Broj:_______________Sarajevo,______________

ZAHTJEVIme, prezime i titula;_____________________________________________________________________

Datum rođenja;_________________________________________________________________________

Adresa;_______________________________________________________________________________

Broj telefona i e-mail adresa;______________________________________________________________

Zanimanje;____________________________________________________________________________

Zahtjev podnosim za;/-zaokružiti broj-/______________________________________________________

1. Pristup - VSS 100,00 KM, SSS 50,00 KM 2.Izdavanje LICENCE - VSS 100,00 KM, SSS 50,00 KM 3.Izdavanje MIŠLJENJA - svi 200,00 KM (upisati za što je potrebno izdavanje mišljenja, adresu i općinu)._________________________________________________________________________________ 1. Za pristup u članstvo Komore potrebno je slijedeće; -kopija diplome-ovjerena, -uvjerenje o položenom stručnom ispitu-ovjereno, -uvjerenje o položenom specijalističkom ili subspecijalističkom ispitu-ovjereno, -izjava o poštivanju etičkih I deontoloških načela struke, -uvjerenje o državljanstvu, -prijava boravka, -popunjen prijavni obrazac u dva primjerka, -dvije (2) fotografije veličine kao za pasoš, -licencu koja je istekla (zbog poništavanja). 2. Članarina za doktore stomatologije iznosi 10,00 KM mjesečno. Članarina za zubne tehničare 05,00 KM mjesečno. Članarina za stomatološke sestre 05,00 KM mjesečno.

3. Pristup u komoru; Za doktore stomatologije 100,00 KM. Za zubne tehničare 50,00 KM. Za stomatološke sestre 50,00 KM. Sve uplate se vrše na račun UniCredit banka Broj računa; 33 87 20 221 07 8083 8

Uz zahtjev prilažem Uplatnicu kod UniCredit Banke na račun Komore KS, broj 33 87 20 22 10 7 8083 8 na iznos; __________KM

Potpis Sarajevo, ______________ __________________