KONSEP DASAR KEPERAWAAN GAWAT

DARURAT

Ns. Maryana, S.S.iT.,S.Psi.,S.Kep.,M.Kep

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA

POLTEKES YOGYAKARTA

PENGKAJIAN PASIEN DALAM KEADAAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN SECARA UMUM

B. M’IDENTIFIKASI PRIORITAS PENGKAJIAN

C. M’IDENTIFIKASI PRIORITAS MASALAH

PERENCANAAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GADAR

A. PRINSIP TINDAKAN

B. SUPPORT PSIKOLOGIK

PERAWATAN PASIEN DENGAN KEADAAN GAWAT DARURAT

KEPERAWATAN GADAR :

KEPERAWATAN YANG DIBERIKAN PADA PASIEN YG MENGALAMI GADAR,YG MEMERLUKAN TIND. PERAWAT SEGERA DG MENYADARI ARTI PENTINGNYA KETELITIAN,KECEPATAN DAN KETEPATAN

MAKSUD DAN TUJUAN

MEMBANTU PASIEN DAN KELUARGANYA DLM MENCAPAI KESEHATAN DAN PENYEMBUHAN YG SEMAKSIMAL MUNGKIN

KLASIFIKASI

GAWAT TDK DARURAT

DARURAT TDK GAWAT

GAWAT DARURAT

TUJUAN PENANGGULANGAN

1. MENCEGAH KEMATIAN DAN KECACATAN

2. RUJUKAN PASIEN GADAR

3. CARA PENANGGULANGAN KORBAN BENCANA DI MASYARAKAT

PERAN PERAWAT

PEMBERI PELAYANAN KEDARURATAN DI MASY ATAU KEADAAN DMN PERTOLONGAN MEDIK TDK DPT DILAKUKAN SEGERA => PERAWAT MEMAHAMI KONSEP DASAR PENANGGULANGAN PASIEN GADAR

BENCANA

KEADAAN YG GAWAT DMN KEHIDUPAN SEHARI-HARI MENDADAK TERGANGGU DAN BANYAK ORG TERJERUMUS DLM KEADAAN TDK BERDAYA DAN MENDERITA, AKIBAT TERSEBUT SESEORANG MEMBUTUHKAN PENGOBATAN,PERAWATAN , PERLINDUNGAN, PAKAIAN DLL

TRIAGE

SISTEM SELEKSI PASIEN GADAR AGAR SEMUA PASIEN DPT PELAYANAN KESEHATAN

DIGOLONGKAN

PRIORITAS SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN :

A. MERAH : PRIORITAS PERTAMA MEMERLUKAN RESUSITASI DAN EVAKUASI KE RS DENGAN SEGERA DAN CEPAT.

B. KUNING : PRIORITAS KE II MEMERLUKAN TINDAKAN DAN EVAKUASI KE RS SEGERA

C. HIJAU : PRIORITAS KE III MEMERLUKAN TINDAKAN, TETAPI UNTUK EVAKUASI KE RS DAPAT DITUNDA.

D. HITAM : PASIEN MENINGGAL

PENGKAJIAN PASIEN DLM KEADAAN GADAR

A. SECARA UMUMSITUASI, KEADAAN KLIEN & LINGK SBLM

MELAKS TIND => BILA ADA LUKA PARAH => KAJI LENGKAP s/d KAKI

=> SEBELUM KLIEN DIPINDAHKAN => TDK MENMBAH PARAH & DPT MENGIDENTIFIKASI TIND YG DPT DILAKUKAN

1. KEPALA & LEHER

a. Jalan nafas

b. Pupil

c. Telinga,hidung,mulut => perdarahan tdk?, cairan yg keluar, benda asing dlm tubuh

d. Raba tulang belakang => sakit tdk ?

kepala jangan digerakkan

Lanjut…

e. Kepala : perdarahan, luka, contusio & penekanan pd tengkorak

f. Rahang : fraktur, nyeri, deformitas

g. Kekakuan leher ? => pergerakan ?

h. Leher : vena membesar, stoma trachea atau deviasi trachea

DADA & TULANG PUNGGUNG

Pegerakan dada : simetris dan ciri pernafasan

Raba clavikula => fraktur, nyeri, deformitas

Dada => luka luar

Raba rusuk => ada fraktur ?, nyeri ?

Raba tulang punggung => fraktur ? Klien jangan digerakkan

PERUT DAN PELVIS

Raba pelvis => nyeri tulang panggul bila ditekan ?, nyeri perut ?

Abdomen => luka luar ? Kekakuan ? Kembung ? Benda yang menusuk ?

EKSTERMITAS

Luka-luka luar ?

Nyeri ?

Luka tdk jelas ; anjurkan gerakan tungkai

Nadi ?

IDENTIFIKASI PRIORITAS PENGKAJIAN

Klien yg tdk bernafas, tdk teraba nadi & ada perdarahan => perlu bantuan segera =>

Diperoleh keadaan awal untuk memprioritaskan pengkajian kegawatan yaitu :

1. Airway ( jalan nafas )

a. Respirasi ?

b. Bena asing, muntah, gigi palsu yang hilang

2. Breathing ( pernafasan )

a. Irama pernafasan, dalamnya & karakternya ?

b. Penggunaan otot2 tambahan ?

c. Deviasi trachea ?

3. circulation

a. Raba denyut nadi arteri carotis

b. Irama nadi, kekuatan & tritmenya

c. Perdarahan ?

d. Warna kulit temperatur dan kelembaban

TINGKAT KESADARAN

a. Respon thd suara & rabaan

b. Respon pupil

c. Tdk sadar => nadi & pernafasan tdk ada => CPR

=> Perdarahan menekan langsung luka tersebut

Sebelumnya kaji awal tentang :

1. Posisi umum dari korban

2. Tanda2 nyata devormitas or Asimetri

3. Tanda & gejala rasa sakit or tdk nyaman

=> Selam pengkajian : ? Kan klien & klg terdekat keadaan sebelum kejadian => sakit paru2?, epilepsi?, DM ? Atau yg memperberat situasi yg ada

IDENTIFIKASI PRIORITAS MASALAH

Masalah kegawatan spesifik ;

PERNAFASAN :

a. Irama pernafasan :

1). Lambat, < 10X/mnt : Ventilasi ?, SSP

2). Cepat, > 26X/mnt : Hipoksia, Asidosis, Syok

lanjut…

b. Dalamnya pernafasan

1). Dangkal : syok, nyeri dada

2). Dalam : Hipoksia, Hipoglikemi, Metab Acid

Lanjut…

c. Bunyi pernafasan

1). Stridor Inspirasi : Obstruksi jalan nafas atas, obstruksi percabangan tracheal

2). Ekspirasi mendesak/stridor => obstruksi jalan nafas bawah

LANJUT...

Berbusa, sputum berbuih campur darah :

Lung Injury,edema pulmunary, pulmunary embolus

SYOK :

Menderita trauma seperti MI => syok

Tanda2 :

Gelisah, kulitpucat, dingin & lembab, nadi cepat, mual & muntah dpt terjadi

Anafilaktik :

Merasa gatal/terbakar, dada sesak, sukar bernafas

Sensasi ( Perasaan )

Nyeri ( lokasi, keparahan, kualitas, saat terjadinya, lamanya, dan faktor lain yg merangsang )

oleh trauma : luka jaringan, fraktur, kerusakan viseral

Kekurangan O2 : Obstruksi pembuluh darah, frosbite

Lanjut…

Hilang rasa Luka saraf perifer bersama fraktur, laserasi, luka tusuk, dislokasi

Luka SSP

Tingkat kesadaran

Dapat ditentukan oleh beberapa faktor :

a. Hypoxia ( < O2 pd otak)

1. Respiratory Insufficiency

ada obstruksi jln nafas, benda asing, sekresi, Pneumothorax, luka pd tulang punggung

2. Shock

Cardiogenik : CA

Hipovolemi : karena perdarahan

b. Metabolik (penekanan otak karena obat)

1. Ekstrinsik :

a. obat : alkhohol, narcotik, barbiturat, antihistamin, transquilizer

b. keracunan : carbon monoksida, carbon tetra chloride, hidrocarbon, methane gas

2. Instrinsik

a. Ketone : DM & Busung lapar

b. Glukose : hipo & hiperglikemi

c. Ammonia : Kegagalan liver

d. Urea : kegagalan ginjal

e. Hipofungsi hormon : hipotiroidsm

f. Ketidakseimbangan elektrolit

c. Keadaan otak yg patologis

1. Trauma : GO, contusio batang otak, perdarahan intracranial

2. Kejang : epilepsi, tumor

3. Kecelakaan cerebrovaskuler, perdarahan cerebral dan trombosis

4. Tumor : jinak & ganas

5. Infeksi : meningitis, encephalitis

PERENCANAAN & TINDAKAN

PRINSIP UNTUK MENANGGULANGI KLIEN KEGAWATAN :

1. Tetap tenang & berfikir sebelum bertindak2. Identifikasi kemampuan diri sebelum bertindak3. Cepat dlm mengkaji untuk prioritaskan

masalah kegawatan kemampuan klien ABC4. Prioritaskan keselamatan klien sesuai ABC5. Kaji kepala s/d kaki sbl tentukan tind.gadar scr

umum

SUPPORT PSIKOLOGIK

KLIEN PERLU PERHATIAN KARENA :1. Rasa takut mati2. Rasa takut karena ketidaktahuan3. Ketidakmampuan4. Kehilangan waktu bekerja5. Biaya pengobatan Perlu pendekatan tenang & penuh perhatian Beri informasi sering pd klien & kelg mengerti

yg terjadi & prosedur yg akan diberikan

KLIEN CEMAS TINGGI

Perlu ditemani Pasien tenang & yakinkan bantuan semua

tenaga kesehatan kaji sering kecemasan klien & beri support emosi pada klien dan keluarga selama keadaan gadar

Transference

Sikap pasien thd perawatan yg tdk wajar disadari (cermin sikap & perasaan masa lalu), kecemasan

Contoh : eksibisi, ketergantungan >>, menuntut >>

Intervensi : ingatkan sebagai orang dewasa, minta penjelasan spesifik, beri alasan logis ttg perilaku perawat

Counter Transefence

Terjadi pada perawat Akibat reaksi pasien Perawat tdk mampu bersikap emphati Memberi waktu yg tdk wajar Rasa marah melawan pasien Hubungan

pasien – perawat RUSAK

Intervensi : Saling menunjukkan kerjasama antar kolega, Ingatkan tentang TRANSFERENCE

Keluarga

Konsep keluarga ? Perawatan Holistik ? Takut menyentuh pasienKrisis, jika :a. Terjadi peristiwa stres & mengancam

perubahan dlm kelgb. Kegagalan mengatasi masalah

keseimbangan tergangguc. Kemampuan adaptasi menurun

Pengkajian

Adakah masalah kronik Masalah baru Metode koping Evaluasi adaptasi

Intervensi / tujuan

Meningkatan adaptasi Kembalikan keseimbangan Hindari depresi berlarut Tunjukan keinginan menolong Beri alternatif pilihan Identifikasi dan fokuskan pada perasaan Dorong keluarga keluar dari krisis Beri arah yg bertanggungjawab dg ada harapan Rujuk

TUJUAN PERAWATAN DI UNIT PELAYANAN KRITIKAL

Pertahankan kehidupan Meningkatkan penyembuhan, jika gagal proses

kematian dg baik Rasa nyaman meningkat menurunkan nyeri,

meningkatkan intake, rawat mulut Komunikasi Keluarga anak ? Meningkatkan integrasi & kohesi kelg Meningkatkan kegembiraan pasien perawat Konsisten merawat

Perawat

Dampak emosi perawat di unit perawatan kritikal

PERAWAT : subyek cerita, bangga, sikap kaku & dingin tekanan, Burn but meningkat

Stres

Situasi yg tdk pasti Proses rutin berulang Dokumentasi Sering terjadi situasi akut Bahaya fisik Wajah pasien tdk berekspresi

Faktor stres (Hurkaby & Jagla ’79)

Beban kerja & jumlah jenis kerja fisik Kematian pasien Masalah komunikasi Pemenuhan kebutuhan kelg Peralatan tdk berfungsi Tingkat kegaduhan Design fisik ruangan

Lanjut…

Jumlah keputusan cepat yg harus diambil Jumlah pengetahuan yg diperlukan Trauma fisik thd perawat Pemenuhan kebutuhan psikologis pasien Masalah komunikasi (staf dg staf, dept lain) Arrest jantung Pend kes thd pasien

Gejala kejenuhan

Tidak mampu mangatasi dengan cara konstruktif , lelah, sakit kepala, gangguan pencernaan lalai, depresi, tenaga <,tdk mau cuti, curiga (kadang-kadang), represi, hindari kerja, kasar pada pasien, menolak pulang, datang waktu libur

Upaya menurunkan stres

Tarik nafas dalam Berfikir waspada, tubuh tetap tenang Senyum dari dalam Tarik nafas dalam, lemaskan dagu, lidah

dan bahu Alirkan rasa lemas ke bawah ibu jari

kaki

Upaya perubahan untuk menurunkan stres

Jadual dinas Dokter tetap Rotasi diluar yan kritikal Kunjungi pasien sesudah pindah Staf senior dg pasien > sedikit Tingkatkan insentif Tingkatkan rasio perawat – pasien Program orientasi Segera singkirkan pasien yang meninggal

Jenis kep di unit perawatan kritikal

Inti : Caring, Touch orientasi pada pasien dan kelg meningkatkan kualitas hidup

Cara : pahami, esensi dari caring & touching Aplikasikan : Emphati Pelayanan holistik termasuk pend.kes & aspek-aspeknya

PERBEDAAN KERANGKA PROSES PERAWATAN DARURAT GAWAT

PERAWATAN DARURAT TUJUAN

Menyelamatkan jiwa PENGKAJIAN

Sistem tubuh yg gagal DIAGNOSA

Bedakan tanda dan gejala yg ada RENCANA

Melaksanakan prosedur dan protokol

INTERVENSIMengobati gejala krisis yg ada & menstabilisir pasien

EVALUASISegera menilai aktifitas tindakan

PERAWATAN GAWAT1. Mempertahankan kehidupan2. Jumlah sistem tubuh untuk

menunjang yg gagal3. Membedakan, memastikan, meneliti

tanda & gejala sbl mjd lbh jelas4. Penyesuaian konstan dg protokol

dan prosedur tetap individual & status perubahan

5. Mengatasi gejala & cegah krisis terus menerus bertahap sampai kondisi optimal dpt dipertahankan atau meninggal

6. Segera & jangka panjang, menilai efektifitas therapi, prosedur dg menyesuaikan tujuan jangka pendek & panjang pd setiap perubahan status

Renpra dipengaruhi oleh

Waktu yg terbatas Kondisi pasien Kebutuhan pasienuntuk fasilitas lain Informasi terbatas Peran dan sumber pelayanan