488 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 8. J A H R G A N G . Nr. II ~2. M.%RZ 1929

k6rperliche , ,Form" des K~impfers eine ganz andere Rolle, undes w~ire eine zwar zeitraubende, abet interessante Aufgabe, die so oft dutch forciertes Training hervorgerufene Indisposi- tion durch Messung des Bestandstroms im Verlauf lgngerer Trainiagsabschnitte zu studieren und hier, an einem geradezu klassischeli Objekt, die Wirkung tohnendster Arbeitspausen im Sinne der Kraepelinschule zu eruieren. Dagegen halten wir nichts yon Versuchen, eine Methodik wie die Bestands- strommessung heute schon zu einer allgemein verwendbaren Ermfidungsprfifung in Betrieben, Schulen usw. auszubauen~. Der Beweis ffir die Eindeutigkeit des PhXnomens ist trotz des gesammelten Materials noch nicht erbracht. Wir haben bisher, sozusagen um eine Normalbasis zu schaffen, nut an Gesunden gearbeitet, jedenfalls nut an Menschen, die ohne nachweis- bare nerv6se oder elidokrine St6rungen waren. Sicherlich gibt es eine Reihe krankhafter Prozesse oder konstitutioneller Eigentfimlichkeiten, die zu einer andefli Reaktiolisweise fiihren, ja, wir halten die Aufdeckung solcher Typen yon Seiten der Klinik ffir unentbehrtich. Denn anders kann man nicht z u d e r notwendigen Klarheit in der Grenzsetzung kom- men. Die Konstitutionsforschung kann dabei nut gewinnen, und der praktisch wichtigen Aufgabe der Ermtidungsmessung dfirfeli wit danli mit mehr Aussicht auf Erfolg nghertreten.

Zusammen]assung. Die yon uns mehrere Monate hindurch untersuchten 5 Personen zeigten, fails ihr Wohlbefinden nicht durch besondere Ursachen beeintrgchtigt war, eine erhebliche Konstanz der am M0rgen vor Arbeitsbeginn gemessenen und als Ruhewert bezeichneteli Bestandstrompotentialdifferenz zwischeli Lippe und Arm. Der Bestandstrom erwies sick Ms ein auBerordelitlieh feiner Indicator ffir solche kSrperliche St6rungen, die zligleich mit einer Beeintrgchtigung des All- gemeinbefindens die Leistungsfghigkeit der Person herab- zusetzen imstande sind. Ungew6hnlich tiefe Werte erlalibten stets die Annahme tines Krankheitszustandes oder noch viel eher einer vSllig ungenfigeliden Nach{ruhe.

Psychische Einwirkungen, Beeinflussung, Schreck oder freudige Erregung haben auf den Ruhewert keinen bemerkens- werten Einflug, nicht genug kann dagegen auf eine bequeme, vollkommen entspannte Lage der Versuchsperson wghrend der Messung geachtet werden.

Die Untersuchullg fiber die Tageskurve des Bestandstroms stellt eine Erggnzung frfiherer Arbeitsversuche dar. Die An- strengung wghrend der Tagesarbeit ~iuBerte sich in einem gegenfiber dem Ruhepotential herabgesetzten Abendwert, Der Abfall vom Ruheniveau war ungleichm~igig, klare Be- ziehungen zwischen ArbeitsgrSBe und Potentialsenkung Iiei3en sich aus dem gesammelten Material mangels genfigender Leistungskontrolle nicht ablesen. Jedoch ging aus besonderen Experimenten mit extremen Bedingungen diese Abhgngigkeit deulich hervor. Bei m6glichst ruhig verbrachtem Tag diffe- rierten die IViorgen- und Abendwerte nur wenig oder gar nicht*.

L i t e r a t u r : 1 W. STRAUSS, Z. Hyg. 96 (I922). -- ~Vergl. STRAUSS und ~AUDMANN: Problem und Methoden der Ermi~dungs- messung. Zbl. IZiyg. I5 (1927).

KLINISCHE UNTERSUCHUNGEN UBER DEN ANGRIFFSPUNKT DER ANALGETICA**.

Y o n

H. HoFF und P. WER~:Em Aus der Psyckiatrisch-neurologlschen Klinik in Wien.

Es erscheint iiberraschend, dab unsere bisherigen Kenntnisse yon der Wirkungsweise der Analgetica, wohl unserer gebr:tuch- lichsten Arzneimittel, sehr sp~rlich sind. Dock wird dies ver-

* Wit haben es kl dieser Mitteiluag vermieden, das sehwierige Problem der Physiologic des Bestandstroms zu beriihren. Tats~chlich sind wit in dieser Hinsicht noch nicht gentigend fiber tmsere frfiher mitgeteilten Versuche hlnausgekommen, als dab sick eine Darstellung der Ergebnisse rechtfertigea lieBe. Nur soviel kann erneut gesagt werden, dab das Ph~inomen sicherlleh nicht auI die Schweil3drfisea allein zuriickgefiihrt werden kanm Abet auch die engliscbe ErklArung der Erscheillung als eines Vasoconstrictoren- bzw..-dilatatorenreflexes reicht nicht aus, denn sogar bei arterieller Blutleere des Armes wird die Ermfidungserscheinung nicht ausgel6scht. ** Nach einer Mitteilung in der Gese]Iscbaft der Arzte Wiens vom 9. XI. t928.

st~indlich, wenn man bedenkt, dab verl~iBliche Untersuchungeli fiber die schmerzstillende Wirkung yon Arzneimitteln nu t am Menschen ausffihrbar sind, da wir nur vom Menschen genaue Auskunft fiber Ver~nderungen in der Intensit~t yon Schmerzempfindungen erhalten k6nnen. Im Tierexperiment ist es blog m6glich, die Reaktionen der Tiere auf Schmerzreize zu registrieren, so dab bier nut grobe Anderungen in der Intensit~t der Schmerzempfindung festgestellt werden k6nnen, wie sie yon sehr starken Analgeticis bewirkt werden. Da nun aber die meisten pharmakologischen Untersuchungen auf diesem Gebiete bisher an Tieren vorgenommen wurden und nicht am Menschen, ist das bisher gesammelte Tatsachen- material, wie erw~hnt, sehr gering ulid beschx/~nkt sick fast v611ig auf die Opiate. So hat AlV!SLER 1 in schSnen Unter- suchungen an Tieren einen corticalen Angriffspunkt ffir die Schmerzstillling durch Morphium sehr wahrscheinlich ge- macht; eine ]3eeinflussung tieferer Hirnpart ien durch Mor- phium lehnt AMSLER ab. Auch die analgetische Wirkung der fibrigen schmerzstillenden Mittel wurde in der deutschen pharmakologischen Literatur bis in die letzte Zeit mit einer Einwirkung auf die GroBhirnrinde erkl~irt (MEYER-GOTTLIEB2).

Es ist nun bekannt, dal3 E. PICK 3 und seine Mitarbeiter in den letzten Jahren nachweisen konnten, daf3 die schlaf- machende Wirkung des Morphiums, im Gegensatz zu seiner schmerzstillenden, mindestens zum Teil yon einer t3eeinflus- sung im Hirnstamm getegener Zentren ausgeht. Ebenso wurde gezeigt, dab der Angriffspunkt zahlreicher reiner Schlaf- mittel, vor allem der Substanzen der Barbiturs~urereihe, in tiefen Hirnteilen liegt. Dies erm6glichte ein gutes Verst~indnis der verschiedenen Nebenwirkungen der sog. Hirnstamm- hypnotica, z. B. ihrer Einwirkung auf das Erbrechen und auf die Diurese. Dutch diese und dutch verschiedene andere experimentelle Untersuchungen -- z. B. fiber den zentralen Angriffspunkt des Pituitrins (~{OLITOR und PICK ~, RAAB s, FIOrF und WER~EI~6) -- lernten wir in der letzten Zeit die her- vorragende Rolle kennen, welche den Zentren des Hirnstamms bei best immten medikamentOsen Einwirknngen auf den Or- ganismus zukommt.

Wenn wir uns nun in Berficksichtigung dieser IIeuen For- schungsergebnisse der Frage nach dem Angriffspunkt der Analgetica zuwenden, so fXllt uns sogleich eine wichtige Eigen- sehaft der schmerzstillenden Mittel auf, die schon an sick einen gewissen AnalogieschluB auf den Ort ihres Wirksam- werdens zulgBt. Die synthetisch hergestellten Analgetica: die Salicylate, die Antipyrinderivate, das Atophan, sie alle sind zugleich auch Antipyretica. Als solche haben sie bekannt- lich den Angriffspunkt im W~irmezentrum, das wir irr~ Hypo- thalamus annehmen mfissen. Was das Antipyrin betrifft, so wurde in jfingstef Zeit eine weitere Tatsache bekannt, die eine Einwirkung des Antipyrins auf tiefe Zentralapparate sehr wahrscheinlich macht. SATO land n~mlich, dab dutch Antipyrin verschiedene Formen zentral ausgel6ster Hyper- glyk~imie verhindert werden k6nnen -- eine Tatsache, die wohl nur mit einer Beeinflussulig yon Zentren des Zueker- stoffwechsels dutch das Antipyrin erkl~irt werden kann. Diese AffinitSt zu tiefen vegetat iven Zentren, die den Analgeticis augenscheintich zukommt, fiihrte uns z u d e r Hypothese, dab auch ihre Einwirkung auf die Schmerzempfindung yon einem EinfluB auf best immte Apparate des Hirnstamms ihreli Aus- gang nimmt. Dutch die frfiher erw~ihnten Untersuchungen fiber den Mechanismus der Haupt- und Nebenwirkungen der I iypnot ica erscheinen diese Vorstellungen besonders nahe- liegend. Wir haben uns nun in experimentellen Unter- suchungen, fiber die im folgenden berichtet werden soil, be- mfiht, diesen Angriffspunkt n~her zu lokalisieren. Da solche Untersuchungen leicht und ohne irgendeine wesentliche Be- 1/istigung der Versuchsperson am Menschen ausffihrbar sind, wurden diese Beobaehtnngen an Menschen angestellt, und zwar zun~iehst an Gesunden, auch an uns selbst, sp~ter auch an Nervenkranken mit isolierten, klinisch gut lokalisierbaren Sch~digungeli des Zentralnervensystems.

Wir bedienten uns bei unseren Untersuchungen der yon MACHT s im AnschluB an MARTIN angegebenen Methode. Sie besteht darin, dab mit einem geeichten Induktionsapparat

12. M~.RZ I929 K L I N I S C H E \ V O C H E N S C H R I F T . 8. J A H R G A N G . N r . i1 489

N a c h d e m wir e ine Re ihe y o n so lchen V e r s u c h e n a n ge- s u n d e n V e r s u c h s p e r s o n e n ausgef t ih r t b a t t e n , g ingen wi t a n die U n t e r s u c h u n g y o n N e r v e n k r a n k e n . W i t b a t t e n , wie er- w~ihnt, v e r m u t e t , d a b die A n a l g e t i e a i m H i r n s t a m m angre i fen u n d e r w a r t e t e n , bei K r a n k e n m i t a n a t o m i s c h e n Sch~idigungen i m H i r n s t a m m a b n o r m e R e a k t i o n e n auf die A n a l g e t i e a zu l inden . A n m e h r e r e n Fi i l len y o n p o s t e n c e p h a l i t i s c h e m Pa r - k inson i smus , wo wir schwere V e r / i n d e r u n g e n i m H i r n s t a m m a n n e h m e n mtissen, zeigte s ich abe r e ine d u r c h a u s n o r m a l e W i r k u n g y o n A t o p h a n y l u n d P y r a m i d o n . Es w u r d e n d a n n zah l re iche P a t i e n t e n m i t S t 6 r u n g e n de r S c h m e r z e m p f i n d u n g u n t e r s u c h t : K r a n k e m i t T a b e s dorsalis , zah l re iche K r a n k e m i t Neur i t i s , f e rne r m e h r e r e P a t i e n t e n m i t H i r n t u m o r e n v e r s c h i e d e n e n Sitzes u n d schlieBlich eine gr6i lere A n z a h l y o n K r a n k e n m i t v e r s c h i e d e n e n sp ina l en A f f e k t i o n e n - - i m m e r

Tabelle 2. Pat. Bn . Tabes dorsalis.

I Normal Nach zo ccm Atophanyl rechts links rechts links

11 ,8 12 I IO 9 ,8 lO,6 lO, 7 ] 5,8 6

9,9 9,7 4,9 4,9

Lippe . . . . . . . . Hand . . . . . . . . FuB . . . . . . . .

Lippe . . . . . . . Hand . . . . . . FuI3 . . . . . . .

Normal

rechts links

12 12 11,5 11,4 IO 9,8

Nach %6 Pyramidon

rechts links

I I I I , 3 8 8, 4 8,2 8,4

N a c h i o eom

Atophanyl i.-v. rechts links

IO 9,9 5 5,2 3,5 3,8

wa r j e d o c h die R e a k t i o n au f das A n a l g e t i c u m n o r m a l (Ta- bel le 2).

Zu ganz a n d e r e n R e s u l t a t e n k a m e n wir abe t , als wi r K r a n k e u n t e r s u c h t e n , die k l in i sch die Ze ichen e iner aus- g e d e h n t e n Las ion eines T h a l a m u s op t icus aufwiesen. D a w i t wissen, d a b die S e h m e r z e m p f i n d u n g m i t der F u n k t i o n des T h a l a m u s opt icus i nn ig v e r k n f i p f t ist, m u B t e n w i t au f die E rgebn i s se de r U n t e r s u c h u n g e n bei dieser G r u p p e y o n K r a n - ken b e s o n d e r s g e s p a n n t sein. I n 5 F~illen, die wi t i m Laufe de r l e t z t e n M o n a t e zu b e o b a c h t e n Ge legenhe i t h a t t e n , zeigte es s ich n u n bemerkenswer t e rwe i se , dab zwar auf de r g e s u n d e n K6rpe rh~ l f t e d ieser K r a n k e n die H e r a b s e t z u n g de r Schmerz - e m p f i n d l i c h k e i t d u r c h das A n a l g e t i c u m d u r c h a u s n o r m a l v o r s ich ging, dab sie abe r auf de r k r a n k e n Seite, au f de r GegeI1- sei te des H e r d e s also, v o l l k o m m e n ausb l ieb .

Fa l l I, dessen K r a n k e n g e s c h i c h t e im Io lgenden in e x t e n s o b e r i c h t e t wird, s te l l t e in cha r ak t e r i s t i s ches Beispiel fiir da s b e s c h r i e b e n e V e r h a l t e n da r :

P a t PI., 47 Jahre alt, wurde am 5. VI. 1928 auf der Klinik auf- genommen. Der Pat. leidet seit einigen Mouaten an Kopfschmerzen, die sich in der letzten Zeit steigerten. Gleiehzeitig t r a t auch h~iufiges Erbrechen ein. In den letzten \Vochen wurde der Pat . apathisch, auch merkte er, dab seine linke K6rperseite schw~icher ~alrde. Gleichzeitig t r a t hie und da eine unruhige Bewegung der l inken Hand auf, was abet in den letzten Tagen geschwunden ist. Beim Gehen ftihlte er sich unsieher. Lues und Potus negier t Status somat. : Sch~del diffus klopfempfindlich, starres Gesicht Pat. liegt meis t unbeweglich im Bert. Pupilten reagieren prompt, aber etwas un- ausgiebig auf L. u .A . Keine Augenmuskell~hmung, kein Nystag- mus. Die motorische Kraf t der linken O.E. etwas herabgesetzt. Reflexe links lebhafter als rechts. Drehreakt ionen n o r m a l Lage- beharrungsversuch 1. = r. Beim Gehen pendelt die linke Hand nicht mit. B.D.R. links fehlend, rechtsposi t iv . Keine Asynergie cerebelleuse, keine Flexion combin6e. Die motorische Kraf t der linken U.E. etwas herabgesetzt. Reflexe rechts = links. 0 Ba- binski, 0 0 p p e n h e i m . Leichte HypXsthesie der ganzen linken K6rperseite, schwere St6rung der Tiefensensibilit~it im Bereiche der linken Hand. ]3ewegungen der Finger werden t iberhaupt n icht als solche e r k a n n t Beim Gehen wird der K6rper zuriickgebeugt, der Gang ist kurzschrittig. Pat. f~!lt immer wieder nach rfiekw~irts. R6ntgen: SchAde! o .B. Vesfibularis beiderseits o .B. Beiderseits Stanungspapille 21/2 Dioptrien.

Im weiteren Verlauf der Erkrankung wird das Gehen schlechter. Pat. liegt unbeweglich im Bert u n d i s t kaum zum Sprechen zu br in- gen. Die linke Pupille ist erweitert und vollstlindig s tar t . Am 18. VIII . 1928 Exitus. Klinische Diagnose: Tumor tha lami dextri . Der Obduktionsbefund ( Ins t i tu t Prof. MARESC~I) lau te t auszugs- weise: Tumor, den ganzen rechten Thalamus ausfiillend, auf die unmit te lbars ten hypothalamischen Gebiete fibergreifend. Der linke Ventrikel ist zum Teil yon Tumormassen arrodiert, der rechte er- weitert.

Die E r g e b n i s s e der Ver suche m i t P y r a m i d o n , m i t A t o - p h a n y l u n d m i t M o r p h i u m bei d ie sem u n d den i m fo lgenden erw~ihnten K r a n k e n s ind in Tabel le 3 zusammenges t e l l t . Die N o r m a l w e r t e d e s R o l l e n a b s t a n d e s s ind in d iesen F~illen, en t - s p r e c h e n d e iner l e i ch t en H e r a b s e t z u n g de r S c h m e r z e m p f i n d - l ichkei t , au f de r k r a n k e n Seite e twas n ied r ige r als au f de r ge- sunden . Die be sch r i ebene U n w i r k s a m k e i t yon P y r a m i d o n u n d A t o p h a n y l auI de r k r a n k e n K6rpe r se i t e i s t bei a l len Pa - t i e n t e n aus de r Tabel le deu t l i ch zu ersehen. N u t n a c h Mor- p h i u m sehen wir auf fa l lenderweise in Tal l I, 2 n n d 4, die a u c h au f ih re R e a k t i o n auf dieses Mi t t e l geprf i f t wurden , e inen gleichm~iiligen Ans t i eg der Schmerzre izschwel le a u f b e i d e n K6rpe rhS l f t en . Wie s ich aus e i n e m Verg le ich de r R o l l e n a b s t ~ n d e ergib t , die au f de r g e s n n d e n K6rpe r se i t e n a c h A t o p h a n y l u n d n a e h M o r p h i u m fes tges te l l t wurden , b l e i b t dabe i die ana lge t i s che K r a f t des M o r p h i u m s h i n t e r de r des A t o p h a n y l s zuri ick.

Tabelle 3. 1. Pat. Plan. Tumor thalami dextri.

I Naeh I I Nach I I Nach Normal ~ Io ecru ] Normal ] o,6 ] Normal I 002

|A tophany i [ Pyramidon [ ~Morp~ns.-c. rechts I links Irechts links Irechts i links Irechis lhlks rechts] links {rechts] links

Hand 9 9 1IO,7i 9'4! 1 lO,9 / 9,3] 8,8 8,3 155 9 ,911o, i 9;! lO, L 7,5

de r zu r S c h m e r z e r z e u g u n g n o t w e n d i g e R o l l e n a b s t a n d -- als Mall de r St romst~irke -- mi t t e l s e iner gabe l f6 rmigen E l e k t r o d e a n de r H a u t de r Ober l ippe , der H~inde u n d de r FiiBe b e s t i m m t u n d diese B e s t i m m u n g n a c h D a r r e i c h u n g eines A n a l g e t i c u m s w i e d e r h o l t wird. A n den I-I~nden w u r d e dabe i i m m e r de r H a n d r f i c k e n zwischeu D a u m e n u n d Zeigefinger, a n den Ffi i len die e n t s p r e c h e n d e Stelle des Ful3rt ickens gereizt . Aus de r Dif ferenz de r g e f u n d e n e n R o l l e n a b s t ~ n d e k a n n das A u s m a g de r s c h m e r z s t i l l e n d e n W i r k u n g de r gepr t i f fen Mi t t e l erschlos- sen werden . Die B e s t i m m u n g erfolgte na t f i r l i ch i m m e r an d e n s e l b e n H a u t s t e l l e n , u n d zwar in a l len V e r s u c h e n auf b e i d e n K6rpe r se i t en . Das Kr ibbelgef i ih l , das an fangs d u r c h den f a r ad i s chen S t r o m e rzeug t wird, n i m m t bei e inem b e s t i m m t e n R o l l e n a b s t a n d m i t e i n e m m a l e i n e n schwachen , a b e r sehr gu t a b g r e n z b a r e n S e h m e r z c h a r a k t e r a n - - de r Schmerz ~ h n e l t einem Nadelstich, etwa wie bei einer Sensibilit~ttsprfifung. Der Rollenabstand, der dieser ersten Schmerzempfindung ent- spricht, stellt die Schmerzreizschwelle dar. Vor jedemVersuch, der mit einem Analgeticum angestellt wurde, wurden framer auch die Normalwerte yon neuem festgestellt. W~ihrend bei ver- schiedenen Menschen deutliche Unterschiede in der Schmerz- reizschwelle bestehen, erwiesen sich die Normalwerte bei wiederholter IReizung gleicher Hautstellen bei der gleichen Versuchsperson als ganz konstant. Die Methode ist also lfin- reichend exakt. MACHT, HEIMROTI~ ~ und andere Autoren haben mit diesem und ganz ~hnlichen einfachen Verfahren, derell Verl~131ichkeit fibereinstimmend hervorgehoben wird, die anal- getisehe Kraft zahlreicher Medikamente verglichen.

Um deutliche Unterschiede in der Schmerzempfindlich- keit zu erzielen, wurden in unseren Versuchen stark wirkende Analgetica angewendet. Zun/ichst benutzten wir Pyramidon in der ziemlich grol3en Dosis yon o,6, sparer auch Atophanyl, das in der Menge yon IO ccm intraven6s injiziert wurde. Schon wenige Minuten nach der Atophanylinjektion ist die Reizsehwelle wesentlich h6her; Pyramidon wirkt nach etwa 12 Min. Die Abnahme des Rollenabstandes, d.h. also die Herabsetzung der Schmerzempfindlichkeit, die Erh6hung der Schmerzreizschwelle, ist auf Tabelle i deutlich zu erkennen. Die analgetische Wirkung tritt rechts und links in der gleichen Weise ein, so dab sich die Unterschiede im iRollen- abstand zwischen beiden Seiten auf wenige Millimeter be- sehr/inken.

Tabelle I. Gesunde ITersuchsperson.

(Die Zahlen bedeuten cm-Rollenabstand.)

49 ~ K L I N I S C H E W O C H E N S C H

2. Pat. Kot. Thalamusherd rechts.

IO cem 0,6 O~0~ N~ ]Atophanyl] N~ [Pyramidon N~ IMorphins ....

rechts[ links ]rechtsl links Irechtsl links [rechtsl links Irechts I links ]rechtsl links

11,8 lO,8 lO,5111,/1o, 111 ',1o. 111, ilO,5 1o lO,8 , 19,818' 111ol 18'5 8 18,i

Hand 11 , lOl I 9,311o 9,9, 9,5 Furl . io ! 9,8! 9,8 7,4! 8,2

3. ]:'at. Chrom., Thalamusherd rechts.

Normal IO ccm Atophanyl rechts links rechts links

Lippe . . . . . . . . 12 IO 8 IO Hand . . . . . . . . lO, 5 7 3 9,2 FuB . . . . . . . . lO,9 lO,8 3 io,6

4. Pat. Kidl . , Thalamusherd rechts.

IO c c m o , 5 0,02 Normal Atophanyl Normal Pyramldon Normal Morphin s.-c.

rechts links rechts links rechts links rechts] links rechts] links rechts] links

H H ;

5. Pat. Sto., Tumor thalami sit~.

Normal Io ccm Atophanyl rechts links " rechts I links

Lippe . . . . . . . . Hand . . . . . . . . FuB . . . . . . . .

IO, 5 I I , 3 ~,5 lO,5

10, 3

! lO,5 9 9,2 3 8,2 2,5

In Fal l 2, 3 und 4 -- auf Fa l l 5 wird sp~iter genauer ein- gegangen -- be ruh te die Diagnose einer ausgedehnten Tha lamus- Nision auf mona te l ange r kl iniseher Beobach tung der Kranken . Es dfirfte sieh in allen 3 F~illen um Erweichungsherde im reeh- t e n Tha lamus gehande l t haben. (Die Wiedergabe der Kranken- geschichten un te rb le ib t aus Grt inden der Raumersparnis . ) W e n n such die R ich t igke i t der Diagnosen in diesen 3 n icht ad e x i t u m gekommenen F~illen nicht du t ch die Obdukt ion nachgewiesen werden konnte , so liel3 sich die Diagnose doch kliniseh auf Grund der charakter i s t i schen S y m p t o m e e inwand- ~rei stellen. Es sei j edoch hervorgehoben, dab bei der faradischen Schmerzre izpr t i fung nur in Fal l 2 das S y m p t o m der Dys- ~isthesie (DI~JI~RINE) angedeu te t zu l inden war ; in den anderen F~tllen war an der Schmerzreizschwelle die St~rke der Schmerz- empf indung auf beiden Sei ten gleich. Es ist such selbstver- s t~ndl ich, dab die Un te r suchungen nur dann an den K r a n k e n v o r g e n o m m e n wurden, wenn die du tch den faradischen S t rom ergeugten E m p f i n d u n g e n n ieh t dnrch das gleichzeit ige Auf- t r e t e n spon taner zent ra ler Schmerzen in def. k r anken K6rper- h~lf te modif iz ier t wurden.

Wie k6nnen wi t dieses e igenar t ige Verha l ten der Tha lamus- k r a n k e n vers tehen, ein Verhal ten, das, soviel wi t sehen konn- ten, keine Analogien bei anderen N e r v e n k r a n k e n ha t? Die Iolgende Erk l~ rung erscheint w0hl als die n~ichstliegende: w e n n die I n t a k t h e i t des Tha lamus opt icus der Gegensei te eine Vorausse tzung der Schmerzs t i l lung durch A t o p h a n y l und P y r a m i d o n ist, wie es sieh aus dem Ansble iben dieser Schmerzs t i l lung bei Zers t6rung des Tha lamus opticus ergibt, d a n n dfirfen wir, in Analogie zu vielen anderen pha rmako- aogischen Vorstel lungen, annehmen, dab diese Analge t ica in .den Tha l ami optici angreifen. So wfirde, en tsprechend unserer ,eingangs ausgeff ihr ten Vermutung , die Beeinf lussung der Schmerzempf indung durch die Analge t ica im Pr inz ip in der .gleichen ~Weise erfolgen wie die des Fiebers. Ebenso wie die Analge t iea in ihrer E{genschaft als An t ipy re t i c a das F ieber d u r c h Beruh igung des W~irmezentrums selbst unterdrf icken, heben sie den Schmerz du tch die d i rekte E inwi rkung auf das :Schmerzzent rum auf. Dieses Schmerzzen t rum mfissen wir ja nacti v ie len kl inischen und physiologischen Er fah rungen in die T h a l a m i verlegen, n a c h neuen exPer imente l len Fes t s te l lungen "v~n !KARPLUS und KREIDL 1~ und nach den Er fah rungen yon

R I F T . 8. J A H R G A N G . Nr . 1I 12. M~RZ 1929

F. KRAUSn 11 in die dem Tha lamus unmi t t e lba r benachba r t en Antei le des Hypo tha l amus . Fre i l ich l/iBt sich fiber die ge- naue Lage der Stellen, an denen die Analge t ica in d e m aus- gedehnten Gebie t der Regio tha l amica und hypo tha l amica angreifen, nichts Genaues aussagen, noch auch darfiber, ob sie auf ein Z e n t r u m oder auf dem Tha lamus zus t r6mende oder yon ihm aus zur Rinde ver laufende Ne rvenbahnen ein- wirken. Bei genauer Durchs ich t der p h a r m a k o l o # s c h e n L i t e r a t u r zeigte es sich fibrigens, dab schon HEAD 1~ und E. P. PICK la auf Grund theore t i scher ~lberlegungen zu den gleichen Vors te l lungen fiber den Angr i f f spunkt der Analget ica kamen, zu denen wir du tch unsere exper imente l l en Studien geffihrt wurden.

Der Wi rkungsmechan i smus des iVforphiums scheint ein anderer zu sein als der der synthe t i schen Analget ica . Die Tatsache, dab Morph ium auch bei manehen Thalamusl~s ionen die Schmerzempf indung auf der k ranken Seite aufzuheben vermag, w~hrend andere Analge t ica bier versagen, unter- s t f i tz t durchaus die fr / iher e rw~hnte Ans ich t yon AMSLER, dab die Schmerzs t i l lung durch Morph ium v o m Cor tex her erfolgt. Der nahel iegende Einwand, dab die Analgesie du tch Morph ium nicht mi t e inem anders gear te ten Wirkungsmecha- nismus, sondern einfach mi t seiner gr613eren analgef ischen K r a f t zusammenhinge , wird durch die erw~ihnte Ta t sache widerlegt, dab auf der gesunden K6rperh~tlfte die analget ische ~Virkung des Atophany l s sogar wesent l ich st~trker war als die des Morphiums.

D u t c h die beschr iebenen neuen Kenntn isse yon der Wir- kungsweise der Analge t ica wird eine merkwfirdige klinische E r f a h r u n g besser verst~indlich, die man of t bei Tha lamus- k ranken beobachten konnte . Es ist n~imlich bekannt , dab die , ,zentralen Schmerzen" dieser Kranken, die ]~DINGER 1~ genau beschr ieben ha t und deren En t s t ehungsmechan i smus hier un- e r6 r t e r t bleiben soil, durch Analge t ica oft n icht zu beeinfiussen sind. ES erscheint nun durchaus m6glich, dab die Wirkungs- losigkei t der Analge t ica bier n ieht mi t e inem bloB quant i - t a t i ven Versagen der schmerzst i l lenden K r M t dieser Mit tel e inem fiberwMtigenden Schmerz gegenfiber zusammenh~ngt , sondern dal3 die Ursache des l%frakt~rb le ibens bei den ,,zen- t r a l en" ebenso wie bei den durch ~iuBere Reize he rvorgerufenen Schmerzen n i t einer Sch~digung des Angr i f fspunktes dieser X i t t e l zusammenh~ing% Dieses Verha l ten stel].t eine in ter- essante ParalIele zu dem V e r h a k e n mancher sel tener F~lle yon Diabe tes insipidus mi t sehr ausgedehnten Hirnsch~tdigungen dar, die auf P i tu i t r in deswegen nicht ansprechen, weii die zen- t ra le Angriffsstel le des P i tu i t r ins zers t6r t is t (RAaB ~, PICK 15, HOOF und WERMER16).

Es lag nun nahe, eine pharmakologische Reakt ion , die nur bei einer be s t immten kleinen Gruppe yon H i r n k r a n k e n zu f inden ist, als diagnostisches Verfahren zu versuchen. I n dem schon e rwhhnten 5. Fai l ha t sich denn such die Methode prak t i sch bew~ihrt. Die Krankengesch ieh te dieses Pa t i en t en ist die folgende:

Pat. St., 24 Jahre alt, aufgenommen am 2. VIII . 1928. Pat. war bis Ende Juli unauffAllig, dann begann er sehr viel zu schlafen, schlief beim Radioh6ren ein, such am Klosett. Pat. war his zum 3 o. VII. als Beamter tAtig; ein Biirokollege sagte, dab Pat. seit 2 Monaten vergeBlich sei. Am 29. VII. wollte er sich mit einem L6ffel Brot abschueiden, zog sich verkehrt an usw. Bei der Aufnahme ist er zeitlich und 6rtlich nicht orientiert, ruhig. Den Arzt hielt er ffir eineu Beamten, der nachschauen komme, ob er krank sei. Seit einiger Zeit fiihle er sich krank, er kann abet nicht angeben, was Iiir Beschwerden er habe. Keine Kopfschmerzen. Vorgezeigte GegenstAnde werden meist richtig bezeichnet. Auch die Tastempfindung ist gut. Potus und Lues negiert. Es besteht Inconfinentia alvi e~ urinae.

7. VIII . Status sonar. : Pat. liegt in steifer K6rperhaltung im Bert; wird er aufgesetzt, so sinkt der Rumpf allmAhlich nach hinten. Der Kopf ist nach hinten geneigt, es kostet lVifihe, ihn aus dieser Stellung zu bewegen. Das Gesicht zeigt vollstAndige mimi- sche Starre. Ausgesprochene Klopfempfindlichkeit in der linken Stirngegend. Die t3ulbi Mud druckempfindlich, links starker als rechts. ]~eim Blick nach auBen gehen beide Bulbi nicht in den Augenwinkel. Links teichte Ptosis, Protrusio bulbi. Faclalis 2 nnd 3 r. leicht paretisch. Zunge wird gerade vorgestrectc~. O.E. keine Parese. Pat. ist zu keiuer intensiven Bewegung zu bringen, alle

I2. M.~.RZ I9~ 9 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 8. J A H R G A N G . N r . I I 49I

Bewegungen ,,versanden". Bei passiven Bewegungen finder sich ein plastischer Widerstand, rechts stXrker als links. Bei vor- gestreckten Armen sinkt der rechte herab. Pronat ionstendenz der rechten Hand. Bei Vorstrecken der Arme kommen beide H~nde zu einander. ]Reflexe der O.E. rechts = links, normal. Heine Ataxie. Z.N.V. kein Vorbeizeigen. t3eim Versuch zu gehen, pen- delt die rechte Hand nicht mit. B.D.R. rechts = links, normal. U.E.: motorische Kraf t und Beweglichkeit frei, doch besteht auch hier auf der rechten Seite eine plastische Spannung. Babinski, Oppenheim rechts positiv. Wird der Pat . aufgestellt, so fallt er nach rechts hinten, t3eim Gehen Retropulsion und Ab- weichen nach rechts. Es ents teht so eine kreisende tBewegung yon rechts nach links rfickw~trts, um die K6rperachse. Der Kopf wird dabei stets nach rechts gedreht. Bei Gehversuchen bleibt der Rumpf deutlich zurfick. Leichte Hyp~sthesie der ganzen rechten K6rperseite. - - Pat. schl~ft sehr viel. Schon dutch AugenschluB l~Bt sich Schlaf erzeugen. Gegenst~nde werden richtig bezeichnet, doch besteht deutliche Perseverationstendenz. Auftr~tge werden r icht ig befolgt. -- R6ntgen: Sch~tdel o. ]3. -- Vestibularis rechts iibererregbar. Cochl. normal. WaR. im Serum n e g . - Fundus: bdsts, beginnendeStauungspapil le. -- Beizunnehmender Benommeu- heft des Kranken erfolgte am 15. VIII . 1928 der Exitus.

Obgle ich n u n die v o r h a n d e n e n H i r n t u m o r s y m p t o m e in d i e sem Fal l l oka l i sa to r i sch n i c h t s icher v e r w e r t b a r waren , w u r d e au f G r u n d der Ta t sache , d a b bei d e m P a t i e n t e n die R e a k t i o n au f A t o p h a n y l auf de r r e c h t e n K S r p e r h ~ l f t e vollst~indig aus- geb l i eben wa r (s. Tab . 3, Fa l l 5), die Diagnose ges te l l t : T u m o r c e r e b r i ; be fa l l en T h a l a m u s u n d s u b t h a l a m i s c h e s G e b i e t l inks. De r p a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h e B e f u n d ( I n s t i t u t Prof . MARESCH) l a u t e t e : G e h i r n : D u r a g u t ge spann t , die W i n d u n g e n l inks ab- geplat tet . - I m Be re i che des l i n k e n T h a l a m u s opt . e in e twa hf ihnereigroBer , aus e i n e m weichen, g r a u r 6 t l i c h e n Gewebe auf- g e b a u t e r T u m o r , de r n a c h med ia l his u n m i t t e l b a r u n t e r das E p e n d y m der Celia m e d i a r e i c h t u n d s ich gegen dieselbe vor - b u c h t e t . E r i s t gegen die H i r n s u b s t a n z n i c h t scha r f ab - gegrenz t . I n s e inem h i n t e r e n A b s c h n i t t e n t h ~ l t er e inen k i r sch- kerngro/3en n e k r o t i s c h e n Herd . Die S e i t e n v e n t r i k e l u n d de r 3. V e n t r i k e l e rwe i t e r t . H i s to log i sch : Gl ioma molle.

Die k l in i sche Diagnose w u r d e s o m i t d u r c h die Au tops i e v611ig b e s t / i t i g t

Die y o n uns a n g e s u n d e n u n d a n n e r v e n k r a n k e n M e n s c h e n d u r c h g e f f i h r t e n V e r s u c h e h a b e n es, so wie wir e r w a r t e n du r f t en , m6gl i ch gemach t , genaue re Vor s t e l l ungen f iber den A n g r i f f s p u n k t u n d dell W i r k u n g s m e c h a n i s m u s de r A n a l g e t i c a zu gewinnen. Diese U n t e r s u c h u n g s e r g e b n i s s e s p r e c h e n wohl daffir , d ab das h ie r b e n u t z t e V e r f a h r e n a u c h z u m S t u d i u m a n d e r e r z e n t r a l e r A r z n e i m i t t e l w i r k u n g e n g u t gee igne t sein di i r f te . Bei de r V ie lge s t a l t i gke i t eng beg renz t e r , k l in i sch o f t g u t l oka l i s i e rba re r z e n t r a l e r L~s ionen a n N e r v e n k r a n k e n , bei de r so h~uf ig v o r h a n d e n e n Ge legenhe i t e iner a u t o p - • K o n t r o l l e d ieser L~tsionen u n d bei de r n u r b e i m M e n s c h e n gegebenen M6gl ichke i t e iner Mittfilfe de r Versuchs - p e r s o n da r t es wohl als sehr w ah r s che i n l i ch a n g e s e h e n werden , d a b die M e t h o d e de r p h a r m a k o l o g i s e h e n A na l y se a m N e r v e n - k r a n k e n a u c h auf a n d e r e n G e b i e t e n als d e m der Schmerz - p r f i f ung d e m T i e r e x p e r i m e n t f iber legen sein wird. Wie das R e s u l t a t bei d e m zu l e t z t b e s p r o c h e n e n Fa l l yon T h a l a m u s - • zeigt, f t ih ren die Ergebn isse , zu d e n e n wir m i t n n s e r e m e infachen , v611ig h a r m l o s e n V e r f a h r e n ge lang t sind, xwangs l~uf ig f iber das Geb ie t de r e x p e r i m e n t e l l e n P h a r m a k o - ]ogle h i n a u s in das de r k t in i sch -d i agnos t i s ehen Prax i s , u n d odaher e r s c h e i n t die H o f f n u n g n i c h t unbegr f inde t , daB, ganz .allgemein, neue p h a r m a k o l o g i s c h e E r k e n n t n i s s e , die in U n t e r - ~suchungen a n N e r v e n k r a n k e n g e w o n n e n werden , a u c h ffir ,die neuro log i sche D i a g n o s t i k yon W e r t se in werden .

Z~sammenJassung. I. N a c h i n t r a v e n 6 s e r I n j e k t i o n yon A t o p h a n y l , n a c h ora le r D a r r e i c h u n g y o n P y r a m i d o n s t e ig t .die Schmerzre izschwel le - - gemessen n a c h de r M e t h o d e yon MARTI~-MAc~tT - - b e i m G e s u n d e n auf b e i d e n K 6 r p e r h ~ l f t e n .gleichm~Big an.

2. A u c h bei zah l r e i chen N e r v e n k r a n k e n , die n a c h d iesem V e r f a h r e n gepr i i i t wurden , zeigte s ich diese W i r k u n g de r _Analgetica.

3. Bei 5 FXllen y o n a u s g e d e h n t e n T h a l a m u s l ~ s i o n e n -- , d a r u n t e r 2 zur O b d u k t i o n ge lang te FADe y o n T h a l a m u s t u m o r

- - s t ieg die Schmerzschwel le n a c h P y r a m i d o n u n d A t o p h a n y l n u r au f de r ge sunden Sei te in n o r m a l e r Weise an, w ~ h r e n d sie s ich an t de r k r a n k e n Seite n i c h t ~nder te .

4. I n 3 yon 5 Thalamusf~il len, die a u c h au f ih re R e a k t i o n au f M o r p h i u m u n t e r s u c h t wurden , w a r die Schmerzschwel le n a c h M o r p h i u m be ide r se i t s g le ichm~gig h S h e r geworden.

5. Es wi rd a n g e n o m m e n , d a b de r A n g r i f f s p u n k t des Ato- p h a n y l s u n d P y r a m i d o n s i m T h a l a m u s , de r des M o r p h i u m s in de r H i r n r i n d e liegt.

6. Das Ref rak t~ i rb le iben t h a l a m i s c h e r z e n t r a l e r S c h m e r z e n gegen A n a l g e t i c a wi rd m i t e iner SchAdigung des Angr i f fs - p u n k t e s de r A n a l g e t i c a erkl / i r t .

7- I n e inem y o n den e r w ~ h n t e n 5 F~ l l en k o n n t e die r l ch t ige Diagnose e iner Tha l amus l~s ion auf G r u n d des e inse i t igen Ausb l e ibens de r R e a k t i o n auf A t o p h a n y l ges te l l t werden .

L i t e r a t u r : 1 C. AMSLER, Arch. f. exper. Path. 9 o, 257 (1921). -- 2 MEYER und GOTTLIEB, Die exper. Pharmakologie, 7. Aufl., 1955, 576. -- 3 ]~. p. PICK, Uber SchlaI und Schlafmittel, Wien: Julius Springer 1927. - 4 MOLITOR und PICK, Arch. :f. exper. Path . lO7, 18o; lO7, i85; 112, 113. -- 5 W. IRAAB, Hormone und Stoff- wechsel. Freising und Miinchen: Datterer & Cie 1926. -- 6 It . HoFF und P. WERMER, Arch. f. exper. Path. 119, 153; 125, I4o. --

7 SATO, Proc. of the Jap. Pharmacol. Soe. Firs t General Meeting. I927. - - s j . D. MACHT, t3. N. HEEMAN und CH. S. LEVY, J. of Pharmacol. 8, I (1916). -- ~ H. HEI_UROTIL Arch. f. exper. Path. 146, 244 (1926) . _ 10 j . p. HAt'PLUS, und KREIDL, Pflfigers Arch. 219, 617 (1928) . __ n F. HRAUSE, Die Lei tungsbahnen des Schmerz- geffihls usw. yon O. FOERSTER. Beitl . kiln. Chit. 1927, 359- - - ~2 H. HEAD, zit. bei CusltNY, A Textbook of Pharm. and Ther., Philad. 1924, 481. -- ,a E. P. PICK, Verb. Ges. dtsch. Nerven~rzte 1928. - - '4 L. EDINGER, Dtsch. Z. Nervenheilk. 1, 262 (1891). -- ~a E. P. PICK, Verh. Ges. Verdgskrkh. I927, 125.

R A D I O L O G I S C H E U N T E R S U C H U N G U B E R

O E S O P H A G U S I N N E R V A T I O N .

Von

Prof. Dr. KEN KuRd, Dr. NAOHISA FuJII u n d Dr . KEN KAWAGUZI.

Aus der Medizinischen Klinik der Kaiserlichen Universit~t zu Tokio.

Bei u n s e r e n e x p e r i m e n t e l l e n S t u d i e n der l e t z t e n Ze i t f iber die I n n e r v a t i o n des Oesophagus k o n n t e n wir e ine synerg i sehe W i r k u n g des S y m p a t h i c u s u n d des P a r a s y m p a t h i c u s fes t s te l l en u n d einige k l in i sch v e r w e r t b a r e T a t s a c h e n f inden : Re izung des Gang l ion s t e l l a t u m al le in b e w i r k t ke ine K o n t r a k t i o n der O e s o p h a g u s w a n d ; das H i n z u t r e t e n de r S y m p a t h i c u s r e i z u n g zur Vagus r e i zung f f ihr t zu e iner V e r s t ~ r k u n g de r d u t c h letz- t e r e h e r v o r g e r u f e n e n K o n t r a k t i o n .

l~lber die Pathogenese der idiopathischen Oesophagusdilatation liegen viele experimentelle und klinische Arbeiten vor. STROMPELZ, MIKULICZ und MBLTZER nahmen einen primXren HrampI der Kardia an, ROSENHEIM dagegen fal3te den krampfhaf ten SchluB der Kardia als Folge der Dilatat ion der Oesophaguswand auf. F. KRAUS 1 ha t bei dieser Krankhei t organische Vefitnderung beider Vagi gefunden und hiel t die Dilatat ion des Oesophagus und den Krampf der Hardia fiir die Folge einer VaguslS.sion. Diese Auffassung yon HRAUS s t immt gut mit experimentellen Tatsachen iiberein. CL. BERNARD, SCltlFF und CHAUV~AU ba t t en n~mlich schon lunge experimentell festgestellt, dab die Durchschneidung beider Vagi gleichzeitig zur Erweiterung des oberen Teiles des Oesophagus und zur Verengerung seines unteren Teiles fflhrt. KRO-'r und MELTZER haben be- obachtet , dab die Durchschneidung beider Vagi dauernden SchluB der Kardia bewirkt. Dagegen ha t GOTTSTEIN bei der Durch- t rennung beider Vagi direkt oberhalb des Zwerchfells weder Krampf noeh Erschlaffung der Kardia bemerkt. STARCI< 2 sah nach der Durcht rennung des linken Vagus in der Hilusgegend und des rechten etwas unterha lb derselben keine L~hmung der Oesophaguswand, abet nach Durcht rennung der Vagi oben wohl eine L~hmung der- selben. SINHOBER land nach der Durcht rennung der Vagi oberhalb des Zwerchfelles Erschlaffung der Kardia und nach der Durch- t rennung derselben am Halse vorfibergehende Steigerung ihres Tonus. KRONECKER und OPENCI~OWSKY behaupten, dab die Iara~ dische Reizung des Vagus je nach der St~rke des Stromes und der Frequenz eine Kontrakt ion, evtl. eine Erschlaffung der Kardia bewirken kann. Sie teil ten den Vagus in verschiedene ~s te nnd fan- den, dab die Reizung eines Astes immer die Erschlaffung der Kardia