BAB 1

PENDAHULUAN

Kolestasis

- hambatan aliran empedu, bahan-bahan(bilirubin,asam empedu,kolesterol)

- histopatologis (penumpukan empedu dalam hepatosit & bilier)

- 3 bulan pertama kehidupan

- kadar bil direk > 2mg/dl atau >20% kadar bil total

Penyebab ikterus pada BBL (ikterus menetap untuk 2 minggu)Penyebab kolestasis beragam (penyakit/kelainan fungsional)Keadaan patologis pada hepatobilierPemeriksaan intensif sedini penting untuk mencegah kerosakan hati permanen & progresif

KIH

- 60 %

- mayoritas karena infeksi prenatal

Penanganan cukup pelik - penyebab bervariasi, belum jelas patogenesisEvaluasi dx sedini mungkin, intervensi dini untuk mencegah skuele jangka panjang

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sistem Hati & Empedu

Fungsi hati:

Mempertahankan kadar gula darah (glikogenesis & glikogenolisis)

Tempat sintesis & oksidasi lemak

Vit A, C,D,E,K & riboflavin disimpan

Pembentuk darah (neonatus), cadangan penyimpanan zat besi

ureum (deaminasi protein)

penawar racun (eliminasikan)

2.2 Metabolisme bilirubin

Hb

Heme

hemoksigenase

Biliverdin

Biliverdin - reduktase

Bil indirek (bebas) lipofilik

Kompleks bil-albumin

ambilan:protein-y;protein-z

Konjugasi (glukuronil transferase)

Bil direk (conjugated) hidrofilik

Hidrolisis bakteri

Bil: sterkobilin, urobilinogen

2.3 Definisi kolestasis

- gangguan sekresi dan atau aliran empedu (3 bulan pertama)

- penumpukan bahan-bahan yang harus diekskresi oleh hati (bil,asam empedu,kolesterol)

- regurgitasi bahan tersebut ke plasma

2.4 Epidemiologi

- angka kejadian 1:2.500-10.000 kelahiran (20-30% atresia bilier)

- 34 kasus (26-KIH, 8-KEH)

- jenis kelamin 22 kasus: laki-laki, 12 kasus : perempuan

- usia 6 bln : 2 kasus

- lebih sering pada neonatus & bayi (belum matang fungsi hati)

2.5 Patofisiologi Kolestasis

- semua sel hepar empedu + 500 mg/ hari

- empedu kanalikulus biliferis kecil perifer septa interlobular duktus biliaris terminalis duktus hepatica & duktus koledukus duodenum,kandung empedu

- komposisi empedu (air,asam empedu,pigmen empedu,kolesterol,garam anorganik,sunstansi lain larut dalam larutan alkali)

- sebagian komponen empedu (sirkulasi enterohepatik)diserap dlm usus & diekskresikan oleh hati

- asam empedu

>penting dalam patofisiologi kolestasis (sifat yang hidrofobik & hepatotoksik)

>4 asam empedu : asam kolat, asam kenodeoksikolat (primer disintesis di hati), asam deoksikolat,asam litokolat (sekunder hasil kerja bakteri kolon)

Kolestasis fisiologis

- peningkatan hebat kadar asam empedu kolat, kenodioksikolat pada beberapa hari pertama menetap sampai 4 sampai 8 minggu dan kemudian menurun hingga mencapai kadar dewasa pada usia 1 tahun

- BBL periode kolestasis relatif (kolestasis fisiologis) tanpa menderita suatu penyakit ukuran pool asam empedu kecil dan konsentrasinya di duodenum dan absorpsi turun

Kolestasis ( gangguan sintesis dan atau aliran empedu)

secara hepatoselular kerosakan pada pembentukan empedu, gambaran histopatologis khas empedu antara hepatosit dan ruang kanalikuler

secara obstruktif hambat aliran empedu, gambaran histopatologis khas sumbatan bilier pada duktus bilier interlobularis, ekspansi portal, proliferasi duktus biliaris

2.6 Manifestasi Klinis

a) Retensi/ regurgitasi

- Empedu gatal, toksik

- Bilirubin ikterus

- Hiperkolesterolemia xantomatosis

- Trace element toksik (tembaga, dll)

b) empedu intraluminal

Malabsorbsi lemak malnutrisiMalabsorbsi vitamin yang larut dalam lemakA kulit tebal, rabun senjaD osteopeniaE saraf, otot (degenerasi) - anemia hemolitikK pembekuan - hipoprotrombinemia

Diare/ steatorrhoe kalsium

c ) Gejala-gejala ini pada akhirnya akan menimbulkan penyakit hati progresif (sirosis bilier) yang berakibat terjadi :

Hipertensi porta (hipersplenisme, ascites, varises perdarahan)Gagal hati

2.7 Diagnosis

Untuk membedakan antara kolestasis intrahepatal dengan kolestasis ekstrahepatal, dilakukan denan cara :

a) Anamnesais

Riwayat keluarga

Bila ada saudara kandung pasien yang menderita kolestasis, kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik. Atresia bilier jarang mengenai suadara pasien yang lain.

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Riwayat obstetrik ibu (infeksi TORCH, hepatitis B dan infeksi lain), BBL, infeksi intrapartum, morbiditas perinatal dan riwayat pemberian nutrisi parenteral. Bayi atresia bilier biasanya lahir dengan BB normal, sedangkan bayi dengan kolestasis intrahepatal biasanya lahir dengan BB rendah.

b) klinis

KlinisEkstrahepatalIntrahepatalWarna tinja selama dirawat Pucat /dempulKuning BB lahir Usia tinja akolik Gambaran klinis hati Hati normalHepatomegali Konsistensi :Normal Padat Keras Biopsi hati Fibrosis porta Profilerasi duktusThrombus empedu importal 79%21% 3000 gram 2 minggu 13%12%63%24%94%86%63%26%74%< 3000 gram 4 minggu 47%35%47%6%47%30%1%

2.7.1 Pemeriksaan Penunjang

Darah

a. Uji fungsi hati :

Kemampuan transpor organik anion : bilirubinkemampuan sintesis :

Protein : albumin, PT, PTT

Kolesterol

Kerusakan sel hati

Enzim transaminase (SGOT = AST ; SGPT = ALT)

Enzim kolestatik : GGT, alkali fosfatase

b. Uji serologi : intrahepatik kolestasis

- Hepatitis virus B, (C) bayi dan ibu

- TORCH

c. Lain-lain (sesuai indikasi)

Urin Bilirubin urobilinogenTinja

a. Tinja 3 porsi

0600 - 14001400 - 22002200 - 0600

Bila tinja pucat fluktuatif intrahepatik

Bila tinja pucat menetap ekstrahepatik (atresia bilier)

b. Sterkobilin

2.7.2 Pemeriksaan Radiologi

USG perut, berlangsung dalam 2 fase

Puasa 1 2 jam setelah minum/ makan

minimal 4 jam

Skintigrafi (isotop Tc-DISIDA) Tc- BRIDAKolangiografi (intraoperatif)

Sirosis/ hipertensi porta :

USG DopplerSplenoportografi

2.7.3.Biopsi Hati

Intrahepatik Giant Cell TransformationEkstrahepatik dilatasi duktulus biliaris

(atresia bilier) proliferasi duktulus

EkstrahepatikIntrahepatik Bilirubin Direk (mg/dL)6,2 2,68,0 6,8SGOT< 5 x N> 10 x N /> 800 U/ISGPT< 5 x N> 10 x N /> 800 U/IGGT> 5 x N/> 600 U/I< 5 x N/ N

2.8 Diagnosis Banding

Kelainan ekstrahepatikAtresia bilierHipoplasia bilier, stenosis duktus bilierPerporasi spontan duktus bilierMassa (neoplasma, batu)Inspissated bile syndromeKelainan intrahepatikIdiopatik

Idiopatik neonatal hepatitis

kolestasis intrahepatal persisten

syndrom alagille

Syndrom Zellweger

intrahepatik bile duct paucity

Anatomik

- Fibrosis hepatitik congenital

- Penyakit caroli

Kelainan metabolisme

- Asam amino : Tyrosinemia

- Lipid : Penyakit Gaucher, penyakit Niemann pick

- Karbohidrat : galaktosemia

- Penyakit empedu

- Penyakit metabolic tidak khas : defisiensi

antitripsin, kistik fibrosis

Hepatitis

- Infeksi : Hepatitis B, reovirus, TORCH.

- Toksis : Kolestasis akibat nutrisi parenteral, sepsis

dengan kemumngkinan endotoksinemia.

Genetic atau kromosal: Trisomi E, Syndrom Down, Syndrom Donahue (leprechaunisme)Lain-lain : Histiositosis X, renjatan atau hipoperfusi, obstruksi intestinal, syndrom polisplenia, lupus neonatal

2.9 Penatalaksanaan

a. Terapi medikamentosa

Memperbaiki aliran bahan-bahan yang dihasilkan oleh hati, terutama asam empedu (asam litokolat), dengan memberikan :Fenobarbital 5 mg/Kg/hari, dibagi 3 dosis per oralKolestiramin 1 mg/kg/hari, dibagi 6 dosis Melindungi hati dari zat toksik dengan memberikan :Asam ursodioksilat 3-10mg/kg/hari, dibagi 3 dosis per oralMencegah perkembangan menjadi sirosis denag memberikan :Colchicine (anti fibrotik) 0.025 mg/kg/hari, peroralBila telah terjadi gagal hati akibat sirosis, penanganannya sesuai dengan situasi dan kondisi.

b. Terapi nutrisi

Pemberian makanan yang mengandung medium chin trigliserida ( MTC) untuk mengatasi absorpsi lemak.Penatalaksaan defisiensi vitamin yang larut dalam lemakVitamin A 10.000 U/hari dengan zinc 1 mg/kgVitamin D 5000-8000 IU Vitamin D2 atau hidroksi kolekalsiferol 3-5 ug/kg/hariVitamin E (alfa tokoferol asetat) 150 U/hariKalsium dan posfor bila perlu.

c. Terapi Bedah

Segera stelah diagnosis atresia bilier ditegakan, dilakukan intervensi bedah portoenterostomi terhadap atresia bilier yang dapat dikorekasi, yaitu tipe I dan II

2.10 Prognosis

Prognosis kolestasis intrahepatik tergantung dari penyakit penyebab dan banyaknya kerusakan sel-sel hati. Kolestasis yang terjadi oleh sepsis, prognosisnya baik. Pada kasus kolestasis ekstrahepatik seperti atresia biklier, setelah dilakukan operasi Kasai (post kasai procedure) 30-60% bisa bertahan sampai 5 tahun.