Kolorektal Kanserler

Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK

Kolon duvarı• İçten dışa;

– Mukoza– Submukoza– Sirküler kas tabakası– Longitidunal kas tabakası– Seroza

Kolon Kanseri

• Kolon ve rektum kanseri gastrointestinal sistemin sık görülen kanserleridir.

• Kadınlarda memeden sonra ikinci, erkeklerde ise akciğer ve prostattan sonra üçüncü sıradadır.

• Rektum kanseri erkeklerde kolon kanseri ise kadınlarda biraz daha sıktır.

• Genellikle yaşlı kişilerde görülür.• Kolorektal kanserlerin % 6-8’i 40 yaş altı

insanlarda ortaya çıkmaktadır.• Ailesel yada kalıtsal olanlarda ortaya çıkış daha

erken olup genellikle 30’lu yaşlardır.

Epidemiyoloji• Kansere bağlı 3.ölüm nedeni

• ♀ AC ve meme ♂ AC ve prostat

• Ülkemiz verileri – 2006 Türk İstatistik Yıllığı

• Kolon ve rektum kanseri insidans♀ yüzbinde 12.5, ♂ yüzbinde 18.2

• KRK ın görülme sıklığı 50 yaşından sonra giderek artar ve80 yaşında maksimale ulaşır. Ortalama yaş 63 dür.

• Kolon Ca insidansı kadınlarda erkeklerden daha fazlaolmasına karşın, rektum Ca da bu oran terstir.

• Sağ kolon Ca’lar kadınlarda sol kolon Ca’lar ise erkeklerdedaha sıktır.

Kolon Kanseri

• Tam olarak nedeni bilinmemekle birlikte– Kalıtsal yatkınlık – Çevresel faktörler

suçlanmaktadır

Çevresel Faktörler

• Diyet– Doymamış hayvansal yağlar– Aşırı doymuş bitkisel yağlar– Tütsülenmiş, kızarmış yiyecekler– Fazla et ve yağ tüketimi– Lifli gıdalar koruyucu– A, C, E ve selenyum koruyucu

• Kanserojen maddeler– Safra tuzları, gıda koruyucu maddeler, alkol, iyonize

radyasyon• Ülseratif kolit• Crohn hastalığı

Etiyoloji• Kolesistektomi : Kolesistektomiden sonra safra

asitlerinin kompozisyonu değiştiği için ileumdanyeterince safra asidi emilemez ve büyük bir kısmıkolona geçerek mukozada proliferatif aktiviteyi arttırır.

• Ureterosigmoidostomi sonrası idrarın kendisi veiçindeki karsinojenlere bağlı olarak KRK insidansı artar.

• Hormonal Faktörler : Akromegali, HiperparatiroidiGastrin, Östrojen ve Androjen,İnsuline growt faktör ve somatomedin

Kolon Kanseri

• Temel oluşturan bazı genetikhastalıklar şunlardır:1-Lynch sendromu (I-II) (nonpolipozıskalıtsal kolon kanseri )2- Familial adenomatozis polipozis3- Akkiz somatik genetik defektler

HEREDİTER NONPOLİPOZİS KOLOREKTAL KARSİNOMA

• Herediter nonpolipozis kolorektal karsinoma (HNPCC) sendromları Lynch l ve llsendromları olarak ta bilinir. Lynch l de otozomal dominant geçiş vardır. Polip yokluğunda özellikle splenik fleksura proksimalinde kolon kanseri gözlenir, yanısıra%5-10 vakada senkron ve 10 yılda % 40 oranında rastlanılacak şekilde metakronkolonik kanserine de rastlanır. Lynch ll de ise aynı durumla birlikte ekstrakolonik kanserler gözlenir. Başta endometrial ve over Ca olmak üzere mide, larinks, üreter, meme, prostat, mesane, MM, deri, renal pelvis, pankreas,ince barsak ve safra kanalı karsinomaları bulunur.

• HNPCC li hastalarda kolon Ca genelde 45-46 yaşları arasında görülür.

• Bu hastalığın tanınmasında Amsterdam Kriterleri olarak bilinen üç tane kriter kulanılmaktadır.

• Lynch sendromlu hastalar tüm kolon karsinomlarının %4-6 sınıoluşturur. Bu sendromda müsinöz tip Ca lar artmıştır. sıklıkla proksimal kolonda yerleşirler.

• MMR geni çoğunlukla bozuktur. 5 çeşidi vardır. Özellikle hMLH1 ve hMSH2 % 95 olgudan sorumludur .MSH 6 metaztatik atipikhastalıkla birliktedir. “MisMatch Repair” (MMR),

• Amsterdam Kriterleri

1. Üç veya daha fazla yakınında kolorektal kanser,

2. Bunlardan birinin 1. derecede akraba olması,

3. En az 2 nesilde kolorektal kanser görülmesi,

4. Kolorektal kanser gelişen akrabaların birinin 50 yaş ve altındaolması.

FAP

• Polipler 15 yaş civarında görülür• Tedavi edilmezse %90’da 40 yaş öncesi kanser

gelişir• FAP tanısı sonrası; genetik testler, + aileye • Aile; genetik testler, 1.derece akraba

kolonoskopi• KRK tanısı alan FAP hastalarının 5 yıllık

sağkalımı %27

• 75 % Sporadik• 25 % risk taşıyan insanlarda

– 15 % - 25 % aile öyküsü olanlar– 4 % - 7 % HNPKK– 1 % FAP– 1 % İBH

Etiyoloji-Genetik Faktörler• Kolon Ca'nın, %5-10’unun ailesel eğilimi olan kişilerde

görülmesi,• KRK olan kişilerin yaklaşık 1/3’ünde birinci derece

akrabalarda kanserin bulunması ve• KRK’ine yakalanan olguların birinci dereceden akrabalarında

bu hastalığa yakalanma ve mortalite oranının normalpopulasyondaki bireylere oranla 3 kat daha fazla olması,KRK’in etiyolojisinde genetik eğilimi düşündürmektedir.

• Kalıtsal KRK in iyi tanımlanmış 2 şekli vardır.• Kript hücrelerinin büyümesinin regülasyonundaki bozukluk nedeniyle

kriptlerin proliferatif fonksiyonunun artışı sonucu görülen FAP.• Genellikle mutasyona uğramış DNA ''eşleme hatası tamir'' genlerinin

kalıtımla otozomal dominant geçişi sonucu meydana gelen NonpolipozisKRK (Lynch Sendromu) dur.

KRK gelişimi için risk faktörleri Özgeçmişinde KR adenom veya

adenokarsinom, Aile anamnezinde adenomatöz polip, KRK,

herediter nonpolipozis KRK ve polipozissendromları saptanması, Yüksek oranda yağ ve düşük oranda lif içeren

diyetle beslenme, İnflamatuar barsak hastalığı olması, Önceden tanı konmuş endometrium, over veya

meme Ca.

Onkogenezis

Yapılan biyogenetik çalışmalar sonucunda:• Normal kolon hücrelerinin önce ras onkojen

mutasyonuyla adenomlar meydana gelir.• APC ve DCC (deleted in colon cancer)

kromozomlarındaki allel kayıpları KR epitelhücrelerinde transformasyona yol açar.

• p53 mutasyonu sonucu karsinom oluşur.

Patolojik evreler

• KRK ın gelişmesinde klinik olarak 3 evreolduğu gösterilmiştir.

• Preneoplastik evre : kolonik mukozadahiperproliferasyon ve displazi;

• Prekanseröz evre : sırasıyla tubuler,tubulovillöz ve villöz adenom;

• Karsinom evresi : önce insitu, sonra invazivkarsinoma, daha sonra da metastaz gelişir.

Makroskobik Patoloji• KRK lar makroskobik olarak polipoid (proliferatif),

ülseratif ve skiröz (annuler) olabilirler.• Polipoid tip sıklıkla çekum, asandan kolon ve

rektumda görülür. İleri dönemde neoplazm ülserleşir,kanamaya sebep olur ve ancak büyük kitleler tıkanmayaparlar. Çoğu zaman iyi diferansiye tümörlerdir.

• Annuler tümörler tipik olarak desenden kolon verektumun 1/3 üst bölümünde görülür. Bu tümörler barsakduvarını çevreleme ve onu daraltma eğilimindedirler. Annuler patolojilerin çoğu ileri dönemlerde metastaz yapmaeğilimindedirler.

• Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)- intraluminal• Ülseratif – intramural• Diffüz infiltratif (linitis plastika)- hafif endofitik• Annüler – Duvarı çepeçevre tutup lümeni

daraltan proksimal kolon – ekzofitiktransvers ve inen kolon – endofitik ve annülermüsinöz – mukus dolu kistik alanlar

• Çoğu sigmoid kolon ve rektumda – %30 rektum– %28 sigmoid– %9 inen kolon– %11 transvers kolon– %9 çıkan kolon– %13 çekum

• Son yıllarda sağ kolon kanseri oranı artmaktadır

Lokalizasyon

• KRK ların %55-60 ırektosigmoid, %15-20si çıkan kolon veçekum, %10-15 i inenkolon ve %5-10 u isetransvers kolondayerleşir.

• %5 i ise multisentrikyerleşimlidir.

Semptom ve belirtiler

• Genellikle özgül olmayan şikayetler ortayaçıkar.

• Rektal kanama• Barsak alışkanlıklarında değişiklikler• Karın ağrısı gibi şikayetler ortaya çıkar• Bunlar tümörün lokalizasyonu ve hastalığın

evresi ile değişiklikler gösterir.

• Sağ kolon tümörleri– barsak alışkanlıklarında belirgin değişikliğe yol açmaz– kanama daha ön plandadır

• Sol kolon tümörleri– Karnın alt kadranlarda ağrı– Barsak alışkanlıklarında değişiklikler– kırmızı renkli rektal kanamalar

• Kilo kaybı• Akut semptomlar ilk belirti olabilir

– Obstrüksiyon– perforasyon

• % 10 hasta tam tıkanma ile başvurur.

Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları

Erken Kanser Dönemi

1. Hiç bulgu vermez2. Hafif karın ağrısı3. Gazlanma, şişkinlik

İleri dönem/Sağ kolon

1. Künt karın ağrısı2. Anemi+dışkıda gizli

kan3. Sağ alt kadranda kitle

%10

Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları

İleri dönem/Sol kolon- Barsak alışkanlığında

değişme- RektalKanama(hematoke

zya veya beklemiş kan)- Tıkanma %30

İleri dönem/Rektum- Barsak alışkanlığında değişme - Rektalkanama(hematokezya)-Tenesmus, - Kalibre incelmesi, yetersiz boşalma, müküs deşarjı, dolgunluk hissi, pelvik ağrı

Kolon ve rektum Kanserinde Tanı• Öykü (aile hikayesi, barsak alışkanlığında değişme, kanama, müküs deşarjı, tenesmus,

halsizlik, zayıflama, solukluk, efor kapasitesinde azalma, düşme...)

• Fizik Muayene (solukluk, zayıflık, KC, karında kitle, inguinal LAP)

• Rektal Tuşe (kan, müküs, kitle)

• Simoidoskopi,Kolonoskopi (polip, kanser, diğer kanama nedenleri, darlık, bx)

• Çift kontrast kolon grafisi (kitle, omuz işareti, yenmiş elma manzarası, rijidite, çift kontur, darlık, obstrüksiyon)

• Sanal kolonoskopi• Abdominal BT (kitle, duvar kalınlaşması, çevreye invazyon, LAPler, KC

metastazı)

• ERUS (rektumda mukoza ve altına invaze kitle, LAP)

• CEA (postop dönemde yükselen CEA)

• Akciğer grafisi, toraks BT (Akciğer metastazı)

Kolon ve rektum kanserindeTanı

• Rektal Muayene (tuşe) ile %10 tanı konur.• Rijit Rektosigmoidoskop ile %25’i tanınır.• Fleksibl sigmoidoskop ile tanı %50’dir.• Kolonoskop ile %90’ı saptanabilir.

– Barsak temizliği gerekir.– Küçük polip ve kanserlerin tanısında başarılı.– Biyopsi ve polipektomi ile tanı ve tedavi

edilebilir.

Yayılım Yolları

* DİREKT YAYILIM* HEMATOJEN YAYILIM

(Karaciğer, Akciğer, Kemik, Beyin)* BÖLGESEL LENF NODLARINA YAYILIM

(Epikolik, Parakolik, İntermediyer, Prinsipal)* YERÇEKİMİNE BAĞLI YAYILIM (Periton içi)* İNTRALÜMİNAL METASTAZ

Evreleme• Amaç; yayılımı belirlemek, sağkalımı tahmin

etmek, tedaviyi belirlemek, farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak

• Dukes sınıflaması; kolon duvarı yayılımı ve LN durumu– A duvarda sınırlı– B duvarı aşmış, bölgesel LAP yok– C bölgesel LAP– D uzak metastaz

• TNM; Evre 1=Dukes A, Evre 2=Dukes B, Evre 3=Dukes C, Evre 4=Dukes D

Primer tümör (T)• Tx- Primer tümör hakkında bilgi yok

•T0- Bilinen tümör yok

• Tis- Karsinomina in situ

• T1- Tümör submukozaya ulaşmış

• T2- Tümör mukülaris porpriaya ulaşmış

• T3- Tümör subserozaya veya peritonize

olmayan perirektal, perikolik dokulara ulaşmış

• T4- Tümör viseral peritonu aşmış ve

çevre dokuları invaze etmiş

• Bölgesel lenf bezi tutulumu (N)• Nx- ilgili veri yok

• N0- Lenf bezi metastazı yok

• N1- Perikolik veya perirektal 1-3 lenf bezinde metastaz var

• N2- Perikolik veya perirektal 4 veya daha fazla lenf bezinde metastaz var

• N3- Ana vasküler yapılar botunca lenf bezi metastazı var

• Uzak Metastaz (M)• Mx- Uzak metastaz hakkında bilgi yok

• M0- Uzak metastaz yok

• M1- Uzak metastaz var

Evreleme• Evre 0 – Tis No Mo• Evre I – T1 No Mo, T2 No Mo• Evre II – T3 No Mo, T4 No Mo• Evre III – Herhangi T, N1,2,3, Mo• Evre IV – Herhangi T, Herhangi N, M1

TEDAVİ• Temel tedavi yöntemi cerrahidir

– Acil (Tıkanma, Perforasyon varlığında)– Elektif (Küratif ya da palyatif)

• Kanserli kolon segmenti mezosu ve lenfatikleriile tamamen çıkarılmalıdır

• Çevre dokulara invazyon varsa enblokrezeksiyon uygulanmalıdır.

• Barsak pasajı sağlanmalıdır.

Barsak hazırlığı

• Kolon ameliyatlarından sonra yaraenfeksiyonu yada intraabdominalabse riski fazladır.

• Kolon içeriği mikrobiyolojik açıdanoldukça zengin bir ortamdır.

• Ameliyat öncesi mekanik vemikrobiyolojik barsak temizliğiyapmak gerekir

Cerrahi• Sağ kolon tümörlerinde sağ kolektomi• Hepatik fleksura yada transvers kolon

yerleşimli tümörlerde genişletilmiş sağkolektomi

• Sol kolon tümörlerinde sol kolektomi• Sigmoid kolon tümörlerinde segmenter

sigmoid kolon rezeksiyonu yeterlidir.• Multiple tümör ya da multiple neoplastik polip

varsa tercih edilecek cerrahi subtotalkolektomidir.

REKTUM KANSERİ• Büyük çoğunluğunu adenokarsinomlar

oluşturur.• Risk faktörleri ya da premalign lezyonlar

aynıdır.• Anal kanalın squamoz kanserleri ile rektumun

adenokarsinomları birbirinden ayrılmalıdır.• Pelvis içinde, dar alanda yerleşim gösterir.• Sfinkter mekanizmasına yakınlığı dolayısıyla

dar bir disseksiyon alanına sahiptir.• Bazen küratif rezeksiyon için sfinkteri feda

etmek ve kolostomi açmak bir gerekliliktir.

• Alt rektum ve bir kısım orta rektumyerleşimli tümörlerde abdominoperinealrezeksiyon ( Miles Ameliyatı ) yapılır.

• Daha üst kısımlarda yerleşen tümörlerdeise anterior ya da low anteriorrezeksiyon uygulanır.

• Metastatik hastalıkta tedavi kolonkanserleri ile aynıdır.

KRK’larda Cerrahi Tedavi

• Çekum ve sağ kolon Ca’larda: Sağ hemikolektomi

• Transvers kolon Ca’larda : Transvers kolektomi• Sol kolon Ca’larda : Sol hemikolektomi• Sigmoid Ca’larda : Sigmoid kolektomi• 1/3 proksimal rektum Ca’larda Anterior rez.• 1/3 orta rektum Ca’larda : Low Ant. Rez.• 1/3 distal rektum Ca’larda : Abdomino-perineal

rez.

Adjuvan Kemoterapi • Birçok kemoteröpetik ajana karşı dirençlidir.• Uygun cerrahi rezeksiyon sonrası yardımcı

tedavi olarak avantaj sağlanmaktadır.• En çok kullanılan ajanlar 5 Fuloruurasil (5

FU)+ Lökoverin veya 5 Fulorourasil (5 FU) +Levamizol kombinasyonları olup sağ kalımdabelirli oranda artış sağlanmaktadır.

• En büyük yararlılık evre III kanserlerdesağlanır.

TakipFizik muayene• Sigmoidoskopi, Kolononoskopi• Karaciğer fonksiyon testleri• Akciğer grafisi• Serum CEA düzeyi

Görüntüleme yöntemleri ( batın USG, CT, MRI vs ) • Her izlemde fizik muayene yapılır ve gaitada gizli kan araştırılır

ve CEA düzeyine bakılır.• İlk 2 yıl için 6 ay aralarla AC grafileri çekilmeli ve daha sonra

yılda bir tekrarlanmalıdır.• Kolonoskopi PO 6 ile 12. aylarda yapılmalı ve 2-3 yılda bir

kolonoskopik incelemelere devam edilmelidir.• Kolonoskopinin yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda Ba lu

kolon grafileri çekilmelidir.

Kolonoskopi: en iyiErken Tanı Yöntemidir

“50 yaştan başlayarak,her 10 yılda bir kolonoskopi yapılması”en etkili kanser tarama çalışmasıdır.

Sonnenberg A, Delco F, Inadomi J M: Cost-effectiveness of colonoscopy in screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 2000;133:573-584

Kolonoskopi: en iyiErken Tanı Yöntemidir

Yüksek risk varsakolonoskopi 2 yılda bir yapılmalıdır

Yüksek Risk Kolon kanseri veya kanserojen polipli olgular Kolon kanser veya kanserojen polipli 1. derece akrabası olanlar Kalıtsal ve ailesel kolon kanseri-polip öyküsü İnflamatuvar barsak hastalığı olanlar