KOLANGITIS

5/8/2018 KOLANGITIS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kolangitis 1/27

Oleh:Hajrin

Prakash Rajoodorai

Navin Kanvinder Singh

Prakash Kanayasan



�Definisi

�Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari

saluran empedu yang tersumbat baik secara parsiil atau

total; sumbatan dapat disebabkan oleh penyebab dari

dalam lumen saluran empedu misalnya batu koledokus,

askaris yang memasuki duktus koledokus atau dari luar

lumen misalnya karsinoma caput pankreas yangmenekan duktus koledokus, atau dari dinding saluran

empedu misalnya kolangio-karsinoma atau striktur

saluran empedu.



� Epidemiologi

�Di Amerika Serikat, Cholangitis cukup jarang terjadi.

Biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lainyang menimbulkan obstruksi bilier dan bactibilia(misal: setelah prosedur ERCP, 1-3% pasienmengalami cholangitis). Resiko tersebut meningkatapabila cairan pewarna diinjeksikan secararetrograd.

� Insidensi Internasional cholangitis adalah sebagaiberikut. Cholangitis pyogenik rekuren, kadangkaladisebut sebagai cholangiohepatitis Oriental, endemik

di Asia Tenggara. Kejadian ini ditandai oleh infeksisaluran bilier berulang, pembentukan batu empeduintrahepatik dan ekstrahepatik, abses hepar, dandilatasi dan striktur dari saluran empedu intra danekstrahepatik.



Etiologi



�Untuk timbulnya kolangitis harua ada dua

faktor. (1) Tekanan intraduktus dalam batang

saluran hempedu harus menigkat ( obstruksi

saluran hempedu sebagian atau lengkap) dan(2) hempedu harus terinfeksi.

� Stasis empedu seperti yang timbul pada

anomaly saluran empedu congenital (seperti

penyakit Caroli dan kista koledokus) bisa jugaberhubungan dengan kolangitis.



�Tak jarang kolangitis sepintas timbul selama

atau tepat setelah opasifikasi radiograf

batang saluran empedu dengan kolangiografi

pipa- T, retrograde endoskopi atautranshepatik perkutis. Ini dianggap sekunder

terhadap peningkatan sepintas dalam

tekanan intraduktus yang sering timbul

selama kolangiografi.



�Kolangitis akuta tidak akan timbul dengan

empedu terinfeksi tanpa peningkatan

tekanan intraduktus (obstruksi saluran

empedu relative) atau dengan obstruksitanpa empedu terinfeksi.

�Dengan adanya obstruksi total atau hampir

total, empedu terinfeksi bisa berlanjut ke

supurasi hebat dan menyebabkan kolangitistoksik. Abses hati timbul pada sekitar 15%

pasien kolangitis toksik.



Adanya hambatan dari aliran cairan empedu akan menimbulkan stasis cairanempedu, kolonisasi bakteri dan pertumbuhan kuman yang berlebihan.

� Kuman-kuman ini berasal dari flora duodenum yang masuk melalui sfingter Oddi

� dapat juga dari penyebaran limfogen dari kandung empedu yang meradang akut,penyebaran ke hati akibat sepsis atau melalui sirkulasi portal dari bakteri usus.

� Karena tekanan yang tinggi dari saluran empedu yang tersumbat, kuman akankembali (refluks) ke dalam saluran limfe dan aliran darah dan mengakibatkansepsis.

� Mikroorganisme yang menyebabkan infeksi pada kolangitis akut yang seringdijumpai berturut-turut adalah kuman-kuman aeroba gram (-) enterik E. Coli,Klebsiella, kemudian Streptococcus faecalis dan akhirnya bakteri anaerob sepertiBacteroides fragilis dan Clostridia.



� Bacteribili tidak akan menimbulkan kolangitis kecuali bila terdapat kegagalanaliran bilier yang akan memudahkan terjadinya proliferasi kuman pada saluranempedu yang mengalami stagnasi

� Tekanan dalam saluran empedu di dalam hati meningkat sedemikian rupa sehinggamenyebabkan refluks kuman ke dalam darah dan saluran getah bening.

� Kombinasi dari stagnasi dan peningkatan tekanan tersebut akan menimbulkankeadaan yang serius pada kolangitis supuratif. Beberapa dari efek serius kolangitisdapat disebabkan oleh endotoksemia yang dihasilkan oleh produk pemecahanbahteri gram negatif.

� Endotoksin diserap di usus lebih mudah bila terdapat obstruksi bilier,

� karena ketiadaan garam empedu yang biasanya mengkhelasi endotoksin sehinggamencegah penyerapannya.



� Selanjutnya kegagalan garam empedumencapai intestin dapat menyebabkanperubahan flora usus.

� Selain itu fungsi sel-sel Kupfer yang jelekdapat menghambat kemampuan hati untukmengekstraksi endotoksin dari darah portal.



�Hampir selalu pada pasien kolangitis akut

didapatkan ikterus dan disertai demam,

kadang-kadang menggigil.

� Pada sebagian kecil kasus ini batu koledokustidak didapatkan ikterus, hal ini dapat

diterangkan karena batu di dalam duktus

koledokus tersebut masih mudah bergerak

sehingga kadang-kadang aliran cairanempedu lancar, sehingga bilirubin normal

atau sedikit saja meningkat.



�Kadang-kadang tidak jelas adanya demam,

tetapi ditemukan lekositosis. Fungsi hati

menunjukkan tanda-tanda obstruksi yakni

peningkatan yang menyolok dari GGT ataufosfatase alkali.

� SGOT/SGPT dapat meningkat, pada beberapa

pasien



� Seringkali didapatkan nyeri hebat di

epigastrium atau perut kanan atas karena

adanya batu koledokus. Nyeri ini bersifat

kolik, menjalar ke belakang atau ke skapulakanan, kadang-kadang nyeri bersifat konstan.



DIAGNOSIS KOLANGITIS

� Simptom yang paling sering ditemukan padakolangitis akut adalah nyeri perut, demam dan

ikterus. Trias yang klasik dari Charcot yakni demam,

nyeri abdomen kuadran atas dan ikterus yang

dilukiskan oleh Charcot pada tahun 1877 hanyaditemukan pada 50-60% pasien. Kombinasi

lekositosis, hiperbilirubinemia dan peningkatan ALT

dan AST dan fosfastase alkali /GGTP serum

ditemukan pada kebanyakan pasien kolangitis akut.



�Ultrasonografi abdomen menunjukkan pelebaran

saluran empedu. Ultrasonografi dapat membedakan

kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik dengan

ketepatan 96% pada kasus-kasus dengan saluran

empedu yang melebar.



�Namun angka deteksi untuk batu koledokus sangat

rendah. CT Scan dapat mendeteksi batu di saluran

empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan

ultrasonografi dan dapat juga menentukan setinggiapa dan pula penyebab obstruksi. Peranan ´nuclear

scintigraphyµ seperti TCHILA belum jelas pada

pasie-pasien kolangitis akut.



� Pada umumnya diperlukan kolangiografi padakebanyakan kasus untuk suatu diagnosis yangakurat dan perencanaan pengobatan.Visualisasi langsung dari saluran empedudilakukan dengan cara PTC (PercutaneousTranshepatic Cholangiography) atau ERCP(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography). Pemilihan PTC atau ERCP

tergantung pada adanya fasilitas tersebutdan kemampuan melaksanakannya. Padaumumnya mula-mula dilakukan kolangiografimelalui ERCP dan apabila gagal dilakukanPTC.



DIAGNOSIS BANDING KOLANGITIS

Pada setiap pasien dengan demam, yang disertaidengan ikterus harus selalu dipikirkan kemungkinanadanya kolangitis akut, walaupun tidak semuapasien kolangitis akut disertai dengan ikterus padasaat pemeriksaan. Pasien kolangitis akut jugasebagian besar disertai dengan nyeri pada perutkuadran kanan atas. Terdapat beberapa penyakitlain yang perlu disingkirkan karena kemiripan gejala

kliniknya, antara lain :



a) Abses hati, di mana juga didapatkan demam, nyeriperut kanan atas dan mungkin ikterus. Pemeriksaan

laboratorium akan menemukan lekositosis dan tes

faal hati bisa terganggu. Pemeriksaan USG/CT Scan

akan dengan mudah menemukan abses tersebut.



� b) Kolesistitis akut, di mana juga terdapat

demam, dan nyeri perut kanan atas,

lekositosis, tes fungsi hati masih dalam batas

normal selama tidak terdapat batu di duktuskoledokus. Pada pemeriksaan USG abdomen

tidak didapatkan pelebaran saluran empedu

dan gambaran USG kandung empedu adalah

khas yakni dinding yang edematus danbiasanya terdapat batu di dalamnya.



� c) Pankreatitis akut, di sini terdapat juga nyeri

perut bagian atas, bisa disertai demam dan ikterus,tetapi amilase/lipase serum meningkat dengan

nyata yang tidak akan didapatkan pada kolangitis

akut.

�d) Karsinoma hepatoseluler di mana bisa didapatkan

nyeri perut kanan atas, ikterus dan bisa disertai

dengan demam. Pada pemeriksaan USG abdomen

akan didapatkan gambaran tumor di dalam hati.





� Pengobatan pertama pada pasien dengan cholangitis

meliputi antibiotik intravena danresuscitasi cairan.

Antibiotik cephalosporin (misal cefazolin, cefoxitin)

merupakan obat pilihanpada kasus-

kasus ringan sampai sedang. Apabila kasusnya b

erat atau memburuk secara

� progresif, obat-obatan aminoglikosida ditambah

clindamycin ataupun metronidazole

sebaiknyaditambahkan pada regimen pengobatan.

Pasien tersebut mungkin memerlukan pemantauan

diICU dan dukungan vassopressor. Sebagian besarpasien akan merespon terhadap tindakan



� Namun, saluran empedu yang mengalami

obstruksi harus didrainase sesegera mungkin

setelah pasien stabil.

�

Sekitar 15% pasien tidak akan merespon terhadapterapi antibiotik intravena dan resusitasi cairan

� dekompresi bilier darurat mungkin diperlukan.

Dekompresi bilier dapat dilakukan melalui

endoskopi ataupun secara bedah.

� Terapi operasi definitif sebaiknya ditunda sampa

cholangitis selesai ditangani dandiagnosis yang

tepat ditegakkan



� Biasanya buruk jika terjadi sepsis atau

multiple organ failure yang disebabkan oleh

infeksi berat.

� Pasien dengan multiple organ failuremempunyai chance of survival yang baik jika

dilakukan bile decompresion dan pemberian

antibiotika intravena yang adekuat.

� Prognosis biasanya ditentukan denganmempertimbangkan umur , riwayat sirosis

atau abses hati, dan jenis kelamin.



� renal failure

�Respiratory failure

� Pneumonia

�GI bleeding

� Sepsis

�Multiple organ failure



Documents

KOLANGITIS