Komplikasi dan Pencegahan Gangguan Fungsi Pasca Stroke :

Sudut Pandang Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Widjajalaksmi Kusumaningsih

Departemen Rehabilitasi Medik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo

Jakarta, Indonesia

Abstrak

Stroke adalah masalah kesehatan global dan merupakan penyebab utama kecacatan pada

orang dewasa di seluruh dunia. Berdasarkan data yang diambil dari Riskesdas, di Indonesia,

prevalensi stroke meningkat sejak tahun 2007 sampai dengan tahun 2013. Terdapat

berbagai macam gangguan fungsi yang dapat disebabkan oleh stroke yang akan

mengganggu kualitas hidup penderita stroke yaitu gangguan kognisi, keseimbangan,

komunikasi, mobilitas, menelan, dan berkemih. Gangguan mobilitas merupakan gangguan

fungsi yang paling sering terjadi pada pasien stroke. Pengelolaan ilmu kedokteran fisik dan

rehabilitasi yang dilakukan untuk mengatasi gangguan mobilitas pada pasien stroke

didasarkan atas teori stadium pemulihan pada stroke berdasarkan Brunnstrom. Penilaian

kedokteran fisik dan rehabilitasi yang komprehensif berdasarkan International Classification

of Functioning, Disability, and Health (ICF) dari World Health Organization (WHO) dapat

menentukan prognosis fungsi sehingga target jangka pendek maupun jangka panjang

secara realistis dapat tercapai.

Stroke

Stroke adalah masalah kesehatan global yang merupakan penyebab utama kecacatan pada

orang dewasa di seluruh dunia.1 Berdasarkan data Riskesdas, terdapat peningkatan

prevalensi stroke dari tahun 2007 ke tahun 2013 yaitu dari 8,3 per mil pada tahun 2007

menjadi 12,1 per mil pada tahun 2013.2

Pada stroke terdapat stadium pemulihan berdasarkan Brunnstrom yang merupakan dasar

dari prinsip pengelolaan ilmu kedokteran fisik dan rehabilitasi pada pasien stroke, dimana

tujuan dari pengelolaan tersebut adalah untuk mencapai proses pemulihan berdasarkan

neuroplastisitas pada pasien stroke. Stadium pemulihan Brunnstrom terdiri dari enam

stadium yaitu (1) Flaccidity, (2) Synergies; Some spasticity, (3) Marked spasticity, (4) Out of

synergy; Less spasticity, (5) Selective control of movement , (6) Isolated/ coordinated

movement.3

Neuroplastisitas Pada Stroke

Plastisitas otak merupakan kemampuan penyesuaian (adaptasi) susunan saraf pusat baik

struktur dan fungsi yang terkait akibat stimulasi pengaruh lingkungan internal maupun

eksternal. Terjadinya stimulasi lingkungan yang diterima otak akan menyebabkan

pertumbuhan jaringan berbagai sel neuron yang akan mengakibatkan hubungan antara sel

neuron yang banyak. Neuron memiliki kemampuan untuk mengubah struktur dan fungsinya

berdasarkan masukan yang didapat dari berbagai aktivitas dan proses pembelajaran.

Mekanisme neural pada proses plastisitas mencakup terjadinya modifikasi axonal,

modifikasi dendrit, diaschisis, unmasking, sprouting, non-synaptic difusion

neurotransmission dan sebagainya. Perubahan neuroplastisitas yang terjadi bisa adaptasi

meskipun mungkin bisa juga terjadi maladaptasi.4,5

Gangguan Fungsi Pada Stroke

Gangguan fungsi yang dapat terjadi pada pasien stroke adalah gangguan kognisi,

keseimbangan, komunikasi, mobilitas, menelan, dan berkemih. Penilaian ilmu kedokteran

fisik dan rehabilitasi secara komprehensif harus dilakukan pada pasien stroke akut sejak

masuk ke rumah sakit, dimana penilaian yang dilakukan merujuk kepada International

Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) yang mencakup komponen struktur

tubuh, pembatasan aktivitas fungsi dan pembatasan partisipasi. Contoh penilaian fungsi

pada struktur tubuh antara lain Beck-Depression Inventory, Fugl- Meyer Assesment, Mini

Mental State Examination, Modified Ashworth, dan Motor-free Visual Perception Test.

Penilaian pembatasan aktivitas fungsi antara lain Barthel Index, Berg Balance Scale,

Chedoke McMaster Stroke Assesment Scale, Functional Independence Measure (FIM),

Frenchay Activities Index, Modified Rankin Handicap Scale, Rivermead Motor assessment,

Rivermead Mobility Index, dan Timed Up and Go (TUG). Penilaian pembatasan pastisipasi

antara lain Euroqol-5D, Medical Outcomes Study Short Form 36, Nottingham Health Profile,

Sickness Impact Profile (stroke adapted version), Stroke Impact Scale, dan Stroke Spesific

Quality of Life.6-9

Gangguan Komunikasi

Penilaian komunikasi mencakup pemeriksaan wawancara, percakapan, observasi, tes-tes

standar dan yang tidak terstandar, penilaian bicara, bahasa, komunikasi kognitif, pragmatik,

membaca, dan menulis. Dilakukan pula identifikasi kekuatan dan kelemahan komunikasi,

serta dilakukan identifikasi strategi kompensasi yang bermanfaat.. Salah satu gangguan

komunikasi yang dapat terjadi pada pasien stroke adalah afasia. Pada pasien stroke dengan

afasia dilakukan terapi bicara dan bahasa.8,10,11

Penilaian Kognisi dan Memori

Penilaian dan evaluasi untuk terjadinya defisit kognitif pada pasien stroke dianjurkan untuk

dilakukan pada semua pasien sejak awal perawatan sampai sebelum pulang ke rumah yang

dapat dinilai dengan menggunakan Neurobehavioral Cognitive Status Examination. Terapi

yang dilakukan dengan cara rehabilitasi kognitif (praktek yang membutuhkan perhatian,

perencanaan atau memori kerja menggunakan pensil dan kertas atau aktivitas

komputerisasi dan pengajaran strategi kompensasi), latihan berdasarkan intervensi pada

fungsi kognitif, serta pemberian lingkungan yang mendukung.12

Gangguan Sensorik

Gangguan sensorik yang mencakup gangguan somatosensorik, gangguan visual, dan

gangguan pendengaran perlu dievaluasi. Penilaian gangguan somatosensorik mencakup

penilaian sensasi taktil, nyeri, suhu, tekanan, getaran, proprioseptif, stereognosis, dan

graphesthesia. Penilaian gangguan visual mencakup penilaian visual field loss yang meliputi

gangguan lapang pandang, gerakan bola mata abnormal, penurunan ketajaman visual,

diplopia, gangguan penglihatan warna, kesulitan membaca, dan penurunan dalam

pemrosesan visual tingkat tinggi. Penilaian gangguan pendengaran dapat dilakukan dengan

menggunakan pemeriksaan audiometri. Gangguan pendengaran terkait stroke biasanya

disertai dengan vertigo dan sering dengan terjadinya defisit tambahan yang terkait dengan

gangguan pada brainstem / infark serebelum.13,14,15

Gangguan Sensorimotor dan Aktivitas

Gangguan sensorimotor dan aktivitas yang dapat terjadi pada pasien stroke diantaranya

adalah disfagia, limb apraxia, hemispatial neglect/hemi-inattention, motor speech disorders

(dysarthria and apraxia of speech), spastisitas, keseimbangan dan ataxia, serta gangguan

mobilitas. Pada pasien stroke dengan disfagia dapat terjadi aspirasi yang akan

menyebabkan komplikasi lebih lanjut seperti malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan,

dan kualitas hidup yang menurun. Terapi yang dapat dilakukan pada pasien dengan disfagia

adalah tube feeding secara dini dan berbagai latihan atau maneuver. Pada pasien dengan

limb apraxia dapat dilakukan latihan gesture training. Pada pasien dengan hemispatial

neglect/hemi-inattention beberapa intervensi seperti prism adaptation, visual scanning

training, optokinetic stimulation, virtual reality, limb activation, mental imagery, dan neck

vibration yang dikombinasikan dengan prism adaptation. Pada gangguan spastisitas dapat

dinilai dengan menggunakan Modified Ashworth Scale. Prinsip terapi pada spastisitas

meliputi beberapa tahap yaitu menghilangkan atau menghindari stimulus yang dapat

mencetuskan, terapi rehabilitasi, terapi oral, neurolisis, prosedur ortopedi, dan prosedur

bedah saraf. Pada pasien dengan gangguan keseimbangan dan ataksia dapat digunakan

alat bantu dan orthotics untuk membantu aktivitas pasien. Pada pasien dengan gangguan

mobilitas dapat dilakukan latihan treadmill dengan atau tanpa dukungan berat badan,

pelatihan sirkuit, pelatihan mobilitas, dan pelatihan yang dibantu elektromekanik. Terapi –

terapi yang dapat dilakukan pada gangguan mobilitas diantaranya yaitu Neuromuscular

Electrical Stimulation (NMES), Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), water

based exercise, Robotic and electromechanics-assisted training devices, virtual reality,

rhythmic auditory cueing, electromyographic biofeedback. Penggunaan alat bantu seperti

alat bantu ambulatory (cane, walker), AFO (Ankle Foot Orthoses), dan kursi roda dapat

membantu pasien dengan gangguan mobilitas.8,13-15

Komplikasi Stroke

Stroke dapat menyebabkan komplikasi diantaranya adalah dekubitus, kontraktur, vena

thrombosis dalam, inkontinensia urine dan alvi, hemiplegic shoulder pain, nyeri sentral

pasca stroke, jatuh, kejang, depresi pasca stroke, serta osteoporosis pasca stroke.8

Prinsip Rehabilitasi Stroke

Rehabilitasi stroke adalah pengelolaan medik beserta kedokteran fisik dan rehabilitasi yang

komprehensif terhadap disabilitas akibat stroke dengan menggunakan pendekatan

neurorehabilitasi yang bertujuan untuk mengoptimalkan pemulihan dan atau memodifikasi

gejala sisa sehingga pasien mampu beraktivitas fungsional secara mandiri, dapat

beradaptasi dengan lingkungan dan mencapai hidup yang berkualitas. Intervensi rehabilitasi

medik sangat dianjurkan dilakukan sedini mungkin pada pasien yang secara klinis stabil

untuk mencapai perbaikan perfusi otak dan mencegah komplikasi yang terjadi akibat stroke

dan efek imobilitas/tirah baring. Tatalaksana rehabilitasi stroke mencakup beberapa fase

yaitu fase akut, subakut, dan kronik, dimana pasien stroke sejak fase akut harus mendapat

asesmen awal oleh tim kedokteran fisik dan rehabilitasi sesegera mungkin.8,16

DAFTAR PUSTAKA

1. Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, Yatsu F. The global

stroke initiative. Lancet Neurol. 2004;3:391–3.

2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Riset

kesehatan dasar 2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013.

3. Li S, Francisco GE. New Insight into the Pathophysiology of Post-Stroke

Spasticity.Frontiers in Human Neuroscience .2015.9:192.

4. Demarin V, Morovic S, Bene R. Neuroplasticity. Period Biol. 2014;116(2):209–11.

5. Nudo RJ. Plasticity of cerebral motor functions: implications for repair

andrehabilitation. In: Selzer ME, Clarke S, Cohen LG, Kwakkel G, Miller

RH,editors. Neural Repair. 2nd ed. Cambridge University Press; 2014. p. 99–113.

6. Zorowitz RD, Baerga E, Cuccurullo SJ. Stroke. In: Cuccurullo SJ, editor. Physical

medicine and rehabilitation board review. 3rd ed. New York (NY): Demos medical

Publishing; 2015. p. 1–52.

7. Pollock A, Baer G, Campbell P, Pl C, Forster A, Morris J, et al. Physical rehabilitation

approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane

Database Syst Rev. 2014;Apr 22(4).

8. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, et al. Guidelines

for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare

Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.

Vol. 47, Stroke. 2016. p.98-169.

9. Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Issues for selection of

outcome measures in stroke rehabilitation: ICF Participation. Disabil Rehabil.

2005;27(9):507–28.

10. Hall N, Boisvert M, Steele R. Telepractice in the assessment and treatment of

individuals with aphasia: a systematic review. Int J Telerehabil. 2013;5:27–38. doi:

10.5195/ijt.2013.6119.

11. Cherney LR, van Vuuren S. Telerehabilitation, virtual therapists, and acquired

neurologic speech and language disorders. Semin Speech Lang. 2012;33:243–257.

doi: 10.1055/s-0032-1320044

12. Mysiw WJ, Beegan JG, Gatens PF. Prospective cognitive assessment of stroke

patients before inpatient rehabilitation: the relationship of the Neurobehavioral

Cognitive Status Examination to functional improvement. Am J Phys Med Rehabil.

1989;68:168–171.

13. Pambakian A, Currie J, Kennard C. Rehabilitation strategies for patients with

homonymous visual field defects. J Neuroophthalmol. 2005;25:136–142.

14. Tyson SF, Hanley M, Chillala J, Selley AB, Tallis RC. Sensory loss in hospital-

admitted people with stroke: characteristics, associated factors, and relationship with

function. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22:166–172. doi:

10.1177/1545968307305523.

15. Lee H, Baloh RW. Sudden deafness in vertebrobasilar ischemia: clinical features,

vascular topographical patterns and long-term outcome.

16. Wahyuni LK (ed). Panduan rehabilitasi stroke. PERDOSRI.2014.1-142