Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS

Koinfekcja HIV/HBV/HCV- Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDSrekomendacje PTN AIDS

Małgorzata InglotMałgorzata Inglot

EUROSIDA: Ryzyko zgonu z powodu EUROSIDA: Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątrobyniewydolności wątroby

Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby rośnie w badanej grupie w latach 1995-2004 rośnie w badanej grupie w latach 1995-2004 Dłuższy czas trwania HAART wiąże się z Dłuższy czas trwania HAART wiąże się z większym ryzykiem zgonu z powodu większym ryzykiem zgonu z powodu niewydolności wątroby u pacjentów ze niewydolności wątroby u pacjentów ze zbliżonymi wartościami CD4 zbliżonymi wartościami CD4 Każdy rok HAART – ryzyko zgonu z powodu Każdy rok HAART – ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby wzrasta o 12% niewydolności wątroby wzrasta o 12%

Lundgren J, Mocroft A, Soriano V, et al. Is there evidence for an increase in the death rate from Lundgren J, Mocroft A, Soriano V, et al. Is there evidence for an increase in the death rate from liver-related disease in patients with HIV? The EuroSIDA study. Program and abstracts of the liver-related disease in patients with HIV? The EuroSIDA study. Program and abstracts of the 10th European AIDS Conference; November 17-20, 2005; Dublin, Ireland. Abstract PS7/210th European AIDS Conference; November 17-20, 2005; Dublin, Ireland. Abstract PS7/2

EUROSIDA: HBV a HIVEUROSIDA: HBV a HIVZakażenie Zakażenie HBV 8.7%HBV 8.7% / / 5728 5728 zbadanych pacjentówzbadanych pacjentówBrak wpływu HBV na występowanieBrak wpływu HBV na występowanie AIDS AIDS Odsetek zgonów znacząco wyższyOdsetek zgonów znacząco wyższyBrak wpływu HBV na skuteczność HAARTBrak wpływu HBV na skuteczność HAART

OutcomeOutcome HBsAg-negativeHBsAg-negative(n = 5230)(n = 5230)

HBsAg-HBsAg-positivepositive

(n = 498)(n = 498)

Incidence Incidence Rate RatioRate Ratio

P P ValueValue

Global mortality, Global mortality, deaths/100 person-deaths/100 person-yrs yrs

2.62.6 3.73.7 1.531.53 .0001.0001

Liver-related Liver-related mortality, mortality, deaths/100 person-deaths/100 person-yrsyrs

0.20.2 0.70.7 3.583.58 <.0001<.0001

HIV a HCVHIV a HCV

HIV HIV przyspiesza progresję do marskościprzyspiesza progresję do marskości– Czas od nabycia zakażenia HCV do Czas od nabycia zakażenia HCV do

marskościmarskości 6.9 6.9 lat u pacjentówlat u pacjentów HIV(+) vs. 23.2 HIV(+) vs. 23.2 lat u pacjentówlat u pacjentów HIV(-) HIV(-) Soto B, et al. J Hepatol. 1997 Soto B, et al. J Hepatol. 1997 Jan;26(1):1-5. Jan;26(1):1-5.

– Ryzyko śmierci z powodu Ryzyko śmierci z powodu ESLD ESLD u pacjentówu pacjentów HIV(+)/HCV(+) 3.81 HIV(+)/HCV(+) 3.81 razy wyższe vs HIV(-) razy wyższe vs HIV(-) /HCV(+) /HCV(+) Ragni MV, et al. J Infect Dis. 2001 Apr 1;183(7):1112-5Ragni MV, et al. J Infect Dis. 2001 Apr 1;183(7):1112-5

HCV infection

Chronic

Cirrhosis

ESLD, HCC

Cirrhosis

Chronic

HIV/HCV coinfected

ESLD, HCC

Wpływ HIV na przebieg zakażenia HCV

Wyniki: SVR w klinicznych badaniach Wyniki: SVR w klinicznych badaniach randomizowanychrandomizowanych

Response (%)Response (%)

ACTG 5071ACTG 5071[1][1] APRICOTAPRICOT[2][2] RIBAVICRIBAVIC[3][3]

PEG-IFN/RBV

n = 66

PEG-IFN/RBV

n = 289

PEG-IFN/RBV

n = 205

SVR SVR 27% * 40% * 27% *

Genotype 1 Genotype 1 SVRSVR

14% 29% * 17% *,***

Genotypes 2/3 Genotypes 2/3 SVRSVR

73% * 62% * 44%

Discontinued Rx Discontinued Rx (%)(%)

12%** 25% 39%

Dose reduced Dose reduced (%)(%)

Not

given

10%(IFN)

25%(RBV)

33%(IFN)

23%(RBV)

* P < .05 ** virologic failures at week 24 discontinued Rx ***includes genotype 4 also unless evidence of histologic response

1. Chung R, et al. NEJM 2004. 2. Torriani FJ, et al. NEJM 2004. 3. Carrat, et al. JAMA 2004

ART* (%)ART* (%) 84 84 85 85 84 84

HIV RNAHIV RNA

LogLog1010 copies/mL copies/mL(mean ± SD)(mean ± SD) 2.3 2.3 ± 1.0± 1.0 2.4 ± 1.02.4 ± 1.0 2.3 ± 1.02.3 ± 1.0

<50 copies/mL (%)<50 copies/mL (%) 60 60 60 60 60 60

CD4CD4++ counts counts(cells/(cells/L)L)

MeanMean 542 542 530 530 520 520

200 (%)200 (%) 7 7 5 5 6 6

APRICOT: charakterystyka grupAPRICOT: charakterystyka grup

IFN alfa-2a PEG-IFN alfa-2a PEG-IFN alfa-2a+ RBV (40 kDa) + Placebo (40 kDa) + RBV

(n = 285) (n = 286) (n = 289)

ACTG 5071:charakterystyka grupACTG 5071:charakterystyka grup

IFN + R PEG IFN + Rn=67 n=67 p value

Male 85% 79% NS

White/AA/Hispanic 46/34/13% 49/33/15% NS

Age 44 45 NS

CD4, median 452 500 NS

HIV-1 RNA < 50 c/mL 60% 58% NS

HAART (min.12 tyg) 90% 87% NS

RIBAVIC (ANRS HC02) RIBAVIC (ANRS HC02) n=416n=416

PegIntron 1.5mcg/kg + RBV 800 mg (n=194)PegIntron 1.5mcg/kg + RBV 800 mg (n=194)

versusversus

Intron 3 MU TIW + RBV 800 mg (n=189)Intron 3 MU TIW + RBV 800 mg (n=189)

HIV RNA 400 copies/mL in 65% HIV RNA 400 copies/mL in 65% median CD4 ~500 median CD4 ~500

80% IDU, 66% HCV genotype 1 or 480% IDU, 66% HCV genotype 1 or 4

Fibrosis stage: Fibrosis stage: 40% F340% F3//44 lub lub 4, 4, 14-18% cirrhosis14-18% cirrhosis

Odpowiedź wirusologiczna

0

10

20

30

40

50

ACTG APRICOT RIBAVIC

ETRSVR

%

Abstract11th CROI

41

27

49

4037

27

TDF + 3TC vs TDF TDF + 3TC vs TDF w koinfekcji HIV/HBVw koinfekcji HIV/HBV

Projekt badaniaProjekt badania::

WieloośrodkoweWieloośrodkowe,,porównawcze, pacj. porównawcze, pacj. HBe-HBe-Ag (+) zAg (+) z koinfekcją koinfekcją HBV/HIV HBV/HIV

Terapia pierwotnaTerapia pierwotna TDF + 3TC vs TDF TDF + 3TC vs TDF po po powstaniu lekooporności napowstaniu lekooporności na 3TC 3TC

Punkty końcowePunkty końcowe: HBV DNA <1000 : HBV DNA <1000 kopiikopii/m/mll, A, AlAlATT N N,,utrata utrata HBe HBeAg iAg i HBs HBsAgAg

Mauss S, et al. 10th European AIDS Conference, Oral PS7/3.


WynikiWyniki::HBV DNA w gr HBV DNA w gr TDF + 3TC (n=22) 7.75 log TDF + 3TC (n=22) 7.75 log kopiikopii/m/mll vs vs 8.18 log 8.18 log kopiikopii/m/mll w gr w gr TDF (n=44; p=0.29). TDF (n=44; p=0.29). Po 12 tyg. Po 12 tyg. leczenialeczenia HBV-DNA 5.14 log HBV-DNA 5.14 log kopiikopii/m/mll ww TDF+3TC TDF+3TC vs vs 4.45 log 4.45 log kopiikopii/m/mll ww TDF (p=0.22) TDF (p=0.22)Po 12 i 24 msc.Po 12 i 24 msc. HBV-DNA <1000 HBV-DNA <1000 kopiikopii/m/mll w obu grupach w obu grupach --17/22 (77%) 17/22 (77%) w gr.w gr. 3TC + TDF 3TC + TDF ii 38/44 (86%) 38/44 (86%) w gr.w gr. TDF TDFEliminacja Eliminacja HBe-HBe-Ag Ag 8/22 pa8/22 pacj w gr.cj w gr. TDF+3TC TDF+3TC ii 11/44 11/44 papacj. W gr.cj. W gr. TDF (p=0.39) TDF (p=0.39)Eliminacja Eliminacja HBs-HBs-Ag odpowiednio u Ag odpowiednio u 1/22 1/22 ii 2/44. 2/44.



Wnioski:Wnioski:Supresję Supresję HBV-DNA HBV-DNA osiągnieto u większości pacjentów w osiągnieto u większości pacjentów w obu grupachobu grupachNie wykazano różnic w eliminacji HBeAg i HBsAgNie wykazano różnic w eliminacji HBeAg i HBsAgSekwencyjna terapiaSekwencyjna terapia TDF TDF po 24 msc. była tak samo po 24 msc. była tak samo skuteczna jak terapia skojarzonaskuteczna jak terapia skojarzona TDF+3TC TDF+3TC TDF TDF jest skuteczny także w przypadku lekooporności na jest skuteczny także w przypadku lekooporności na lamiwudynęlamiwudynę


Short Statement of the First Short Statement of the First European Consensus European Consensus

Conference on the Treatment of Conference on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Chronic Hepatitis C and B in HIV

Co-infected PatientCo-infected Patient

March 1-2, 2005 Paris, FranceMarch 1-2, 2005 Paris, France

Care of patients with chronic Care of patients with chronic hepatitis B and HIV co-infection: hepatitis B and HIV co-infection: recommendations from an HIV-recommendations from an HIV-HBV International Panel.HBV International Panel. V SorianoV Soriano i wsp. i wsp. AIDSAIDS 19(3): 221- 19(3): 221-240. February 18, 2005 240. February 18, 2005

HBVHBV

Wskazania do leczeniaWskazania do leczenia

HBV DNA > 20 000IU/ml dla HBeAg(+) i HBV DNA > 20 000IU/ml dla HBeAg(+) i HBV DNA >2000 IU/ml dla HBeAg (-)HBV DNA >2000 IU/ml dla HBeAg (-)

ALT >NALT >N

Zmiany hist pat (grading) Zmiany hist pat (grading)

V SorianoV Soriano i wsp. Care of patients with chronic hepatitis B and i wsp. Care of patients with chronic hepatitis B and HIV co-infection: recommendations from an HIV-HBV HIV co-infection: recommendations from an HIV-HBV International Panel. International Panel. AIDSAIDS 19(3): 221-240. February 18, 2005 19(3): 221-240. February 18, 2005

LekiLeki

PEG IFN alfa 2a 180 mcg 1x tyg 48 tyg (u PEG IFN alfa 2a 180 mcg 1x tyg 48 tyg (u pacjentów nie wymagających HAART)pacjentów nie wymagających HAART)

IFN alfa 5-6MU 3xtyg 6-12 mscIFN alfa 5-6MU 3xtyg 6-12 msc

Analogi nukleozydowe: 3TC, ADV, TDF, Analogi nukleozydowe: 3TC, ADV, TDF, FTCFTC

Koinfekcja HBV/HIV i konieczne Koinfekcja HBV/HIV i konieczne włączenie HAARTwłączenie HAART

Decyzja o leczeniu - wartość HBV DNA, Decyzja o leczeniu - wartość HBV DNA, mniej istotny obraz hist.pat., biopsja mniej istotny obraz hist.pat., biopsja opcjonalnaopcjonalnaHBV DNA >2x10 HBV DNA >2x10 44 IU/ml zaleca się IU/ml zaleca się zastosowanie w ramach HAART co zastosowanie w ramach HAART co najmniej jednego a najlepiej dwóch leków najmniej jednego a najlepiej dwóch leków wykazujących aktywność wobec HIV i wykazujących aktywność wobec HIV i HBV ( np tenofowir i lamiwudyna, HBV ( np tenofowir i lamiwudyna, tenofowir i emtrycytabina) tenofowir i emtrycytabina)

Koinfekcja HBV/HIV i brak wskazań do Koinfekcja HBV/HIV i brak wskazań do HAARTHAART

CD4> 500 kom/mmCD4> 500 kom/mm33, bez HAART, spełnione kryteria , bez HAART, spełnione kryteria włączenia leczenia zakażenia HBV- włączenia leczenia zakażenia HBV- IFN alfaIFN alfa

PEG IFN alfa 2a w dawce 180 mcg/ 1x w tygodniu przez PEG IFN alfa 2a w dawce 180 mcg/ 1x w tygodniu przez 12 msc; klasyczny IFN alfa stosuje się w dawce 5-6 12 msc; klasyczny IFN alfa stosuje się w dawce 5-6 MU/dziennie 3x w tygodniu przez 4-6 msc. gdy MU/dziennie 3x w tygodniu przez 4-6 msc. gdy HBeAg(+) i 12 msc. gdy HBeAg(-). HBeAg(+) i 12 msc. gdy HBeAg(-).

kontrowersyjna monoterapia analogami nukleozydowymi kontrowersyjna monoterapia analogami nukleozydowymi wykazującymi aktywność wobec HBV i HIV( lamiwudyna, wykazującymi aktywność wobec HBV i HIV( lamiwudyna, adefowir adefowir

HAART

TAK

NIE

HAART :-TDF+3TC-TDF+FTC-TDF-ADV (lub TDF)+

- PEG IFN lub IFN eAg+- ADV lub ETV eAg- monoterapia?

Leczenie pacjentów z koinfekcją Leczenie pacjentów z koinfekcją HBV/HIV i marskościąHBV/HIV i marskością

HBV DNA>200 IU/ml - terapia jest zalecana HBV DNA>200 IU/ml - terapia jest zalecana

u pacjentów nie wymagających HAART u pacjentów nie wymagających HAART stosowanie pojedynczego leku obniżającego stosowanie pojedynczego leku obniżającego wiremię HBV np adefowiru jest kontrowersyjne wiremię HBV np adefowiru jest kontrowersyjne ( rozwój oporności) ( rozwój oporności)

preferowane jest podanie pełnego zestawu preferowane jest podanie pełnego zestawu HAART zawierającego dwa leki wykazujące HAART zawierającego dwa leki wykazujące aktywność wobec HBVaktywność wobec HBV

HCVHCV

Kryteria kwalifikacyjneKryteria kwalifikacyjne

U pacjentów z CD4<200kom/mm najpierw U pacjentów z CD4<200kom/mm najpierw włączyć HAARTwłączyć HAARTGenotyp 2,3 oraz 1 z niską wiremią Genotyp 2,3 oraz 1 z niską wiremią (<8x10(<8x1055 kopii/ml) – leczyć niezależnie od kopii/ml) – leczyć niezależnie od obrazu hist.pat.obrazu hist.pat.U pacjentów: zakażonych genotypem 1 z U pacjentów: zakażonych genotypem 1 z wysoką wiremią, „normal ALT” w wysoką wiremią, „normal ALT” w zależności od wyniku biopsjizależności od wyniku biopsjiPacjenci stosujący metadon – brak p/wskPacjenci stosujący metadon – brak p/wsk

Kogo leczyć?Kogo leczyć?

Pacjentów ze stabilnym przebiegiem Pacjentów ze stabilnym przebiegiem zakażenia HIV (CD4 300 – 350 kom/mm, zakażenia HIV (CD4 300 – 350 kom/mm, niską bądź niewykrywalną wiremią, bez niską bądź niewykrywalną wiremią, bez chorób wskaźnikowych) chorób wskaźnikowych) W pierwszej kolejności z włóknieniem co W pierwszej kolejności z włóknieniem co najmniej 2 – niezwłocznie, pozostali w najmniej 2 – niezwłocznie, pozostali w ciągu najwyżej rokuciągu najwyżej rokuDobrze współpracujących, Dobrze współpracujących, umotywowanychumotywowanych

Schemat terapiiSchemat terapii

PEG IFN alfa 2a 180 mcg/1xtyg (lub PEG PEG IFN alfa 2a 180 mcg/1xtyg (lub PEG IFN alfa 2b 1,5 mcg /kg m.c. 1x/tyg – brak IFN alfa 2b 1,5 mcg /kg m.c. 1x/tyg – brak rejestracji w koinfekcji)rejestracji w koinfekcji)

RBV: genotypy 2,3 800mg/dobęRBV: genotypy 2,3 800mg/dobę

genotypy 1,4 1000-1200 mg/dobęgenotypy 1,4 1000-1200 mg/dobę

Czas leczenia : 48 tygodni niezależnie od Czas leczenia : 48 tygodni niezależnie od genotypu ( wymaga dalszych badań)genotypu ( wymaga dalszych badań)

Monitorowanie leczeniaMonitorowanie leczenia

Wizyty częściej niż u pacjentów HIV(-)Wizyty częściej niż u pacjentów HIV(-)

Niedokrwistość!!! Depresja!!!Niedokrwistość!!! Depresja!!!

CD4 co 8-12 tygodniCD4 co 8-12 tygodni

Mleczany, Mleczany, anion gapanion gap, gazomteria, diastaza, gazomteria, diastaza

Leczenie pwzw t.C a HAARTLeczenie pwzw t.C a HAART

Terapia antyretrowirusowa skuteczna Terapia antyretrowirusowa skuteczna (wirusologicznie, immunologicznie)(wirusologicznie, immunologicznie)

Unikać równoczesnego stosowania RBV i Unikać równoczesnego stosowania RBV i ZDVZDV

Przeciwwskazane podawanie RBV z ddI i Przeciwwskazane podawanie RBV z ddI i d4T – toksyczność mitochondrialnad4T – toksyczność mitochondrialna

KontrowersjeKontrowersje

Preferencje w dostępie do terapii PEG Preferencje w dostępie do terapii PEG IFN+RBV dla koinfekcji HIV/HCV –osobne IFN+RBV dla koinfekcji HIV/HCV –osobne listy oczekującychlisty oczekujących

Czas trwania leczenia -24 tyg vs 48 tyg w Czas trwania leczenia -24 tyg vs 48 tyg w genotypie 3 ewent. 72 tyg w genotypie 1genotypie 3 ewent. 72 tyg w genotypie 1

Kwalifikacja do transplantacji wątrobyKwalifikacja do transplantacji wątroby

DyskusjaDyskusja

Wpływ terapiiWpływ terapii HCV HCV na przebieg na przebieg zakażeniazakażenia HIV HIV

Leczenie Leczenie PEG-INF/RBVPEG-INF/RBV powoduje spadek powoduje spadek CD4 ( CD4 (oo 130- 130-160 cells/mm160 cells/mm ), ), ale liczbaale liczba CD4 CD4 wraca do wartościwraca do wartości baseline baseline po zakończeniu terapiipo zakończeniu terapii 1,21,2

Wartość Wartość HIV RNA HIV RNA obniża się w trakcie leczeniaobniża się w trakcie leczenia PEG- PEG-IFN/RBV IFN/RBV u osób z wiremią wykrywalną wu osób z wiremią wykrywalną w baseline baseline 22

Wewnątrzkomórkowa fosforylacja i farmakokinetykaWewnątrzkomórkowa fosforylacja i farmakokinetyka AZT, 3TC and D4T AZT, 3TC and D4T nie zmienia się przy stosowaniu nie zmienia się przy stosowaniu rybawiryny w dawce 800 mg/dobęrybawiryny w dawce 800 mg/dobę33

1 Chung et al. NEJM 2004 2 Torriani et al. NEJM 2004 3 Gries et al. CROI #136LB

Lack of an EVR is an excellent predictor of Lack of an EVR is an excellent predictor of lack of an SVRlack of an SVR

All 3 studies confirm that subjects who do not achieve an All 3 studies confirm that subjects who do not achieve an early virologic response (EVR), defined as greater than a early virologic response (EVR), defined as greater than a 2 log2 log10 10 decrease from baseline HCV RNA levels after 12 decrease from baseline HCV RNA levels after 12

weeks of therapy are not likely to achieve an SVRweeks of therapy are not likely to achieve an SVR– In ACTG 5071, 0/63 EVR failures were SVRs, while 22/43 EVR In ACTG 5071, 0/63 EVR failures were SVRs, while 22/43 EVR

successes achieved an SVRsuccesses achieved an SVR

– In Apricot, 2/391 EVR failures were SVRs, while 205/469 EVR In Apricot, 2/391 EVR failures were SVRs, while 205/469 EVR successes achieved an SVRsuccesses achieved an SVR

– In RIBAVIC, 1/159 EVR failures were SVRsIn RIBAVIC, 1/159 EVR failures were SVRs

This confirms that in HIV/HCV coinfected persons EVR This confirms that in HIV/HCV coinfected persons EVR has an excellent negative predictive value for SVR, has an excellent negative predictive value for SVR, similar to what has already be shown for HCV similar to what has already be shown for HCV monoinfected personsmonoinfected persons

A5184 Protocol OverviewA5184 Protocol Overview

Randomized, open-label trial Randomized, open-label trial

Aim: to determine the impact of Aim: to determine the impact of antiretroviral therapy (ART) in HIV/HCV antiretroviral therapy (ART) in HIV/HCV coinfected subjects with CD4 cell count coinfected subjects with CD4 cell count ≥ ≥ 300 300 on the efficacy of HCV treatment with on the efficacy of HCV treatment with pegylated interferon/ribavirin (PEG/RBV)pegylated interferon/ribavirin (PEG/RBV)

RationaleRationale

HCV genotype 1/HIV coinfected persons HCV genotype 1/HIV coinfected persons are much less likely to respond to HCV are much less likely to respond to HCV therapy than HCV monoinfected persons therapy than HCV monoinfected persons (14-29% SVR(14-29% SVR1-31-3 compared to 46% SVR compared to 46% SVR44))

HCV-specific immunity appears to play an HCV-specific immunity appears to play an important role in clearing HCV infectionimportant role in clearing HCV infection

ART improves immune responses in HIV ART improves immune responses in HIV infected personsinfected persons

1. Chung R, et al. NEJM 2004. 2. Torriani FJ, et al. NEJM 2004. 3. Carrat, et al. JAMA 20044. McHutchinson NEJM 1998; 339:1673-80

PEG-INF/RBV studies in HIV/HCV PEG-INF/RBV studies in HIV/HCV coinfected subjectscoinfected subjects

3 large clinical trials reported this year3 large clinical trials reported this year– ACTG 5071 (US)ACTG 5071 (US)1 1 of PEG IFNof PEG IFNαα2a2a+RBV +RBV

versus standard IFN+ RBVversus standard IFN+ RBV– APRICOT (International)APRICOT (International)2 2 of PEG IFNof PEG IFNαα2a + 2a +

RBV versus standard IFN+RBV versus PEG RBV versus standard IFN+RBV versus PEG IFN aloneIFN alone

– RIBAVIC (France)RIBAVIC (France)33 of PEG IFN of PEG IFNαα2b+ RBV 2b+ RBV versus standard IFN+RBVversus standard IFN+RBV

1 Chung et al. NEJM 2004 2 Torriani et al. NEJM 2004 3 Carrat JAMA 2004

HypothesisHypothesis

In HCV genotype 1/HIV-coinfected In HCV genotype 1/HIV-coinfected persons with CD4+ cell counts persons with CD4+ cell counts ≥ ≥ 300 300 cells/mmcells/mm3 3 , initial HIV therapy followed by , initial HIV therapy followed by concurrent HIV and HCV therapy will concurrent HIV and HCV therapy will result in higher HCV EVRs and therefore result in higher HCV EVRs and therefore ultimately higher HCV SVRs compared to ultimately higher HCV SVRs compared to HCV therapy aloneHCV therapy alone

Study PopulationStudy Population

HCV genotype 1/HIV coinfected persons with HCV genotype 1/HIV coinfected persons with CD4 cell count CD4 cell count ≥ ≥ 300 cells/mm3 (CD4% 300 cells/mm3 (CD4% ≥≥16%)16%)Detectable HIV and HCV RNADetectable HIV and HCV RNANo ART for greater than 6 months, and less than No ART for greater than 6 months, and less than 31 days ever of tenofovir (TDF), lamivudine 31 days ever of tenofovir (TDF), lamivudine (3TC), PI or NNRTI (3TC), PI or NNRTI Liver biopsy within two years of study entryLiver biopsy within two years of study entryIf cirrhotic, Child-Pugh <6If cirrhotic, Child-Pugh <6Women, not pregnant and men, no pregnant Women, not pregnant and men, no pregnant sexual partnerssexual partners

Sample SizeSample Size::204 subjects, 102 subjects per arm204 subjects, 102 subjects per arm

Study DurationStudy Duration::Arm A: up to 102 weeksArm A: up to 102 weeks

Arm B: up to 96 weeksArm B: up to 96 weeks

Regimens (Supplied by the study)Regimens (Supplied by the study)

ARTART: Tenofovir (Viread) one tablet a day, 3TC : Tenofovir (Viread) one tablet a day, 3TC (Epivir) one tablet a day, and either lopinavir/r (Epivir) one tablet a day, and either lopinavir/r (Kaletra) 3 capsules twice a day or efavirenz (Kaletra) 3 capsules twice a day or efavirenz (Sustiva) one tablet at bedtime, per primary MD (Sustiva) one tablet at bedtime, per primary MD and subject choiceand subject choice

PEG/RBVPEG/RBV: Pegylated interferon alfa-2a (PEG) : Pegylated interferon alfa-2a (PEG) 180 mcg SQ injection weekly and Ribavirin 180 mcg SQ injection weekly and Ribavirin (RBV) 600mg (3 capsules) in the AM and 400mg (RBV) 600mg (3 capsules) in the AM and 400mg (2 capusles) in thePM (for subjects<75kg or (2 capusles) in thePM (for subjects<75kg or 165lbs) or 600mg (3 capsules) twice a day (for 165lbs) or 600mg (3 capsules) twice a day (for subjects >75kg or 165 lbs)subjects >75kg or 165 lbs)

ArmsArmsArm A: ART + HCV TreatmentArm A: ART + HCV Treatment– Step 1: 24-30 weeks of ART aloneStep 1: 24-30 weeks of ART alone– Step 2: 48 weeks of PEG/RBV plus ART, then 24 Step 2: 48 weeks of PEG/RBV plus ART, then 24

weeks of ART aloneweeks of ART alone

Arm B: HCV TreatmentArm B: HCV Treatment– Step 1: 48 weeks of PEG/RBV alone, then 48 Step 1: 48 weeks of PEG/RBV alone, then 48

weeks follow-up (no study drugs)weeks follow-up (no study drugs)– Step 3: ART initiation only if CD4% drops below Step 3: ART initiation only if CD4% drops below

14% and <200 cells/ul, an AIDS defining illness 14% and <200 cells/ul, an AIDS defining illness occurs, or at the discretion of the primary care occurs, or at the discretion of the primary care providerprovider

Arms (2)Arms (2)

Subjects in either arm who fail to achieve an Subjects in either arm who fail to achieve an EVR or are not undetectable after 24 weeks will EVR or are not undetectable after 24 weeks will discontinue HCV treatment due to low probability discontinue HCV treatment due to low probability of achieving a sustained virologic responseof achieving a sustained virologic response– Subjects who do not achieve an EVR or are Subjects who do not achieve an EVR or are

not undetectable after 24 weeks may continue not undetectable after 24 weeks may continue PEG/RBV for up to an additional 12 weeks to PEG/RBV for up to an additional 12 weeks to allow them to find an alternate source of allow them to find an alternate source of medication if they want to continue therapy for medication if they want to continue therapy for possible histologic improvementpossible histologic improvement

Primary ObjectivesPrimary Objectives

To compare the proportion of subjects in To compare the proportion of subjects in each arm with an early virologic response each arm with an early virologic response (EVR), that is who achieve a 2 log(EVR), that is who achieve a 2 log1010 drop drop

(or undetectable) HCV RNA level after 12 (or undetectable) HCV RNA level after 12 weeks of HCV treatmentweeks of HCV treatment

To compare safety and tolerability To compare safety and tolerability between armsbetween arms

MonitoringMonitoring

Subjects are seen every 4 weeks for the Subjects are seen every 4 weeks for the first 3 months of ART and the first 3 first 3 months of ART and the first 3 months of HCV therapy, then every 6 months of HCV therapy, then every 6 weeksweeks– Evaluations include clinical assessment, Evaluations include clinical assessment,

hematology, chemistries, LFT’s, and hematology, chemistries, LFT’s, and pregnancy testingpregnancy testing

– Less frequently, TSH, CD4/CD8, HCV and Less frequently, TSH, CD4/CD8, HCV and HIV RNA levelsHIV RNA levels

Wątroba a zakażenie HIVWątroba a zakażenie HIV

Zakażenia oportunistyczne

Nowotwory Leki

NarkotykiAlkohol

Cukrzyca

Dyslipidemia

HCV

HBV

HIVHIV

PI

NNRTI

NRTI

Documents

Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS