Klinisches Qualitätsmanagement bei der Rheumatoiden Arthritis

T. LangeneggerJ. FransenA. ForsterM. SeitzB.A. Michelfür die Mitglieder desSwiss Clinical Quality Managementin Rheumatoid Arthritis

Klinisches Qualitätsmanagementbei der Rheumatoiden Arthritis

Z Rheumatol 60:333–341 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

ZfR

h315

ÜBERSICHT ZUM SCHWERPUNKTTHEMA

Eingegangen: 20. Juli 2001Akzeptiert: 8. August 2001

T. Langenegger ())Klinik Adelheid6314 Unterägeri, Switzerland

J. Fransen · A. Forster · B.A. MichelRheumaklinik und Institutfür Physikalische MedizinUniversitätsspital ZürichGloriastrasse 258091 Zürich, Switzerland

M. SeitzKlinik für Rheumatologie, Immunologieund AllergologieInselspital3000 Bern, Switzerland

SCQM-Mitglieder: Dr. I. BüchlerDr. B. Christen · Dr. A.-M. ChamotG. Dalvit · PD Dr. P.A. GuernePD Dr. P. Hasler · Dr. L. SchmidDr. H. Schwarz · Prof. Dr. A. SoDr. R. Theiler · PD Dr. D. van LinthoudtProf. Dr. P. Villiger

Clinical quality management inrheumatoid arthritis

n Zusammenfassung KlinischesQualitätsmanagement bei derRheumatoiden Arthritis zieltkurzfristig auf die Verminderung

der Entzündungsaktivität undSchmerzen, langfristig auf die Re-duktion von Gelenksdestruktionund Behinderung. Beim „SwissClinical Quality Management inRheumatoid Arthritis“ (SCQM)Projekt, welches 1997 gestartetwurde, erlaubt ein Messverbesse-rungssystem mit Feedback-Be-richt dem behandelnden Rheuma-tologen eine Verlaufsbeobachtungseiner RA-Patienten mit dem Zielder Verbesserung der Ergebnis-qualität. Dabei wird die Entzün-dungsaktivität mit dem DiseaseActivity Score (DAS28) und demRheumatoid Arthritis Disease Ac-tivity Index (RADAI), Gelenksde-struktion mit einem Röntgenscoreund die Behinderung mit demStanford Health AssessementQuestionnaire (HAQ) gemessen.Neben dem Ziel der Verbesserungder Behandlungsqualität der RA-Patienten will das SCQM eineSchweizerische RA Kohorte auf-bauen, die Zusammenarbeit zwi-schen Kliniken und Praxen ver-bessern und Standards für dieBehandlung der RA entwickeln.

In diesem Artikel beschreibenwir detailliert das SCQM-Projekt,wir zeigen zwei Fallbeispiele, wel-che die Anwendung des SCQM inder klinischen Praxis illustrierenund präsentieren eine Quer-schnittsanalyse der ersten 1223RA-Patienten, welche ins SCQMeingeschlossen wurden.

n Summary Clinical qualitymanagement in rheumatoid ar-thritis (RA) aims at reducing in-flammatory activity and pain inthe short term and damage anddisability in the long term. In the„Swiss Clinical Quality Manage-ment in rheumatoid arthritis“(SCQM) project, which started in1997, a measurement-improve-ment system with feedback reportsallows the rheumatologists to fol-low their RA patients with the aimof improving the quality of out-come. Inflammatory activity ismeasured with the Disease Activ-ity Score (DAS28) and the Rheu-matoid Arthritis Disease ActivityIndex questionnaire (RADAI), da-mage with an X-ray score anddisability with the Stanford HealthAssessement Questionnaire(HAQ). The feedback is used bythe individual rheumatologist tooptimize the therapy of his/her RApatients.

Beside the aim of improving thequality of treatment, the SCQMprojects wants to build a Swisscohort of RA patients, to improvethe collaboration of rheumatolo-gists in the clinic and in practiceand to establish standards oftreatment in RA.

In this paper we describe theSCQM project in detail, we showtwo cases illustrating the useful-ness of the SCQM in the manage-ment of individual RA patients,

334 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 60, Heft 5 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

and we present the cross sectionalanalysis of the first1223 RA patients included in theproject.

n SchlüsselwörterRheumatoide Arthritis –Qualitätsmanagement –Krankheitsaktivität –Gelenksdestruktion –Basistherapeutika

n Key wordsRheumatoid arthritis –quality management –disease activity – damage –disease modifying antirheumaticdrugs

Einleitung

Das Management von Patienten mit RheumatoiderArthritis (RA) ist für jeden Rheumatologen eine He-rausforderung und stellt verschiedene spezifischeProbleme (18). Bis heute ist keine kurative Therapiefür die RA bekannt und eine langdauernde Remis-sion ist selten (<10%) (8). Die Folgen der RA sindprogressive Gelenksdestruktion, Gelenkdeformitäten,Funktionseinschränkung, Behinderung und erhöhteMortalität (7–9).

Das Hauptproblem der RA ist die systemischeEntzündung, welche zu den obengenannten Folgenführt. Das Ziel einer optimalen Behandlung ist des-halb die Reduktion dieser Entzündungsvorgänge pri-mär durch medikamentöse Maßnahmen (1, 6, 23).Gerade bei der RA ist jedoch die medikamentöseTherapieeinstellung oftmals schwierig und langwie-rig. Es braucht deshalb ein optimales Managementzur Behandlung dieser Erkrankung (15, 17).

Qualitätsmanagement, welches auf die Verbes-serung der Krankheitsauswirkungen zielt, kann als kli-nisches Qualitätsmanagement bezeichnet werden. ImGegensatz zur Qualitätssicherung ist das Qualitäts-management prozessorientiert. Während die Effektivi-tätsforschung untersucht „was in der Medizin wirksamist“, fragt das klinische Qualitätsmanagement „wiekönnen wir die bewiesene Effektivität einer medizini-schen Intervention im Alltag anwenden und so dieKrankheitsauswirkungen langfristig verbessern?“ (18).

Um die Vielschichtigkeit der Krankheitsauswir-kungen bei der RA erfassen zu können, wurden inden letzten Jahren „Core Sets“ mit standardisiertenMessinstrumenten definiert (3, 26). Diese Mess-instrumente, welche auch die Patientenperspektiveberücksichtigen, erlauben es den behandelndenRheumatologen alle relevanten Krankheitsparameterzu erfassen. Der Nutzen dieser Parameter liegt inder Möglichkeit einer „Titrierung“ der Krankheits-aktivität der RA. Gemeint ist damit eine optimaleEinstellung von Medikation und anderen Therapie-formen auf der Grundlage informierter Entscheidun-gen. Das Ausmaß der Krankheitsaktivität, wie sievom Patienten kuzfristig in Schmerz und Funktions-einschränkung, langfristig in Gelenkdeformität undBehinderung wahrgenommen wird, kann durch dieerfassten Parameter quantifiziert werden und überReferenzwerte die Therpieentscheidung festigen.

Auf dieser Grundlage wurde nach einer Pilotphasean der Rheumauniversitätsklinik Zürich 1997 das„Swiss Clinical Quality Management in RheumatoidArthritis“ (SCQM) auf Initiative von G. Stucki,Th. Langenegger und B.A. Michel gesamtschweize-risch implementiert (19).

Das SCQM-Projekt verfolgt folgende Ziele:n Den RA-Patienten soll eine möglichst optimale

Therapie ermöglicht werden.n Den teilnehmenden Rheumatologen wird durch

die Zustellung eines „Feedback-Reports“ mit allenrelevanten Krankheitsparametern ermöglicht, ihreRA-Patienten optimal zu behandeln und damit dieKrankheitsaktivität kurzfristig, Gelenkszerstörungund Behinderung langfristig zu vermindern.

n Aufbau einer schweizerischen RA-Patientenkohor-te.

n Optimierung der Zusammenarbeit zwischen Kli-nik und Praxis

n Festigung des Fachgebietes Rheumatologie in derSchweiz.

Neben allen Rheumauniversitätskliniken und Rheu-mazentrumskliniken nehmen bisher über 100 prakti-zierende Rheumatologen an diesem Projekt teil. BisEnde 2000 wurden 1500 RA-Patienten in dieses Pro-jekt eingeschlossen.

Der Einschluss in das SCQM ist seit 2000 durchdas Schweizerische Bundesamt für Sozialversiche-rung zudem für alle RA Patienten, die mit den neu-en TNF�-Antagonisten (EnbrelTM und RemicadeTM)behandelt werden, als Qualitätssicherungsmaßnahmefür obligatorisch erklärt worden.

Ziel dieses Artikels ist es das SCQM methodischzu beschreiben, sowie 2 Fallbeispiele und eine Quer-schnittsanalyse der ersten 1223 Patienten zu zeigen.

Methode

n Messinstrumente

Das SCQM bei der RA zielt kurzfristig auf eine Re-duktion der Entzündungsaktivität und des Schmer-zes, langfristig auf die Verminderung von Gelenks-zerstörung und Behinderung. Entzündungsaktivitätund Gelenzerstörung sind deshalb intermediäre kli-nische Krankheitsauswirkungen, Schmerz und Be-

hinderung primär patientenorientierte Auswirkun-gen (siehe Tabelle 1).

Entzündungsaktivität wird mit dem Disease Acti-vity Score (DAS28) gemessen (12, 20). Der DAS28 istein standardisierter Score aus der Anzahl der ge-schwollenen, der Anzahl der druckdolenten Gelenkeund der Blutsenkungsreaktion (BSR, Westgren). DerScore reicht von 0–10. Ein DAS unter 2,0 bedeutetklinische Remission, ein Wert unter 3,2 bedeutet,dass eine radiologisch nachweisbare Progredienz derGelenksdestruktion unwahrscheinlich wird. Die Ver-änderung der Entzündungsaktivität durch therapeu-tische Interventionen kann mittels der EULAR-An-sprechkriterien gemessen werden (21, 24).

Gelenkzerstörung wird anhand von Hand undFußröntgenbildern mit dem von Rau et al. vor-geschlagenen „Ratingen Score“ gemessen (13). 0%bedeutet keine Gelenkdestruktion, 100% maximaleGelenkdestruktion bezogen auf die gemessenen Ge-lenksoberflächen.

Die Krankheitsaktivität inklusiv Schmerzen ausPatientenperspektive werden mittels des RheumatoidArthritis Disease Activity Index (RADAI), welcherzusätzlich die Morgensteifigkeit und die globaleKrankheitsaktivität erfasst, gemessen (16). 0 bedeu-tet keine Krankheitsaktivität (Patientenperspektive),10 maximale Aktivität.

Funktionseinschränkung, resp. Grad der Behin-derung wird mittels des Stanford Health Assesse-ment Questionnaires (HAQ) gemessen (4, 5). 0 be-deutet keine Funktionseinschränkung, 3 maximaleEinschränkung.

Neben diesen „Core Set“-Messinstrumenten wer-den beim SCQM noch der Globale Gesundheitsfra-gebogen Short Form 36 Health Survey (SF-36) (25),ein Comorbiditätsfragebogen (14), sowie standarti-sierte Fragebögen zum sozioökonomischen Statusund zur Krankheitscharakteristik erfasst.

Den am SCQM teilnehmenden Ärzten wurde beiProjektbeginn eine Broschüre, welche den Gebrauchdieser Messinstrumente erklärt, sowie Informationzu deren Validität, Reliabilität und Sensitivität ent-hält, abgegeben.

n SCQM-Logistik (siehe Tabelle 2)

RA Patienten (2), welche ins SCQM eingeschlossenwerden, haben bei der ersten Visite (Einschluss) einePatienteinwilligung zu unterzeichnen. Danach erfasstder behandelnde Rheumatologe die Krankheitsakti-vität mittels des DAS28, und er füllt den Krankheit-scharakteristikfragebogen, welcher alle anamnes-tischen Daten zur Krankheit erfasst, aus. Zusätzlichwerden relevante Laborergebnisse (BSR, Blutbildinkl. Hämoglobin, Thrombozyten, Leukozyten, Krea-tinin und Transaminasen) und die aktuelle Medika-tion erfasst. Röntgenbilder von Händen und Füßenwerden angefertigt. Der Patient füllt die FragebogenRADAI, HAQ, SF-36, Comorbidität, sowie Soziode-mografie aus.

All diese Fragebogen werden zusammen mit denRöntgenbildern ans Zentrum für klinisches Quali-tätsmanagement der Rheumauniversitätsklinik Zü-rich gesandt.

Die Daten werden in die SCQM-Datenbank einge-geben und ausgewertet. Ein Feedbackreport (sieheFeedbackreport Fall 1) mit den wichtigsten aus-gewerteten Messinstrumenten, den Laborwerten, so-wie der Medikation wird generiert und zusammenmit den Röntgenbildern, die digital in die Datenbankeingelesen und gescort werden, an den behandeln-den Rheumatologen innerhalb von 7 Tagen zurück-geschickt (ähnlich einem Labor).

In der Folge beschränkt sich der Aufwand auf dasregelmäßige Erfassen der Krankheitsaktivität mittelsDAS28 und des RADAI. Empfohlene Intervalle sindalle 3–6 Monate oder bei Änderung der Basismedi-kation.

Die Jahreskontrolle wird vom Zentrum für Quali-tätsmanagement mittels eines Erinnerungssystems 6Wochen vor dem fälligen Datum dem behandelndenRheumatologen angekündigt. Bei der Jahreskontrollewerden RADAI, HAQ, SF-36, DAS28, Krankheitscha-rakteristik erfasst sowie Kontrollröntgenbilder vonHänden und Füßen angefertigt.

Nach jeder Datenerfassung (Follow-up und Jah-reskontrolle) erhält der zuweisende Rheumatologejeweils einen aktualisierten Feedbackreport.

Fallbeispiele

n Fall 1 (siehe Feedbackreport Fall 1)

Beim Fall 1 handelt es sich um eine 58-jährige Pa-tientin mit einer im Februar 2000 neu diagnostizier-ten Rheumafaktor-positiven Rheumatoiden Arthritis.

Unter initialer Behandlung mit Methotrexat 20mg parenteral wöchentlich, der Gabe von Prendison,

335T. Langenegger et al.Klinisches Qualitätsmanagement bei der Rheumatoiden Arthritis

Tab. 1 Messinstrumente des SCQM

Arzt Patient

Entzündungsaktivität DAS28 RADAIGeschwollene Gelenke Schmerz allgemeinDruckdolente Gelenke Schmerzhafte GelenkeBSR Morgensteifigkeit

Globale Krankheits-beurteilung

Gelenkzerstörung undBehinderung

Röntgen-Score HAQ

sowie Celecoxib konnte die Krankheitsaktivität, voneinem DAS28 von initial 5,9 auf 3,2 und schließlichauf 2,0 gesenkt werden. Ein DAS28 von 2,0 bedeutet,dass eine klinische Remission vorliegt (12, 21) . DieSenkung der Krankheitsaktivität aus Patientenper-spektive zeigt sich auch im Verlauf des RADAI sowieder Schmerzen. Initial war der RADAI mit 4,7 hochund er konnte bis auf 1 gesenkt werden, derSchmerzscore von 6 auf 1. Die Funktionseinschrän-kung ausgedrückt im HAQ-Score konnte normali-siert werden. Im Rötgenscore zeigen sich im 1-jähri-gen Verlauf bisher keine erosiven Veränderungen.Auch die initial vorhandene hohe BSR und die Anä-mie normalisierten sich.

Aufgrund des guten Therapieansprechens konntenim Verlauf das Methotrexat auf die perorale Gabeumgestellt und Prednison sowie Celecoxib abgesetztwerden. Insgesamt zeigt dieses Beispiel, wie sich einoptimales Titrieren der Medikamente günstig auf dieKrankheitsaktivität auswirkt und sich in diesem Fallschlussendlich in einer klinischen Remission zeigt.

n Fall 2 (siehe Feedbackreport 2)

Beim Fall 2 wird der Krankheitsverlauf einer 66-jäh-rigen Patientin mit langjähriger schwerer, erosiv(siehe Röntgenscore RX) verlaufenden Rheumafaktorpositiven Rheumatoiden Arthritis aufgezeichnet.

Bei Einschluss ins SCQM im Januar 1997 war diePatientin unter Methotrexat 15 mg wöchentlich und8 mg Prednison in Remission (DAS28=1). In derFolge kam es nach Dosisreduktion wegen Methotre-xat-Nebenwirkungen zu einer deutlichen Zunahmeder Krankheitsaktivität. Auch eine Kombination vonMethotrexat mit Cyclosporin konnte den DAS28 un-genügend von 4,2 im Juli 1998 auf 3,2 im Dezember1998 senken. Interessant im Verlauf ist auch die Dis-krepanz zwischen der objektiven, vom Arzt erhobe-nen, hohen Krankheitsaktivität (DAS28) und dersubjektiven, von der Patientin angegebenen, nied-rigen Krankheitsaktivität (RADAI und Schmerz).Dies illustriert, dass bei „indolenten“ Patienten, diesubjektiven Angaben nicht parallel zur objektivenKrankheitsaktivität geht.

Unter Installation von Infliximab (RemicadeTM)im Dezember 1999 zusammen mit Methotrexat10 mg wöchentlich und Prednison konnte bis im Ja-nuar 2001 eine Remission mit einem DAS28 von 1,2erreicht werden. Im RADAI und bezüglich Schmer-zen wurde die Patientin unter Infliximab völlig be-schwerdefrei.


„Einschluss-Set“ „Verlauf“ „Jahreskontroll-Set“Follow-up

zwischenzeitliche alle 12 MonateVisiten

Tab. 2 Logistik SCQM


5.000

DASBSR/10RADAI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 1.01 2.01

SchmerzHAQRx/10

Feedbackreport Montag, 26. März 2001 SCQM

Patient/in: 2591 (28. 6. 1942)Datum der letzten Visite: Dienstag, 20. Februar 2001

Kennwerte:

Kennwert 7. 5. 00 12. 9. 00 20. 2. 01

DAS 5,9 3,2 2RADAI 4,7 3 1Schmerz 6 3 1HAQ 1,3 1,4 0RX 0 0

Labor:

Messgröße 7. 5. 00 12. 9. 00 20. 2. 01

BSR (mm/h) 37 18 12Hb (g/dl) 11,7 12,8 12,3Thrombo (100/�l) 295 315 305Leuko (100/�l) 8,3 8,1 8,6Kreatinin (�lmol/l) 81 77 79GPT(ALT) (�lml/l) 16 15 15

Medikation:

Medikament 7. 5. 00 12. 9. 00 20. 2. 01

Prednison 15 2,5Folvite 7 7 7Methotrexat p.o. 20 20Methotrexat i.m. 20Celebrex 400

Zentrum für klinisches Qualitätsmanagement Rheumaklinik, Universitätsspital ZürichGloriastr. 25, 8091 Zürich, Tel. 01 / 2555874


Feedbackreport Montag, 26. März 2001 SCQM

Patient/in: 2829 (22. 3. 1934)Datum der letzten Visite: Mittwoch, 3. Januar 2001

Kennwerte:

Kennwert 13. 1. 97 16. 6. 97 3. 11. 97 22. 1. 98 23. 7. 98 20. 12. 99 1. 2. 00 1. 7. 00 3. 1. 01

DAS 1,9 3,5 4 4,9 4,2 3,2 2,4 1,5 1,2RADAI 0,1 0,8 1,1 0,9 3,3 1,9 0 0 0,1Schmerz 0 0 1 1 1 2 0 0 0HAQ 0 0 0 1 0,8 0,8 0 0 0RX 4,5 0 6,5 7 8,5

Labor:

Messgröße 13. 1. 97 16. 6. 97 3. 11. 97 22. 1. 98 23. 7. 98 20. 12. 99 1. 2. 00 17. 7. 00 3. 1. 01

BSR (mm/h) 3 13 16 20 22 10 10 6 4Hb (g/dl) 10,6 11,1 11,3 9,6 9,5 11,8 11,3 12,1 12Thrombo (100/�l) 325 332 277 448 447 386 333 348Leuko (100/�l) 9,27 10,3 11,5 9,2 9,8 6,64 7,38 6,2Kreatinin (�lmol/l) 78 63 73 80 79 72 80 80GPT(ALT) (�lml/l) 37 36 29 19 56 43 36 33

Medikation:

Medikament 13. 1. 97 16. 6. 97 3. 11. 97 22. 1. 98 23. 7. 98 20. 12. 99 1. 2. 00 17. 7. 00 3. 1. 01

Remicade 180 180 180 180Prednison 8 7,5 7,5 10 10 12,5 7,5 7,5 6Methotrexat s.c. 15 10 7,5 12,5 20 10 10 10 10Folvite 7 7 7 7Vioxx 25 25Sandimmun Neoral 400 150

Zentrum für klinisches Qualitätsmanagement Rheumaklinik, Universitätsspital ZürichGloriastr. 25, 8091 Zürich, Tel. 01 / 2555874

1.970

DASBSR/10RADAI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.01

SchmerzHAQRx/10

5.97 9.97 1.98 5.98 9.98 1.99 5.99 9.99 1.00 5.00 9.00

Querschnittsanalyse

Im Folgenden werden die wichtigsten Daten derQuerschnittsanalyse von den bis im Oktober 2000 indas SCQM eingeschlossenen Patienten gezeigt.

In der Periode von September 1997 bis Oktober2000 wurden 1223 Patienten eingeschlossen.

Die Patientcharakteristik ist vergleichbar mit inder Literatur beschriebenen Populationen (6, 11)(siehe Tabelle 3).

Zu beachten ist vor allem die lange Zeit zwischenauftreten der ersten Arthritissymptome und der Di-agnosestellung (im Mittel 1,3 Jahre). Diese Zeitspan-ne ist eindeutig zu lang, da heute die Therapie derRA möglichst früh und entsprechend aggressiv erfol-gen sollte (20, 22).

Aus Tabelle 4 geht hervor, dass die Krankheitsakti-vität unserer Population mit einem durchschnittlichenDAS28 von 4,3 und einem RADAI von 3,7 zwar ver-gleichbar mit anderen Kohorten aber insgesamt zuhoch ist. Zielgröße des DAS28 ist <3,2, da unter 3,2

die radiologische Progression der Gelenksdestruktionunwahrscheinlich ist (12, 21, 24). Bei der Subanalysedes DAS28 (Tabelle 5) sieht man, dass nur 26% der Pa-tienten diese Bedingung erfüllen, 7% davon sind ge-mäß DAS28 in Remission.

Betrachtet man die Medikationen (Tabellen 6 und7) insbesondere die Basismedikamente, so sieht maneine Kombinationstherapie bei 153 Patienten.

Trotz durchschnittlich recht guten therapeutischenDosierungen ist die Krankheitsaktivität (DAS28) zuhoch. Dies spricht dafür, dass entweder ein Bias zuschweren Verlaufsformen bei den im SCQM einge-schlossenen Patienten besteht; oder aber unsere The-rapiestrategien bei Einschluss ins SCQM zu wenig ag-


Tab. 3 Patientencharakteristik

Männer Frauen p Total

Geschlecht 323 900 1223Alter yrs 60,2

(12,4)58,2(13,9)

0,02 58,7(13,6)

TS yrs 6,4(2,5–13,4)

9,2(3,6–16,9)

0,0001 8,1(3,2–15,8)

TD yrs 4,3(1,5–12,6)

7,5(2,4–15)

0,0001 6,8(2,2–14,1)

RF+ 218 (67%) 630 (70%) 0,31 848 (69%)ANA+ 87 (27%) 306 (34%) 0,02 393 (32%)

TS: Zeitspanne seit den ersten Symptomen TD: Zeitspanne seit Diagnosestel-lung; RF+: Rheumafaktor positiv; ANA+: Antinukleäre Faktoren positiv.Mittelwert (Standardabweichung) oder Median (Interquartile-Range) oder An-zahl (Prozent)

Tab. 4 „Core Set“-Variabeln und Indikatoren der Krankheitsaktivität

Bereich n= Score Streuung

BSR 1178 20 (11–36)Geschwollene Gelenke 0–28 1215 5 (2–11)Druckdolente Gelenke 0–28 1216 4 (1–10)Globalaktivität Arzt 0–10 1199 3 (2–6)Globalaktivität Patient 0–10 1206 4 (2–6)Schmerz 0–10 1207 4 (2–6)HAQ 0–3 1223 1,125 (0,50–1,75)Röntgenscore 0–100 1032 8 (2–28)

RADAI 0–10 1194 3,7 (2,2)DAS28 0–10 1178 4,3 (1,5)

Mittelwert (Standardabweichung) oder Median (Interquartile-Range)

Tab. 5 Graduierung der Krankheitsaktivität im DAS28

DAS28 Score Grad n=

DAS28<2,0 Remission 76 (7%)≥2,0–<3,2 Tief 222 (19%)≥3,22–< 5,1 Mittel 525 (44%)DAS28>5,1 Hoch 355 (30%)

N=1178

Tab. 6 Medikation

Anzahl der Medikamente aus gleicher Kategorie

0 1 2 3

NSAR 523 (44%) 649 (55%) 16 (1%) 0Glukokortikoide 701 (59%) 483 (41%) 3 (0,3%) 1 (0,1%)Basismedikamente 201 (17%) 834 (70%) 139 (12%) 14 (1%)Analgetika 1131 (95%) 54 (5%) 3 (0,3%) 0Andere 1021 (86%) 158 (13%) 6 (0,5%) 3 (0,3%)

N=1188 Prozentzahlen beziehen sich auf Zeilen, wegen Rundungsfehlernsind nicht alle Summen der Prozentzahlen 100

Tab. 7 Basismedikation und durchschnittliche Dosis

Basismedikamenten n=987 Dosierung (mg)

Mittel Min./Max.

Methotrexat 574 (62%) 14 2,5–40(Hydroxy)chloroquin 101 (10%) 320 100–800Sulfasalazin 98 (10%) 1600 500–4000Leflunomid 89 (10%) 17 10–20Etanercept 44 (4%) 50 25–80Cyclosporin 30 (3%) 130 50–250Infliximab 23 (2%) 174 144–290Aurothiomalat 10 (1%) 35 10–50Azathioprin 8 (<1%) 100 25–200Penicillamin 6 (<1%) 480 150–1200Cyclophosphamid 3 (<1%) 50 25–75Auranofin 1 (<1%) 6 3–10

Total Patientin mit 1 oder mehreren Basismedikamenten n=987

gressiv sind. Die weitere Beobachtung der RA-Kohortewird zeigen ob die Krankheitsaktivität durch aggressi-veres Management gesenkt werden kann.

Schlussfogerung

Qualitätsmanagement hat in der Medizin unter demKostendruck im Gesundheitswesen im letzten Jahr-zehnt stark an Bedeutung gewonnen. In der Rheu-matologie und vor allem bei komplexen Erkrankun-gen wie der Rheumatoiden Arthritis ist es wichtig,die Behandlungsqualität messen zu können um inZukunft die Ergebnisqualität zu verbessern. Insbe-sondere durch die seit kurzem zur Verfügung ste-henden neuen und sehr teuren TNF�-Antagonisten(Infliximab und Etanercept) wird es für uns Rheu-matologen wichtig die Ergebnisqualität gegenüberden Kostenträgern nachweisen zu können.

Vor diesem Hintergrund wurde deshalb 1997 dasgesamtschweizerische Projekt des „Swiss Clinical

Quality Management in Rheumatoid Arthritis“(SCQM) gestartet. Dieses Projekt soll es den Schwei-zer Rheumatologen erlauben, die Behandlung derRA-Patienten durch stete Qualitätskontrollen zu ver-bessern.

Das Projekt, an dem alle Rheumazentren derSchweiz und bereits über 150 Rheumatologen in derPraxis mit über 1500 RA-Patienten teilnehmen, ge-winnt zunehmend an Akzeptanz und Bedeutung zurEtablierung des Fachgebietes Rheumatologie in derSchweiz. So konnte die Schweizerische Gesellschaftfür Rheumatologie beim Bundesamt für Sozialver-sicherung erreichen, dass die neuen und teurenMedikamente aus der Gruppe der „Biologischen Sub-stanzen“ (z.B. Infliximab, Etanercept) nur nach Ein-schluss in das SCQM abgegeben werden dürfen.

Aufgrund der ersten Querschnittsanalyse unterBeobachtung des weiteren Verlaufs unserer RA-Ko-horte wird sich in den nächsten Jahren auch zeigen,ob die Behandlungsqualität verbessert werden kann.


Literatur

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Klinisches Qualitätsmanagement bei der Rheumatoiden Arthritis