AMANDEMEN Nomor 1 Tanggal 26 Januari 2018

TERHADAP

KONTRAK

JASA NON-KONSULTAN

REGIONAL OVERSIGHT MANAGEMENT SERVICES (ROMS) - 18

PROVINSI PAPUA BARAT, PROVINSI PAPUA

ANTARA

Pejabat Pembuat Komitmen

Pembinaan Pelaksanaan Wilayah III

Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat

Direktorat Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum

Direktorat Jenderal Cipta Karya

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

dan

PT. INNERINDO DINAMIKA

Nomor : KU.08.08/Kontrak/ROMS-18/PAMBM/44/III/2017

Tanggal : 17 Maret 2017

RINGKASAN KONTRAK

1. Nomor Loan : IBRD 8578-ID

(Second Additional Financing for Third Water Supply

and Sanitation for Low Income Communities/

Community Based Water Supply Project (PAMSIMAS III)

2. Nama Penyedia Jasa : PT. INNERINDO DINAMIKA

3. Nomor dan Tanggal Kontrak : KU.08.08/Kontrak/ROMS-18/PAMBM/44/III/2017

Tanggal 17 Maret 2017

Amandemen – 1 : Tanggal 26 Januari 2018

4. Alamat Penyedia Jasa : Jl. Warung Buncit Raya No. 33 Kalibata – Jakarta Selatan

5. Nilai Kontrak : Rp. 79,041,861,400

Amandemen – 1 : Rp. 79,041,861,400

6. Uraian Pekerjaan : Memberi dukungan kepada CPMU dan CPIU serta Unit-unit pengelola program PAMSIMAS di daerah (PPMU, DPMU, dan Satker PSPAM Provinsi)

7. Persentase Biaya IBRD 8578-ID : 80% (Net of VAT)

8. Persentase Biaya APBN RM : 20% (Net of VAT)

9. Jumlah Biayaan IBRD 8578 ID : Rp. 61,993,616,784 (Net of VAT)

10. Jumlah Biaya APBN RM : Rp. 15,498,404,196 (Net of VAT)

Rp. 1,549,840,420 (VAT 10%)

11. Pembayaran : Bulanan

12. Masa Berlaku Kontrak : 16 November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Pembinaan Pelaksanaan Wilayah III

Satuan Kerja Pengembangan Air Minum

Berbasis Masyarakat

Novi Rindani ST, MT NIP. 197809232005022001

AMANDEMEN Nomor 1 Tanggal 26 Januari 2018

Terhadap

Surat Perjanjian Kerja/ Kontrak

Regional Oversight Management Services (ROMS) - 18 Provinsi Papua Barat, Provinsi Papua

Nomor : KU.08.08/Kontrak/ROMS-18/PAMBM/44/II/2017

Tanggal 6 Februari 2017

Amandemen Nomor 1 ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Amandemen

Nomor 1”) dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari Jumat tanggal Dua puluh enam

bulan Januari tahun Dua ribu delapan belas antara Novi Rindani, ST, MT, selaku Pejabat

Pembuat Komitmen Pembinaan Pelaksanaan Wilayah III, yang bertindak untuk dan atas

nama Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat, Direktorat Jenderal

Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, yang berkedudukan di

Jl. PAM Baru I No. 1, Pejompongan, Jakarta Pusat 10210, berdasarkan Surat Keputusan

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 1045/KPTS/M/2017 tanggal 28

Desember 2017 (selanjutnya disebut “PPK”) dan Sri Rokhatiningsih, SH, selaku Direktur

Utama, yang bertindak untuk dan atas nama PT. Innerindo Dinamika, yang berkedudukan

di Jl. Warung Buncit Raya No. 33 Kalibata – Jakarta Selatan, berdasarkan Akta Pendirian/

Anggaran Dasar No. 94 Tanggal 31 Januari 1984 Notaris Anasrul Jambi, SH dan

Perubahan Terakhir 06 Tanggal 17 Februari 2014 Notaris Ny. Sri Haryati Zahruddin, SH,

selanjutnya disebut “Penyedia”]

MENGINGAT BAHWA:

Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.

1045/KPTS/M/2017 tanggal 28 Desember 2017 tentang Pengangkatan Atasan/Atasan

Langsung/ Pembantu Atasan Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/ Barang dan Pejabat

Perbendaharaan Satuan Kerja di Lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat merubah Pasal 7

“Wakil Sah Para Pihak” sebagai berikut :

Pasal 7 “Wakil Sah Para Pihak”

SEMULA

Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut :

Untuk PPK : Diah Suryaningtyas, SIP, MM

Untuk Penyedia Jasa : Sri Rokhatiningsih, SH

MENJADI

Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut :

Untuk PPK : Novi Rindani, ST, MT

Untuk Penyedia Jasa : Sri Rokhatiningsih, SH

DEMIKIANLAH, Amandemen Nomor 1 ini ditandatangai dan dilaksanakan oleh PPK dan

Penyedia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama Penyedia Jasa

Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen

PT. INNERINDO DINAMIKA Pembinaan Pelaksanaan Wilayah III Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat

Sri Rokhatiningsih, SH Novi Rindani ST, MT Direktur Utama

NIP. 197809232005022001

SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK

(Tetap)

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

(Berubah)

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Kondisi Ayat Data

Korespondensi 6.1 Tetap

Wakil Sah Para Pihak

7 Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut :

Untuk PPK : Novi Rindani, ST, MT

Untuk Penyedia Jasa : Sri Rokhatiningsih, SH

Masa Berlaku

Kontrak

15.1 Tetap

Jadwal Pelaksanaan

Pekerjaan

15.2 Tetap

Serah Terima

Pekerjaan

31.6 Tetap

31.7-

31.10

Tetap

Perubahan Lingkup

Pekerjaan

35.1 b Tetap

Asuransi 50.1 Tetap

Tindakan Penyedia

yang Mensyaratkan

Persetujuan PPK

atau Pengawas

Pekerjaan

51 Tetap

Laporan Hasil

Pekerjaan

52 Tetap

Kepemilikan

Dokumen

53 Tetap

Jaminan 59 Tetap

59.3 Tetap

Kondisi Ayat Data

59.6 Tetap

59.7 Tetap

59.8 Tetap

59.9 Tetap

Fasilitas 61 Tetap

Peristiwa

Kompensasi

62.1 Tetap

Personil Inti 63.1 Tetap

Pembayaran Uang

Muka

65.1 Tetap

Pembayaran

Prestasi Pekerjaan

65.2 Tetap

Denda 65.3

65.3 c

65.3 d

65.3 e

65.3 f

65.3 g

65.3 h

Tetap

Tetap

Tetap

Tetap

Tetap

Tetap

Tetap

[Penyesuaian Harga

untuk remunerasi

personil]

69.1

69.9

Tetap

Tetap

Cacat Mutu 72 Tetap

Pengujian 73 Tetap

Perbaikan Cacat

Mutu

74 Tetap

Kondisi Ayat Data

Penyelesaian

Perselisihan

75.2 Tetap

LAMPIRAN – A

SPESIFIKASI TEKNIS/

KERANGKA ACUAN KERJA (Tetap)

LAMPIRAN – B

JADWAL AKTIFITAS/ BIAYA (Berubah)

NON - BID BID TOTAL BID NON - BID BID TOTAL BID NON - BID BID TOTAL BID

(1) (2) (3) (4) (5) = (3) + (4) (3) (4) (5) = (3) + (4) (3) (4) (5) = (3) + (4)

A. PERSONNEL COST 30,858,750,000 30,858,750,000 30,858,750,000 30,858,750,000

1 PROVINCIAL TEAM 10,052,250,000 10,052,250,000 10,052,250,000 10,052,250,000

1.1 Papua Barat 4,595,825,000 4,595,825,000 4,595,825,000 4,595,825,000

1.2 Papua 5,456,425,000 5,456,425,000 5,456,425,000 5,456,425,000

2 DISTRICT TEAM 20,806,500,000 20,806,500,000 20,806,500,000 20,806,500,000

2.1 Papua Barat 6,106,100,000 6,106,100,000 6,106,100,000 6,106,100,000

2.2 Papua 14,700,400,000 14,700,400,000 14,700,400,000 14,700,400,000

B REIMBURSABLE DIRECT COST 6,020,915,200 39,703,422,500 45,724,337,700 6,020,915,200 39,703,422,500 45,724,337,700

1 PAPUA BARAT 2,498,374,400 14,406,155,000 16,904,529,400 2,498,374,400 14,406,155,000 16,904,529,400

1.1 Duty Travel 853,608,000 1,104,350,000 1,957,958,000 853,608,000 1,104,350,000 1,957,958,000

1.2 Mobilization and Demobilization 38,966,400 3,780,000 42,746,400 38,966,400 3,780,000 42,746,400

1.3 Office Space (Rental) 1,122,000,000 1,122,000,000 1,122,000,000 1,122,000,000

1.4 Office Consumable and Office Running Cost 946,000,000 946,000,000 946,000,000 946,000,000

1.5 Office Equipment (Rental) 959,200,000 959,200,000 959,200,000 959,200,000

1.6 Vehicle (Rental) 3,762,000,000 3,762,000,000 3,762,000,000 3,762,000,000

1.7 Communication 682,000,000 682,000,000 682,000,000 682,000,000

1.8 Training 1,605,800,000 5,735,810,000 7,341,610,000 1,605,800,000 5,735,810,000 7,341,610,000

1.9 Media Sozialization 48,015,000 48,015,000 48,015,000 48,015,000

1.10 Reporting 43,000,000 43,000,000 43,000,000 43,000,000

2 PAPUA 3,522,540,800 25,297,267,500 28,819,808,300 3,522,540,800 25,297,267,500 28,819,808,300

2.1 Duty Travel 1,106,406,000 1,912,250,000 3,018,656,000 1,106,406,000 1,912,250,000 3,018,656,000

2.2 Mobilization and Demobilization 29,494,800 3,780,000 33,274,800 29,494,800 3,780,000 33,274,800

2.3 Office Space (Rental) 2,354,000,000 2,354,000,000 2,354,000,000 2,354,000,000

2.4 Office Consumable and Office Running Cost 2,024,000,000 2,024,000,000 2,024,000,000 2,024,000,000

2.5 Office Equipment (Rental) 1,930,940,000 1,930,940,000 1,930,940,000 1,930,940,000

2.6 Vehicle (Rental) 7,612,000,000 7,612,000,000 7,612,000,000 7,612,000,000

2.7 Communication 1,421,200,000 1,421,200,000 1,421,200,000 1,421,200,000

2.8 Training 2,386,640,000 7,927,200,000 10,313,840,000 2,386,640,000 7,927,200,000 10,313,840,000

2.9 Media Sozialization 111,897,500 111,897,500 111,897,500 111,897,500

2.10 Reporting - -

C MANAGEMENT FEE (MF) 908,933,280 908,933,280 908,933,280 908,933,280

1 MF on Field Reimbursable Direct Cost of B 908,933,280 908,933,280 908,933,280 908,933,280

ROMS 18 - PAPUA BARAT, PAPUA

NOCONTRACT

DESCRIPTION

THE NATIONAL RURAL WATER SUPPLY AND SANITATION PROJECT (PAMSIMAS III)

REGIONAL OVERSIGHT MANAGEMENT SERVICES (ROMS)

PERSONNEL COSTS

VARIATION AMANDEMEN

NON - BID BID TOTAL BID NON - BID BID TOTAL BID NON - BID BID TOTAL BID

(1) (2) (3) (4) (5) = (3) + (4) (3) (4) (5) = (3) + (4) (3) (4) (5) = (3) + (4)

NOCONTRACT

DESCRIPTIONVARIATION AMANDEMEN

D TOTAL BID PRICE 6,020,915,200 71,471,105,780 77,492,020,980 6,020,915,200 71,471,105,780 77,492,020,980

D-1 Amount Eligible for IBRD Funding & APBN RM 6,020,915,200 71,471,105,780 77,492,020,980 6,020,915,200 71,471,105,780 77,492,020,980

D-2 Amount Eligible for IBRD Funding (80%) 4,816,732,160 57,176,884,624 61,993,616,784 4,816,732,160 57,176,884,624 61,993,616,784

D-3 Amount Eligible for IBRD Funding (20%) 1,204,183,040 14,294,221,156 15,498,404,196 1,204,183,040 14,294,221,156 15,498,404,196

D-4 VAT/PPN : 10% on the APBN portion 120,418,304 1,429,422,116 1,549,840,420 120,418,304 1,429,422,116 1,549,840,420

E Value Of Contract (Incl. VAT 10% on the APBN portion) 6,141,333,504 72,900,527,896 79,041,861,400 6,141,333,504 72,900,527,896 79,041,861,400

PPK Pembinaan Pelaksanaan Wilayah III

Saruan Kerja Pengembangan Air Minum PT. INNERINDO DINAMIKA

Berbasis Masyarakat

Novi Rindani ST, MT Sri Rokhatiningsih, SH

NIP. 197809232005022001 Direktur Utama

LAMPIRAN – C

JADWAL PENUGASAN

(Berubah)

DATA PERSONIL ROMs 18 PROVINSI PAPUA - PAPUA BARAT

NO NAMA SEMULA NAMA PENGGANTI L/P POSISI

I PAPUA BARAT 1 Budian Noor Khoirul Anam L Provincial Coordinator 2 Arief Riyadi Semuel Parinussa L WSS Specialist 3 Rini Sidayat P Financial Management Specialist 4 Hanura Talib L Local Government Specialist 5 Teahpidianku David L CD/CB Coordinator 6 Arfan Achmad L Data Management Analyst A Manokwari

10 Yanty Wowor P District Coordinator B Sorong Selatan

13 Arifin Syamsul Mawar L District Coordinator C Maybrat 16 Saynuddin L District Coordinator D Raja Ampat 19 Saharuddin L District Coordinator E Sorong

22 Chandra Shofyan L District Coordinator II PAPUA 1 Arry Chandra Adi Wahyono Bethel L Provincial Coordinator 2 Adi Wahyono Bethel Reza Junaedi L Co-Provincial Coordinator 3 Wahyu Nurhadi Yusuf Priyo Sulistiyo L WSS Specialist 4 Lilik Julia Dewanti P Financial Management Specialist 5 Abid Mahmud L Local Government Specialist 6 Moch. Sodiq L CD/CB Coordinator 7 M Fathur Rosi L Data Management Analyst A Merauke

11 Reza Junaedi L District Coordinator B Asmat

14 Aswan L District Coordinator C Jayawijaya 17 Keliopas Wambrauw L District Coordinator D Kepulauan Yapen 20 Lydyana Bate Taek P District Coordinator E Mamberamo Raya

23 Munazir L District Coordinator F Mamberamo Tengah

26 Dedy Mahalhein Refo L District Coordinator G Mappi 29 Rafael Hafen L District Coordinator H Mimika 32 Lukas Melkianus Daulima L District Coordinator I Nabire

35 Usman Fabanyo L District Coordinator J Paniai

38 Melkias Kambu L District Coordinator K Waropen

41 Dianto L District Coordinator L Tolikara

44 Agabus Nehemia L District Coordinator

NO NAMA SEBELUM NAMA PENGGANTI POSISI JADWAL PENUGASAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

I PAPUA BARAT

1 Budian Noor PC

Khoirul Anam PC

2 Arief Riyadi WSS

Semuel Parinussa WSS

3 Rini Sidayat FMS

4 Hanura Talib LGS

5 Teahpidianku CD/CB

David CD/CB

6 Arfan Achmad DMA

A Manokwari

10 Yanty Wowor DC

B Sorong Selatan

13 Arifin Syamsul Mawar DC

C Maybrat

16 Saynuddin DC

D Raja Ampat

19 Saharuddin DC

E Sorong

22 Chandra Shofyan DC

II PAPUA

1 Arry Chandra PC

Adi Wahyono Bethel PC

2 Adi Wahyono Bethel Co-PC

Reza Junaedi Co-PC

3 Wahyu Nurhadi WSS

Yusuf Priyo Sulistiyo WSS

4 Lilik Julia Dewanti FMS

5 Abid Mahmud LGS

6 Moch. Sodiq CD/CB

7 M Fathur Rosi DMA

A Merauke

11 Reza Junaedi DC

B Asmat

NO NAMA SEBELUM NAMA PENGGANTI POSISI JADWAL PENUGASAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

14 Aswan DC

C Jayawijaya

17 Keliopas Wambrauw DC

D Kepulauan Yapen

20 Lydyana Bate Taek DC

E Mamberamo Raya

23 Munazir DC

F Mamberamo Tengah

26 Dedy Mahalhein Refo DC

G Mappi

29 Rafael Hafen DC

H Mimika

32 Lukas Melkianus D DC

I Nabire

35 Usman Fabanyo DC

J Paniai

38 Melkias Kambu DC

K Waropen

41 Dianto DC

L Tolikara

44 Agabus Nehemia DC

LAMPIRAN – D

SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA PEKERJAAN (SPPBJ)

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

(Tetap)

LAMPIRAN – E

JAMINAN PELAKSANAAN

(Tetap)

LAMPIRAN – F

JAMINAN UANG MUKA

(Tetap)