Koncepce, priority a metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí na lokální, národní

a evropské úrovni.

Dana HedlováNRC pro infekce spojené se zdravotní péčí SZÚ Praha

Společnost nemocniční epidemiologie a hygieny ČLS JEP, 4.12.2012, FN Brno Bohunice

2

Surveillance jako epidemiologická metodadefinice

• kontinuální shromažďování, analýza, interpretace a zpětná distribuce všech údajů, které mají vztah k účinné kontrole nemocí

• průběžné zkoumání všech aspektů nemoci, které mají vztah k účinné kontrole

Studie SENIC (USA, cca 400 nemocnic, 70léta):

surveillance + cílená kontrola pokles o 32 %kontrola bez surveillance pokles o 6 %žádná opatření vzestup o 18 %

Preventabilita infekcí spojených se zdravotní péčívýznam cílené kontroly založené na surveillance a orientované na riziko

Definice nežádoucí události(http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/NU)

• Nežádoucí událostí (dále NU) jsou události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout.

– Z této definice jsou explicitně vyloučeny známé vedlejší (nikoliv nežádoucí) účinky léčiv či léčebných metod, přestože mohou při určitém způsobu výkladu splňovat definici nežádoucí události.

– Za nežádoucí událost není dále považována léčba pacienta proti jeho vůli v případě, že je dodržen postup daný legislativou (např. detence psychiatrických nemocných či případy přenosných chorob s povinnou léčbou).

– Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.

– Za nežádoucí události jsou dále také považována neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta, pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí pacienta.

– Nežádoucími událostmi jsou také ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, u nichž není dosud známo, zdali bylo možné se jim vyhnout.

– Zdravotnické zařízení dále může tuto definici doplnit o další události či okolnosti, které jsou sledovány jako nežádoucí události v rámci zdravotnického zařízení ačkoliv nesplňují výše uvedená kritéria.

Integrace sledování NU s dalšími aktivitami v oblasti kvality a bezpečí

Sledování NU by nemělo probíhat izolovaně, ale mělo by být propojeno sostatními aktivitami zdravotnického zařízení v oblasti bezpečí a kvality péče, které jsou obvykle vnímány jako oddělené agendy a řešeny jinými organizačními jednotkami. Těmito oblastmi jsou zejména:

1. Řešení stížností a žalob2. Evidence laboratorních chyb3. Bezpečnost práce4. Technické a bezpečnostní incidenty5. Pády a dekubity6. Nosokomiální infekce

Infekce spojené se zdravotní péčí / nemocniční / nozokomiální infekceDefinice:

infekce vzniklá v souvislosti s interakcí se zdravotní péčí, která nebyla přítomna a ani nebyla v inkubační době na začátku této interakce.

Interakcí se zdravotní péčí se rozumí hospitalizace na lůžku i péče ambulantní.

Problematika se týká zařízení poskytujících jak akutní tak následnou a dlouhodobou péči i zařízení rehabilitačních.

NI by neměla být chápána jako „nežádoucí událost“ a pro ZZ by nemělo být „nežádoucí událostí“ její hlášení…

Program prevence a kontroly infekcí

Surveillance

Aktivní vyhledávání případů

…

AKTIVNĚ VYHLEDÁVÁM

H1 H2 H3 H4 H5 H….

CR

ECDC

CR

CR

CR DATAEU DATA ?

?

LOKÁLNÍ DATA ?

Doporučení Rady: Surveillance

Národní úroveň:– prevalenční studie ve vhodných intervalech– cílená, kontinuální surveillance podle priority (referenční data, procesní a

strukturální indikátory k hodnocení strategie) – identifikace a hlášení závažných epidemických epizod relevantních na národní

úrovni

– identifikace a hlášení závažných epidemických epizod relevantních na úrovni EU– definice a metody vypracované ECDC

Úroveň ZZ:– dostupnost mikrobiologické a klinické dokumentace– incidenční cílená surveillance podle priority (indikátory)– včasná detekce a řešení epidemických epizod

• Pro seriosní epidemiologickou analýzu je nezbytné používat standardní definice případů

• Celosvětově je rozšířený definiční systém CDC (Center for Disease Prevention and Control, Atlanta, USA)

• Aktuálně publikovány oficiální definice HAI pro EU připravené ECDC (European Center for Disease Prevention and Control, Stockholm, Sweden)

Infekce spojené se zdravotní péčídefinice případů

11

• určení endemické hladiny výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí

• identifikace epidemických epizod jejich výskytu (outbreak)• podklady pro jejich cílenou kontrolu• ověření účinnosti jejich kontroly• indikátor kvality péče (interně, srovnání mezi nemocnicemi)

Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí význam

12

aktivní pasivní

prospektivní retrospektivní

incidenční prevalenční

Metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčívyhledávání případů

13

• klinická dokumentace pacienta (hlášení)• mikrobiologická laboratoř a antibiotické středisko • jiná pracoviště komplementu• administrativa

• hodnocení indikací a výsledků mikrobiologických vyšetření• hodnocení indikací antibiotické léčby• sledování febrilních epizod• sledování laboratorních markerů infekce

Metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčívyhledávání případů - zdroje informací

14

• kontinuální celonemocniční surveillanceo zlatý standardo nákladná a časově náročná metoda, rutinně se nepoužívá

• časově limitovaná (periodická) surveillance• cílená surveillance

o na skupinu infekcí infekce krevního řečištěo na oddělení (typ péče) JIPo na rizikový faktor katétrizace, UPV

• surveillance podle priority (infekce se závažnými důsledky)• surveillance po propuštění

Metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčípřehled

Surveillance IMCHV - rozdělení komplikací dle CDC klasifikace, CHK,

2007 - I.pol.2012

22 21 28 29 2917

16 1624 25

129

4054 25 21

62

33

0

25

50

75

100

125

2007 2008 2009 2010 2011 I.pol.2012

poče

t IM

CH

V

povrchové incizní infekcehluboké incizní infekceinfekce orgánu / prostoru

Postdischarge surveillance?

16

• osoby v riziku nemoci

počet ošetřovacích dnů četnost na 100 (1000) ODpočet přijetí četnost na 1000 přijetípočet propuštění četnost na 1000 propuštěníexpozice procedurám četnost na počet operacíexpozice rizikovým faktorům katetrizační dny, dny UPV

• správná interpretace výsledků vyžaduje vhodně volený denominátor• chybný výběr denominátoru může vést ke zkreslení výsledků

Metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčídenominátory

Počet KI a počet KI / 1000 KD

0

1

2

3

4

5

6

7

ICU MED 1 ICU MED 2 ICU CHIR 1 ICU 1 ICU 3 ICU 2 ICU CHIR 2

poče

t KI

0

2

4

6

8

10

12

14

16

poče

t KI n

a 10

00 K

D

počet KIpočet KI na 1000 OD

Počet KI a počet KI / 100 přijetí

0

1

2

3

4

5

6

7

ICU MED 1 ICU MED 2 ICU CHIR 1 ICU 1 ICU 3 ICU 2 ICU CHIR 2

poče

t KI

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

poče

t KI n

a 10

00 K

D

počet KIpočet KI na 100 přijetí

Počet KI a počet KI / 1000 KD

0

1

2

3

4

5

6

7

ICU MED 1 ICU MED 2 ICU CHIR 1 ICU 1 ICU 3 ICU 2 ICU CHIR 2

poče

t KI

0

2

4

6

8

10

12

14

16

poče

t KI n

a 10

00 K

D

počet KIpočet KI na 1000 KD

20

• srovnatelnost sledovaných souborůo obdobío struktura pacientů

• denominátory• stratifikace podle rizika

• kumulace endemických případů• epidemický výskyt (outbreak)

Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčíhodnocení výsledků – trendy, identifikace epidemických epizod

21

• systém časného varování (MRSA, CDAD, chřipka, aj.)

• systém dlouhodobého sledování (trendy – SSI, BSI, …)

• včasná detekce epidemických epizod

Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčírežim hodnocení výstupů

22

• Hodnotí se všechny případy HAI existující v den „D“• Časový úsek lze rozšířit (týdenní, měsíční prevalence)

• Výhody:• snadná proveditelnost, dostupnost

• Nevýhody:• omezená výpovědní hodnota• obtížná interpretace trendu při opakování studie• omezená využitelnost pro cílená opatření kontroly infekcí• nelze využít pro mezinemocniční porovnání (benchmarking)

Surveillance HAI: prevalenční studiecharakteristika

23

• lokální úroveň• upozornění na existenci problému a jeho závažnost• odhad rizika HAI a stanovení priorit incidenční surveillance

• národní úroveň• upozornění na existenci problému a jeho závažnost• podklady pro rozhodování MZ, zdravotních pojišťoven apod.

• mezinárodní úroveň• politická propagace problému• argumenty pro implementaci Doporučení rady EU

Surveillance HAI: prevalenční studievyužití na lokální, národní a mezinárodní úrovni

24

Priority incidenční surveillance:

• Infekce krevního řečiště (LC-BSI)• SSI komponenta (ECDC)• ICU komponenta (ECDC)

http://www.vodnizelvy.cz

26

Priority incidenční surveillance: Infekce krevního řečiště (LC-BSI)lokální a národní úroveň

• Primární LC-BSI zdroj v krevním řečišti– katétrové BSI (překryv s ICU komponentou)– jiné primární BSI

• Sekundární LC-BSI zdroj mimo krevní řečiště– zdrojem nozokomiální uroinfekce (urosepse)– zdrojem SSI (infekce orgánů a tělesných prostor)– zdrojem pneumonie– zdrojem jiná HAI

• návaznost na data EARS-net (surveillance ATB rezistence)• obtížně dostupné denominátory a stratifikace podle rizika• závislost na indikační praxi v hemokultivačním vyšetření

28

Priority incidenční surveillance: SSI komponenta (ECDC)lokální, národní a EU úroveň

• CBGB aortokoronární by-pass + donor KCH• CBGC aortokoronární bypass KCH• COLO kolorektální výkony CH• CHOL cholecystektomie CH• HPRO náhrada kyčelního kloubu ORT• CSEC sectio caesarea GYN• LAM laminektomie NCH

• existuje dobře definovaný protokol a denominátory• je možná stratifikace podle rizika (risk index)• existuje možnost benchmarkingu (indikátory)

30

• PN pneumonie• BSI infekce krevního řečiště• UTI močová infekce• CRI katétrová infekce• CCO kolonizace CVK• OTH jiná infekce

• existuje dobře definovaný protokol a denominátory• částečně je možná stratifikace podle rizika• existuje omezená možnost benchmarkingu (indikátory)

Priority incidenční surveillance: ICU komponenta (ECDC)lokální, národní a EU úroveň

Co může zdravotnické zařízení udělat?

Co by mělo zdravotnické zařízení udělat?

Co musí zdravotnické zařízení udělat?

RIZIKO

Program prevence a kontroly infekcísmysl surveillance

• „Vědět co se děje“ – risk assessment• sledování incidence a prevalence NI, analýza a hodnocení trendů, signalizace

vznikajících problémů

• „Vědět co dělat“ – risk management• provádění cílené kontroly NI, nákladově efektivní intervence vedoucí k vyšší kvalitě

zdravotní péče

Děkuji za pozornost

P.S.

NRC usilovně pracuje na metodice surveillace infekcí spojených se zdravotní péčí…