KOMISI PEMXLIHAN UMUMKABUPATEN SUKOHARJO

PENGUMUMAN

NOMOR: 3D /PP.04.2/331 l/KPU-Kab/I/2020.

TENTANG

SELEKSI GALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUKOHARJO TAHUN 2020

Dalam rangka seleksi Galon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untukPemilihan Bupati dan Wakil Bupati Snkohaijo Tahun 2020, Komisi PemilihanUmum Kabupaten Sukohaijo mengundang Warga Negara Indonesia yangmemenuhi kualifikasi untuk mendatftarkan diri menjadi Anggota PanitiaPemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati SukoharjoTahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut:Persyaratan sebagai anggota PPK :a. Warga Negara Indonesia;b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;e. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat

pemyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadianggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari peguruspartai politik yang bersangkutan;

f. Berdomisili di wilayah PPK setempat;

g. Mampu secara jasmani dan rohani, dan bebas dari penyalahgunaannarkotika;

h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

j. Tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupatenatau DKPP.

k. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;Penghitungan jabatan Anggota PPK, PPS dan KPPS dalam jabatan yang samayaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota PPK,PPS dan KPPS dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD,Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan WakilWalikota dengan periodisasi sebagai berikut1. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;2. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; dan3. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018;4. Periode keempat dimulai tahun 2019.

1. Tidak berada dalam ikatan perkawinsin dengan sesama penyelenggaraPemilu;

m. Tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yangdinyatakan dengan surat pemyataan yang sah ata.u paling singkat 5 (lima)tahun tidak lagi menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihanyang dinyatakan dengan surat pemyataan yang sah.

Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa:a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;b. Surat pemyataan Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara KesatuanRepublik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17Agustus 1945;

c. Surat pemyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan add;d. Surat pemyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima)

tahun atau surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan;e. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau mmah sakit yang ditunjuk;f. Surat pemyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;g. Fotokopy ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang

ddegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembagapendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedangmenjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;

h. Surat pemyataan tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukantindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

i. Surat pemyataan tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap olehKPU/KIP Kabupaten atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabilapemah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau PemilihanGubemur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikotadan Wakil Walikota;

j. Surat pemyataan belum pemah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yangsama sebagai ainggota PPK, PPS dan KPPS;

k. Surat pemyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan;1. Surat pemyataan tidak pemah menjadi tim kampanye salah satu pasangan

calon dalam pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur, Bupati dan WakilBupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota dan Pemilihan Umum;

m. Surat keterangan domisili dari RT/RW atau sebutan lain bagi calon yangalamat dotnisilinya berbeda dengan alamat yang tertera dalam fotokopy KartuTanda Penduduk Elektronik. ' ?

Seluiuh Dokumen syarat pendaftaraan dengan rincian sebagai berikut:1. 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada KPU Kabupaten Sukohaqo; dM2. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip calon anggota PPK.Kelengkapan Dokumen diantar langsung atau dikirim melalui pos ke Sekret^iatKPU Kabupaten Sukoharjo Jl. Diponegoro No. 41b Sukoharjo pada hari kalenderdan jam keija mulai pukul 07.30 —16.00 paling lambat tanggal 24 Januan 2020.Telp : (0271) 592761, 592619.Adapun Jadwal seleksi pembentukan calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan(PPK) sebagai berikut:

No.

KEGIATAN

TANGGAL

DXJRASI Tan paPerpanjanganPendaftaran

DenganPerpanjanganPendaftaran

1. Pengumuman 3Haxi 15 -17 Januari 2020 -

2. Penerimaan

Pendaftaran di KPU

Kabupaten/Kota

7Hari 18-24 Januari 2020

3. Perpanjangan

Pendaftaran

3Hari 25-27 Januari 2020

4. Penelitian Administrasi BHari 25 - 27 Januari 2020 28 - 30 Januari 2020

5. Pengumuman Hasil

Penelitian Administrasi2 Hari 28 - 29 Januari 2020

31 Januari - 1

Febiuari 2020

6. Seleksi Tertulis IHari 30 Januari 2020 2 Februari 2020

7. Pemeriksaan Hasil

Seleksi tertulis3 Hari

31 Januari -2

Februari 20203-5 Februari 2020

8. Pengumuman HasilSeleksi tertulis

3 Hari 3-5 Februari 2020 6-8 Februari 2020

9. Tanggapan MasyarakatTahap I

9 Hari yaitu dari

pengumuman hasil

seleksi administrasi

sampai selesai

pengumumanhasilseleksi tertulis

28 Januari - 5

Februari 2020

31 Januari - 8

Februari 2020

10. Wawancaia 3 Hari 8-10 Februari 2020 9-11 Februari 2020

11. Pengumuman Hasil

Seleksi Wawancara

(lOBesar)

7 Hari 15-21 Februari 2020

12. Tanggapan MasyarakatTahap 11

7Hari 15-21 Februari 2020

13. Klarifikasi Tanggapan

Masyarakat Tahap II4 Hari 22-25 Februari 2020

14. Pengumuman Pasca

Hasil KlarifijcasiMasyarakat Tahap II

3 Hari 26-28 Februari 2020

15." Pelantikan PPK - -29 Februari 2020

16. Masa Kerja PPK

Pemilihan 20209Bulan 1 Maret 2020 - 30 November 2020

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Sukoharjo, 15 Januari 2020KOMISI PEMILIHAN UMUM'KABURATEN SUKOHARJO

• ' -

i/^

SURAT PENDAFTAP^

SEBAGAI GALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEGAMATAN

PEMIUHAN BUPAT[ DAN WAKIL BUPATISUKOHARJO TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl» Lahir/Usia

Pekeijaan/Jabatan

Alamat

./...iTahun

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan

Pengumuman Seleksi Galon Anggota PPK Kabupaten Sukohai^o

Nomor tanggal

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017

tentang Pemilihan Umum.

.2020

PENDAFTAR,

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

PANITIA PEMILIHAN KEGAMATAN

PEMIUHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATISUKOHARJO TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin ;

TempatTgl.Lahir/Usia : ......./.....tahun

Pekeijaan/Jabatan :

Alamat : .......................................................

Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon anggota

PPK Kabupaten Sukoharjo ;

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Ne^ra Kesatuan

Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita

Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujior dan adil;

3. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan

surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahuntidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan

surat keterangan dari pengurus partai politik yang

bersangkutan;

4. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilanyang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukantindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)

tahun atau lebih;

5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

6. tidak pemah dijatuhi sanksd pemberhentian tetap oleh KPU/KIPKabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

7. belum pemah menjabat 2 {dua) kali dalam jabatan yang sama

sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;

8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama

penyelenggara Pemilu;

9. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon

dalam Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wall Kota dan Pemilihan

Umum; dan

10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,

menulis dan berhitung.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK

dan PPS KPU Kabupaten Sukohaijo.

2020

Yang membuat pemyataan,

Materal

SURAT PERNYATAAN UNTUK

SEKRETARLAT PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

PEMIUHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUKOHARJO TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Narna :

Jenis Kelamin

Tempat Tgl.Lahir/Usia : / tahun

Pekeijaan/ Jabatan

Alamat

Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai Sekretariat PPK

Kabupaten Sukohaijo :

1. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

2. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Gubemnr,

Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan

Wakil Wali Kota**.

3. tidak pemah dijatuhi sanksi disiplin pegawai***.

4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan aebagai bukti pemenuhan syarat calon Sekretariat

PPK KPU Kabupaten Sukohaijo

2020

Yang membuat pernyataan,

** bagi non ASN

*** bagi ASN

Materai

2020

Nbihdr : Kepada Yth :

Lampiran :

Perihai * Permohonan ijin untukmenjadi Anggota PPK/PPS _Pilbup Sukohaiio 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. N a m a

2. NIP

3. Pangkat/Golongan4. Jabatan

5. Unit Keija

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi AnggotaPPK/PPS di

Demikian surat pennohonan ini dibuat dengan sebenamya.

(....

Nip.

Hormat saya

Catatan :

Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang bersangkutan.

SURATIJIN

Nomor

Menunjuk Surat keputusan Penetapan

Kami yang bcrtanda tangaS. dibawaH mi :

1. Nama

2. NIP

3. Pangkat/Golongan4. Jabatan

Memberikan ijin kepada

5. Nama

.6. NIP

7. Pangkat/Golongan8. Jabatan

9. Jenis Kelamin

10. Pekeijaan

11. Alamat Tempat Tinggal

Laki-laki/Perempuan *)

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Serentak Tahim 2020,dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanankepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calonpada. Pemilibah.

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu.

K e p a 1a

2020

10.Kaiya Tulis/Publikasi a.a. Khusus Kepemiluan

b. Noil Kepemiluan

11. Pengalaman Organisai

a.

b.

c.

d.

a.

b.

c.

d.

NO Nama Organisasi Jabatan Tahun

1.

2.

3. dst

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenamya untukdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*)Pemillhan Bupati dan Wakil Bupati Sukohaijo Tahun 2020.

2020

Keterangan : *) Corel yang tidak diperlukan.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPFS*)PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUKOHARJO

TAHUN 2020

1. Nama

2. Jenis kelamin

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

4. Pekeijaan/Jabatan

5. Alamat

6. Status Perkawinan

7. Pekerjaan

8. Riwayat Pendidikan

9.Pengalaman Pekeijaana. Khusus Kepemiluan

b. Ndii Kepemiluan

Laki-laki/Perempuan*)

a.

b.

c.

d.

a.

b.

c.

d.

a.

b.

c.

d.

Menikah/ Belum/ Pemah *)

nama istri/ suami

jumlah aiiak braiig

Berwarna

t^Un