Kondisi Kritis Pada Ibu Hamil

7/26/2019 Kondisi Kritis Pada Ibu Hamil

1/29

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Kematian maternal merupakan suatu fenomena puncak gunung es karena kasusnya cukup

banyak namun yang nampak di permukaan hanya sebagian kecil. Diperkirakan 50.000.000

wanita setiap tahunnya mengalami masalah kesehatan berhubungan dengan kehamilan dan

persalinan. Komplikasi yang ada kaitannya dengan kehamilan berjumlah sekitar 18 persen

dari jumlah global penyakit yang diderita wanita pada usia reproduksi. Diperkirakan 40

persen wanita hamil akan mengalami komplikasi sepanjang kehamilannya. Disamping itu 15

persen wanita hamil akan mengalami komplikasi yang bisa mengancam jiwanya dan

memerlukan perawatan obstetri darurat dan perawatan tersebut biasanya masih belum

tersedia. World Health Organization !"#$% memperkirakan bahwa ada 500.000 kematian

ibu melahirkan di seluruh dunia setiap tahunnya && persen diantaranya terjadi di negara

berkembang'. Dari angka tersebut diperkirakan bahwa hampir satu orang ibu setiap menit

meninggal akibat kehamilan dan persalinan. (ngka kematian maternal di negara berkembang

diperkirakan mencapai 100 sampai 1000 lebih per 100.000 kelahiran hidup sedang di negara

maju berkisar antara tujuh sampai 15 per 100.000 kelahiran hidup. )ni berarti bahwa di negara

berkembang risiko kematian maternal satu diantara '& persalinan sedangkan di negara maju

satu diantara '&.000 persalinan. *alah satu ukuran yang dipakai untuk menilai baik buruknya

keadaan pelayanan kesehatan dalam suatu negara atau daerah adalah angka kematian

maternal !maternal mortality%. *ur+ei Kesehatan ,umah -angga !*K,-% di )ndonesia

menjumpai kematian ibu 450 per 100.000 kelahiran hidup. ada tahun 1&&' (ngka Kematian

)bu !(K)% sekitar 4'1 per 100.000 kelahiran hidup. #asil *ur+ei Demografi dan Kesehatan

)ndonesia Departemen Kesehatan !*DK) Depkes% menetapkan (K) di )ndonesia secara

nasional sebesar /&0 per 100.000 kelahiran hidup dan merupakan angka tertinggi dibanding

dengan negaranegara (*(2 lainnya. *umber data yang lain pada tahun 1&&4 dari hasil

penelitian di rumah sakit umum di )ndonesia terdapat angka kematian ibu sebesar 550 per

100.000 kelahiran hidup. (ngka ini mengalami penurunan sebesar /3/ per 100.000 kelahiran

hidup. (ngka ini tiga sampai enam kali lebih besar dari negara di wilayah (*(2 dan lebih

besar 50 kali dibanding dengan negara maju.

1


2/29

Komplikasi kehamilan dan persalinan yang terjadi di berbagai negara berkembang menjadi

penyebab utama kematian wanita pada usia reproduksi. )ni berarti ebih dari satu wanita

meninggal setiap menit dari penyebab komplikasi atau ini berarti 585.000 wanita meninggal

setiap tahun. Kurang dari satu persen kematian ini terjadi di negara maju ini memperlihatkan

bahwa wanita dapat menghindari kematian tersebut jika sumber daya dan jasa tersedia.

ertambahnya jumlah tenaga kesehatan yang melayani wanita hamil dan melahirkan ternyata

belum menurunkan angka kematian ibu secara bermakna. Kenyataan ini menunjukkan bahwa

penyelesaian masalah secara medis teknis bukan merupakan jaminan penyelesaian masalah

tingginya mortalitas ibu. (da faktor lain yang akan menyumbang keberhasilan inter+ensi

medis yaitu dengan ditopang oleh cepatnya pengambilan keputusan ibu atau keluarga untuk

mencari pertolongan. -indakan ini sangat banyak dipengaruhi oleh sikap waspada ibu dan

keadaan sosial ekonomi keluarga. )bu yang telah diberi informasi bahwa kehamilan mungkin

berisiko tinggi biasanya lebih waspada bila menghadapi permasalahan selama kehamilan.

*ejauh ini informasi yang diberikan terbatas pada ibu dan bersifat umum sehingga kurang

terkait dengan anggota keluarga lain. ada keadaan kritis atau bahaya bukan hanya ibu yang

berperan memutuskan untuk mencari pertolongan tetapi seluruh keluarga. erawatan selama

persalinan dan kehamilan yang telah diperbaiki dapat mengurangi kematian maternal 50

sampai 80 persen serta kematian perinatal /0 sampai 40 persen. erbaikan aspek sosial

budaya ekonomi dan pendidikan dapat membantu mengatasi 64 persen penyebab kematian

ibu. erbaikan penanganan klinis bisa mengatasi /6 persen kematian ibu. *ementara itu lebih

dari 30 persen kasus kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan para

suami yang mengambil keputusan yang utama di dalam mencari perawatan untuk istrinya.

Kesadaran masyarakat akan tandatanda bahaya pada kehamilan merupakan upaya

meminimalkan kegawat daruratan obstetri namun banyak kepercayaan tradisional dan

penundaan pengambilan keputusan untuk mencari perawatan pada fasilitas kesehatan yang

masih dijalankan di masyarakat. Ketiadaan dana dan keterlambatan transportasi yang cepat

untuk mencapai fasilitas kesehatan menjadi penyebab faktor kematian. Keterlambatan

kegawatdaruratan obstetri lebih lanjut juga dapat disebabkan oleh tidak tersediannya

kapasitas untuk melakukan perawatan obstetri di kalangan petugas medis. Kepercayaan

tradisional yang dianut masyarakat tertentu akan mempengaruhi pengambilan keputusan oleh

suami sebagai kepala keluarga atau orang yang memegang peranan penting di dalam

keluarga. (kibatnya jika terjadi kasus kegawatdaruratan pada ibu hamil melahirkan atau

setelah melahirkan harus melibatkan beberapa pihak untuk berembuk. #al ini akan

2


3/29


4/29

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sistem Kardires!irasi

eningkatan secara signifikan selama kehamilanlaju nafasoksigentidal +entilasi dan

a$'.7ungsional residual penurunan kapasitas a$' tapi ada sehingga penurunan

konsentrasi plasma bikarbonat menghindari respirasi alkalosis. Ditandai diafragma terangkat

dan nafas dari dinding dada adalah lebih sering dibandingkan pernafasan dinding

abdomen.*elama periode apnea ada saturasi oksigen yang cepat karena kapasitas residualfungsional menurun dan peningkatan konsumsi oksigen. #al ini terutama penting untuk

saturasi pasien hamil untuk menghindari hipoksemia selama masa induksi anestesi umum.

9empertahankan ibu $' diatas 60 mm#g akan membantu memastikan oksigenasi janin

yang memadai. (gen inhalasi dipercepat karena peningkatan +entilasi menit.9ukosa

pernafasan menjadi membesar dan rentan terhadap perdarahan akibat perubahan hormonal

perawatan sehingga khusus harus diberikan selama intubasi. :olume darah ibu meningkat

hingga 50;. urah jantung meningkat secara signifikan untuk mempertahankan ibu dan janin

dengan meningkatkan heart rate dan stroke +olume. *elama persalinan dan segera sesudah

persalinan. ada umumnya sekitar 400 cm/ dan 800cm/ darah yang keluar dari +agina dan

sesartetapi ini biasanya juga dilewatkan oleh +olume darah serta curah jantung umunya

kembali normal setelah ' minggu setelah melahirkan. osisi yang terlentang menyebabkan

penurunan curah jantung karena kompresi dari pembuluh darah besar. Kompresi aortaca+a

ini merupakan penyebab dan mudah diperbaiki bagi gawat janin akibat hipoperfusi uterus

yang signifikan. )bu hamil pada trimester ke / terutama harus ditempatkan dengan posisi

memiringkan jika mereka harus berbaring untuk memperbaiki rahim yang membesar. #al ini

juga penting untuk dicatat bahwa selama trimester ke' ada penurunan sistemik resistensi

+askular kenaikan rendah tekanan darah ibu yang secara bertahap naik kembali

normaltekanan darah sistolik ibu harus dipertahankan pada &0 mm#g untuk memsatikan

perfusi plasenta.

erubahan K< yang umumnya termasuk de+iasi ke kiri dan =ray dada dapat memberikan

kesan jantung karena ele+asi dari diafragma.akhirnya aliran sistolik murmur ternilai. Karenapeningkatan +olume darah. !,oberta #ines '005%

4


5/29

2.2. Sistem "enal dan #astrintestinal

aju glomerular filtrasi meningkat secara signifikan pada kehamilan sebanyak 50;

menyebabkan penurunan nitrogen urea darah !>2% dan kreatinin. (da penurunan ginjal

renal tubular untuk glukosa ada asam amino menyebabkan glycosuria serta proteinuria !lebih

dari /00 mg?dl% proses penyebab seperti preeklampsia dapat mempengaruhi sistem ginjal

secara signifikan menyebabkan protenuria mendalam dan gagal bahkan ginjal. ,efleks

gastroesophageal dan pengosongan dari lambung adalah penyebab signifikan morbiditas dan

kematian ibu. #al ini disebabkan kombinasi faktor termasuk efek progesteron serta penaikan

ke atas dari perut oleh uterus. ada umunya hipersekresi asam lambung mneyebabkan #

lambung dibawah '5 menempatkan ibu hamil berisiko besar seperti aspirasi pneumonitis.

!,oberta #ines '005%

2.$. Hematlgi

Kehamilan dinilai sebagai hiperkoagulasi yang meningkatkan risiko trombosis +ena dalam

dan emboli paru tetapi perlindungan terhadap perdarahan ibu.leukosistosis ringan dan

penurunan '0; dalam jumlah trombosit juga terlihat.akhirnya anemia fisiologis yang

disebabkan oleh peningkatan massa sel darah merah terhadap +olume plasma terlihat biasa.

!,oberta #ines '005%

2.%. &nitring Janin

*aat seorang pasien hamil dirawat diunit perawatan intensifpendekatan tim akan

mengoptimal hasil harus dikonsulkan dokter kandungan. (wal perawatan karena perlunya

menyediakan monitoring yang tepat tidak hanya ibu tapi juga janin modalitas yang paling

umum digunakan untuk memantau janin dengan >**< dapat digunakan untuk menilai posisi letak plasentadarah

arteri uterina yang semuanya membantu dalam menilai kesejahteraan janin. 2*- digunakan

untuk menilai D@@dalam kaitannya dengan gerakan janin serta kontraksi uterus. ada

kehamilan 2*- dianggap reaktif ketika djj meningkat selama 15 kali selama perode waktu 15

detik. ada kehamilan prematur10 dari 10 kriteria digunakan ontraction stress test !*-%

digunakan untuk menentukan toleransi janin dari intrauterina. Kontraksi diinduksi umumnya

dengan penggunaan oksitosin dan djj dinilai.jika ada / dideselerasi lambat dalam jangka

waktu 10 menit. -es ini dianggap positif dan inter+ensi perlu dipertimbangkan. Deselerasi

lambat umumnya dianggap sebagai tanda uteroplasenta. #al ini penting utnuk

5


6/29

mempertimbangkan kondisi ibu ketika menafsirkan janin sebelum inter+ensikarena beberapa

kondisi ibu seperti hipotensi dan hipoksemia terkadang harus cepat diperbaiki dengan

perbaikan lanjutan dalam hasil test janin. -es ini melibatkan faktorfaktor seperti gerakan

janin nafas serta cairan amnion. !,oberta #ines '005%

2.'. Km!likasi (bstetri

Kehamilan dapat mengakibatkan komplikasi serius yang membutuhkan keahlian dari tim

perawatan intensif ini masalah umum berasal dari perdarahan massif yang keluar penyakit

hipertensi dalam kehamilan dan emboli pulmonal. !,oberta #ines '005%

2.'.1. Perdara)an massi*

erdarahan obstetri adalah penyebab utama kematian ibu didunia. #al ini umumnya

disebabkan oleh atonia uteri penyebab lain termasuk plasenta abnormal plasenta

pre+iasolusio plasentalaserasi jalan lahir ruptur uteri in+ersi uteri koagulopati dan

hematoma. erdarahan post partum didefinisikan sebagai darah yang keluar lebih dari 500

cc sampai 1000 cc selama persalinan dan sesarterjadi penurunan hematokrit lebih dari 10

5; atau membutuhkan transfusi setelah melahirkan akibat kehilangan darah.manajement

dan syok hipo+olemi termasuk menjaga tekanan darah sistolik diatas &0 mm#gurin yang

keluar '5ml?jam dan pantau sampai normal. !,oberta #ines '005%

1. Atnia +teri

a. De*inisi atnia +teri

(tonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus?kontraksi rahim yang menyebabkan

uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta

setelah bayi dan plasenta lahir !Karkata '011%

erdarahan oleh atonia uteri dapat dicegah dengan A

9elakukan secara rutin manajemen aktif kala ))) pada semua wanita yang

bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan

pascapersalinan akibat atonia uteri.

emberian misoprostol peroral '/ tablet !400 B 600% setelah bayi lahir.

b. Diagnsis

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan

masih aktif dan banyakbergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri

masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. erlu

diperhatikkan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis maka pada saat itu

juga masih ada darah sebanyak 5001000 cc yang sudah keluar dari

6


7/29

pembuluh darahtetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus

diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

,. Penanganan

anyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien.

asien bisa amsih dalam keadaan sadarsedikit anemis atau sampai syok

berat hipo+olemi.-indakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada

keadaan klinisnya.

ada umumnya dilakukan secara simultan !bila pasien syok% hal hal sebagai

berikut

*ikap trendelenbrug memasang +enous line dan memberikan oksigen

*ekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara A

9assase fundus uteri dan merangsang puting susu

emberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m i.+

9emberikan deri+at prostaglandin 7'C !carbonat tromethamine% yangkadang kadang memberikan efek samping berupa diarehipertensimual

muntahfebrisdan takikardi.

emberian misoprostol 8001000g per rektal.

Kompresi bimanual eksternal?internal

Kompresi aorta abdominalis

emasangan Etampon kondomA kondom dalam ka+um uteri disambungkan

dengan kateterdifiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus '00 ml

yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.

2. Plasenta !re-ia

A. De*inisi !lasenta !re-ia

lasenta re+ia adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah

rahim demikian rupa sehinggga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium

uteri internum.

*ejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen

bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi

pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah

rahim seolah plasenta tersebut berimigrasi. $stium uteri yang secara dinamik

mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan

ser+iks yang tertutup oleh plasenta. 7enomena ini berpengaruh pada derajat atau

klasifikasi dari plasenta pre+ia ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa

antenatal maupun dalam masa intranatal baik dengan ultrasonografi maupun

pemeriksaan digital. $leh karena itu pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang

secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal ! halik '011%.

B. Klasi*ikasi !lasenta !re-ia

7


8/29

1. lasenta pre+ia totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi

seluruh ostium uteri internum.

'. lasenta pre+ia parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium

uteri internum.

/. lasenta pre+ia marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada

pinggir ostium uteri internum.

4. lasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak

lebih kurang ' cm dari ostium uteri internum. @arak yang lebih dari '

cm dianggap plasenta letak normal.

. Diagnsis

erempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam kehamilan lanjut

biasanya menderita plasenta pre+ia atau solusio plasenta.


9/29

lebih bebas dan kurang stress serta biaya dapat ditekan. ,awat inap kembali

diberlakukan bila keadaan menjadi lebih serius.

#al yang perlu dipertimbangkan adalah adaptasi fisiologik perempuan hamil

yang memperlihatkan seolah keadaan klinis dengan tanda tanda +ital dan hasil

pemeriksaan laboratorium yang masih normal padahal bisa tidak mencerminkan

keadaanya yang sejati. @ika perdarahan terjadi dalam trimester kedua perlu

diwantiwanti karena perdarahan ulangan biasanya lebih banyak. @ika ada gejala

hipo+olemia seperti hipotensi dan takikardi pasien tersebut mungkin telah

mengalami perdarahan yang cukup berat lebih berat daripada penampakannya

secara klinis. -ransfusi darah yang banyak perlu segera diberikan.

ada keadaan yang telibat stabil dalam rawatan di luar rumah sakit

hubungan suami istri dan kerja rumah tangga dihindari kecuali jika setelahpemeriksaan ultrasonografi ulangan dianjurkan minimal setelah 4 minggu

memperlihatkan ada migrasi plasenta menjauhi ostium uteri internum. ila hasil

ultrasonografi!>*


10/29

berhubung pengaruh sampingan bradikardia dan hipotensi pada ibu. Demikian

juga dengan indometasin tidak diberikan berhubung mempercepat penutupan

duktus arteriosus pada janin.

erdarahan dalam trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan

istirahat baring yang lebih lama dalam rumah sakit dan dalam keadaan yang

serius cukup alasan untuk merawatnya sampai melahirkan. *erangan perdarahan

ulang yang banyak bisa saja terjadi sekalipun pasien diistirahat baringkan. @ika

pada waktu masuk terjadi perdarahan yang banyak perlu segera dilakukan

terminasi bila keadaan janin sudah +iabel. ila perdarahannya tidak sampai

demikian banyak pasien diistirahatkan sampai kehamilan /6 minggu dan bila

pada amniosentesis menunjukan paru janin telah matang terminasi dapat

dilakukan dan jika perlu melalui seksio sesarea !halik '011%.

$. Sl+si Plasenta

A. De*inisi sl+si !lasenta

*olusio plasenta adalah pelepasan sebagian atau seluruh plasenta yang

normal implantasinya antara '' minggu dan lahirnya anak !*astrawinata 1&84%.

(bdul ari *aifuddin dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta

adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin

lahir dan definisi ini hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas ''

minggu atau berat janin di atas 500 gram ! (bdul * '00'%.

B. Klasi*ikasi sl+si !lasenta

lasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja !ruptur sinus marginalis%

dapat pula terlepas lebih luas !solusio plasenta parsialis% atau bisa seluruh

permukan maternal plasenta terlepas !solusio plasenta totalis%. erdarahan yang

terjadi dalam banyak kejadian akan merembes antara plasenta dan miometrium

untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban dan akhirnya

memperoleh jalan ke kanalis se+ikalis dan keluar melalui +agina atau

perdarahan eksternal !re+ealed hemorrhage%. (kan tetapi ada kalanya walaupun

jarang perdarahan tersebut tidak keluar melalui +agina atau perdarahan

tersembunyi !concealed hemorrhage% jika A

agian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim.

*elaput ketuban masih melekat pada dinding rahim

erdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah

karenanya

agian terbawah janin umumnya kepala menempel ketat pada segmen

bawah rahim.

10


11/29

Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran

klinik sesuai dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas yaitu solusio

plasenta ringan solusio plasenta sedang dan solusio plasenta berat. Fang ringan

biasanya baru diketahui setelah palsenta lahir dengan adanya hematoma yang

tidak luas pada permukaan maternal atau ada ruptur sinus marginalis.

embagian secara klinik ini baru definitif bila ditinjau retrospektif karena

solusio plasenta sifatnya berlangsung progresif yang berarti solusio plasenta

yang ringan bisa berkembang menjadi lebih berat dari waktu ke waktu. Keadaan

umum penderita bisa menjadi buruk apabila perdarahannya cukup banyak pada

kategori concealed hemorrhage !halik '011%.

a. *olusio plasenta ringanuas plasenta yang terlepas tidak sampai '5 ; atau ada yang

menyebutkan kurang dari 1?6 bagian. @umlah darah yang keluar biasanya

kurang dari '50 ml. -umpahan darah yang keluar terlihat seperti pada haid

ber+ariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak. mumnya pertumpahan darah terjadi ke

luar dan dalam bersamasama.


12/29

uterus dan pada solusio plasenta yang berat terdapat kelainan denyut jantung

janin pada pemeriksaan dengan kardiotokografi !K-*< tidak

memberikan kepastian berhubung kompleksitas gambaran retroplasenta yang

normal mirip dengan gambaran perdarahan retroplasenta pada solusio plasenta.

Kompleksitas gambaran normal retroplasenta kompleksitas +ascular rahim

sendiri desidua dan mioma semuanya bisa mirip dengan solusio plasenta dan

memberikan hasil pemeriksaan positif palsu. Di samping itu solusio plasenta

sulit dibedakan dengan plasenta itu sendiri. emeriksaan ulang pada perdarahan

baru sering bisa membanntu karena gambaran ultrasonografi dari darah yang

telah membeku akan berubah menurut waktu menjadi lebih ekogenik pada 48

jam kemudian menjadi hipogenik dalam waktu 1 sampai ' minggu.

enggunaan color Doppler bisa membantu diagnosis solusio palsenta di

mana tidak terdapat sirkulasi darah yang aktif padanya sedangkan pada

kompleksitas lain baik kompleksitas retroplasenta yang hiperekoik maupun

yang hipeokoik seperti mioma dan kontraksi uterusterdapat sirkulasi darah yang

aktif padanya. ada kontraksi uterus terdapat sikulasi aktif di dalamnya pada

mioma sirkulasi aktif terdapat lebih banyak pada bagian perferi daripada di

bagian tengahnya.

ulseswa+e Doppler dinyatakan tidak menjadi alat yang berguna untuk

menegakkan diagnosis solusio plasenta berhubung hasil pemeriksaaan yang

tidak konsisten.Magnetic resonance imaging (9,)%

bisa mendeteksi darah melalui deteksi

methemoglobin tetapi dalam situasi darurat seperti pada kasus solusio plasenta

tidaklah merupakan perangkat diagnosis yang tepat.

(lfafetoprotein serum ibu 9aternal serum alpha fetoprotein screening

!9*(7% dan human chorionic gonadotropin !h


13/29

lain yang meninggikan 9*(7 adalah kehamilan dengan kelainankelainan

kromosom neural tube defect juga pada perempuan yang berisiko rendah

terhadap kematian janin hipertensi karena kehamilan plasenta pre+ia ancaman

persalinan prematur dan hambatan pertumbuham janin. ada perempuan yang

mengalami persalinan prematur dalam trimester ketiga dengan solusio plasenta

dijumpai kematian 9*(7 dengan sensiti+itas 63 ; bila tanpa perdarahan dan

dengan sensiti+itas 100 ; bila disertai perdarahan. 2ilai ramal negatif !negati+e

predicti+e +alue% pada keadaan ini bisa mencapai &4 ; pada tanpa perdarahan

100 ; pada perdarahan.

>ji coba Kleihau+er untuk mendeteksi darah atau hemoglobin janin dalam

darah ibu tidak merupakan uji coba yang berguna pada diagnosis solusio

plasenta karena perdarahan pada solusio plasenta kebanyakan berasal dari

belakang plasenta bukan berasal dari ruang inter+illus di mana janin berdekatan

sekali dengan darah ibu !halik '011%.

D. Penanganan

). >mum

1. emberian darah yang cukup

'. emberian $'/. emberian antibiotika

4. ada shock yang berat diberi kostikosteroid dalam dosis tinggi.

)). Khusus

1. -erhadap hypofibrinogenemia.

*ubstitusi dengan human fibrinogen 10 g atau darah segar.

9enghentikan fibrinolyse dengan trasylol !proteinase inhibitor%

'00.000 signa !*% intra +ena selanjutnya kalau perlu 100.000

*?jam dalam infus.

'. >ntuk merangsang diureseA mannit mannitol. Diurese yang baik

lebih dari /040 cubic centimeter !cc% ?jam.

))). $bstetriimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk

mempercepat persalinan sedapatdapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam.

(lasan ialah A

agian plasenta yang terlepas meluas

erdarahan bertambah

#ypofibrinogenemia bertambah

-ujuan ini dicapai dengan A

a% emecahan ketuban A pemecahan ketuban pada solusio plasenta tidak

bermaksud untuk menhentikan perdarahan dengan segera tetapi

13


14/29

untuk mengurangkan regangan dinding rahim dan dengan demikian

mempercepat persalinan.

b% emberian infus pitocin ialah 5 *igma dalam 500 cc glucose 5 ;.

c% *eksio sesarea dilakukan A

Kalau cer+i= panjang dan tertutup

Kalau setelah pemecahan ketuban dan pemberian o=ytocin dalam

' jam belum juga ada his.

Kalau anak masih hidup.

d% #ysterektomi dilakukan kalau ada atonia uteri yang berat yang tak

dapat diatasi dengan usahausaha yang laGim !*astrawinata 1&84%.

2.'.2. Hi!ertensi Dalam Ke)amilan

hipertensi dalam kehamilanpreeklampsiaeklampsia dan sindrom # peningkatan

enGim hati dan trombosit rendah.sindrom ini adalah bagian hipertensi dalam kehamilan

dapat merubah patofisiologi kardio+ascularhematologi renal hepar dan sistem

neurologi.preeklampsi dan penyebab penyerta hipertensi 140?&0 mm#g proteinuria H/00

mg?dl.dan edema.jika terjadi edema diperiorbital eklampsia adalah sudah terjadi kejang.

reeclampsia adalah sindrom yang memiliki manifestasi klinis seperti new-onset

hypertension pada saat kehamilan !setelah usia kehamilan '0 minggu tetapi biasanya

mendekati hari perkiraan lahir% berhubungan dengan proteinuriaA 1I dipstick atau /00 mg

dalam '4 jam urin tampung. *indrom ini terjadi pada 5 8 ; dari seluruh kehamilan.

engobatan antihipertensi pada pasien ini bukan ditujukkan untuk menyembuhkan atau

memulihkan preeklamsia. reeklamsia dapat berkembangkan secara tibatiba pada wanita

muda pada wanita yang sebelumnya normotensi+e sehingga perlu pencegahan gangguan

kardio+askular dan serebro+askular sebagai konsekuensi dari berat dan cepat peningkatan

tekanan darah hal ini adalah tujuan utama manajemen klinis yang membutuhkan

kebijaksanaan penggunaan obat antihipertensi !e+ine et.al '004%.

1. Eklamsi

*erangan kon+ulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat

dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. Kon+ulsi terjadi secara general dan

dapat terlihat sebelum selama atau setelah melahirkan. ada studi terdahulu sekitar

14


15/29

10; wanita eklamsi terutama nulipara serangan tidak muncul hingga 48 jam setelah

postpartum. *etelah perawatan prenatal bertambah baik banyak kasus antepartum dan

intrapartum sekarang dapat dicegah dan studi yang lebih baru melaporkan bahwa

seperempat serangan eklampsia terjadi di luar 48 jam postpartum !unningham '005%.

a. Diagnsis

*elain pemantauan tekanan darah diperlukan pemeriksaan laboratorium guna

memantau perubahan dalam hematologi ginjal dan hati yang dapat mempengaruhi

prognosis pasien dan janinnya. emeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk

memantau pasien hipertensi dalam kehamilan adalah hemoglobin dan hematokrit

untuk memantau hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis hipertensi

gestasional. emeriksaan enGim (*- (- dan D# untuk mengetahui

keterlibatan hati. >rinalisis untuk mengetahui adanya proteinuria atau jumlah

ekskresi protein urin '4 jam. Kreatinin serum diperiksa untuk mengetahui fungsi

ginjal yang umumnya pada kehamilan kreatinin serum menurun. (sam urat perlu

diperiksa karena kenaikan asam urat biasanya dipakai sebagai tanda beratnya pre

eklampsia. emeriksaan K< diperlukan pada hipertensi kronik. *eperti juga pada

kehamilan tanpa hipertensi perlu pula dilakukan pemeriksaan gula darah dan

kultur urin !*uhardjono '003%.

Diagnosis hipertensi dalam kehamilan berarti adalah ditemukannya

peningkatan tekanan darah pada pemeriksaan vital sign *tandar pengukuran

tekanan darah adalah sebagai berikut. -ekanan darah sebaiknya diukur pada posisi

duduk dengan posisi cuff setinggi jantung. (danya penekanan +ena ka+a inferior

oleh uterus gra+id pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga

terjadi pengukuran yang lebih rendah. *ebelum pengukuran wanita hamil

dianjurkan untuk duduk tenang 510 menit !


16/29

pada trimester ke)) kehamilan dan tekanan diastolik pada primigra+ida dengan

kehamilan normotensi kadangkadang naik sebesar 15 mm#g. $edem telah

ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena hal tersebut juga banyak terjadi

pada wanita hamil yang normotensi. $edem dianggap patologis bila menyeluruh

dan meliputi tangan muka dan tungkai. *ebagai catatan oedem tidak selalu

terdapat pada pasien preeklamsi maupun eklamsi !rooks '005%.

Kriteria diagnosis hipertensi dalam kehamilan rekomendasi dari !he

"ssociety of Obstetrician and #ynaecologists of $anada !@$


17/29

eratnya preeklamsi dinilai dari frekuensi dan intensitas abnormalitas yang

dapat dilihat pada -abel '.'. *emakin banyak ditemukan penyimpangan tersebut

semakin besar kemungkinan harus dilakukan terminasi kehamilan. erbedaan antara

preeklamsi ringan dan berat sulit dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan

dapat berkembang dengan cepat menjadi berat.

9eskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis

preeklampsia tetapi tekanan darah bukan merupakan penentu absolut tingkat keparahan

hipertensi dalam kehamilan. ontohnya pada wanita dewasa muda mungkin terdapat

proteinuria I/ dan kejang dengan tekanan darah 1/5?85 mm#g sedangkan kebanyakan

wanita dengan tekanan darah mencapai 180?1'0 mm#g tidak mengalami kejang.

eningkatan tekanan darah yang cepat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului

nyeri kepala berat yang persisten atau gangguan +isual.

ada preeklamsia dapat terjadi komplikasi akibat tekanan darah yang tinggi

sehingga terjadi kejang. Kejang terjadi tanpa adanya riwayat epilepsy dan bukan

merupakan proses intracranial. Keadaan ini dikenal sebagai keadaan eklamsia.

Tabel 2.2.


18/29

roteinuria /00 mg?'4 jam pada wanita dengan hipertensi yang belum ada sebelum

kehamilan '0 minggu.

eningkatan tibatiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah trombosit

100.000?mm/ pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan'0 minggu !rooks '005%.

2.'.$. Embli airan Ket+ban

mboli cairan ketuban adalah komplikasi dari kehamilan dengan tingkat kematian

80;di >*( biasanya disertai emboli pulmonal adalah penyebab kematian ibu. #asil (7

dari masuknya cairan amnion kedalam sirkulasi ibu dan menyebabkan dispneatakipnea

dan hipoksia.*elain ituada serangan tibatiba dan kardio+ascular.

a. De*inisi Embli Air Ket+ban

mboli cairan ketuban adalah suatu gangguan kompleks yang secara klasik ditandai

oleh terjadinya hipotensi hipoksia dan koagulopati konsumtif secara mendadak.

b. #e3ala Klinik

*alah satu faktor utama yang membuat (7 sangat mengenaskan adalah tidak dapat

diprediksi sama sekali. 9eskipun sebagian besar kasus terjadi saat onset persalinan

beberapa insiden terjadi di luar persalinan. engecualian pada onset waktu adalah jarang

tetapi beberapa kasus telah dilaporkan terjadi pada periode postpartum lambat setelah

kelahiran seksio cesarean amniocentesis pelepasan plasenta atau dengan aborsi

terapeutik. eberapa kasus juga berhubungan dengan trauma abdominal cervical suture

removal ruptur uterus atau intrapartum amnioinfusion.

9anifestasi klasik (7 digambarkan sebagai dyspnea yang tibatiba dan tidak terduga

kegagalan respiratorik hipotensi yang diikuti oleh kolaps kardio+askular D) dan

kematian. 9enurut 9organ gejala klinik distress pernafasan terjadi pada 51; pasien

hipotensi '3; abnormalitas koagulopati 1'; dan kejang 10;. (nalisis larkeLs national

registry !1&&5% menunjukkan gejala klinik (7 yang terjadi sebelum persalinan adalah

kejang !/0;% dyspnea !'3;% bradikardi fetal !13;% dan hipotensi !1/;%.


19/29

-erdapat tiga fase (7 yang diidentifikasi pada manusia. 7ase pertama meliputi A

1. *istim respirasi berupa distress pernafasan dan sianosis

'. #emodinamik berupa edema pulmonal dan syok hemoragik

/. 2eurologis berupa konfusi dan koma

@ika pasien bertahan hidup melewati fase kardiorespiratorik 40;50; akan masuk ke

dalam fase kedua yang dikarakteristik oleh koagulopati perdarahan dan syok. ada fase

kedua gagal jantung kiri merupakan tanda yang jelas dan yang paling sering dilaporkan.

eningkatan tekanan kapiler pulmonal dan central +enous pressure merupakan

karakteristik edema pulmonal.

ada fase ketiga gejala akut telah dilewati dan kerusakan terhadap sistim otak paruparu

dan ginjal telah terjadi. asien meninggal akibat kerusakan otak dan paruparu berat.

)nfeksi dan kegagalan multi organ dapat menyebabkan kematian.

erikut adalah kriteria cardinal (7.

,. Diagnsis

engenalan dan diagnosis (7 dengan segera sangat penting untuk memperbaiki

prognosis maternal dan fetal. *ampai saat ini diagnosis pasti (7 dibuat hanya setelah

otopsi maternal menunjukkan adanya sel skuamous lanugo atau material fetal dan air

ketuban lainnya di dalam +askulatur arterial pulmonal. 9eskipun data laboratorium

mungkin menunjukkan kemungkinan (7 tidak ada hasil laboratorium atau tanda klinis

yang dapat digunakan untuk mendiagnosis (7.

19


20/29

Dengan demikian yang bisa dilakukan adalah diagnosis klinis. Karena secara garis besar

air ketuban menyerbu pembuluh darah paruparu maka amat penting untuk mengamati

gejala klinis si ibu. (pakah ia mengalami sesak napas wajah kebiruan terjadi gangguan

sirkulasi jantung tensi darah mendadak turun bahkan berhenti dan atau adanya gangguan

perdarahan.

Dampak yang ringan biasanya hanya sebatas sesak napas tapi yang berat dapat

mengakibatkan kematian ibu. Dahulu ditemukannya sel skuamosa atau debris lain yang

berasal dari janin di sirkulasi paru sentral dianggap patognomonik untuk emboli cairan

amnion. *elain itu beberapa penelitian memperlihatkan bahwa sel skuamosa trophoblast

dan debris lain yang berasal dari janin mungkin sering ditemukan disirkulasi sentral

wanita dengan kondisi selain emboli cairan amnion.

Dengan demikian temuan ini tidak sensitif atau spesifik dan diagnosis umumnya

ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis yang khas.

lark et all juga membuat register nasional untuk (7 sebagai usaha untuk meneliti dan

memahami sindrom ini lebih baik. erikut adalah kriteria inklusi untuk diagnosis (7.

d. Penatalaksanaan

-erapi untuk (7 tidak bersifat kausatif tetapi suportif dan terfokus pada stabilisasi

jantung dan paru ibu. Kebanyakan pasien akan dirawat di )ntensi+e are >nit !)>%

setelah dilakukan stabilisasi inisial. -ujuan utama terapi adalah menghindari terjadinya

tambahan hipoksia dan kegagalan organ. rinsip utama dalam menangani

kegawatdaruratan obstetric sama dengan gawatdarurat lainnya yaitu prinsip (

!"irway' reathing' and $irculation%. erbedaan utamanya adalah perlunya untuk

menangani ' pasien !ibu dan janin%. 7etus harus dimonitor secara kontinyu untuk

mendeteksi tandatanda adanya gangguan !lebih diinginkan dilakukan oleh perawat

obstetric yang berpengalaman%. >ntuk memastikan perfusi uterus yang optimal selama

penanganan (7 ibu harus dalam posisi miring ke kiri untuk mencegah beban uterus

gra+id menekan +ena ca+a inferior dan mengganggu aliran darah.

9eskipun terdapat penurunan mortalitas tidak ada terapi baru dan tetap bersifat suportif.

*trategi penanganan adalah meningkatkan oksigenasi mendukung sirkulasi dan

mengoreksi koagulopati. ila secara klinis memungkinkan jalur arterial dan kateter arteri

20


21/29

pulmonal harus dilakukan untuk menyediakan akses sample darah untuk analisis sitologi

air ketuban dan fetal debris.

$ksigenasi maternal dengan tekanan oksigen arterial H 60 mm#g harus dicapai dengan

memberikan oksigen melaluiface mask kepada seluruh pasien yang sadar. )ntubasi trakea

dan +entilasi mekanik menggunakan oksigen 100; harus dilakukan pada pasien dengan

kejang atau koma.

>ntuk meningkatkan cardiac output dan menyokong tekanan darah dapat diberikan

dopamine pada keadaan syok berat lebih baik diberikan epinefrin atau norepinefrin.

$batobatan lain yang mungkin dapat berguna untuk hipertensi pulmonal berat antara lain

nitric o=ide !sebagai +asodilator pulmonal selektif% prostacyclin dan sildenafil.

Dalam kurang dari 4 jam 50; pasien yang bertahan hidup melewati fase pertama akan

mengalami D) dengan perdarahan massif. Dengan demikian produkproduk darah harus

disiapkan sebelumnya sepertipacked red blood cells atau darah $negati+e. enanganan

D) memerlukan transfusipacked red blood cells dan produkproduk darah lainnya. (kses

intra+ena diperlukan karena mungkin diperlukan transfusi massif. &latelets

cryoprecipitate danfresh frozen plasma harus diberikan sesuai prosedur berdasarkan hasil

laboratorium prothrombin time fibrinogen fibrin danfibrin degradation product !7D%.

*ecara ringkas terdapat tiga tujuan utama terapi yaitu oksigenasi mempertahankan

cardiac output dan tekanan darah dan koreksi koagulopati. *egera setelah keadaan ibu

stabil focus perhatian ditujukan pada kelahiran bayi. @ika fetus telah matur dan belum

dilahirkan pada saat maternal cardiac arrest seksio cesarean harus dilakukan sesegera

mungkin.

"anita yang belum melahirkan dan mengalami henti jantung harus dipertimbangkan untuk

melakukan tindakan seksio caesaria perimortem darurat sebagai upaya menyelamatkan

janin. 2amun bagi ibu yang hemodinamikanya tidak stabil tetapi belum mengalami henti

jantung pengambilan keputusan yang seperti itu menjadi semakin rumit.

ila (7 terjadi sebelum atau selama persalinan fetus dalam bahaya sejak onset (7

terjadi akibat krisis kardiopulmonal maternal. Kelahiran fetus meningkatkan kesempatan

akan prognosis yang baik untuk ibu karena beban uterus gra+id pada +ena ca+a inferior

berkurang sehingga dapat mengurangi penurunan tekanan darah sistemik. Dengandemikian segera setelah kondisi ibu stabil kelahiran bayi harus segera dilakukan. @ika

21


22/29

resusitasi ibu tidak berhasil emergency bedside seksio cesarean diperlukan untuk

menyelamatkan janin. *emakin segera setelah maternal cardiopulmonary arrest fetus

dilahirkan semakin baik prognosis fetus. $leh sebab itu meskipun tampaknya sulit serta

meskipun ibu mungkin dipandang sebagai pasien utama usaha resusitasi yang

berkepanjangan tidak disarankan.

2.'.%. Embli !+lmnal

(da berbagai macam kejadian trombotik selama kehamilan. Kejadian Deep :ein

-hrombosis !D:-% berkisar dari 018; menjadi 0'5 ;.pada pasien dengan D:- tidak

diobati 15'0; mengembangkan emboli paru dibandingkan 50; pada pasien yang

diobati.tilogi untuk D:- adalah dinding pembuluh+enadan perubahan dalam koagulasi

!+irchow triad% faktor risiko termasuk usia ibuparitasobesitasantitrombindll.Diagnosis

dapat dipastikan dengan >*


23/29

Dikatakan emboli paru masif jika trombus menyumbat lebih dari 50;

+askularisasi daerah pulmo atau jika terdapat dua atau lebih lobar vessel yang

tersumbat oleh trombus dapat dideteksi dengan angiogram atau lebih dari 50; tidak

ada perfusi dilihat dari scan paru.

,. Diagnsis

#e3ala


24/29

-erdapat *- ele+asi , komplit atau inkomplit aritmia takikardi. -anda yang

klasik dari emboli paru adalah gelombang * besar di lead ). gelombang M yang besar

di lead ))) dan - in+erted di lead ))) !*1M/-/%

/. ,ontgen thorak

-idak spesifik karena banyak memberi gambaran normal tetapi pada stadium lanjut

terlihat gambaran Westermark sign!dilatasi pembuluh darah pulmonal pleural efusi

dan ele+asi dari diafragma%

1. *canning :entilasi?perfusi !:?M% aru

)entilation &ulmonary %canning !:?M lung scanning% membantu menegakkan

diagnosa pada pasien tanpa riwayat penyakit kardiopulmonal dan didapatkan rontgen

thorak yang normal.

'. chocardiografi

Dapat sebagai alat diagnostik yang cepat. Digunakan pada pasien yang diberi

trombolisis atau jika akan dilakukan embolektomi.

/. ulmonary angiografi

emeriksaan in+asif paling tepat dan spesifik untuk mendeteksi adanya emboli paru.

Kontraindikasi pada pasien yang alergi terhadap kontras wanita hamil pasien dengan

riwayat emboli paru yang didiagnosa dengan :?M *can.

4. *piral computed tomographic pulmonary angiography !-(%

-( dapat secara akurat mendeteksi disfungsi +entrikel kanan dan derajat emboli

paru.

enilaian untuk menentukan probabilitas seorang pasien menderita emboli paru

dapat dipakai Wells score.

Tabel skr 7ells

Kriteria skor

*uspek D:- secara klinis /

Diagnosis alternatif lain kurang mungkin /

24


25/29

dibandingkan

-akikardi 15

)mobilisasi 15

,iwayat D:- atau 15

#emoptisis 1

Keganasan 1

)nterpretasi

-radisional

*kor H6A risiko tinggi

*kor '6A risiko sedang

*kor 'A risiko rendah

(lternatif

*kor H4 A kemungkinan besar . Dipertimbangkan pencitraan

*kor 4 A kemungkinan . eriksa D dimer untuk diagnosis

S+mber8 Adam 9

d.Penatalaksanaan

S+!rti*

-erapi +asopressor !dopamin norepinefrin% harus dipertimbangkan jika hipotensi

menetap. $ksigenasi intubasi dan +entilasi mekanik jika terjadi gagal nafas. @ika

digunakan +entilasi mekanik diperlukan penanganan khusus untuk menge+aluasi

efeknya terhadap hemodinamik. :entilasi mekanis dapat mengurangi aliran balik +ena

dan memperburuk kegagalan ,: pada pasien dengan masif

1. Antikag+lan

Unfractionated heparin4U:H5

25


26/29

Tabel $ Dsis He!arin berdasar kadar aPTT

Low molecular weight heparin 4L&7H5

Dosis eno=aparin 1 mg?kg subcutan setiap 1' jam. Keuntungan 9"# adalah dosis

lebih mudah tidak memerlukan pemeriksaan faktor koagulasi secara rutin.

7ar*arin 4+madin5

Diberikan pada hari pertama pemberian heparin. emantauan dengan periksa )2,."arfarin diberikan /6 bulan.

2. Trmblisis

)ndikasi trombolisis untuk emboli paru

(bsolut A

mboli paru masif dengan hipotensi atau hipoperfusi sistemik

,elatif

Disfungsi +entrikel kanan

#ipertensi ulmonal

- *+tensive ,eep vein thrombosis

9encegah berulangnya emboli paru

26


27/29

Tabel Trmblitikang di!akai +nt+k embli !ar+ 8

$bat Dosis

*treptokinase !*treptase% '50.000 > selama /0

menit kemudian

100.000>?jam selama

'4 jam

>rokinase !abbokinase% 4400 >?kg selama 10

menit kemudian 4400

>?kg?jam selama 1' jamatau '4 jam

,ecombinant tissue

plasminogen acti+ator

!r-(%

100 mg selama ' jam

S+mber8 Adam9

/. Insersiinferior vena cava (IVC) filter

Dilakukan jika terdapat kontraindikasi terhadap terapi antikoagulan atau terjadi

emboli paru selama terapi antikoagulan terdapat free floating thrombus. Komplikasi

pemasangan ): filter antara lainA kegagalan mencegah emboli paru oklusi +ena ca+a

inferior pecahnya filter dan embolisasi fragmen filter ke jantung dan paru serta

perforasi ca+a risiko D:- meningkat trombosis +ena ca+a. >ntuk itu asien yang

terpasang ): filter sesegera mungkin diberikan antikoagulan jika sudah stabil

kemudian ): filter dapat dilepas !setelah terapi antikoagulan efektif%.

27


28/29

#ambar 1 Bard Denali I; *ilter

%. Pulmonary Emolectomy

mbolectomi paru jarang dilakukan tetapi dapat dipertimbangkan pada pasien

dengan besar yang tidak responsif terhadap trombolisis atau trombolisis

merupakan kontraindikasi absolut. )nsersi +ena ca+a filter harus dipertimbangkan

untuk pasien berisiko tinggi emboli paru dimana antikoagulan menjadi

kontraindikasi serta pasien dengan emboli paru berulang meskipun telah mendapat

antikoagulan.

28


29/29

BAB III

KESI&PULAN

erawatan intensif pasien hamil melibatkan perawatan simultan dari dua pasien.Keputusan

penting dibuat untuk keselamatan ibu sangat dapat mempengaruhi janin.*esuatu pemahaman

dasar tentang perubahan fisiologis yang beruhubungan dengan kehamilan diperlukan untuk

memberikan perawatan yang tepat untuk kondisi kritis ibu hamil.

Documents

Kondisi Kritis Pada Ibu Hamil