomer ved MS• Kognitiv trening kan i enkeltstudier antyde en viss bedring av korttidshukommelse,

arbeidshukommelse og umiddelbar visuell hukommelse• Små studier og metodologiske svakheter reduserer kvaliteten av den foreliggende

kunnskap/ evidens

• Er rehabiliteringsintervensjoner kostnadseffektive?• Spørsmålet lar seg ikke besvare på grunn av manglende studier• Studier viser at indirekte kostnader klart overstiger direkte kostnader

ved MS• Direkte kostnader (25-30%) = Sykehusopphold, polikliniske tjenester,

sykehjem, legemidler• Indirekte kostnader (70-75%) = Korttidsfravær og tapt produksjon,

uførepensjon, tapte produksjonsinntekter grunnet tidlig pensjon, tapte produksjonsinntekter grunnet tidlig død, omsorg og pleie fra familie og venner

• Studiene gir tross alt holdepunkter for bedring i aktivitet, deltakelse, symptomatisk bedring på mange punkter og bedre mestring i hjem og på arbeid og helhetlig bedret helserelatert livskvalitet• Rehabilitering tilsvarer derfor ikke placebo!

• Det er et påtrengende behov for vel utførte langtidsstudier av rehabilitering ved MS for å etablere effekten av ulike former for rehabiliteringsintervensjoner

• Klinisk relevante endepunkter• Ulike MS-typer• Ulike nivå av uførhet

• Hovedprioritet:• Hvem har størst nytte av og bør få spesialisert/

spesifikkrehabiliteringsintervensjon?•Manglende evidens er ikke det samme som evidens mot den

foreliggende prosedyre

• Nevrologisk ledet spesialistteam i rehabilitering• Nevrolog, fysikalsk medisiner, sykepleier, fysioterapeut, psykolog, sosionom, ergoterapeut, logoped

(nevroplastisitet)• Samarbeid mot et felles mål kortsiktig og langsiktig• Målsettingene skal evalueres kontinuerlig

• Initialt, tidlig, seinere og ved framskreden sykdom

• Informasjon – effekter og konsekvenser• Individ, familie og sosiale omgivelser• Egenomsorg • Emosjonell støtte og informerte råd

• Symptomlindring og uførhetshåndtering• Eliminere barrierer – arbeid, utdanning, transport• Adekvate og tilpassede samfunnsmessige tilbud• Adekvate pleieinstitusjoner• Intern integrasjon i helsetilbudet (sykehus, poliklinikk, primærhelsetjeneste)• Høy kvalitet, fleksibel, til tiden og evidens-/ erfaringsbasert• Hjemmebasert og regionalt rettferdig/ like tilbud

• Rehabilitering – diagnostisk fase, initiale symptomer og diagnose; immunmodulerende behandling

• Vedlikehold – minimal uførhet, RR-MS med attakker med delvis eller komplett remisjon; noe uførhet; gradert uførepensjon; noe avhengighet av andre når det gjelder sosiale og hjemlige aktiviteter

• Forebygging – moderat uførhet; progressiv økning i begrensninger i aktivitet; avhengig av andre når det gjelder personlige ADL-aktiviteter

• Palliasjon – alvorlig uførhet; mer eller mindre totalt avhengig av andre; pleieinstitusjon; høyere rate av kompliserende medisinske tilstander

Spissformulert konklusjon«Hvis du konfronteres med virkeligheten og skal mestre en myriade av symptomer som har avgjørende innvirkning på livskvaliteten uten at det foreligger noen kur mot tilstanden, hvilken intervensjon vil du velge: rehabilitering eller en likeverdig sukkerpille?»

Kliniken Valens, Sveits

Komponenter i omfattende rehabilitering

• Individualisert pasientsentrert behandlingsplan med aktiv pasientdeltakelse•Prioritert målsetting gjennom en interdisiplinær

prosess•Aktiv pasientdeltakelse for å oppnå målsettingen•Målene bør resultere i forbedring av pasientens

personlige potensiale•De målte endepunkter bør vise redusert funksjonstap

og forbedring i aktivitet og deltakelse

NHMRC = National Health and Medical Research Council

Michael Hutchinson, Dublin, Ireland

• Å være kritisk til verdien av multidisiplinær rehabilitering ved MS er nesten som å benekte betydningen av mødre og eplekake• En viktig kontinuerlig oppgave er å bidra til økt aksept

for rehabilitering som verdifullt behandlingsvalg• Rehabilitering er kostbart• MS-samfunnet ser behovet for regelmessig tilgang til

øvelsesprogrammer og vedlikeholdsbehandling som sekundært gir gevinst i form av bedre humør og mindre sosial isolasjon• Det er urovekkende at vår kunnskapsbase er så dårlig

at temaet kan være kontroversielt• Vi trenger færre oversikter og mer evidens fra fagfolk

innen rehabilitering

Spørsmål?