6
Knowledge and attitudes of gynecologists regarding genetic counseling for hereditary breast and ovarian cancer Anja Mehnert * , Corinna Bergelt, Uwe Koch Department of Medical Psychology, University Clinic Hamburg-Eppendorf, Martinistr. 52 Pav. 69, 20246 Hamburg, Germany Received 10 September 2001; received in revised form 30 April 2002; accepted 20 May 2002 Abstract In a survey we investigated whether gynecologists are suf®ciently knowledgeable to perform genetic counseling. It provides information for the development and evaluation of a counseling manual for professionals in primary health care. The members of the sample, consisting of 529 gynecologists in northern Germany, were mailed a questionnaire concerning their knowledge of and attitudes towards genetic counseling and testing for hereditary breast and ovarian cancer (HBOC). The response rate was 32.5% (n 172). The majority of the respondents (82%) have received requests from patients for genetic testing. Most would offer basic genetic counseling to their patients, 66% feel knowledgeable enough to do so. Physicians set high value on communicating clinical management options, but also consider psychosocial aspects to be important. The results suggest that HBOC genetics play a noticeable role in the practice of gynecology in Germany. There is consensus about the need for further educational training to deal with cancer genetics in physicians' daily practice. # 2002 Elsevier Science Ireland Ltd. All rights reserved. Keywords: Genetic counseling; Physician; Knowledge; Hereditary breast ovarian cancer 1. Introduction Increasing knowledge of hereditary breast and ovarian cancer (HBOC) and the availability of genetic testing for the susceptibility genes BRCA1 and BRCA2 lead to various implications for the practice of gynecology. Genetic coun- seling and testing is traditionally an element of the ®eld of human genetics, but prospectively, counseling women seek- ing information about genetic diagnostics will become an important issue for gynecology practice. In light of the high incidence of breast cancer as a life threatening illness and the media attention given to the dis- covery of cancer gene mutations, many women worry about a hereditary breast cancer disposition and would consider genetic testing for HBOC. A large number of studies indicate that women's risk perception and the empirical risk usually do not correspond [1±3]. Furthermore, the willingness to undergo genetic testing is associated with high levels of distress, breast cancer-speci®c anxiety and little knowledge of genetic diag- nostics for breast and ovarian cancer susceptibility [4]. Counseling women about genetic cancer disposition does not only require well-grounded knowledge of genetics in general and the speci®c genetics of HBOC, but also genetic counseling skills that surpass the daily gynecology practice. Gynecologists are called on to carefully collect and evaluate family history data, to estimate risk for breast and ovarian cancer, to identify the evidence of a potential genetic dis- position and to promote early diagnosis through clinical management and screening. Regarding women's emotional response, they have to deal with cancer-related distress and the frequently overestimated risk perception. Family issues and ethical aspects must also be taken into account. International literature suggests wide variance among primary care physicians and gynecologists with regard to their knowledge of genetics, genetic testing and genetic counseling for hereditary cancer susceptibility. Correspond- ing results demonstrate de®ciencies in knowledge and uncertainty in dealing with genetic issues [5±9]. Physicians' attitudes toward predictive genetic testing are of a rather skeptical nature. Most do not perceive genetics as playing an important role in their practice now, due to lack of relevant therapy options as well as clinical validity and costs of genetic diagnostics [10,11]. In Germany, genetic counseling and testing for the sus- ceptibility genes BRCA1 and BRCA2 are primarily offered at 12 university cancer centers within a multicentric research project funded by the organization `German Cancer Aid'. Patient Education and Counseling 49 (2003) 183±188 * Corresponding author. Fax: 49-40-42803-4940. E-mail address: [email protected] (A. Mehnert). 0738-3991/02/$ ± see front matter # 2002 Elsevier Science Ireland Ltd. All rights reserved. PII:S0738-3991(02)00117-9

Knowledge and attitudes of gynecologists regarding genetic counseling for hereditary breast and ovarian cancer

Embed Size (px)

Citation preview

��������� �� ���� �� ���������� �������� ���������� ����� ��� �������� ��� �� ����� �����

��� �������� ������ ������� ��� �������������� ��� ��� ��������� �� ���� �� �� � � ���������������� ���� � ���� � ���� !"� # $! �������� %������

�������� �� �!�"��� #���$ �������� �� ���� �� ���" %� �!��� #��#$ ���!�� #� �� #��#

��������

&� ����� �� ���� ���� ������ ���������� �� ��'������ (����������� � !�����" ������ ���� �����) & !������ �����"��� ���

�� ������!"�� �� ������� �� ���� ����� "��� ��� !���� ���� �� !��"�� ���� ���) *�� "�"��� �� �� "!��� ��� � ��� �� +#,

���������� �� ������� -��"��� ���� "���� .�� ������� ���������� ���� (�������� �� �� ���� ���� ������ ���� ����� ��

� ��� ��� �������� ��� �� ����� ����� /0�1�2) *�� �� !�� � �� � %#)+3 /� � �4#2) *�� "����� �� �� �� !����� /5#32 ���

�������� ��.�� ���" !��� ��� ������ � ���) �� ����� ����� � �� ������ ���� ����� � ���� !��� � 663 ���� (�����������

������ � �� �) 7�� ���� � ���� ���� �� ��""������� ������� "���"�� �!��� � �� � � ��� ���� ! ���� ���� !�� � ��

�"!���) *�� �� �� ���� � 0�1� ������ !�� �������� ���� �� �� !����� �� ���������� �� -��"��) *���� � ��� �� � ���

�� ���� ��� ������ �������� ������ � ��� ��� ����� ������ �� !�� ���� 8 ���� !�����)

� #��# 9� ����� ������ &����� :�) ��� ���� �� �����)

&��'���( -����� ���� �����$ 7�� ����$ ���������$ 0������� ��� ����� �����

� ���� ������

&���� ��� (�������� �� �������� ��� �� �����

����� /0�1�2 �� �� �������� �� ������ � ��� ��� ��

� ��!������ ���� )*�+, �� )*�+ ��� � �����

�"!������ ��� �� !����� �� ����������) -����� ����;

����� �� � ��� � ��������� � ���"�� �� �� '��� ��

��"� ������ � �� !�� !�������� ���� ����� ��"�� ��(;

��� �����"��� ��� ������ ����� �� ���� ����"� �

�"!��� � �� ��� ���������� !�����)

&� ���� �� �� ���� ��������� �� ��� ����� ����

�������� ����� �� �� "��� ����� ����� � �� �� ;

������ �� ����� ���� "���� � "�� ��"�� ����� ���

�������� ��� ����� �� !� ���� �� ����� ��� ����

������ � ��� ��� 0�1�) � ���� ��"��� �� ���� ������

� ��"��8 �� ( !����!��� �� �� �"!����� �� ( � ���� ��

�� ����� !��� <�=%>) ?�����"���� �� ��������� � �������

������ � ��� � ����� ��� ���� ����� �� �� �� � ���

�����; !���'� �@��� �� ���� (�������� �� ������ ���;

�� �� ��� ��� �� ����� ����� � ��!������ <A>)

���� ����� ��"�� ��� ������ ����� �� !� ���� ���

�� ���� ��.���� ����;�������� (�������� �� ������ ��

������ �� �� !���'� ������ �� 0�1�� �� � � ������

���� ����� (��� � ��! �� ���� ���������� !�����)

-��������� �� ����� �� � �������� ������ �� �����

�"��� �� ��� �� � � �"� �� ( ��� ��� �� �����

������ � ������� �� �������� �� !����� ������ �� ;

!� ���� �� � !��"�� ���� ����� � ������ �������

"���"�� �� ��������) �������� ��"��8 �"�����

�� !�� �� ��� ��� � ��� ��� �����;����� �� �� ��

�� ���.����� ����� �"�� �� ( !����!���) ?"��� � ��

�� ����� !�� "� � � �� (�� ��� �����)

&�������� ������� ���� ���� ������ "���

!��"�� ��� !�� ���� �� ���������� ��� ����� �

���� (�������� �� ������ � ������ � ��� �� ������

���� ����� ��� �������� ����� � ��!������) ����� !���;

��� �� �� ��"�� �� ��'������� �� (�������� ��

�������� �� ������ ��� ������ � �� <+=,>) 7�� ���� 8

���� ���� !�������� ������ � ��� �� �� ����

(�!��� ����) �� �� �� !������� ������ !����� �

�"!��� ���� �� ���� !����� ���� ��� � ��( �� ������

���!� �!��� ���� ������� ������ �� �� ��

������ ����� �� <�����>)

&� -��"��� ������ ���� ����� �� � ��� ��� �� � ;

��!������ ���� )*�+, �� )*�+ �� !��"���� �������

�# ������ �� ����� ����� ����� "��������� �� ����

!����� ������ �� �� �����B��� C-��"� ����� ���8)

7��� 9������ �� ���� ����� A, /#��%2 �5%=�55

� ����� !������ ����) ?@D �A,;A�;A#5�%;A,A�)���� � �������( "�����E�(�)���;�"����)�� /�) ������2)

�4%5;%,,�F�#FG = �� ���� "�� � #��# 9� ����� ������ &����� :�) ��� ���� �� �����)

7&&D � 4 % 5 ; % , , � / � # 2 � � � � 4 ; ,

*�� � ����� ����� "����� ��!����� ���� ����� /� ����

!�����"�� �� ���������� � ��"� ������� �� ! �����;

��� 2 �� � ��� ���� � ��"�� ��� ���� �"���

�� ��� �� ��� F����� ����� �� ���� �� ( ���

�������� ���� "����) -����� ���� ����� �� � ���

� ��������� �� �� ���.����� ������� �� ��"� �����;

�� !������� �� !�� �� �� !���� ������) *��

-��"� ����� �� 0�"� -����� ������!�� ����( ��

�� �������� ������ ��� ������ ����� �� ��� 0�1� <�#>

�� ����""��� � ��� ���� ��� �� � ��"�� ��� ���

���� �� � ��� F����� ����� �� ��� ���� �"���

�� ��� �� ��� F����� �����) &� ������� � � ���� ��

� ������ � ��� � ���� � ���� ���� �� �� �� ��

����!����� ����� ��.���� �� � ��� �� ������ �

� �� ��� F����� ����� /CC����@ !���882 ������

�� � ��� �� � ��������� ����� ��"� � ������ ��)

*�� ����� �� ���������� 8 (�������� � !� ��

������ �� ���� !����� �� ���� ��� ������ �������;

��� �� -��"�� �� ��'������ (����������� � !�����"

������ ���� ����� ��� 0�1�) *�� �� �� � � !������

�����"��� ��� �� ������!"�� �� ������� �� ����;

����� "��� � ����� �����" ���������� �� ����

!���� ���� �� !��"�� ���� ��� ��� ����� ������

�� ���� ����� (��� ) & � ������� � ���! ��" �"!����

���� ����� � � ��� ��"��8 ��.�� �� ����� � ��

������ ���� ����� � ���� !��� )

� ����� �

�,� ��������

��� ���������� �� ������� -��"�� ��� ���� "�";

��� �� �� -��"� 7���� ���� � ������ �� -�������;

�� /� � %6,2 �� �� �� ���( ����! C-�����������

1�������8 �� �� C-��"� ����� �����8 /� � �6�2 ����

"���� .�� ������� �� �� #���) ��������� �� "!��

��� � �� �� +#, ���������� ) ���� ��� ���( � �����

"����� � �� �� � �� ���;�� !����� � ����� � ��

�� !�� � ��) *�� ������ �� !�� � �� � %#)+3

/- � �4#2) �"��� �� �� !����� � ,+ ����������

/++32 ��������� ����� � (� !� �� �� �������

�� �� ���� ����� "��� � �� �� �� ���)

� � .���� ��� ��

1�� .�� ������� � !��� ��!�� ���" .�� ���;

���� ������!�� �� -����� � �) <�%>� �������� � � ���

�� ����� ����� ��" � � ���������� 8 (��������

�� ������ ���� ����� �� � ��� ��� ��� F����� �����

� ��!������) �� ��� !�� ��� �� ����!���� �� ��

-��"� ��� ��� � ��"!���� ��� .�� ��� ���

��.�� �� ����""������ ��� ����;� ��� ����

��" � ��� ���� ���� ������ ���� ������

�� !��������� �� ������ ���� ����� ����� �� ����

���������� !������ �� ���������� 8 ���� ��� ������

�������) *�� '�� .�� ������� ��� � �� �� ## .�� ��� �

�"� "���!�� ������� ���� � ��� :�(�� ���) H ����

���B�� � ��� �� 7 ����� !�(�� /��� ��� ��)�2)

� �������

/�,� 0����� ��������� �� ��

*��� � ���� �� ��"���!��� ��� �� "!��) *��

"�� �� �� �� �#A "�� /4#32 �� A5 ��"�� �������;

��� � +� ��� /���� %�=652)�� �� ��" /6,32 ���(

�� !���� !����� ������ �� ��� ���� !������� "��;

����� ��� � ����� �� ## ��� /���� �=A%2)

/� � *�1���� ��� ������� � )*�+�� ����� ��

9����;�� !����� /� � �A�2 �� �� �� !������ �������;

��� ��� ����� �� !��� ��.�� ����;� ��� ���

� ����� �� +)A !��� /���� �=%+2 ������ �� � �#

"��� ) �� �� ��" /%�32 �� �� !��� ��� ��.�� ��

����;����� �� ) *�� � ��� ���( �� �� !�� �� ��;

��'���� "��� !��� ��.�� ����;� ��� /� � 5�4����� #=%+ ��� � � � %�,� ���� �=#�$ �# � � ����2)?���;���� !����� /� � ���2 �� �� ���������� ����";

"����� ������ ���� ����� � ���� !��� � �� ����� %)6

!��� ������ �� � �# "��� /"��� � �� ���� �=%�2)

*����;���� !����� /� � +52 �� �� �� !����� �� ��������

!��� � ������ ���� ����� �� � ������� ������

� ���� ��� � ����� �� #)6 !��� ������ �� � �#

"��� /"��� � �� ���� �=�+2) �"��� �� � !�� ���� �

5+3 �������� �� !��� � ��� �� �� �# ������ ��

����� ����� ������ �� �� �����B��� -��"� �����

��� �� �A3 � ��"� ������� /�3 ��� �� !����� ����

�������2)

I��� (�� � ���" ����;����� �� ����� ��

�������� 4+3 �� �� �� !����� �� ����;� ��� �����

�� ������� ���� � ��"�� ��� ��� ���� �"��� �� ���

�� ��� F����� ����� �� ���'�� �� �������� ������)

�@� !����� �� � ����;� ��� ����� ���������

�� ������� � ��"�� ��� ��� �"��� �� ��� �� ��� F

����� ����� �� �� �� ���'�� �� �������� ������� ��

*��� �

H�"���!��� �� !����� ������� �� /- � �4#2

- /����2 3

-�����

��� �#A 4#

?�"�� A5 #5

��� �� /��� 2 +� /%�=652

&� �����

7���� !����� ������ ��, 6,

0� !�� +% %�

��� ������ �� �"!���"�� ## /�=A%2

�5A +� ������� �� ��� 2 ��� ��� ������ � ��� ������ �� $" 3 ##/4 ,5/6,55

�,3 �� � ����� �� ������� � �� ��"�� ��� ����� ��(�

� ������� ����;� ��� /"���!�� �� !�� �2)

/�/� ���� �����

*�� ���������� ���� ����� �� � � ��� �� C� ) �8D

� ) � � %+;���;��� ��"�� ��� � "���� ������!��

��� ����� �� �� A# ��� �� ���� ��� ���) 0��

� �� ������!�� ����� �� ��� ��� �� �� %5 ��� �

�� ������ �� ���"����!�� �� � ��� ����) &� �������

�� ��"�� � ��� ������ ��� � �% ��� ���� ��� �����

%%;���;��� � ��� �� ��� ����� A�;���;��� ������ ���

#�;���;��� ������) � ) � � ��������� ��� ���

����� �� ( ��� ����;� ��� ��� ������ � ��!;

������)

��������� � �� � � ���� ���������� ���� !�� ����

�� �� �����"��� �� ���� (�� ��� ��� �����

����� �� �"!����� �� �� �����"��� ��� �� !��

� � ) � ������ �� ���� ��� "(��� !���� ) � !�� ����

�� *��� #� �� �� � � �� !� ���� � �� �� �� !�����

��� ���� "����� �� ! ���������� ��� �.����� ����

�� ( � �"��� � �� �� "� �"!��� �����"���)

&� �� �� ��� �� ����;����� �� ��� � ) �� 663 ��

�� ���������� ����� !�� �� �� !�� �� ��� �� � ����

�� ����� �� �!������ ������� ) � �� "� ������) J������

!����� ����� ��� � ) � � ��� �� � K���� !����� �� ��

� �� �� �� ��� � ��� ��3 ����� ��� � ) �) � ��� �� �

���� ��� !� ���� � �� �� �� ��� � ��� �� A3 �����

��� � ) � �� � ��� �� � )

-���� �� � � � � ) � ����� ������ � �������

����;� ��� �� ����� ������� !� ���� � �� ���

���������� ���� !�� ���� ��� � �� ��!�������

������� "���"�� �!��� �� ���� (�� ��� ��(��� ���

����� �� � ����""��� ��� �!���) *�� "����� �� ��

�� !����� ����� ����""��� ����� """���!��

�������� /,532� "����� ��� ��� �@"����� /,+32�

���.��� ������� ��� �@"����� /#=% �"� !�� ���$

,�32 �� �#3 ����� ����""��� /������2 !��!������

" ���"� �� �� � � �� !� ���� � �� ��) �����������

!�� ���� �� ��(��� � ����""��� ����;����� �������

��� �������� �� �� ������� �� ������ ��� �"!���

/5+32 �� !�� ��� '�� ������ /4632)

/�$� %���� � ������ ��

�"��� �� �� !������ ���������� � 6#3 ���� (����;

������� ������ � !�����" � �� ������ ���� �����) *���

��!���� �� ���� � �� "� ��"!��� �� �� �� ���

"������ �� � � ! ���� ���� ��� �.����� �� � �� ��

���� �� ���� ����� �����.�� ) *�� !������� �� ����

� ��� � ���� (�� ��� ����� ��� ���� �� �����

���� �����;����� �!�� � �� !�� ���� �� *��� %)

9����;�� !����� �� �� �� !����� ����� !�����"

/� ��2 ������ ���� ����� ��K�� �� � � �� ��������

�� !��� 8 ����� K"(� ������� � ��"� �������

�� � ������ �� ����� ����� �� �� -��"� ����� ���)

*�� ���'����� �������� ������ ���������� �� ����

!��� � �� "� ���.����� ��!���� �� �� ��� ��

����) ?��� !����� �� �� �� !����� ����� ���

!�����" /�� ��"!���2 ������ ���� ����� �� �%3 �����

��� "(� ������� � ��"� ������� �� �

������ �� ����� �����)

I���� ���� ���� !������ ,53 �� �� ���������� ��

� !�� ��� ������ ��� ����� �� ��������� ������

� ���� �� ���� !��� ) �� �� !��� �����"��� !!��

/5632 �� ����� !�� ����� /%#32 �� ��� ������ � ��

*��� #

-��������� 8 ������� �� �� �"!����� �� �����"��� �������� �� � � ��� /- � �4#2

:� �� �����"��� J�F�� �"!��� &"!���F���� �"!��� �� )H)

������ ���������� �� �� �� �� � !� ���� � ,, %)5� �)A%

9"����� �� �� �� �� �� �� � !� ���� + ,+ %)66 �)44

����� �� ( �� �� �� �� � !� ���� 6 ,A %)6+ �)65

H� !��� ���������� �� "����� ���������� �� ,� %)+# �)65

9"����� �� (������ �� "���� ����� �� ! �� � ��� !���� �� 5, %)+� �)4�

*�� �� ( � ��� ������ "� ���� �� "���� �# 55 %)A5 �)4+

9���� �� �� ������ ��! � ��� !���� �� ���� �"��� "�"��� �# 55 %)%5 �)5�

�������� �� �@��� �� �� �� �� � ������ �% 54 %)%6 �)44

� ) �8 �� ( �� ������� �� "���� �� ��� � �� � ������ �, 5� %)%� �),+

��""������� ��� ����� ������ ��� ���� "���� �� ( #+ 4+ %)�+ �)56

�������� �� �������� �� �� �� �� #6 4A %)�� �),+

*�� �� ( �� ������� "���� �� !�� �� ������ �� �� %� 6, #),# �),6

��.����� � ��� �� �� ������ � �� ������ � ��� � ) � A4 +% #)6# �)##

�� �� !�"�� �� � ��� A5 +# #)+6 �)�A

I���� �"� ��� �� �� �� 6� A� #)#6 �)��

*� ��� !�������� 66 %A #)�A �)�#

�D "��$ )H)D ���� �������) H �� !�� ���� !������� )� ���� ���" �D C�� �"!���8 � AD C���� �"!���8)

+� ������� �� ��� 2 ��� ��� ������ � ��� ������ �� $" 3 ##/4 ,5/6,55 �5+

!����� �����.�� ��� !�������� �����"��� � !��� )

*�� �!��� �� ���� ����� ����! �� !��� � �� ��

#,3 �� �� �� !����� )

I��� (�� ������ ��� ����� ������ ! ���� ����

!���� ��� ��� ������ ���� ����� ��� 0�1�� A63 �� ��

�� !����� ����� �� � �� !�����!�� �� +A3 ����� ����

����""��� ! ���� ���� �!!�� �� �� � � �� ��������)

/��� -��� � ������ ������ �

�� ���������� /,A32 ���� ����� �� �� �����

������ �� ������ �����"��� ��� ����;����� ��

�� ������ ���� �����) I��� (�� ����� ���" �� ����;

��� ��� ����� ��.����� 5#3 �� �� � ����� ���� � � � �

���� ����� "���� +A3 �� !����!��� �� ���( ��!

�� +63 � � ��� ���� �"!� ��" �� "�����

��������� ���" �� �������� ������ ��� ������ ���� ��;

��� /"���!�� �� !�� �2)

���������� �� ������� ���� ����� "���� ��������;

�� ���� ��������� !�� ���� � �� ���� �����;�����

�!�� �� ����� (�� � ��� ��� ����� ����� ��

�"!����� �� ��� �� ��") � !�� ���� �� *��� A�

�� !����� �� "� ����� �� �� ������� �����"���

��� ��� F����� ����� ������ /,,32� �������� ���;

��� ��� ����;����� �� /,632 ���� ������

�� ���� �� �� �� ����� ������ �� !�������� ��"��

�!��� /,#32) 1������ �������� ������ �� ���� �����

(��� � �� �����;�� ���.��� �� !�� � /6632)

� ���������� �� ����������

*�� !�� ���� ����� � �����(�� � ��� � �"!�����

�������� �� ���������� 8 (�������� �� ���� ���;

������� ������ ���� ����� ��� 0�1� � ��!������) *��

��� ��������� !������ � �� �����"��� ��� �� �����;

�!"�� �� ������� �� ���� ����� "���)

*�� �� !�� � �� �� %#)+3 � ������ ����� �� �� !�� �

�� ��!���� �� ��"!���� ����� "��� !��"�� ���

!�� ���� <,��A>) � � ��� � �� ���;�� !����� �����

�� �� !�����"��� ���� �������� �� �� ��� "!��

"� �� (�� ��� ����� ���� �� �� ��� �� �� �� )

1�� "!�� ����� �� �� �� ���� �� ������!�� �����

�� ���������� ��� �� "��� �@!������� ��� �����

*��� %

-��������� 8 �� !�� � � ������ ���� ����� .�� ��� /- � �4#2

���� �����;����� �!�� L��� �������F������� �����F���� ����� �� )H)

H� �� ��� "����� ��� �.����� �� � �� �� �A 56 %)�, �)5�

���� �����F�������� �����.�� #% 44 %)�+ �)4%

H� �� ��� ! ���� ���� ��� �.����� �� � �� �� #4 4% #),� �)5+

� �� ������ (�������� %A 66 #)4# �)4+

��� ������� �� � �� �� �� �� !������ �� "����� ��"�� A5 +# #)+� �)5�

��� ������ !������� 6� %, #)%� �)5,

9 �"��� ����� �� ( �� !������� ��� � 6A %6 #)#5 �)4,

�D "��$ )H)D ���� �������) H �� !�� ���� !������� )� ���� ���" �D C���� �������8 � AD C���� �����8)

*��� A

-��������� 8 �� !�� � � .�� ��� ��� �� ����� �� ���� ����� "��� /- � �4#2

J� �"!���F�� �"!��� &"!���F���� �"!��� �� )H)

!������ �����"��� ��� ��� F����� ����� ������ � ,, %)5A �)A�

&������� ������ ��� ����;����� �� A ,6 %)4# �)+A

������ �� ���� �� �� �� !�������� ��"�� �!��� 5 ,# %)+, �)6+

������ �� ���� �� �� �� ����� ������ 5 ,# %)+4 �)64

�� ( � �"��� (��� /�)�) ��� ������ !�������2 �� 5, %)%5 �)4%

� �� ������ �����"��� �% 54 %)A, �)4+

-����� ���� ����� ��������� �A 56 %)%5 �)46

&����"��� ��� �"����� ������ �� �� �� �� � !� ���� #� 4, %)#� �)5A

&����"��� ��� !� ���� ! ���� ���� !�����" #4 4% %)�A �)5+

&����"��� ��� �� �� !�"�� �� ����;����� �� #, 4� %)�# �),�

&����"��� ��� ����� ��������� %� 4� %)�4 �),A

���� ����� (��� %A 66 #)55 �),#

� � ���� A# +5 #)46 �),5

�D "��$ )H)D ���� �������) H �� !�� ���� !������� )� ���� ���" �D C�� �"!���8 � AD C���� �"!���8)

�56 +� ������� �� ��� 2 ��� ��� ������ � ��� ������ �� $" 3 ##/4 ,5/6,55

������ �� ���� ����� �� ���� ���� ���() 1�� !� ����

�@!����� "��� �� �������� �� ����� !����� �� ����;

�'� �� �� ��� �� ������ /�����2 ����� �� �� ��������

��� �������� ���������� �� �"!��"����� �� ������

� ��� �� -��"��)

��� ������� !������ !����� (�������� �� ����;

����� �� � 5#3 �� �� ���������� �� ��� "!�� ��

!��� ��� ��.�� �� ����;� ��� �� %A3 ��������

!��� ��� ����� ������ ���� ����� �� � ��� �����

�� � �# "��� ) *�� "���� �� �� ������� � ����

��"!��� ��� �, �� #�3 �� ���� ����� <5��+>) *�� � �

���� � ��� F����� ����� ������ !�� ��������

���� ����� �� ���� ���������� !����� �� -��"��� ����

������ � ��� � ���.����� "������� �� �� "��� ��

!��� ���� ��� �� ���� ����� ��� �����)

*�� ��� � �� �� � � ��� �� ��"� ���� �� ( ���

���� "���� ��"�� �� � ���������� !��� ���

���� �� ������� "���"�� �!��� �� "����� ����;

������ �� �� � � �� !� ���� � �� ��) �� ����������

�� � � !�������� ��� �� �� �"����� �� ! ���� �;

��� !�� �� ������ � ��� ����� ����� �� ��� ������ ��

�� ���� ��� "(��� !���� ) ��"� ��� �� �� �� !�����

�� � ! ���� ���� !���� ��� ����� ��� �� ���;

���� ��� ������ ���� ����� ��� 0�1�)

I�� ����� � ������ ���� ������ "� �� �� �������;

��� /5#32 ����� ����� � �� ������ ���� ����� � ����

!��� � ��� � �� ���.����� �@� ��� ���'����� �����;

��� ������ !��� �� ����� ) ��"� ��;���� �� ��

���������� ���� (����������� ������ � !�����" � ��

������ ���� ������ ����� !��� ������� �� ��!����

�������� ��� ��� �@"!��� � �� ������ (�������� /%A32�

�� �� ��� ! ���� ���� ��� �.����� /#432 �� �� ���;

������ �� !������� /6�32� �� �� ���� ������ �� �����

�� ������� ������ �� ������ �����"��� ��� ����;

����� �� /,A32) *�� �� !����� ���� !�������� �����

�� �� �� ��� �� "����� �� � � �� ! ���� ���� ���;

�.����� �� � �� ��) H�'������� �� ��� �� �

�������� �� ������ ��� ��� ������ � �� �� (

� �"��� �� !������� ��� � �� ��� ������� �� �

�� �� �� �� !������ �� "����� ��"��) 1��� ���

+�3 �� ��� � �� � ��� �� � CC����@ !���88 �

�"!��� ��� �� ����!����� �� �� �� �� �� �����

!�� ��)

*�� ��!���� ��"!����� �� ���� ����� (��� "� �� ��

�� �� �� ���������� 8 ���� �@!������� �� !��� ��� ��;

��� � �� "��� � � ������ � ���������� 8 (��������

��� �� !���'� ������� �� �� ������ ���� ����� �

���� ���) J�������� � ��;���� �� �� �� !�����

����� !�����" ������ ���� ����� �� ���;�������� ��)

*�� � �� �� !��� �� � ���������� �� ��� �� ��

"����� �� ! ���� ���� !�� �� ������ ���� ����� ��

� ��� ��� 0�1�� �� ��� ��'������� �� ������ (����;

����) *�� ����� !��� ��� ���������� 8 ����� ��

������� "��� �����"��� ��� ��� F����� �����

������ ) �� �� ��" ��� ���� ���� ����� "��� �

�� !����� �� �������� "� ���)

$�,� ����� �� ��� ��� ��

*�� !�� �� ��� ������ �������� ���� ����� ��

!��!����� "��� ���������� � ��� ��� ������

� �� �� ���� ���� !������ �� � � �!!�� �� ����

��� ������ �������� ������) *� �� � �� ����� �����

�� ������ ����� �� �� ���� ����� ���� �� ���!;

��� �� ������� �������� ��"!����� ��� �� ����� �

�����"��� �� ������ "���� � ������� � ����� ���!

!�� ���� � !��!�� ��� �@!������ �� ��"!��@ ����� �

���� !��� � � ���� �� ��" �� � ������� ���'���

�����=!��� ������ ��!) ����������� �� ����� ���

!����� ����� "�� �� ������ �� "������� �������

�� �� �"!��"����� �� �� !����� ��� �� ����

!����� ��.���� � ����� ���� ��� �������� �����

������ ��� �� "����� ����� )

�������� �������

I� ��( �� �� ���������� ��� !����!�� �� ��

���� � � �� -��"� 7���� ���� � ������ �� -���;

������ �� �� ���( ����! C-����������� 1�������8 ��

�� �����B��� C-��"� ����� �����8� ��� ���������

�� �����) *�� ��� � ������ �� �� �!��� � ���;

��� ��� -��"� ������ / ���������� ��M� ��� H�� ���

I� �� ���2)

����������

<�> 7�����! ��� -������ -� ����� N�) 7���� �� �� ( �� ��� �����

�� !�� !�����) J 9��� N ��� �,,,$%A�D�A�=A)

<#> I �� �� :���� � H��� �� N� ����� :� 9��� �� 9�� � � �) *��

�"!� �� ������ ���� ����� �� �� ( !����!��� �� "��� ���� ��

��"�� ��� �"��� �� ��� �� ��� �����) �� N �����

�,,,$4,D565=4A)

<%> 9 !��� �N� *���� �� 0���� N� -������ -� :���� �� J��� � � �) �

�!!�����;�@!�� ��� ����! ���������� ��� ��"�� ��� �"���

�� ��� �� ��� �����D �� �� �� !� � && ���) 7 ����;��������

#���$,D#A%=+#)

<A> � � ��� 0����� N�� ������ H-� 1 ����� �7� 7 ���������� ��

����� � �� �� ������ � ���) &�D � � �� �� ?�(��� �� &�

����� ) ����� ���� "������� �� ��� �� ! ������) �" ���"D

9� �����$ �,,,) !) 4�=5#)

<+> 0��"� �N� *"��� 9 � �� � -�� -����� -� ?��� ��� 0��B"�

J�) 7�� ���� 8 (�������� �� ������ �� ������ � ) ��� ���

�,,%$65D6#+=%#)

<6> ������ 7*� :���� ) ����� �� �� ������=���������� ����

HJ� � ��� ��� ������ � ��!������ � ��� �����) 1� �

-������ �,,6$55D6��=+)

<4> 18����� � � ������� �J� �������� 9H� J��"� �) ����� ��

� ��"�� ��� �������� � ��!������ � ��� �����O I� �� J�

!��"�� ��� !�� ���� ���() J � ��� N �,,4$+5D�46=5�)

<5> ���� �*� ��� J�� � ����� :� ?���� �� �� -����� 7� :���

�:� � �) ���������� ���� � �� ������� �� ���"8

!��"�� ��� !�� ���� �������� ����� ������ ) ��� ��� #���$

4+D5+�=#)

<,> I��(�� ;0�� :� 0��� :H� 7���� �:� 0��B"� -�� ����(�� N)

-��������� 8 ������� (��������� �� �@!������� �� ������ D

�����) 1� � -������ #���$,+DA#�=A)

+� ������� �� ��� 2 ��� ��� ������ � ��� ������ �� $" 3 ##/4 ,5/6,55 �54

<��> ������ �� ������ �� ���� �) �M �B����� 9�� �������� B��

!�M��(���� ����� ���� ��� (��� ����� �() ?���" H�� ���

���� �� ��� ��� #���$6DA4=5)

<��> ����� ��; �� 9� 0��B"� J�) 7��"�� ��� !�� ���� 8

!����!��� �� ������ � ������ � ��� �� ���� ���������

� !����!� �� �� ����) �" N ��� -��� #���$,ADA�,=

�6)

<�#> ��""� ��� ��M� 1M ��������(�� ���� ��� ��� ��� ?���� ���

��� ���� -� ��� ��� ��M� 0�"������() ��������"� B��

9����(��� �� ��� (��� ��� �����) ����B��� ��� -����(

�,,+$4D%%=+)

<�%> -����� -� ������� ��� H�( �" *� 0��B� ���� �N� I����@ 7�

0��B"� J�) H��� ���;"(��� ��� ��� ����� � ��!������

� ���D ��� �"��� �� �� ���� �� !�� ���� � ��� � !���;

����� � �� ;�� ( ��"��O N ���� 1���� �,,5$�6D#565=46)

<�A> N����;������� �� 9� ����� ?� ��� N7� ���� 0) 7�� ���� 8

���� ���� """���!�� �� !��!������ ������ ���

�������� ��� F����� ����� �� ( �� �� �.����� !���� ���

��������� ) 9�� N 0�" -��� #���$5D#�A=5)

<�+> ?����"� :�� 7��� 9� ���!�� 07� I������� �H) ����� ������ D

����� �� !��"�� ��� !�� ���� 8 ���� �� !����� ) N �����

9��� �,,4$�#D�,,=#�%)

�55 +� ������� �� ��� 2 ��� ��� ������ � ��� ������ �� $" 3 ##/4 ,5/6,55