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Aus der Klinik für Dermatologie und Allergologie des St. Josef-Hospitals Universitätsklinik der

Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. P. Altmeyer

Klinische und Immunhistochemische Charakterisierung der Erworbenen reaktiv perforierenden

Dermatose

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Karl-Lukas Birkner

aus Johannisburg

2009

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Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla

Referent: Prof. Dr. med. A. Kreuter

Korreferent: Prof. Dr. med. M. von Düring

Tag der mündlichen Prüfung: 18.10.2011

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Gewidmet den Menschen, die ich liebe: meiner Tochter Leni, meiner Frau Melanie

sowie meinen Eltern Irena und Manfred Birkner

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Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 6

1.1 Erworbene reaktiv perforierende Dermatose 8

1.1.1 Definition 8

1.1.2 Begriffe und Synonyme 8

1.1.3 Klassifikation der perforierenden Dermatosen 9

1.1.4 Epidemiologie und Manifestation 12

1.1.5 Ätiologie und Pathogenese 13

1.1.6 Lokalisation und klinisches Bild 18

1.1.7 Histopathologisches Bild der ERPD im Stadium der Ulzeration 18

1.1.8 Diagnosestellung 19

1.1.9 Differentialdiagnose 19

1.1.10 Therapie und Prognose 20

2 Zielsetzung und Fragestellung 21

2.1 Ziel der Dissertation 21

3 Methodik und Material 22

3.1 Patientenkollektiv 22

3.2 Einwilligungserklärung und Ethikantrag 24

3.3 Klinische Einschlusskriterien zur Hautspindelexzision 24

3.4 Probenentnahme durch Hautspindelexzision 25

3.5 Lichtmikroskopische Färbung 26

3.5.1 Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE-Färbung) 26

3.5.2 Periodic acid-Shiff-Färbung (PAS-Färbung) 26

3.5.3 Elastica van Gieson-Färbung (EvG-Färbung) 26

3.6 Immunhistochemische Nachweisverfahren 28

3.6.1 Anfertigung der Schnittpräparate 28

3.6.2 Vorbehandlung der Schnittpräparate 29

3.6.3 Bearbeitung der Schnittpräparate 30

3.6.4 Negativkontrollen 30

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3.7 Antikörper 31

3.7.1 Cluster of differentiation 34 (CD34) 31

3.7.2 von Willebrand-Faktor (vWF) 31

3.7.3 Vascular endothelial growth factor (VEGF) 32

3.7.4 Matrix Metalloproteinase-1 (MMP-1) 32

3.7.5 Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1) 33

3.7.6 Transforming growth factor-beta3 (TGF-ß3) 33

3.7.7 Smad-3 34

3.7.8 Smad-7 34

3.8 Auswertung & Analyse 35

3.8.1 Mikroskopische Rasterfeldeinstellung 35

3.8.2 Auszählung 38

3.8.3 Semiquantitative Auswertung der Schnittpräparate 38

3.9 Statistische Auswertung 39

4 Ergebnisse 40

4.1 Klinische Charakteristika 40

4.2 Klinisches Erscheinungsbild der ERPD- Effloreszenzen 45

4.3 Ergebnisse der klassischen Dermatohistopathologie 47

4.4 Auswertung der immunhistochemischen Nachweisverfahren 53

4.4.1 Auswertung der Gefäßdichte 53

4.4.1.1 CD34-Expression 53

4.4.1.2 VEGF-Expression 53

4.4.1.3 vWF-Expression 54

4.4.2 Auswertung der Fibroblasten-Expression 54

4.4.2.1 CD34-Expression 54

4.4.2.2 TIMP-1-Expression 55

4.4.2.3 MMP-1-Expression 57

4.4.2.4 TGF-ß3-Expression 59

4.4.2.5 Smad-3-Expression 61

4.4.2.6 Smad-7-Expression 61

3

4.5 Korrelationsanalyse der immunhistochemischen Nachweisverfahren 62

4.6 Semiquantitative Bewertung der histologischen Schnittpräparate 63

4.7 Laborchemische Auswertung 64

5 Diskussion 65

5.1 Einleitung der Diskussion 65

5.2 Klinische Charakterisierung 66

5.2.1 Alter / Geschlecht 66

5.2.2 Lokalisation 66

5.2.3 Diabetes mellitus 67

5.2.4 Niereninsuffizienz 69

5.2.5 Dialyse 70

5.2.6 Grunderkrankungen 71

5.2.7 Onkologische Erkrankungen 72

5.2.8 Klinik / Symptome 73

5.3 Diskussion neuer Ansätze zur Behandlung der ERPD 75

5.4 Wissenschaftliche Ansätze zum veränderten Kollagen 79

5.5 Immunhistochemische Nachweisverfahren 81

5.5.1 TGF-ß3 81

5.5.2 MMP-1 und TIMP-1 83

5.5.3 TGF-ß3 und Extra-Zelluläre-Matrix-Proteine 84

5.5.4 Smad-3 und Smad-7 85

5.5.5 Gefäßdichte 86

5.6 Semiquantitative Bewertung 87

6 Zusammenfassung 90

7 Literaturverzeichnis 92

Danksagung

Lebenslauf

4

Abkürzungen

Abkürzung Bedeutung

AGE Advanced glycation endproducts

AIDS Acquired immune deficiency syndrome

APD Acquired perforating dermatosis

BMI Body-Mass-Index

BZ Blutzucker

CD Clusters of differentiation

CPV Collagenoma perforans verruciformis

CREST-Syndrom Sonderform der systemischen Sklerodermie mit

Calcinosis cutis, Raynaud-Phänomen,

Ösophagusbeteiligung, Sklerodaktylie, Teleangiektasien

CRP C-reaktives Protein

CUP Cancer of unknown Primary

ED Erstdiagnose

EEA Entzündungsexudatauflagerung

EPS Elastosis perforans serpiginosa

ERPD Erworbene reaktiv perforierende Dermatose

ESS Euthyroid-Sick-Syndrom

EvG Elastica van Gieson

EZM Extra-Zelluläre-Matrix

γ-GT Gamma-Glutamyltransferase

GFR Glomeruläre Filtrationsrate

HbA1c Glykiertes Hämoglobin-Derivat HbA1 mit Glukose

HE Hämatoxylin-Eosin

HIV Humane Immundefizienz-Virus

HRPC Hereditäre Form der reaktiv perforierenden Kollagenose

ICD-10 International Classification of Diseases, 10-Fassung

IDDM Insulin dependent diabetes mellitus

Ig Immunglobulin

KD Morbus Kyrle syn. Kyrle disease

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Kd Kilo Dalton

KHK Koronare Herzkrankheit

LSAB Labeled-Streptavidin-Biotin (Methode)

MCV Mean corpuscular volume

MMP Matrix Metalloproteinase

MW Molekulargewicht (engl. moleculare weight)

NIDDM Non insulin dependent diabetes mellitus

PAS Periodic acid-Schiff

PBS Phosphate buffered saline

PE Probenentnahme

PF Perforierende Follikulitis

PUVA Psoralen und UVA

RE-PUVA Retinoid + PUVA

RPC Reaktiv perforierende Kollagenose

SD Standardabweichung

TGF Tumor growth factor

TEE Transepidermale Elimination

TIMP Tissue inhibitor of metalloproteinases

UV Ultraviolettes Licht

UVA Ultraviolettes Licht, Gruppe A

UVB-311nm Ultraviolettes Licht, Gruppe B als Schmalband mit 311nm

VEGF Vascular endothelial growth factor

Vgl Vergleiche

Vit Vitamin

vWF von Willebrand-Faktor „Faktor-VIII-bezogenes-Antigen“

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1 Einleitung

Seit Mitte der 60er Jahre wird eine Gruppe von perforierenden Dermatosen beschrieben, die

mit typischen klinischen und histopathologischen Veränderungen einhergehen. Dazu zählen

die perforierende Follikulitis, die Elastosis perforans serpiginosa, die Hyperkeratosis

follicularis et parafollicularis in cutem penetrans syn. Morbus Kyrle und die reaktiv

perforierende Kollagenose (ERPD) (Mehregan et al., 1967; Weiner, 1970). Diese

Hauterkrankungen werden zu den primär perforierenden Dermatosen zusammengefasst. Ihnen

allen gemeinsam ist die transepidermale Elimination von dermalen Substanzen, wobei nicht

immer eine Perforation von innen nach außen stattfindet, sondern in den allermeisten Fällen

ein oberflächliches superfizielles Trauma der Haut das Perforieren der dermalen Strukturen

ermöglicht (Braun-Falko et al., 2005).

Die Erforschung der perforierenden Dermatosen insgesamt erwies sich in der Vergangenheit,

aber auch in der heutigen Zeit, als sehr schwierig, da es zum Teil fließende Übergänge

hinsichtlich der klinischen und histopathologischen Charakteristika gibt. Beispielsweise

wurden die primär perforierenden Dermatosen in den 80er bis 90er Jahren noch als

verschiedene Stadien ein und desselben Krankheitsprozesses angesehen. Heute hingegen sind

die primär perforierenden Dermatosen pathogenetisch unabhängige Entitäten (Patterson,

1989; Krüger et al., 1999; Saray et al., 2006). Die Einteilung und Abgrenzung dieser

voneinander unabhängigen Dermatosen, deren Gemeinsamkeit in einem Einbruch der

Epidermis mit konsekutiver Elimination von Kollagen, elastischen Fasern und Keratin

besteht, hat sich im letzten Jahrzehnt bewährt. Die zuvor beschriebenen Schwierigkeiten der

Erforschung treffen in besonderem Maße auch auf die erworbene Form der reaktiv

perforierenden Dermatose zu, die Hauptgegenstand dieser Arbeit ist. Auch sie kann leicht für

eine Entwicklungsstufe einer anderen Dermatose gehalten werden oder mit einer ähnlichen

Erkrankung verwechselt werden. Einerseits ist sie auch aufgrund des sehr seltenen

Vorkommens fast ausschließlich kasuistisch beschrieben worden; genauere Literaturangaben,

klinische Studien zur pathogenetischen Klärung, sowie etablierte Therapiemöglichkeiten

fehlen. Andererseits vermutet man seit einigen Jahren, dass die ERPD in der Klinikroutine

leicht übersehen, beziehungsweise unterdiagnostiziert wird (Satchell et al., 2001; Brinkmeier

et al., 2004). Gerade Hautveränderungen wie die ERPD, die häufig in Verbindung mit

Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz steht, werden zu spät oder

oft gar nicht erkannt, obwohl die Haut in vielerlei Hinsicht einen verlässlichen Indikator für

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internistische Erkrankungen darstellt. Des Weiteren ist in den letzten Jahren immer

offensichtlicher geworden, dass es sich bei der ERPD um eine eigenständige Form einer der

primär perforierenden Dermatosen handelt: außer einer Störung des Kollagenmetabolismus,

erkennbar am charakteristisch basophil degenerierten Kollagen, gibt es auch Anzeichen einer

insuffizienten Wundheilungskaskade. Weiterhin liegt der ERPD häufig ein Pruritus sine

materia zugrunde, der im Sinne eines „circulus vitiosus“ zum zwanghaften Kratzen verleitet

und damit für eine chronische Unterhaltung der typischen ERPD Effloreszenzen sorgt.

Außerdem wird das ständige Kratzen häufig so lange fortgeführt, bis der Schmerz den

Juckreiz überlagert und es zu einer Reduktion des Juckreizes kommt. Dieser

komplikationslose, aber chronische Verlauf führt in den meisten Fällen dann zu starker

Beeinträchtigung des täglichen Lebens (Chan et al., 2000).

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1.1 Erworbene reaktiv perforierende Dermatose

1.1.1 Definition

Die Erworbene reaktiv perforierende Dermatose (ERPD) ist eine panethnische, seltene, zu den

primär perforierenden Dermatosen gehörende Erkrankung, die durch transepidermale

Elimination (TEE) von basophil veränderten Kollagenfasern, oft nach Bagatelltraumata,

charakterisiert ist (Mehregan et al., 1967; Faver et al., 1994). Man unterscheidet hierbei eine

autosomal-rezessiv oder autosomal-dominant hereditäre Variante, die vor allem bei Kindern

und Jugendlichen vor dem Erreichen des achtzehnten Lebensjahres beobachtet wird, von einer

erworbenen Form beim Erwachsenen (Kanan, 1974; Nair et al., 1974; Yuzuk et al., 1985;

Faver et al., 1994; Ramesh et al., 2007). Mit der ERPD ist häufig ein Diabetes mellitus

und/oder eine chronische Niereninsuffizienz assoziiert (Poliak et al., 1982; Saray et al., 2006).

1.1.2 Begriffe und Synonyme

Die Erkrankung wird in der Literatur unter Verwendung verschiedener Synonyme und

Akronyme beschrieben, wobei die Erstbeschreibung und Prägung des Begriffs reaktiv

perforierende Kollagenose auf Mehregan et al. im Jahre 1967, publiziert im „Archives of

Dermatology“, zurückzuführen ist (Mehregan et al., 1967). Die ursprünglich „reaktiv

perforierende Kollagenose“ genannte Erkrankung wird auch als „erworbene reaktiv

perforierende Dermatose (ERPD), reactive perforating collagenosis (RPC), acquired

perforating dermatosis (APC) oder als familiäre reaktiv perforierende Kollagenose“

bezeichnet (Mehregan et al., 1967; Cohen and Auerbach, 1989; Rapini et al., 1989; Faver et

al., 1994; Kumar et al., 1998; Ramesh et al., 2007); die Begriffe Kollagenose und Dermatose

werden hierbei meist synonym verwendet. Eine solitäre Form oder auch Maximalvariante der

ERPD wurde als Collagenoma perforans verruciformis (CPV) beschrieben (Woringer and

Laugier, 1963; Delacretaz and Gattlen, 1976). Bei der Internationalen Klassifikation der

Krankheiten (ICD-10) wird die Diagnose in der ambulanten und stationären Versorgung mit

der Kennung L87.1 verschlüsselt. In dieser Arbeit wird die Bezeichnung Erworbene reaktiv

perforierende Dermatose verwendet sowie das Akronym ERPD.

9

1.1.3 Klassifikation der perforierenden Dermatosen

Es handelt sich bei den perforierenden Dermatosen um eine heterogen definierte Gruppe von

Erkrankungsentitäten, die durch transepidermale Elimination von dermalen Bestandteilen, wie

zum Beispiel Kollagen, elastischen Fasern und Keratin gekennzeichnet sind (Patterson, 1984;

Saray et al., 2006). Im Jahre 1977 unterteilte Mehregan zum ersten Mal die perforierenden

Hauterkrankungen in 4 Kategorien: 1. Kyrles disease (KD), 2. Elastosis perforans serpiginosa

(EPS), 3. perforierende Follikulitis (PF) und 4. reaktiv perforierende Kollagenose (RPC).

Fünf Jahre später berichtet Poliak et al., 1982, über 6 Patienten mit reaktiv perforierender

Kollagenose im Erwachsenenalter. Nach weiteren Berichten über reaktiv perforierende

Kollagenosen bei Erwachsenen wurde die reaktiv perforierende Kollagenose in eine

hereditäre Form bei Kindern (HRPC) und erworbene Form bei Erwachsenen (ERPD)

unterteilt (Faver et al., 1994; Krüger et al., 1999; Saray et al., 2006). Die Verwendung

unterschiedlicher Begriffe sowie die Beschreibung unterschiedlicher Kriterien in der Literatur

erschwerten jedoch bis heute die Klassifikation der perforierenden Dermatosen. Während

einige Studien durch Berichte mit reaktiv perforierender Kollagenose, Kyrles disease,

perforierende Follikulitis und Elastosis perforans serpiginosa, die eine Assoziation mit

Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz zeigten, als verschiedene

Manifestationen desselben Krankheitsbildes ansahen, widersprechen andere der These, dass

es sich bei den perforierenden Störungen um ein und denselben pathologischen Prozess

handelt (Rapini et al., 1989; Vadoud et al., 1993; Török et al., 1995). Ungeachtet dessen

konnte in einer größeren Untersuchung von 22 Fällen mit den 4 klassisch perforierenden

Dermatosen gezeigt werden, dass die Fälle mit erworbener perforierender Dermatose das

breite Spektrum der perforierenden Varianten anstatt des einen pathophysiologischen

Prozesses darstellen (Saray et al., 2006).

Neuere Arbeiten teilten die perforierenden Erkrankungen in zwei große Kategorien auf

(Kyriaki et al., 1997). Kategorie 1 umfasst perforierende Hauterkrankungen, die in der

Kindheit erscheinen und genetischer Natur sind. Außerdem ist diese Kategorie stark angelehnt

an die zuvor eingeführte Unterteilung Mehregans, 1977, welche die 4 oben genannten

Erkrankungen einschließt. Die zweite Kategorie beinhaltet die erworbenen Formen der

perforierenden Dermatosen, die ausschließlich im Erwachsenenalter bei Patienten mit

Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz erscheinen (Kyriaki et al.,

1997).

10

Mitte der 80er-Jahre nahm Patterson, 1984, eine andere, mehr praxisorientierte Klassifikation

der perforierenden Hautstörungen vor. Nach seinem Vorschlag, der drei Kategorien enthält,

sollte die Klassifikation zum einen den gegenwärtigen Kenntnisstand der perforierenden

Dermatosen reflektieren und zum anderen als Leitfaden für weitere Untersuchungen dienen,

die gleichzeitig von praktischem Nutzen in der Diagnosefindung sind (Tabelle 1).

Tabelle 1: Klassifikation nach Patterson, 1984.

I. Perforation als Zufallsbefund in der Histologie.

II. Perforation, mit anderen Haut- oder Systemerkrankungen assoziiert.

(Beispiele: Granuloma anulare; Pseudoxantoma elasticum;

Chondrodermatitis nodularis chronica helices)

III. Hautstörungen, hauptsächlich durch Perforation charakterisiert.

A. Elastosis perforans (serpiginosa)

B. Reaktiv perforierende Kollagenose (wie ursprünglich beschrieben:

Beginn in der Kindheit, familiäre Häufung; schließt die erworbene

Form des Erwachsenen mit Niereninsuffizienz aus)

C. Erworbene perforierende Erkrankung oder andere außer den unter A

oder B genannten Dermatosen (eingeschlossen sind: Kyrles disease,

perforierende Follikulitis und die Erworbene reaktiv perforierende

Kollagenose mit oder ohne Diabetes mellitus und/oder eine

Niereninsuffizienz)

Auch durch Veröffentlichungen von Rapini et al., 1989, wurde die Eigenständigkeit einer

erworbenen perforierenden Dermatose hervorgehoben. Hier wurden die perforierenden

Dermatosen nicht in eine der vier vorgeschlagenen Kategorien nach Mehregan, 1977,

eingeordnet, sondern unter dem Sammelbegriff „Acquired perforating dermatosis“ (APD)

zusammengefasst. Diese ähnelt zwar in den meisten Fällen einer der vier klassischen

perforierenden Dermatosen, stellt aber für einige Autoren, wie in späteren Veröffentlichungen

zu bestätigen versucht wurde, eine fünfte separate Entität dar. (Sehgal et al., 1993; Kyriaki et

al., 1997; Hong et al., 2004; Saray et al., 2006). Rapini et al., 1989, postulierten zudem eine

klare Trennung der hereditären Form einer reaktiv perforierenden Kollagenose von einer

erworbenen perforierenden Dermatose. Außerdem vermeidet die Verwendung des

Sammelbegriffs (APD) seiner Meinung nach die genaue Benennung des transepidermal

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eliminierenden Materials, zumal es in der Fachliteratur sehr variable Angaben zu den

eliminierenden Komponenten aus der Dermis gibt: in einigen Fällen wurde Kollagen als

einzige perforierende Substanz beobachtet, in anderen Fällen wurden weder kollagene noch

elastische Fasern und in weiteren Fällen kollagene und elastische Fasern gemeinsam

beobachtet (Rapini et al., 1989; Kato, 1990; Haftek et al., 1993; Chang and Fernandez, 1993;

Fujimoto et al., 2002). Die „Acquired perforating dermatosis“ von Rapini et al., 1989, ist

vergleichbar mit der Klasse III.C von Patterson, 1984 (vgl. Tabelle 1). Sehgal et al., 1993,

bemühten sich ebenfalls um die Akzeptanz einer weiteren Entität. Sehgal betonte in

seinem Diskussionsbeitrag von 1993 die Wichtigkeit einer klar definierten erworbenen

perforierenden Dermatose als eine separate fünfte Entität. Des Weiteren schließt seitdem die

allgemeinere Bezeichnung „Dermatose“ anstatt „Kollagenose“ eventuelle Abweichungen des

histopathologischen Befundes und vorhandene Grunderkrankungen, wie zum Beispiel einen

Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz, mit ein (Rapini et al., 1989).

Heute ist im deutschsprachigen Raum die in Tabelle 2 aufgeführte Klassifikation in „primär

perforierende Dermatosen“ und „sekundär perforierende Dermatosen“ anerkannt, auf die sich

auch diese Arbeit bezieht (Mehregan, 1977; Sehgal et al., 1993; Krüger et al., 1999). Bei den

primär perforierenden Dermatosen steht das transepidermal eliminierende Material im

Vordergrund, welches die dermoepidermale Junktionszone ohne das Vorliegen einer

entsprechenden Grunderkrankung durchbricht (Krüger et al., 1999). Die primär

perforierenden Dermatosen unterteilen sich in Morbus Kyrle (Synonym Hyperkeratosis

follicularis et parafollicularis in cutem penetrans), perforierende Follikulitis, Elastosis

perforans serpiginosa und die reaktiv perforierende Dermatose, die sich weiter in eine

hereditäre Kindheitsform (HRPC) und eine erworbene Form des Erwachsenen (ERPD)

klassifizieren lässt (Herzinger et al., 1996; Tsuboi et al., 2004; Saray et al., 2006). Davon

abzugrenzen sind die sekundär perforierenden Dermatosen, bei denen eine andere

dermatologische Grunderkrankung, wie zum Beispiel ein Granuloma anulare, Necrobiosis

lipoidica oder eine Calzinosis cutis im Rahmen eines CREST-Syndroms (Sonderform der

systemischen Sklerodermie), vorliegt und konsekutiv in ganz seltenen Fällen zu Perforation

beziehungsweise transepidermaler Durchbrechung von dermalen Bestandteilen führt (Berlin

and Goldberg, 1985; Krüger et al., 1999).

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Tabelle 2: Klassifikation perforierender Dermatosen (Yuzuk et al., 1985; Schmults, 2002)

Primär perforierende Dermatosen Sekundär perforierende Dermatosen

Reaktiv perforierende Dermatose Calzinosis cutis

- hereditär (HRPC) Necrobiosis lipoidica

- erworben (ERPD) Pseudoxanthoma elasticum

Elastosis perforans serpiginosa Granuloma anulare

Hyperkeratosis follicularis et Chromomykose parafollicularis in cutem penetrans

Perforierende Folliculitis Chondrodermatitis nodularis

1.1.4 Epidemiologie und Manifestation

Hauterkrankungen vom Typ einer ERPD sind weltweit bei allen Rassen vertreten (Kanan,

1974; Berger, 1989; Kato, 1990; Brinkmeier et al., 2002; Kashino et al., 2008). Die hereditäre

Variante der reaktiv perforierenden Dermatose, die vor allem bei Kindern und Jugendlichen

auftritt, zeigt ein Verhältnis von Jungen zu Mädchen von 2:1. Eine positive

Familienanamnese konnte bei fast 2/3 dieser Fälle eruiert werden (Faver et al., 1994; Ramesh

et al., 2007). Bis heute sind von dieser Form aus der Literatur weniger als 50 Fälle bekannt

geworden (Cooper and Gray, 2007). Im Gegensatz zur hereditären Variante zeigt sich die

erworbene oder auch erwachsene Form der RPC nicht familiär gebunden erst im späten

Erwachsenenalter und wird im Regelfall durch einen Diabetes mellitus und/oder eine renale

Funktionsstörung begleitet (Poliak et al., 1982; Krüger et al., 1999); die geschlechtliche

Verteilung ist hierbei ausgeglichen (Cullen et al., 1979; Faver et al., 1994). Beim Vergleich

der Häufigkeit von hereditärer und erworbener Form stellt sich heraus, dass Erwachsene von

der erworbenen Form deutlich häufiger betroffen sind (Oziemski et al., 1991). Ferner wurden

zwei Fälle während der Schwangerschaft bekannt, wobei sich ein Fall mit ungewöhnlich

großen und atypisch lokalisierten Papeln im Gesicht darstellte (Ramesh et al., 2007; Healy et

al., 2009).

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1.1.5 Ätiologie und Pathogenese

Die Ursachen der ERPD sind noch immer wenig verstanden: neben einer wahrscheinlichen

genetischen Disposition gibt es eindeutig eine epidemiologische Häufung im Rahmen von

Grunderkrankungen, wie dem Diabetes mellitus und der chronischen Niereninsuffizienz

(Weiner, 1970; Kanan, 1974; Nair et al., 1974; Poliak et al., 1982; Kumar et al., 1998).

Möglicherweise hat ein superfizielles Bagatelltrauma eine auslösende Funktion: durch

Kratzen beispielsweise kommt es zu einer fokalen Bindegewebsdegeneration mit Nekrobiose

von kollagenen Fasern, welche durch einen transepidermalen Tunnel ausgeschleust und somit

eliminiert werden. Experimentell konnte ein solches superfizielles Trauma durch repetitive

Friktion der Haut in mehreren Untersuchungen belegt werden (Bovenmyer, 1970; Cullen et

al., 1979; Yuzuk et al., 1985; Cohen and Auerbach, 1989; Herzinger et al., 1996). Die mit

Hilfe einer chirurgischen Skalpellklinge experimentell induzierten Hautläsionen bestätigten

ebenfalls die beitragende Rolle des oberflächlichen Traumas. Auch Nadelkratzer, Prick-Test

und flüssiger Stickstoff konnten typische ERPD-Läsionen auslösen (Yuzuk et al., 1985). Die

Applikation von hohen Dosen einer UV-Licht Bestrahlung konnte im Gegensatz dazu nicht

als beitragender Faktor zur ERPD ermittelt werden (Serrano et al., 1988). Aufschlussreich

war zudem die Tatsache, dass ein gleich starkes Trauma bei einer gesunden Person solche

Hautläsionen nicht herbeiführen konnte. Personen mit einer Disposition zu ERPD reagieren

also auf ein oberflächliches Trauma stärker mit nekrobiotischer Veränderung und

Ausschleusung des Kollagens als Personen ohne eine solche Disposition (Pasricha et al.,

1971). Interessanterweise zeigten aber Patienten mit ERPD nach einem tiefen Hauttrauma,

wie beispielsweise durch einen chirurgischen Schnitt, keine typischen Effloreszenzen (Cullen

et al., 1979). Eine höhere Verletzlichkeit der Epidermis bei den erkrankten Personen konnte

widerlegt werden (Millard et al., 1986).

Kratzeffekte beim Pruritus führen zu den typischen Hautläsionen; sie spielen eine sehr

wichtige Rolle in der Pathogenese der ERPD. Poliak et al., 1980, beobachteten bei ihrem

gesamten Kollektiv, dass sich die Läsionen in mindestens einem Hautbereich in linearer

Anordnung befanden. Das und die Tatsache, dass sich die befallenen Körperstellen oft in

Reichweite der Hände befanden und die nicht erreichbaren Stellen oft ausgespart waren,

deuten auf ein Köbner-Phänomen hin. Hierbei handelt es sich laut dem Erstbeschreiber

Köbner H. 1872 um das Auftreten einer Hauterscheinung durch mechanische, thermische

oder chemische Reizung, welche einer Grunderkrankung zugeordnet werden kann. Die lineare

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Anordnung der Hautläsionen sowie die Assoziation zu Insektenstichen und pruritogenen

Erkrankungen unterstützten die Theorie des oberflächlichen Traumas zusätzlich (Faver et al.,

1994). Abgesehen davon ist der Pruritus das am häufigsten beschriebene „Leitsymptom“ der

ERPD. Faver et al., 1994, schlugen vor, dass das oberflächliche Trauma durch repetitive

Friktion der Haut aufgrund vieler Juckreiz verursachender Erkrankungen voraussetzende

Bedingung in der Pathogenese der ERPD ist. Er hat deshalb neben den Kratzeffekten eine

zentrale Rolle in der Pathogenese der ERPD eingenommen (Hong et al., 2004). Auch die

häufig beobachtete gleichzeitige Besserung des Pruritus und der perforierenden

Hautveränderung unterstreicht die Rolle des Kratzens in der Pathogenese dieser Dermatose.

Dies wird ebenfalls durch Pedragosa et al., 1987, unterstützt; am Beispiel von zwei Patienten

mit Hodgkin-Lymphom, bei dem hochgradiger Juckreiz zu regelmäßigem bis ständigem

Kratzen führte. Neben dem Hodgkin-Lymphom, der chronischen Niereninsuffizienz und dem

Diabetes mellitus wird der Pruritus auch bei Lebererkrankungen, Tumorleiden sowie

endokrinologischen und hämatologischen Leiden und bei unerwünschten Arzneimittel-

Nebenwirkungen im Rahmen einer ERPD beobachtet (Pedragosa et al., 1987; Kilic et al.,

2006; Büchau et al., 2005; Lübbe et al., 2008; Calista and Morri, 2008). Da aber nur ein

kleiner Teil der unter Pruritus leidenden Patienten an ERPD erkrankt, ist es naheliegend, auch

konstitutionelle Faktoren als Ursache einer ERPD in Erwägung zu ziehen (Vion and Frenk,

1989).

Die Umgebungstemperatur scheint ein weiterer möglicher Co-Faktor in der Pathogenese

dieser Dermatose zu sein, weil sich Hautveränderungen bei einigen Patienten besonders in der

kalten Jahreszeit zeigten (Pasricha et al., 1971). Die meisten Hautveränderungen entstanden

dabei spontan im Gesicht; bei tiefen Temperaturen verschlechterte sich der Hautzustand.

So liegt die Vermutung nahe, dass „Kälte“ ein potentieller Trigger der ERPD sein könnte

(Kanan, 1974).

Außerdem wird diskutiert, ob ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten

der ERPD und der Einnahme von Medikamenten besteht, beispielsweise durch

Clopidogrel-Einnahme bei einer diagnostizierten KHK. Die Überlegung der Mitglieder einer

entsprechenden Arbeitsgruppe war, dass bei der von ihnen beobachteten Patientin mit

KHK, aufgrund der nebenbefundlich bestehenden Leberfunktionsstörung, eine erhöhte

Nebenwirkungswahrscheinlichkeit besteht, da Clopidogrel über das Cytochrom-P-450-1A-

Enzym-System in der Leber metabolisiert wird (Büchau et al., 2005). Die am häufigsten

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beschriebene Nebenwirkung der Clopidogrel-Therapie stellt der Pruritus dar, der wiederum

als möglicher Trigger-Faktor für die Unterhaltung einer ERPD vermutet wird. Auch andere

Medikamente, wie zum Beispiel Indinavir, wurden im Rahmen einer hochaktiven

antiretroviralen HIV-Therapie als Auslöser einer ERPD verdächtigt (Calista and Morri, 2008).

Darüberhinaus beobachtete Lübbe et al., 2008, drei Wochen nach Aufnahme einer

Sirolimus-Therapie bei einer 51-jährigen Frau mit Zustand nach Lebertransplantation, wie sie

entzündete Papeln und Knötchen entwickelte, die sich als Hautläsionen einer ERPD

bestätigten. Sirolimus ist ein immunosuppressives Macrolid mit antineoplastischen

Eigenschaften, das als Posttransplantations-Immunosuppressivum Verwendung findet und

häufig mit Nebenwirkungen auf der Haut in Verbindung gebracht wird (Lübbe et al., 2008).

Ein abnormer Kalzium- und Vit-D3-Stoffwechsel wurde ebenfalls als ursächlicher Faktor

erwogen (Vion and Frenk, 1989). Auch in Kleidung enthaltene Chemikalien sind als mögliche

Auslöser einer ERPD beschrieben worden (Mehregan, 1977). Beispielsweise induzierte

handelsübliches Kalziumchlorid in Form einer Emulsion eine perforierende Dermatose bei

einer Patientin, die an chronischer Dermatitis im Halsbereich litt und sich durch Verwendung

einer selbsthergestellten Emulsion Linderung versprach. Die Autoren bestätigten diesen durch

Salzwasser verursachten Prozess durch experimentelle Induktion typischer ERPD-Läsionen

bei Meerschweinchen (Lee et al., 2005). In einem aktuellen Bericht von Patel et al., 2009,

wird ein 24-jähriger Mann beschrieben, der beim Streuen des Bürgersteigs während eines

Schneesturms, mit Kalziumchloridsalz in Berührung kam und innerhalb von ca. 2 Wochen an

ERPD erkrankte.

Es wurde vermutet, dass Zytokine wie der Tumor growth factor-beta (TGF-ß) eine gewisse

Rolle in dem transdermalen Eliminations-Mechanismus spielen (Kawakami et al., 2001).

Tsuboi et al., 2004, beobachteten in diesem Zusammenhang einen 54-jährigen Mann

mit ERPD und Lungenfibrose ohne Diabetes mellitus und/oder eine chronische

Niereninsuffizienz. Da zu diesem Zeitpunkt schon bekannt war, dass TGF-ß auch für

Fibrosierungsprozesse mitverantwortlich ist, untersuchten sie das Serum und die Dermis

dieses Patienten auf erhöhte TGF-ß Aktivität, die sie auch feststellten. Damit hatten sie eine

mögliche Verbindung zwischen der Lungenfibrose und ERPD geschaffen, obwohl nicht

bewiesen war, dass TGF-ß in den pathophysiologischen Prozess einer ERPD involviert ist.

Drei Jahre später ist Tsuboi und Katsuoka, 2007, dann in drei Fällen der Nachweis einer

16

gesteigerten Expression von TGF-ß1 in Hautläsionen der ERPD sowie im Blutserum der

Patienten gelungen.

In Einzelfällen wurde die ERPD mit einer Vielzahl von anderen Erkrankungen in

Zusammenhang gebracht, unter anderem mit hämatologischen und hormonellen

Erkrankungen, mit Infektions-, Stoffwechsel- und Tumorerkrankungen (Pedragosa et al.,

1987; Patki and Mehta, 1991; Faver et al., 1994; Beck et al., 1988). Diese mit der ERPD

assoziierten Erkrankungen und ihre Erwähnung in der Literatur zeigen detailliert die

Kapitel 1.1.5, 5.2.3, 5.2.4, 5.2.6 und 5.2.7 beziehungsweise die möglichen Ursachen und

Trigger-Faktoren, Abbildung 1. In den allermeisten Fällen zeigte sich jedoch gleichzeitig

ein Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz. Nur in Fallberichten mit

Lymphomen, periampullärem Pankreaskarzinom, Hypothyreose und Myelodysplastischem-

Syndrom waren gleichzeitig weder ein Diabetes mellitus noch eine chronische

Niereninsuffizienz zu erkennen (Pedragosa et al., 1987; Henry et al., 1983; Chae et al., 1998;

Faver et al., 1994; Karpouzis et al., 2004). Auch Saray et al., 2006, zeigten drei Patienten mit

ERPD, bei denen keine Grunderkrankung, weder ein Diabetes mellitus noch eine chronische

Niereninsuffizienz oder andere dermatologische Erkrankungen vorhanden waren. Sehgal et

al., 1992, beschreiben eine sporadische (idiopathische) Form. Bis 2006 gibt es nur fünf

veröffentlichte Fälle einer ERPD bei Personen mit unauffälligem Gesundheitszustand

(Patterson and Brown, 1992; Kang et al., 1997). Die ERPD kann sich somit bei Patienten mit

anderen systemischen Erkrankungen und in seltenen Fällen bei Patienten ohne

Grunderkrankung entwickeln. Es könnte sein, dass die Assoziation zwischen den vielen

systemischen und nicht systemischen Erkrankungen und ERPD zufälliger Natur sind.

17

Abbildung 1: Literaturübersicht der diskutierten Ursachen und Trigger-Faktoren der ERPD.

ERPD

Tumorleiden

(Pedragosa et al., 1987;

Kato, 1990)

Niereninsuffizienz

(Sehgal et al., 1993;

Hong et al., 2004)

Medikamente

(Celista and Morri, 2008;

Lübbe et al., 2008)

Mikroangiopathie

(Cochran et al., 1983;

Kato, 1990)

Chemikalien (Formaldehyd)

(Mehregan, 1977)

Genetische Disposition

(Ramesh et al., 2007;

Kanan, 1974)

Stoffwechselstörung

(Zelger et al., 1991)

Dialyse

(Morton et al., 1996;

Saray et al., 2006)

Urämische Substanzen

(Maurice, 1997)

Pruritus

(Kawakami and Saito, 1999;

Faver et al., 1994)

Laser

(Doshi et al., 2003)

Intensives Kratzen

(Pedragosa et al., 1987;

Poliak et al., 1982)

Oxydativer Stress

(Krantz, 1997)

Insektenstich

(Kim et al., 2007;

Ghosh et al., 2009)

Trauma

(Mehregan et al., 1967;

Yuzuk et al., 1985)

Kälte / Salzwasser

(Kanan, 1974;

Lee et al., 2005)

Hautinfektion

(Hinrichs et al., 2004;

Lee et al., 2001)

Diabetes mellitus

(Kawakami et al., 1999;

Poliak et al., 1982)

18

1.1.6 Lokalisation und klinisches Bild

Die häufigste kutane Lokalisation der ERPD ist die Extremitätenstreckseite (Rotta, 1983;

Faver et al., 1994; Saray et al., 2006). Zusätzlich findet man im Bereich des Rückens,

Abdomens, Handrückens und in seltenen Fällen auch disseminiert am gesamten Integument

typische Hautveränderungen auf dem Boden einer ERPD (Sehgal et al., 1992). Neben diesen

Prädilektionsstellen können die Läsionen auch seltener im Gesicht, insbesondere an Wangen

und Stirn, auftreten (Yuzuk et al., 1985; Ramesh et al., 2007). In einem Fall zeigte sich auch

eine Beteiligung der oralen Schleimhaut an der Innenseite der Unterlippe (Oziemski et al.,

1991).

Kyriaki et al., 1997, berichteten über einen Fall mit im Durchmesser bis zu 3 cm großen

Papeln; auch über eine Riesen-Variante mit 5 und 8 cm im Durchmesser wurde berichtet

(Büchau et al., 2005; Matthes and Hagedorn, 2004). Ferner wurde über eine atypische

Variante bei einer 28-jährigen Kaukasierin berichtet, die eine ulkusartige ERPD-Läsion der

Haut aufgrund eines Traumas in der rechten Leiste mit 10 cm Länge und 4 cm Breite

entwickelt hatte (Oziemski et al., 1991).

1.1.7 Histopathologisches Bild der ERPD im Stadium der Ulzeration

Die Histologie mit ihrer hohen Spezifität und Sensitivität stellt die diagnostische Methode der

ersten Wahl einer ERPD dar (Nebel et al., 2007). Zwei Kriterien sind charakteristisch: das

Vorliegen eines transdermalen Kanals mit vollständiger Läsion der Epidermis und der

Nachweis von nekrobiotischem Material mit basophil veränderten kollagenen Fasern

(vgl. Tabelle 3). Im Zentrum der Läsion zeigt sich häufig eine Entzündungsexudatauflagerung

(EEA) oder eine napfartige Einsenkung als Zeichen der Ulzeration (vgl. Abbildung 2)

(Patterson, 1984; Berlin and Goldberg, 1985). In der HE-Färbung lässt sich basophiles

Kollagenfasermaterial am Grund der zentralen Invagination erkennen, das häufig in einer

vertikalen Ausrichtung erscheint (Patterson, 1984; Beck et al., 1988; Rüger et al., 2009). In

der darunter liegenden Dermis zeigen sich milde Entzündungszeichen mit perivaskulären

Infiltraten aus Lymphozyten (Sehgal et al., 1992). Im Bereich der Ulzeration kommt es zum

vollständigen Verlust des typischen Papillarkörpers. Ein negativer Befund von Pilzelementen

in der PAS-Spezialfärbung ist obligatorisch.

19

Tabelle 3: Histopathologische Kriterien der ERPD nach Faver et al., 1994.

● Transepidermaler Kanal

● Basophil veränderte kollagene Fasern im Ulkusgrund (HE-Färbung)

1.1.8 Diagnosestellung

Um die Diagnose einer ERPD zu stellen, müssen alle drei Kriterien nach Faver et al., 1994,

erfüllt sein (vgl. Tabelle 4).

Tabelle 4: Diagnostische Kriterien einer Erworbenen reaktiv perforierenden Dermatose

(In Anlehnung an Faver et al., 1994 / modifiziert)

1) Histopathologischer Befund mit nekrotisch basophil verändertem Kollagen

„ im Ulzerationsgrund “ (HE-Färbung).

2) Nabelförmige Papeln und Knötchen mit einem zentral fest haftenden

„ keratotischen Pfropf “ als Granulationsgewebe.

3) Hautveränderung ausschließlich im Erwachsenenalter.

1.1.9 Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch lässt sich die ERPD von den anderen drei im Vordergrund stehenden

perforierenden Erkrankungen abgrenzen. Diese sind: Elastosis perforans serpiginosa,

perforierende Follikulitis und die Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem

penetrans. Im histologischen Schnitt zeigen diese drei primär perforierenden Dermatosen

andere Faserstrukturen, die über die Ulzeration eleminiert werden, wie beispielsweise

elastische Fasern bei der Elastosis perforans serpiginosa.

20

1.1.10 Therapie und Prognose

Eine kausale Therapie der ERPD ist bislang aufgrund der ungeklärten Pathogenese nicht

bekannt. Es gibt viele Vorschläge und Beschreibungen zur Therapiemöglichkeit der ERPD,

die in Tabelle 5 zusammenfassend aufgelistet sind.

Tabelle 5: Therapiemöglichkeiten der ERPD (modifiziert nach Matthes et al., 2001)

Topisch Tretinoin, Glucokortikoide Salicylsäure, Capsaicin, Polidocanol

Intraläsional Triamcinolon-Kristallsuspension

Systemische Therapie Allopurinol RE-PUVA Antihistaminika

Phototherapie UVB 311 nm UVA / UVB RE-PUVA

Einen detaillierteren Einblick in diese Therapiemöglichkeiten gibt Kapitel 5.3.

Die Prognose der ERPD quoad vitam ist gut (Berlin and Goldberg, 1985). Die Papeln heilen

nach einigen Monaten unter Hinterlassung von hyperpigmentierten oder hypopigmentierten

atrophischen Narben ab (Sehgal et al., 1992; Faver et al., 1994; Herzinger et al., 1996).

21

2 Zielsetzung und Fragestellung

2.1 Ziel der Dissertation

Aufgabe und Ziel der vorliegenden Dissertation ist es, auf Grundlage eines gut

dokumentierten Patienten-Kollektivs retrospektiv die klinischen Charakteristika der

Erworbenen reaktiv perforierenden Dermatose (ERPD) herauszuarbeiten. Dafür wurden

die Daten von 17 ERPD-Patienten aus der dermatologischen Universitätsklinik des

St. Josef-Hospitals Bochum analysiert.

Schwerpunkte der Arbeit sind:

1. Die klinische Symptomatik auf Grundlage der Krankenakten mit

a) Begleitsymptomen der ERPD wie Juckreiz und Schmerzen

b) Grunderkrankung und Vorerkrankung

c) Alter, Geschlecht sowie die Dauer der ERPD

2. Erfassen des Verteilungsmusters typischer ERPD-Effloreszenzen.

3. Immunhistochemische Darstellung und zelluläre Verortung signifikanter

Expressionsmuster von Markern des Kollagen- und Gefäßmetabolismus an

formalinfixiertem Biopsiematerial (TIMP-1, MMP-1, TGF-ß3, Smad-3 und Smad-7,

VEGF, CD34 und vWF (F.VIII)).

4. Semiquantitative Aussagen zur Dichte der elastischen Fasern, der

Kollagenfaserverplumpung, der Entzündungsaktivität sowie der Verteilung von

Fibroblasten/Fibrozyten.

22

3 Methodik und Material

3.1 Patientenkollektiv In der vorliegenden retrospektiven Untersuchung wurden von Juli 1999 bis Dezember 2007

die Daten von insgesamt 17 Patienten mit ERPD als Primärdiagnose analysiert, von denen

sich 15 Patienten in stationärer und 2 in ambulanter Behandlung befanden. Die Behandlung

und Diagnosesicherung erfolgte in der Universitätsklinik für Dermatologie und Allergologie

im St. Josef-Hospital der Ruhr-Universität Bochum. Sowohl die Daten aus den Krankenakten

als auch die zur Diagnosesicherung entnommenen Hautproben dienten als Grundlage für die

im Rahmen dieser Arbeit erfolgten Untersuchungen. Die stationäre Behandlung betrug

zwischen 3 und 28 Tagen mit einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 13 Tagen

pro Patient. Zum Diagnosezeitpunkt der ERPD lag der Altersdurchschnitt bei 69 Jahren mit

einer Altersverteilung zwischen 47 und 92 Jahren. Das gesamte Patientenkollektiv wurde über

die Arbeitsdiagnose ERPD ermittelt, die sich an den diagnostischen Kriterien von Faver et al.,

1994, orientierte. Bei diesem Kollektiv handelte es sich um 4 Männer (23,5%) und 13 Frauen

(76,5%). Bei allen Patienten wurden im Rahmen der histologischen Bestimmung und

Diagnosesicherung Hautproben entnommen. Des Weiteren wurde jeder Patient einer

umfangreichen klinischen Diagnostik unterzogen, die sich aus den folgenden Untersuchungen

zusammensetzte: Einordnung des Ausmaßes des Pruritus in einer Juckreizskala

(leicht, moderat und schwerwiegend), Routine-Laboruntersuchung mit Bestimmung von

Hämoglobin, Hämatokrit und MCV; Bestimmung des C-reaktiven-Proteins im Rahmen

einer Entzündungsreaktion; Beurteilung der Leberfunktion mit den Parametern γ-GT,

Transaminasen, Alkalische Phosphatase und Laktatdehydrogenase. Die Nierenfunktion wurde

durch die Bestimmung von Kreatinin, Kreatinin-Clearance und Harnstoff-Konzentration

ermittelt. Mit Hilfe der 2005 erschienenen Richtlinie zur standardisierten Einschätzung der

glomerulären Filtrationsrate (GFR), die eine Klassifikation, Einstufung und Vorschläge zur

Beurteilung für entsprechende Laborparameter enthält, wurde die Nierenfunktion gemäß der

National Kidney Foundation (USA) beurteilt (Bailie et al., 2005). Ein Blutzucker-Tagesprofil

und der Blutzucker Langzeit-Parameter HbA1c dienten dem Ausschluss einer diabetischen

Stoffwechsellage. Zur Diagnosesicherung eines Diabetes mellitus wurden die

Krankengeschichte, das Glukose-Tagesprofil und die Bestimmung des HbA1c herangezogen

(Bennett et al., 2007). Eine Hyperurikämie wurde ebenfalls durch die Harnsäurebestimmung

23

bestätigt oder ausgeschlossen. Die Routine-Laboruntersuchungen wurden ergänzt durch ein

großes Blutbild mit Differenzierung der Leukozyten in ihre Untergruppen. Daran schlossen

sich ergänzend apparative Untersuchungen, wie eine Röntgenuntersuchung des Thorax und

eine Sonografie des Abdomen, jedoch ohne pathologischen Befund, an.

Die anthropometrischen Daten wurden durch die Aufnahme des BMI (Body-Mass-Index)

gemäß der Klassifikation der Deutschen Adipositas Gesellschaft ergänzt (Tabelle 6), da

ein signifikant erhöhter BMI nachweislich mit einer Vielzahl von Begleit- und

Folgeerkrankungen assoziiert ist und somit auch als chronische Gesundheitsstörung

verstanden wird (www.adipositas-gesellschaft.de 2008).

KG (kg) Körpermassenindex (BMI) = ------------------------------ Körpergröße (m)²

Elf von 17 Patienten (64,7%) hatten einen Body-Mass-Index größer 25 kg/m² und waren

demnach übergewichtig. Sieben davon (41,2%) waren mit einem BMI von > 30 kg/m² stark

fettleibig (Adipositas Grad I-III). Einer der Patienten (5,9%) zeigte mit einem BMI von 40,8

kg/m² eine extreme Adipositas permagna.

Die anderen sechs Patienten (35,3%) waren mit einem BMI zwischen 18,5-24,9 kg/m² im

Normbereich und somit normalgewichtig. Zwei dieser Patienten (11,8%) lagen mit einem

BMI von 24 kg/m² an der Grenze zur Fettleibigkeit. Ein anderer Patient (5,9%) befand sich

mit einem BMI von < 18,8 kg/m² an der Grenze zum Untergewicht.

Tabelle 6: Daten des Patientenkollektivs mit ERPD

Anzahl (n) 17

männlich 4 (23,5%)

weiblich 13 (76,5%)

Mittelwert Minimum Maximum SD-Abweichung

Alter (Jahre) 69 47 92 14,3

Größe (cm) 165 149,5 189 10

Gewicht (kg) 76,25 50 120 19

BMI (kg/m²) 28,1 18,8 40,8 5,9

24

3.2 Einwilligungserklärung und Ethikantrag

Die Unterschrift unter die „Einwilligungserklärung“ eines jeden Patienten stand am Ende

einer ausführlichen mündlichen und schriftlichen Aufklärung. Erst nach detaillierter

Erörterung der Operationstechnik und möglicher intra- und postoperativer Komplikationen

erhielten die Patienten mit der Verdachtsdiagnose ERPD die Einwilligungserklärung zur

Unterschrift. Anschließend erfolgte in örtlicher Betäubung eine Exzisionsbiopsie einer

charakteristischen Hautläsion zur Diagnosesicherung.

Ein positives Votum der Ethik-Kommission der Ruhr-Universität-Bochum zum Ethikantrag

(Ethik-Nr.: 2851) für die immunhistochemischen Untersuchungen der Hautbiopsien liegt

ebenfalls vor.

3.3 Klinische Einschlusskriterien zur Hautspindelexzision

In Bezug auf die verschiedenen Effloreszenzstadien wurden die Hautläsionen nach folgenden

Kriterien zur Hautspindelexzision ausgewählt:

a) alle Hautbiopsien befanden sich im chronisch stationären Stadium ihrer ulzerierten

Effloreszenz und

b) sie mussten die typische, weniger als 1 cm im Durchmesser große, festhaftende

zentrale Entzündungsexudatauflagerung ausbilden;

c) alle entnommenen Hautbiopsien wurden aus Stellen der behaarten Haut entnommen.

25

3.4 Probenentnahme durch Hautspindelexzision

Die Probenentnahme (PE) lief in folgenden Schritten ab:

Die Patienten wurden zunächst im Hinblick auf ihr Leitsymptom der ERPD am gesamten

Integument inspiziert. Dabei wurde eine geeignete Entnahmestelle für eine Exzisionsbiopsie

festgelegt, deren Lokalisation bei jedem Patienten vom individuellen Ausprägungsgrad der

Hautläsion abhing. Diese Hautstelle wurde großzügig desinfiziert, steril abgedeckt und

anschließend durch eine intrakutane Injektion eines Lokalanästhetikums (Scandicain

0,5%-1%) betäubt. Das Exzisionsbiopsat wurde dann mit Hilfe einer 11er Skalpellklinge der

Firma BRAUN entnommen, indem die Klinge gegen die Hautoberfläche parallel zu den

Hautspannungslinien gedrückt wurde, bis sie unter leichtem Druck während der

Schnittführung das subkutane Gewebe erreichte. Die anschließend mit einer Schere

abgetrennte Hautprobe wurde in ein Gefäß mit 10%iger Formalinlösung eingelegt. Die

entstandene Wunde wurde mit einem chirurgischen Hautfaden (RESOLON) in

Einzelknopftechnik verschlossen und mit einem Pflaster abgedeckt.

26

3.5 Lichtmikroskopische Färbung

3.5.1 Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE-Färbung)

Die Hämatoxylin-Eosin-Färbung ist eine in der Routine standardmäßig durchgeführte

Übersichtsfärbung mit basischem Hämatoxylin und saurem Eosin. Diese wurde nach

histologischem Standardprotokoll im Vollautomaten der Firma SAKURA Tissue-Tek®

DRS™ 2000 durchgeführt. Hierbei färben sich alle basophilen Zell- und Gewebestrukturen

(z.B. Chromatin der Zellkerne) und manche Zytoplasmabestandteile blau, alle azidophilen

Bestandteile wie das Zytoplasma werden rot angefärbt. Mit Hilfe dieser Färbung ließen sich

die histologischen Schnittpräparate auf Qualität und eine subjektiv durchgeführte

semiquantitative Bewertung durchmustern.

3.5.2 Periodic acid-Schiff-Färbung (PAS-Färbung)

Die PAS, auch Periodsäure-Leukofuchsin-Färbung genannt, wurde wie die HE-Färbung auch

nach histologischem Standardprotokoll im Vollautomaten der Firma SAKURA Tissue-Tek®

DRS™ 2000 durchgeführt. Die PAS-Färbung ist ebenfalls eine häufig eingesetzte Färbung in

der Dermatohistopathologie. Hierbei ist das Entscheidende die charakteristische Rot-Pink-

Färbung aller glykogenhaltigen Bestandteile der Zellen und ihrer extrazellulären Matrix

(EZM). Da sich diese Färbung auch gut zur Darstellung von Gefäßwänden eignet, wurde sie

zur allgemeinen Abgrenzung von morphologischen Gefässveränderungen verwendet, wie sie

im Rahmen eines lange Zeit bestehenden Diabetes mellitus auftreten können. Gleichzeitig

eignet sich diese Färbemethode zum Ausschluss von Pilzelementen.

3.5.3 Elastica van Gieson-Färbung (EvG-Färbung)

Die EvG-Färbung wurde ebenfalls vollautomatisch nach einem histologischen

Standardprotokoll der Firma SAKURA Tissue-Tek® DRS ™ 2000 durchgeführt. Gewählt

wurde die EvG-Färbung, weil sich so die Kollagenfasern und die elastischen Fasern selektiv

anfärben lassen. Die kollagenen Fasern erscheinen im Präparat rot, wohingegen sich die

Zellkerne schwarzbraun bis schwarz, das Zytoplasma gelbbraun und die elastischen Fasern im

27

rötlich-orangen bis gelblichen Farbton markieren. Bei den elastischen Fasern sollte beachtet

werden, dass diese nur schwer in den histologischen Routineschnitten in Erscheinung treten.

Mit Hilfe dieser Färbe-Methode ließen sich ergänzend zu den HE-Färbungen die

Schnittpräparate subjektiv semiquantitativ bewerten. Diese Färbung gliedert sich in folgende

Arbeitsschritte:

• Spülung in 70% Alkohol

• Spülen mit Leitungswasser

• 5´ Elastica-Färbung 10 min lang (Resorcin + Fuchsin)

• Alkohol 96%

• H2O = bläuen

• Hämatoxylin Kernfärbung 5 min lang (Hämalaun + Eisenalaun)

• H2O = bläuen

• v. Gieson-Färbung 7 min lang

• H2O

• Alkohol 70%

• Alkohol 96%

• Alkohol 99%

• Xylol

• Eindecken mit Eukitt im Eindeckautomaten der Firma VOGEL

28

3.6 Immunhistochemische Nachweisverfahren

3.6.1 Anfertigung der Schnittpräparate

Die zunächst mit Formalin fixierten Hautproben wurden eingekapselt in einem Plastikgitter in

ein vollautomatisches Entwässerungsgerät (SAKURA Tissue-Tek® VIP ™) gegeben, in dem

Wasser gegen Alkohol ausgetauscht wurde. Im Laufe von insgesamt 14 Stunden wurde der

Alkoholanteil auf folgende Weise sukzessiv erhöht:

1. 50% Alkohol

2. 70% Alkohol

3. 70% Alkohol

4. 96% Alkohol

5. 96% Alkohol

6. 99% Alkohol

7. 99% Alkohol

8. Xylol

Die so vorbehandelten Proben wurden an einem Einbett-Gerät (SAKURA Tissue-Tek) in

einer Metallschale mit Paraffin aufbereitet. Anschließend wurden die 4-Mikrometer-dicken

Schnittpräparate mit einem Mikrotom (Leica RM 2135) angefertigt und auf einen

Objektträger aufgezogen. Die so erhaltenen Präparate trockneten im Brutschrank (medite

TDO 66) bei 60 Grad Celsius 20 Minuten lang. Die trockenen Präparate wurden danach

zweimal jeweils für die Dauer von 10 Minuten in Xylol entparaffiniert und jeweils in einer

absteigenden Alkoholreihe rehydriert:

1. Xylol 10 min

2. Xylol 10 min

3. 99% Alkohol 5 min

4. 99% Alkohol 5 min

5. 96% Alkohol 5 min

6. 70% Alkohol 5 min

7. 50% Alkohol 5 min

Zum Schluss der Anfertigung wurden die Präparate eine Minute im Brutschrank getrocknet

und schließlich mit destilliertem Wasser gespült.

29

3.6.2 Vorbehandlung der Schnittpräparate

Die im Rahmen dieser Arbeit verwendeten Antikörper wurden vor dem eigentlichen

Färbevorgang entsprechend den Angaben des Herstellers mit einem speziellen Kochverfahren

vorbehandelt. Dieses Verfahren ist notwendig, um bestimmte Antigene, an denen die

Primärantikörper durch eine Immunreaktion binden sollen, durch Hitze zu demaskieren,

Antigene, die zum Beispiel durch Aldehydvernetzung maskiert worden sind. Im Einzelnen

gestaltete sich die jeweils spezielle Vorbehandlung wie folgt:

• Bei CD34, VEGF, TGF-ß3, und TIMP-1 wurden die Schnitte in einer Pufferlösung mit

einem pH-Wert von 9.0 bei 600 Watt für die Zeit von 20 Minuten in einem Dampfgarer

(BRAUN) gekocht.

• Smad-3 und Smad-7 wurden 20 Minuten lang in einer Pufferlösung mit einem pH-Wert von

6.0 gekocht.

• Die Vorbehandlung des von Willebrand-Faktors (F.VIII) wurde enzymatisch mit Hilfe einer

Protease durchgeführt.

• Die Schnitte für die Färbung mit MMP-1 blieben ohne Vorbehandlung.

Alle wichtigen Details über die Verdünnungen und Vorbehandlungen der Antikörper sind in

Tabelle 7 aufgeführt.

Tabelle 7: Inkubationszeit und Verdünnungen der Immunhistochemie

Antikörper

Verdünnung

Vorbehandlung

Inkubationszeit

Firma*

CD34 1:200 Kochen bei pH = 9,0/20min 30 min Zymed

VEGF 1:20 Kochen bei pH = 9,0/20min 30 min Bio Genex

vWF 1:200 Protease 30 min Dako

MMP-1 1:70 Keine Vorbehandlung 30 min R & D Systems

TIMP-1 1:100 Kochen / 20min 30 min Quartett

Smad-3 1:20 Kochen bei pH = 6,0/20min 30 min Santa C.Biotech.

Smad-7 1:90 Kochen bei pH = 6,0/20min 30 min Santa C.Biotech.

TGF- β3 1:50 Kochen bei pH = 9,0/20min 30 min R & D Systems

* Die detaillierten Angaben zu den Herstellern sind im Kapitel 3.7 in der Beschreibung der entsprechenden Antikörper aufgeführt.

30

Nach erneutem Spülen mit destilliertem Wasser wurde die Färbung in einem

Färbevollautomaten (Dako Autostainer) für immunhistochemische Nachweisverfahren

durchgeführt, um Proteinexpressionen und Proteinverteilungen zu visualisieren.

3.6.3 Bearbeitung der Schnittpräparate

Alle für die immunhistochemische Nachweismethode benötigten Antikörper wurden nach der

ersten Färbeprozedur der Firma Dako mit Hilfe eines Diluets, Code-Nr. S2022, verdünnt und

30 Minuten lang bei Raumtemperatur inkubiert. Anschließend wurde das Dako-Gerät erneut

mit den Objektträgern beladen, die unter Zugrundelegung der jeweiligen Protokolle für Dako

REAL™ Detection System, Alkaline Phosphatase/RED, Rabbit/Mouse, Code-Nr. K5005

gefärbt wurden. Die Schnittpräparate wurden nun vollautomatisch weiter aufbereitet, und

zwar im Dakoautostainer der Firma Dako REAL™ Detection System im Alkaline

Phosphatase Fast Red Detection Kit. Dieses beruht auf der LSAB-Methode (markiertes

Streptavidin-Biotin), einem indirekten Verfahren, das aus drei Inkubationsschritten besteht,

denen jeweils eine Spülung mit einem speziellen Waschpuffer der Firma Dako folgt: dabei

wurde das Gewebe zuerst mit einem optimal verdünnten primären Mausantikörper inkubiert

und anschließend mit einem speziellen Waschpuffer der Firma Dako gespült. Danach wurde

mit Dako REAL™ Link Biotinylated Secondary Antibodies („Brückenantikörper“) (AB2)

und nach erneutem Spülen mit Dako REAL™ Streptavidin Alkaline Phosphatase (AP)

inkubiert. Zuletzt wurde die Reaktion mit dem ebenfalls im Kit enthaltenen RED Chromogen

sichtbar gemacht. Erst nach erneutem Spülen erfolgte die Gegenfärbung mit Hämatoxylin im

Vollautomaten der Firma SAKURA Tissue-Tek® DRS ™ 2000. Zur Kontrolle und besseren

Vergleichbarkeit der Färbungen wurden von den positiven Hautproben Serienschnitte

angefertigt und alle gleichzeitig in einer Charge, somit unter den gleichen Bedingungen,

standardmäßig immunhistochemisch gefärbt. Bei allen in dieser Arbeit untersuchten

Patienten wurden die im Kapitel 3.7 im Detail beschriebenen Primär-Antikörper zum

immunhistochemischen Nachweis verwendet.

3.6.4 Negativkontrollen

Als Negativkontrolle wurden Schnitte des gleichen Materials ohne Verwendung des

Primärantikörpers mit PBS inkubiert. Sie durchliefen das Standardfärbeverfahren.

31

3.7 Antikörper

3.7.1 Cluster of differentiation 34 (CD34)

Der monoklonale Maus-Antikörper der Klasse IgG1 (Zymed® Laboratories Inc., South San

Fancisco, CA, USA) ist gegen das CD34-Antigen gerichtet, welches aus einer

transmembranären Glykoprotein-Kette mit einem Molekulargewicht (MW) von 105-120 kD

besteht (Andrews et al., 1986). CD34 wird auf hämatopoetischen Vorläuferzellen,

Gefäßendothelzellen und embryonalen Fibroblasten exprimiert. Letztere reduzieren mit

zunehmender Reifung die Expression von CD34 (Fina et al., 1990). Es gibt Hinweise, dass

CD34 als Ligand für L-Selektin/CD62L fungiert, was von den T-Lymphozyten und

Leukozyten als Endothel-Adhäsionsmolekül während der Inflammation genutzt wird und

naiven T-Zellen ihr „Homing“ ermöglicht. Zusätzlich wird vermutet, dass CD34 eine

wichtige Rolle bei der Stammzelladhäsion im Knochenmark spielt (Fina et al., 1990; Krause

et al., 1994). Da der CD34-Antikörper als panendothelialer Marker sowohl mit vorhandenen

als auch mit neugebildeten Gefäßen gleichermaßen reagiert, eignet er sich aufgrund dieser

Eigenschaften zur Bestimmung der Gefäßdichte (Vermeulen et al., 1996; Martin et al., 1997).

3.7.2 von Willebrand-Faktor (vWF) Der vWF-Antikörper, ältere Bezeichnung „Faktor-VIII-bezogenes-Antigen-Antikörper“, ist

ein monoklonaler Maus-Antikörper der Firma Dako (DakoCytomation Glostrup, Denmark),

welcher Zellen markiert, die den von Willebrand-Faktor exprimieren (Naiem et al., 1982).

Zu diesen Zellen gehören die Endothelzellen, Megakaryoblasten und Megakaryozyten

(Werner et al., 1992; Denis, 2002). Der von Willebrand-Faktor ist ein großes Glykoprotein

mit multimerer Struktur und einer relativen Molekülmasse von 500 kD bis hin zu mehr als

10.000 kD (Denis, 2002). Der vWF vermittelt die Thrombozytenadhäsion, d.h. die

Gerinnselbildung an vaskulär beschädigten Stellen, und dient als Faktor-VIII-Transporter im

Plasma, wodurch das zirkulierende, für die Koagulation verantwortliche Koenzym vor

proteolytischem Abbau geschützt wird (Denis, 2002). Auch dieser Marker wurde aufgrund

seiner Lokalisation in den Weibel-Palade-Körperchen, das sind länglich lamellierte

Organellen der Endothelzellen, ebenso wie in der subendothelialen Matrix der Gefäßwand zur

Bestimmung der Gefäßdichte beziehungsweise der Gefäßaktivität verwendet (Padró et al.,

2000; Denis, 2002).

32

3.7.3 Vascular endothelial growth factor (VEGF)

VEGF ist ein polyklonaler (IgG) Kaninchen-Antikörper (BioGenex, San Ramon, CA, USA).

Er erkennt spezifisch die VEGF Isoformen 121, 165, 189 und 206, die durch ein einziges Gen

kodiert werden. Diese 4 von 5 existierenden Isoformen unterscheiden sich bezüglich ihrer

molekularen Masse (MW) und ihrer biologischen Eigenschaften (Ferrara, 1999; Boussat et

al., 2000). Zum Beispiel kann die Isoform VEGF 165 sowohl auf Zelloberflächen gebunden

werden, als auch in der extrazellulären Matrix vorliegen, wohingegen VEGF 189 und VEGF

206 ausschließlich an die EZM gebunden sind. Die wichtigste Bedeutung kommt dem VEGF

im Rahmen der physiologischen und pathologischen Angiogenese sowie bei der Wundheilung

und bei Wachstum und Differenzierung von Gewebe zu. Unterschiedliche Publikationen über

VEGF unterstützen die These, dass alle Gewebe VEGF durch Nährstoffmangel oder maligne

Veränderungen und bei entzündlichen Reaktionen produzieren (Ferrara, 1999; Neufeld et al.,

1999; Yamazaki and Morita, 2006). Dieser VEGF-Antikörper eignet sich somit ebenfalls zur

Bestimmung der Gefäßdichte.

3.7.4 Matrix Metalloproteinase-1 (MMP-1)

Dieser monoklonale Maus-Antikörper (IgG) der Firma R&D SYSTEMS (Minneapolis, MN,

USA) ist wegen seiner Fähigkeit ausgewählt worden, menschliches MMP-1 aus Fibroblasten

zu binden, ohne eine Kreuzreaktivität mit MMP-2, MMP-3 und MMP-9 zu zeigen. MMP-1 ist

wesentlich an Auf-, Um- und Abbauprozessen der extrazellulären Matrix (EZM) beteiligt und

gehört zu einer Familie exozytotisch sezernierter und an der Zellmembran verankerter

zink- und kalzium-abhängiger Endopeptidasen (Kähäri and Saarialho-Kere, 1997; Werb,

1997). Diese auch als Fibroblastenkollagenasen oder nur Kollagenasen bezeichneten Enzyme

werden von Fibroblasten, Keratinozyten, Endothelzellen, Monozyten und Makrophagen

exprimiert und nutzen als Substrat das fibrilläre Kollagen, den Hauptbestandteil der EZM (Vu

and Werb, 2000; Chang and Werb, 2001; Visse and Nagase, 2003).

33

3.7.5 Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1)

TIMP-1 ist ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht (MW) von 28.5 kD, das unter

anderem durch Fibroblasten, Chondrozyten, Hepatozyten, Monozyten und Makrophagen

exprimiert wird. TIMP-1 hemmt durch eine nicht-kovalente, aber reversible 1:1

Komplexbildung mit MMP die Degradierung der extrazellulären Matrix, indem es die

proteolytische Aktivität von MMP vermindert. Es gehört somit zur spezifischen Familie der

Kollagenase-Inhibitoren (Werb, 1997; Vu and Werb, 2000). Der monoklonale (IgG) TIMP-1

Maus-Antikörper (quartett Immunodiagnostika und Biotechnologie GmbH, Berlin, Germany)

erkennt spezifisch das humane TIMP-1 und eignet sich daher zum immunhistochemischen

Nachweis von TIMP-1-Aktivität der Fibroblasten (Chang and Werb, 2001; Visse and Nagase,

2003).

3.7.6 Transforming growth factor-beta3 (TGF-ß3)

Der für diese induzierte Immunreaktion verantwortliche Primärantikörper der Firma R&D

SYSTEMS (Minneapolis, MN, USA) ist ein monoklonaler Maus-Antikörper der

Immunglobulin-Klasse G, der spezifisch die TGF-ß3-Isoform markiert. TGF-ß3 stimuliert die

Kollagenbiosynthese (auch bei Fibrosen) in der EZM, wobei seine Wirkung, gleich ob

aktivierend oder hemmend, von der Konzentration abhängig zu sein scheint. Unter anderem

ist TGF-ß3 an der Regulation von Wundheilung, Wachstum und Differenzierung von Zellen

und an der Immunmodulation beteiligt (Massague, 1990, 1998; Massague and Blain, 2000;

Massague and Chen, 2000; Clark and Coker, 1998). Produziert wird TGF-ß3 z.B. von

Fibroblasten, Megakaryozyten, Makrophagen, Lymphozyten und Chondrozyten, weshalb sich

dieser Antikörper für den Nachweis von TGF-ß3 positiv exprimierender Fibroblasten eignet

(Massague and Hata, 1997; O’Kane and Ferguson, 1997, Verrecchia and Mauviel, 2002).

34

3.7.7 Smad-3

Der Smad-3 Primärantikörper hat polyklonale Eigenschaften und wird aus Kaninchen

gewonnen (Santa Cruz Biotechnology, USA). SMAD-Proteine sind Tumorsuppressoren und

Transkriptionsfaktoren, die auch als zytoplasmatische Effektorproteine oder R-Smad-Proteine

(receptor activated Smads) bezeichnet werden. Regulatorische SMADs, also SMAD-2 und

SMAD-3, die zum Beispiel im Fall einer TGF-ß-Aktivierung durch die Rezeptorkinase

phosphoryliert, also in den aktiven Zustand versetzt werden, assoziieren mit dem Co-SMAD

(common partner Smad), dem SMAD-4, und werden durch diese Anlagerung in den Zellkern

transloziert. Dort werden dann weitere Faktoren oder Co-Faktoren aktiviert und die

Transkription von entsprechenden Zielgenen induziert (Massague and Hata, 1997; Nakao et

al., 1997; Nagarajan et al., 1999; Verrecchia and Mauviel, 2002; Xu, 2006).

3.7.8 Smad-7

Das Smad-7-Antigen ist ein Protein, welches über eine Feedback-Inhibition, zum Beispiel die

TGF-ß-induzierte Signaltransduktion, die Phosphorylierung von R-Smad-Proteinen, blockiert.

Dieses Smad-7-Protein gehört auch zu den zytoplasmatischen Effektorproteinen und wird als

I-Smad-Protein (Inhibitory Smad) bezeichnet. Der polyklonale Kaninchen-Antikörper (Santa

Cruz Biotechnology, USA) eignet sich daher für einen immunhistochemischen Nachweis der

Smad-7-Aktivität von Fibroblasten (Massague and Hata, 1997; Nakao et al., 1997; Nagarajan

et al., 1999; Verrecchia and Mauviel, 2002; Xu, 2006).

35

3.8 Auswertung & Analyse

3.8.1 Mikroskopische Rasterfeldeinstellung

Jedes Schnittpräparat wurde oberflächlich auf seine Vollständigkeit und Qualität hin

untersucht und anschließend lichtmikroskopisch fotografiert. Die Fotodokumentation der

begutachteten Schnittpräparate ergab jeweils eine Darstellung bei 25-facher Vergrößerung als

Exposee. In jedem Exposee wurden drei dermale Felder zufällig ausgewählt, die den

folgenden Kriterien entsprechen mussten:

- Jedes der drei dermalen Felder wurde zufällig aus den Zonen Z1b, Z2b und Z3b bei einer

200-fachen Vergrößerung als Grundlage für die Auszählung und Auswertung eingestellt

(vgl. Abbildung 2 a/b).

- Die dermalen Felder wurden mit einer Größe von 250 µm x 250 µm in Anlehnung an die

mikroskopische Rasterfeldeinstellung des im histologischen Labor des St. Josef-Hospitals

genutzten Mikroskops (Leica Mikroskop) untersucht.

- Die Hautfelder 1 und 3 sind periläsionale Hautareale mit intaktem Epithel. Sie sind ca.

10-300 µm vom Perforationsrand entfernt, wo kein deutlicher Epidermiseinbruch erkennbar

ist und haben, je nach Hautdicke, einen Abstand zwischen ca. 10 und 200 µm zur

Basalmembran der Epidermis (vgl. Abbildung 2b).

- Das Hautfeld 2 ist das Läsionsareal mit zerstörter Epidermis und zerstörten epidermo-

dermalen Grenzzone, das sich unterhalb der ulkusartig perforierten Hautstelle befindet.

Zugleich liegen alle dermalen Felder unterhalb der dermoepidermalen Junktionszone.

Eine exemplarische Übersicht loco typico der dermalen Felder (läsional/periläsional) zeigt

Abbildung 2.

36

Periläsional (Feld 1) Läsional (Feld 2) Periläsional (Feld 3)

Abbildung 2a und 2b: Histologisches Schnittpräparat einer typischen ERPD-Papel im

chronischen Stadium der verkrusteten Ulzeration. Abbildung 2a oben zeigt die Einteilung

in Zonen zur besseren topographischen Orientierung. Abbildung 2b unten zeigt aus den

Zonen Z1b, Z2b und Z3b zufällig ausgewählte dermale Bereiche als Grundlage für die

Auswertung der immunhistochemischen Untersuchungen, unterteilt in die dermalen Felder

F1 und F3 (periläsional) sowie F2 (läsional). Hämatoxylin-Färbung mit 2,5-facher

Vergrößerung; Maßstabsbalken 1000 µm links unten.

F11

F22

F3

b

Z2c

Z2b

Z1a

Z1b

Z3b

Z3c

Z3a Z2a

a

Z1c

Grenzzone

37

Abbildung 3: Ausschnitte aus dem Ulkusgrund einer ERPD im chronischen Stadium. Die

oberen Ausschnitte zeigen die Negativkontrolle als Übersicht (3a) und in detailvergrößerter

Darstellung (3b). Zum Vergleich die immunhistochemisch positive Reaktion von freien

und ortsständigen Bindegewebszellen und immunkompetenten Zellen durch einen

TGF-ß3 monoklonalen Antikörper (vgl. 3c und 3d Positivkontrolle). Die Abbildungen

3a und 3c zeigen in der oberen Bildhälfte einen Ausschnitt aus der Grenzzone (gz) des

Stratum reticulare (sr) zum Ulcusgrund. Formationen von lymphozytären Infiltraten

sowie Anschnitte von postkapillaren Gefäßen (G) sind erkennbar. Paraffinschnitt,

Hämatoxylin-Färbung, Abbildung 3a und 3c 20-fache Vergrößerung, Maßstabsbalken 200

µm, Abbildung 3b und 3d 63-fache Vergrößerung, Maßstabsbalken 50 µm.

a b

c d

G G

G

G

sr

sr

gz

gz

38

3.8.2 Auszählung

Vor der eigentlichen Auszählung der immunhistochemischen Marker wurden für jedes

histologische Präparat die Fibroblasten, Entzündungszellen, Gefäße und sonstige

identifizierbare Strukturen wie Kollagen und elastische Fasern auf ihr Verteilungsmuster und

auf ihr morphologisches Bild hin beurteilt. Daraufhin wurden die Felder 1, 2 und 3 unter

Verwendung der Software Axio Vision (Release 4.2) angezeigt. In jedem Feld wurden die

positiv markierten Strukturen, entweder Fibroblasten oder Gefäße, im Niveau der Dermis in

Abhängigkeit des verwendeten Antikörpers ausgezählt. In dem 250 µm x 250 µm großem

Feld wurde für jeden verwendeten Antikörper die Zahl der positiv markierten Fibroblasten in

Relation zur Gesamtzahl der Fibroblasten gesetzt. Diese Auszählung der dermalen Felder

erfolgte in zwei unabhängigen Zählungen auf Grundlage der Detailfotos, zum einen durch den

Autor dieser Arbeit und zum anderen durch einen zweiten Untersucher (Diplom-Biologin

Frau Barbara Panz).

3.8.3 Semiquantitative Auswertung der Schnittpräparate

Die hier beschriebene Auswertung beinhaltet eine subjektive semiquantitativ durchgeführte

Bewertung der Fibroblastendichte, der Dichte von elastischen Fasern, des Ausmaßes der

entzündlichen Aktivität und des Grades der Kollagenverplumpung. Die Auswertung erfolgte

mikroskopisch bei 100-facher Vergrößerung auf der Grundlage einer allgemeinen

Kategorisierung in Zusammenarbeit mit dem Leiter der Dermatohistopathologie, des St.

Josef-Hospitals, Herrn Prof. Dr. med. Markus Stücker. Sie ermöglicht eine grobe

Einschätzung und Beurteilung der gesamten Umgebung im Niveau der Perforation. Zur

semiquantitativen Bewertung der Entzündungsaktivität wurde eine Kategorisierung der

Präparate anhand des Vorkommens von Entzündungszellen in nicht vorhanden (-), gering

vorhanden (+), vermehrt vorhanden (++) und stark vorhanden (+++) vorgenommen.

Die Fibroblastendichte wurde zur semiquantitativen Bewertung, basierend auf der

Zellhäufigkeit, nach dem gleichen Schema kategorisiert. Der Grad der Verplumpung diente

zur semiquantitativen Bewertung der degenerativen Veränderung der Kollagenfasern. Hierbei

erfolgte die Kategorisierung in keine Verplumpung (-), wenig (+), mittel (++) und hohe

Verplumpung (+++). Die elastische Faserdichte wurde auf der Grundlage ihres normalen

Vorkommens in vermindert (-), normal (o) und vermehrt (+) eingeteilt (vgl. Tabelle 12).

39

3.9 Statistische Auswertung

Die Auszählung der dermalen Felder 1 und 3 in den periläsionalen Regionen der Dermis

sowie des dermalen Feldes 2 in der läsionalen Region der ulzerierten Haut bilden die

Grundlage für die statistische Auswertung.

Die Ergebnisse der Auszählung der dermalen Felder mit den Markern MMP-1, TIMP-1,

TGF-ß3, sowie Smad-3 und Smad-7 wurden als Anteil an der Gesamtzahl der in dem

jeweiligen Feld befindlichen Fibroblasten (pos. / ges.) angegeben beziehungsweise als

Absolutwert der gezählten Gefäße bei CD34, VEGF und vWF (F.VIII).

Zur statistischen Auswertung wurden jeweils der Mittelwert (MW) und die

Standardabweichung (SD) der einzelnen Marker (CD34, VEGF, vWF, MMP-1, TIMP-1,

TGF-ß3, sowie Smad-3 und Smad-7) für beide Regionen berechnet, wobei die Werte der

dermalen Felder 1 und 3 gemittelt wurden. Innerhalb der einzelnen Marker wurde unter

Verwendung der statistischen Software „MedCalc“ (Hersteller MedCalc Software, 9030

Mariakerke, Belgien) die Normalverteilung mit dem D´ Agostino-Pearson Test verifiziert. Die

Mittelwerte und Standardabweichungen beider Kategorien wurden mit Hilfe des t-Tests für

gepaarte Stichproben nach Student beziehungsweise William Sealey Gosset verglichen. Dazu

wurde die Differenz des Mittelwertes der periläsionalen Felder und des Mittelwertes des

läsionalen Feldes gebildet. Weiterhin wurde die Standardabweichung der einzelnen

Differenzwerte berechnet. Die aus diesen Werten berechnete Testprüfgröße t diente zur

Bestimmung der Wahrscheinlichkeit p für gleiche Mittelwerte. Die Irrtumswahrscheinlichkeit

α wurde auf 5 % festgelegt (Signifikanzniveau; α = 5 %). Ein signifikanter Unterschied der

Mittelwerte beider Regionen wurde für p < 0,05 angenommen. Mittels dieser Überprüfung

konnten Aussagen getroffen werden, ob die Mittelwerte beider Regionen als gleich groß

angenommen werden können oder ob ein signifikanter Unterschied zwischen den

Mittelwerten besteht. Des Weiteren erfolgte eine Korrelationsanalyse der erhobenen Daten

zur Bestimmung eines Korrelationskoeffizienten nach der Produkt-Moment-Korrelation von

Bravais und Pearson. Dieser Pearsonsche Korrelationskoeffizient liefert Aussagen über

statistische Zusammenhänge zweier Variabeln. Im Speziellen sollte damit festgestellt werden,

ob es signifikante Abhängigkeiten zwischen den verschiedenen Protein-Expressionen gibt.

40

4 Ergebnisse

4.1 Klinische Charakteristika

Bei der Gruppe der untersuchten Patienten, 13 Frauen und 4 Männer im Alter von 47 bis 92

Jahren, zeigte sich das klinische Bild der ERPD in ihrer typischen Ausprägung erst

im höheren Lebensalter bei einem Durchschnittsalter von 69 Jahren. Die mittlere

Erkrankungsdauer betrug 5 Monate, im kürzesten Fall 0,5 Monate, im längsten Fall 36

Monate. Bezüglich der Topographie konnte festgestellt werden, dass nur behaarte Hautareale

betroffen waren, wobei die Prädilektionsstellen hauptsächlich der Rumpf, insbesondere der

Rücken und die Streckseiten der Extremitäten waren (vgl. Abbildung 4 und 5). Der Rücken

war bei 15 Patienten (88,2%) die am häufigsten befallene Körperstelle, gefolgt von den

Streckseiten der Arme und Hände bei 13 Patienten (76,5%). Bei 12 Patienten (70,6%)

befanden sich Hautveränderungen an den Beinen, bevorzugt an den Streckseiten der

Unterschenkel. Vergleichsweise seltener waren Läsionen an Brust und Dekolleté bei 5

Patienten (29,4%) und am Gesäß bei 4 Patienten (23,5%). Bei 16 Patienten (94,1%) traten die

Läsionen an 2 oder mehr Erscheinungsorten auf. Das übrige Integument war mit Ausnahme

von altersbedingten Hautveränderungen frei von pathologischen Veränderungen. Als

wichtigstes und für alle 17 Patienten (100%) gemeinsames klinisches Symptom stellte sich

der Pruritus in unterschiedlicher Stärke heraus, der in den meisten Fällen zum zwanghaften

Kratzen führte. 13 Patienten (76,5%) litten an schwerwiegendem und 4 Patienten (23,5%) an

moderatem Pruritus. Außer diesen Charakteristika hatten 12 Patienten (70,6%) einen Diabetes

mellitus Typ II mit einer durchschnittlichen Erkrankungsdauer von 14,6 Jahren mit einer

Standardabweichung von ±13,1 Jahre. In 8 der 12 Fälle (66,6%) bestand die Notwendigkeit

einer Insulingabe. Eine chronische Niereninsuffizienz konnte bei dem gesamten Kollektiv von

17 Patienten (100%) ermittelt werden. Zwei dieser Patienten (11,8%) waren auf eine

regelmäßige Hämodialyse angewiesen und somit dialysepflichtig. Schon bevor die ERPD auf

der Haut erkennbar wurde, konnte bei 7 Patienten (41,2%) eine vorangegangene Skabies

Infektion als möglicher Co-Trigger diagnostiziert werden. Zusätzlich konnte bei 12 Patienten

(70,6%) eine essentielle Hypertonie eruiert werden. Es gab keine Hinweise auf eine familiäre

Häufung der ERPD. Es gab außerdem bei keinem der Patienten dieses Krankheitsbild in der

Kindheit. Alle relevanten klinischen Daten des gesamten Patientenkollektivs sind in der

Tabelle 8 Klinische Charakteristika aufgeführt.

41

Tabelle 8: Klinische Charakteristika

Patient Alter (J) Dauer der Diabetes mellitus Zusamm enhang zur Hämodialyse Verbindung zur arterielle An dere Dermatologische Nr. Geschlecht Lokalisation ERPD (Mon) Juckreiz Dauer (J) / Typ / Stadium der Niereninsuffizienz Skabies H ypertonie Erkrankungen

1 65/F a, rü, g, br, be 12 mo moderat 44 / Typ-II - / Stadium III + + Skabies

2 87/F rü, g 8 mo schwer 10 / Typ-II - / Stadium II - + Parapsoriasis en plaquesHerpes zoster

3 76/F a, rü, g 8 mo schwer 31 / Typ-II - / Stadium II - + -

4 55/F a, be, rü 3 mo schwer 17 / Typ-II - / Stadium III - - Prurigo simplex subacuta

5 92/F a, be, rü ½ mo moderat 20 / Typ-II - / Stadium III - + Prurigo simplex subacuta

6 63/F a, be, br 2 mo schwer 5 / Typ-II - / Stadium II + + Skabies, Stauungsdermatitis

7 76/M a, rü, br 6 mo moderat 26 / Typ-II Dialysepflicht + + Skabies, Raynaud-Syndrom

8 47/F a, rü 2 mo schwer kein DM - / Stadium II - - Atopische Diathese

9 49/M a, rü, br, be 2 mo moderat 2 / Typ-II - / Stadium II - - Z.n. Vasculitis allergica auf Spironolacton

10 58/F a, be, rü 5 mo schwer kein DM - / Stadium III - - CREST-Syndrom

11 62/F a, rü, be 12 mo schwer 12 / Typ-II - / Stadium IV - + Tinea unguium

12 80/F rü, be ½ mo schwer 10 / Typ-II Dialysepflicht - + -

13 68/M be 6 mo schwer 1 / Typ-II - / Stadium III + + -

14 50/M a, rü, g, be 36 mo schwer kein DM - / Stadium II + + Skabies, Borreliose Atopische Diathese

15 79/F a, rü, be 12 mo schwer kein DM - / Stadium II - - -

16 82/F a, rü, be 3 mo schwer 17 / Typ-II - / Stadium III + + Chron. Veneninsuffizienz

17 85/F rü, br 3 mo schwer kein DM - / Stadium III + + Skabiesa: Arme; rü: Rücken; g: Gesäß; br: Brust; be: Beine; Stadium II: leicht eingeschränkte Nierenfunktion, GFR = 60-89; Stadium III: mittelgradig eingeschränkte Nierenfunktion, GFR = 30-59; Stadium IV: hochgradig eingeschränkte Nierenfunktion, GFR = 15-29; Stadium V: terminale Niereninsuffizienz, GFR < 15 Nierenversagen; GFR: Glomeruläre Filtrationsrate [ml/min/1,73 m²]

41

42

Ohne pathologischen Befund sind häufig die scapulären und interscapulären Hautareale, die

außerhalb der Reichweite der Hände liegen. Deshalb ist es wahrscheinlich, dass sich die

Prädilektionsstellen der ERPD zum Teil durch das Köbner-Phänomen erklären lassen (vgl.

dazu exemplarisch Abbildung 4 und 6).

Abbildung 4: ERPD mit schwerwiegendem Juckreiz bei einer 87-jährigen Patientin,

2 Monate nach Diagnosestellung. Begleiterkrankung sind Diabetes mellitus Typ II (ED vor 10

Jahren), chronische Niereninsuffizienz Grad II, arterielle Hypertonie sowie eine Parapsoriasis

en-plaques.

43

Abbildung 5: ERPD-Effloreszenzen an den Beinen mit moderatem Juckreiz bei einem

49-jährigen Patienten, 6 Wochen nach Diagnosestellung. Begleiterkrankungen sind Diabetes

mellitus Typ II, chronische Niereninsuffizienz Grad II, CREST-Syndrom als Sonderform

einer systemischen Sklerodermie. Zustand nach Vasculitis allergica.

Die folgende Abbildung 6 zeigt exemplarisch eine Verlaufsdokumentation vor und nach einer

Therapie. Der therapeutische Ansatz bestand aus den folgenden Komponenten: keratolytische

Topika mit harnstoffhaltigem Wirkstoff (z.B. Rezeptur 101) und symptomatischer

antipruritogener Therapie mit lokalen und systemischen Antihistaminika (extern: Polidocanol

(3-5%) in Unguentum emulsificans aquosum (z.B. Thesit); intern: Dimetinden 2x täglich 4mg

als Kurzinfusion (z.B. Fenistil) und Hydroxyzin 75mg per os zur Nacht (z.B. Atarax)). Bei

rückläufigem Juckreiz wurde weiter mit UVB-311nm Licht therapiert und supplementär mit

externer Auftragung von Vitamin-A-Säure, zum Beispiel Tazarotene 0,025% verdünnt. Der

seit 31 Jahren bekannte Diabetes mellitus Typ II wurde mit entsprechender Optimierung des

Blutzuckertagesprofils eingestellt.

44

Abbildung 6: Verlaufsdokumentation einer 76-jährigen Patientin mit den typischen

ERPD-Effloreszenzen im chronisch stationären Stadium, links vor und rechts 8 Wochen nach

der Initiierung einer kalkulierten Therapie. Rechts sind hyper- und hypopigmentierte

atrophische Narben durch schwarze Pfeile markiert. Begleiterkrankungen sind Diabetes

mellitus Typ II (ED vor 31 Jahren), chronische Niereninsuffizienz Grad II und arterielle

Hypertonie.

45

4.2 Klinisches Erscheinungsbild der ERPD-Effloreszenzen

Das klinische Bild ist charakterisiert durch solitäre oder linear bis serpinginös angeordnete,

teils auch gruppierte, miteinander konfluierende, oft stark juckende, im Krankheitsverlauf von

Stecknadelkopfgröße bis zu etwa 2,5 cm im Durchmesser langsam heranwachsende,

heterogen strukturierte, zentral einsinkende und/oder erodierte Papeln und Knötchen (vgl.

Abbildung 7).

Näher betrachtet zeigen die Papeln im Zentrum ihrer anulären Form eine Ulzeration,

die von einem gelblich-grün-braunen fest haftenden Pfropf lederartig bedeckt oder

zum Teil exkoriiert und von einem roten Hof (halo) umgeben ist; andere Autoren

beschreiben dies auch als Kokarden-Form (Berlin and Goldberg, 1985). Wiederum andere

Autoren bezeichnen diese Krusten als „rupia-syphilitica-artige“ oder nur „rupiaartige“

Hyperkeratosen (Matthes and Hagedorn, 2004; Nebel et al., 2007). Die Schichten

der Entzündungsexudatauflagerung sind nur schwer von der Haut ablösbar. Nach

dem Entfernen kann man eine unregelmäßige kraterartige Ausbuchtung und/oder

Hautulzeration erkennen. Die Entzündungsexudatauflagerungen selbst lassen sich als

grob-raue Oberfläche tasten.

Des Weiteren ist für das klinische Bild ein häufig assoziiertes Köbner-Phänomen typisch, das

sich durch linear angeordnete gleichartige Hautläsionen beispielsweise im Verlauf

von Kratzspuren auszeichnet (vgl. Abbildung 7a). Die Hautläsionen zeigen sich oft in

allen Stufen der Entwicklung und Stadien der Resolution nebeneinander. Bei den

meist multiplen Hautläsionen kommt es auch zu rezidivierenden Formen, die ebenfalls

spontan etwa nach 2-8 Wochen unter Hinterlassung von nabelförmigen, hyper- oder

hypopigmentierten, atrophischen Narben abheilen können (vgl. Abbildung 6).

46

Abbildung 7: Typische Effloreszenzen einer ERPD mit linearer bis serpinginöser (a), teils

gruppierter (b), in die Peripherie hinein disseminierter und miteinander konfluierender

Anordnung (c). Solitärer zentral einsinkender und erodierter, fest haftender Pfropf (d), der

von einem roten Hof als Zeichen einer lokalen Entzündungsreaktion umgeben ist.

Die in Abbildung 7 gezeigten Effloreszenzen stammen von Patienten, die allesamt an

Diabetes mellitus Typ II, chronischer Niereninsuffizienz Grad II-IV, sowie moderatem bis

schwerwiegendem Pruritus litten.

a b

c

d

47

4.3 Ergebnisse der klassischen Dermatohistopathologie

Die hier beschriebenen Beobachtungen stützen sich auf die in dieser Arbeit aufgearbeiteten

und mit unterschiedlichen Methoden gefärbten, Präparate. Bei den Färbungen handelte es sich

um die HE-, PAS- und Elastica-van-Gieson Färbung, welche ebenfalls in der klinischen

Routine zur Diagnosefeststellung der ERPD eingesetzt werden. Aufgrund der Seltenheit der

Erkrankung werden in diesem Abschnitt morphologisch wichtige Aspekte deskriptiv erörtert

und exemplarisch dargestellt.

Abbildung 8: Histologisches Schnittpräparat einer Hautpapel einer ERPD im chronisch

stationären Stadium der verkrusteten Ulzeration. Im Zentrum der Abbildung zeigt sich

das basophil gefärbte nekrobiotische Material (Entzündungsexudatauflagerung EEA)

zusammen mit eosinophil gefärbten Fragmenten von zerstörten Kollagenfaserbündeln. Das

Ulcus reicht bis in das obere Stratum reticulare (sr). Der Pfeil rechts markiert die äußere

Randzone der intakten Haut um die ulzerierte Papel, mit dem verhornten Plattenepithel und

seinem Stratum papillare. Profile von Schweißdrüsen (sd) sowie der Anschnitt einer

Talgdrüse (td) an einem Haarfollikel im Stratum reticulare (sr) sind erkennbar.

HE-Färbung, 1,25-fache Vergrößerung; Maßstabsbalken 2000 µm.

Bei allen Schnittpräparaten stellte sich im Zentrum eine papel- oder schüsselförmige

Ulzeration mit zentralem Verlust des Epithels dar. Weiterhin lag in diesem Bereich ein

vollständiger Verlust der Papillarkörper und Reteleisten vor. Der Übergang von der Epidermis

EEA

sr sd

sd

td sr

48

zur Dermis wird im Ulkusbereich somit nicht mehr von der dünnen Basalmembran gebildet,

und das einreihige, ihr aufliegende Stratum basale fehlt völlig. In diesem Bereich zwischen

Epidermis und Dermis bleibt ein schmaler Abschnitt, der teilweise frei von ortsständigen

Bindegewebs- und Entzündungszellen ist (vgl. Abbildung 10). Diesen charakteristischen

Befund bezeichnet man beispielsweise bei anderen Erkrankungen als Grenzzone. In der

vorliegenden Arbeit wird ebenfalls die Bezeichnung „Grenzzone“ sowie „dermoepidermale

Junktionszone“ verwendet (vgl. Abbildung 2a und 10). Das kollagene Bindegewebe erfährt

im Bereich dieser Grenzzone eine Degeneration und wird mit neutrophilen Granulozyten und

serofibrinösem Material zur Oberfläche ausgeschleust. Das Kollagen stellt sich dabei

vielgestaltig dar. Insbesondere in der EvG-Spezialfärbung ist der Weg zur Oberfläche von

veränderten homogenisierten und verdichteten Kollagenbündeln, die in den Perforationskanal

hineinragen, am deutlichsten zu sehen. In dieser Färbung stellt sich das Kollagenmaterial

in den meisten Fällen rötlich, braun bis lila dar. Neben den in die Ulzeration

ragenden Kollagenfasern waren die Kollagenfasern auch innerhalb der zellreichen

Entzündungsexudatauflagerung nachweisbar (vgl. Abbildung 11). Somit wurden auch die von

Faver at al., 1994 postulierten histopathologischen Diagnosekriterien erfüllt (vgl. Kapitel

1.1.8). Die degenerierten Kollagenfasern kamen im gesamten Ulkusbereich zur Darstellung.

Dabei konnte häufig, wie schon in der Fachliteratur beschrieben, im Bereich der Grenzzone

der Entzündungsexudatauflagerung ein angedeuteter Wechsel der Kollagenausrichtung von

horizontal nach vertikal beobachtet werden (vgl. Abbildung 9) (Krüger et al., 1999; Rüger et

al., 2009). Ob es sich bei dieser Beobachtung um ein spezifisches Kollagenfasermuster im

Rahmen der ERPD handelt oder um einen typischen Ulkusgrund im Rahmen einer lokal

begrenzten Aufhebung einer epidermalen Barriere, ist ungeklärt. Erst die Tatsache, dass nur

Kollagenfasern und keine elastischen Fasern im Ulkusbereich ausgeschleust werden, grenzt

sich vom natürlichen Wundheilungsprozess und anderen perforierenden Erkrankungen ab

(vgl. Abbildung 11). Auch die Kollagenverplumpung lässt sich als pathologisch bezeichnen.

Deutlich zeigt sich diese Kollagenverplumpung im oberen und teilweise im unteren

Koriumbereich, in dem sich mehr Kollagenfasern und wenige elastische Fasern befanden

(vgl. Abbildung 9 und 12). Demgegenüber zeigte sich in tieferen Koriumschichten eine

weitgehend normale Kollagentextur.

Des Weiteren fanden sich am Ulkusgrund Entzündungsinfiltrate, bestehend aus

Lymphozyten, Histiozyten und vor allem neutrophilen Granulozyten, nur sehr vereinzelt auch

eosinophile Granulozyten. Stellenweise waren entlang der Kollagenfasern, ebenfalls im

Korium, neutrophile Granulozyten, Lymphozyten und Kerntrümmer zu beobachten. Weiter

49

unterhalb der Perforation zeigte sich nur vereinzelt ein diskretes perivaskulär entzündliches

Infiltrat aus Lymphozyten (vgl. Abbildung 9).

Abbildung 9: Ausschnitt aus der Grenzzone des Stratum reticulare zum Ulcusgrund.

Lymphozytäre Infiltrationen (durchbrochener Pfeil) bilden inselartige Areale um terminale

Blutgefäße. Kollagenfaserzüge, die in transversaler Richtung aus der Tiefe des Stratum

reticulare in Richtung nekrobiotisch zerfallenes Material ziehen, zeigen eine deutlich

stärkere Eosinophilie ca 200 µm vor dem Ulcusgrund (Pfeile). Transversal verlaufende

Kollagenfaserzüge in Richtung Stratum papillare gehören zur normalen Fasertextur des

Stratum reticulare. Durch den Verlust des Stratum papillare im Bereich der Hautpapel ist eine

Verankerung dieser transversal verlaufenden Kollagenfaserzüge nicht mehr gewährleistet.

Paraffinschnitt, HE-Färbung, 4-fache Vergrößerung; Maßstabsbalken 1000 µm.

Histopathologisch können in der Entzündungsexudatauflagerung verschiedene Strukturen

identifiziert werden. Man beobachtet vom Korium abgetrennte Kollagenfasern, die Richtung

Oberfläche abgestoßen werden und sich mit zahlreichen Entzündungszellen, ihren Trümmern,

im Sinne einer „Leukozytoklasie“, und mit serösem nekrobiotischem Material vermischen

(vgl. Abbildung 10 und 11). Leukozytoklasie beschreibt rein deskriptiv den Zerfall

inflammatorischer Zellen, wie beispielsweise den neutrophilen Granulozyten, in kleine

50

basophile Pünktchen, die man mikroskopisch bei der ERPD im Zelldetritus der

Entzündungsexudatauflagerung erkennen kann. Hauptbestandteil der EEA sind neben den

zerstörten Kollagenfasern abgestorbene Zellen, hauptsächlich neutrophile Granulozyten,

seröses Exudat und Interzellularsubstanz.

Abbildung 10: Ausschnitt aus dem Ulcusgrund einer ERPD im chronischen Stadium. Die

obere Bildhälfte zeigt das nekrobiotische Material mit stark eosinophil gefärbten Fragmenten

zerstörter Kollagenfasern (Pfeile). Die untere Bildhälfte bildet die obere Schicht des Stratum

reticulare mit seiner typischen Kollagenfasertextur ab. Auffällig die Lymphozyteninfiltration

um einzelne Kollagenfaserzüge. Sehr feine elastische Fasernetze lassen sich in dieser

oberflächlichen Schicht nachweisen, sind jedoch reduziert und in diesem Ausschnitt

nicht getroffen. Paraffinschnitt, van Gieson Elastica Färbung, 63-fache Vergrößerung;

Maßstabsbalken 50µm.

Ein weiteres und sehr wichtiges Charakteristikum der Entzündungsexudatauflagerung ist, dass

darin keine elastischen Faserfragmente gefunden werden (vgl. Abbildung 11). In der

vorliegenden Arbeit wird zum ersten Mal, im Vergleich zur Fachliteratur, auch das elastische

Fasergerüst in dem darunter liegenden Korium bei 12 Patienten als vermindert beurteilt.

51

Detektiert man die Entzündungsexudatauflagerung vom Stratum retikulare des Koriums

beginnend Richtung Oberfläche, wird eine Reduktion ihrer Dichte bis hin zum völligen

Verschwinden erkennbar (vgl. in aufsteigender Richtung Abbildung 10 und 11).

Abbildung 11: Ausschnitt aus dem Ulkusgrund der zahlreich frakturiert erscheinenden

Kollagenfaserfragmente, in stark eosinophiler Farbe, gezeigt mit dazwischen liegenden

zahlreichen Lymphozyten. Elastische Fasern sind in diesem Ausschnitt nicht nachweisbar.

Paraffinschnitt, van Gieson Elastica Färbung, 63-fache Vergrößerung; Maßstabsbalken

50µm.

In der Phasenkontrast-Darstellung zeigen die kollagenen Fasern abschnittsweise eine

unterschiedliche Anordnung und Dichte. Sie bilden hellleuchtende homogen kontrastierte

Faserbündel, die zu Kollagenkonglomeraten zusammengeschlossen sind, und von einer

feineren retikulären Fasertextur des Kollagens umgeben sind (vgl. Abbildung 12). Es scheint

so, als wäre an den Konglomeraten die komplexe Kollagentextur aufgehoben. Bei detaillierter

Betrachtung der kollagenen Fasern lässt sich eine Heterogenität in Form, Größe und

Anordnung feststellen. Oberhalb der Grenzzone kommen die kollagenen Fasern stark

52

vermindert und zum Teil nur als Trümmer zur Darstellung. Ihre charakteristische Architektur

reduziert sich mit fortschreitender Perforationskanalhöhe. Abbildung 9 und 12

veranschaulicht dieses in Abhängigkeit der topographischen Lokalisation.

Abbildung 12: Ausschnitt einer ERPD-Ulzeration mit darunter liegendem stratum

reticulare in einer Phasenkontrastdarstellung. Die typische scherengitterartige Anordung

der Kollagenfasertextur bricht am Ulcusgrund ab. Das gesamte nekrobiotische Material

der Ulzeration wird von Fragmenten zerstörter Kollagenfasern durchsetzt und leuchtet

je nach Ausrichtung hell auf. Färbung HE, Phasenkontrast, 4-fache Vergrößerung,

Maßstabsbalken 1000 µm.

53

4.4 Auswertung der immunhistochemischen Nachweisverfahren

Durch die mikroskopische Auswertung der immunhistologisch dargestellten Proteine

beziehungsweise Zytokine war es möglich, den Anteil an positiv exprimierenden Zellen

in den einzelnen Gewebeabschnitten einzustufen. Die immunhistochemischen Marker zeigten

einen unterschiedlichen Grad der Expression und somit auch der Aktivität in periläsionalen

und läsionalen Hautbereichen. Ausgewertet wurde das Vorkommen von positiv markierten

Gefäßen sowie positiv markierten Fibroblasten in läsionalen und periläsionalen Hautpartien.

Der Anteil an positiv markierten Fibroblasten wurde in Prozent angegeben.

4.4.1 Auswertung der Gefäßdichte

4.4.1.1 CD34-Expression

Bei der Auszählung der mit CD34 markierten Gefäße war bei 4 von 17 Patienten (23,5 %)

keine Aktivität nachweisbar. Bei den restlichen 13 Patienten war für 11 (84,6%) eine

signifikant erhöhte Aktivität in der periläsionalen Region gegenüber der läsionalen Region

feststellbar. Der gemittelte Mittelwert der Anzahl markierter Gefäße der periläsionalen

Regionen (Felder 1 und 3) lag bei 8,5 mit einer Standardabweichung von 6,212. Bei der

läsionalen Region lag der Mittelwert der CD34 markierten Gefäße bei 5,412 mit einer

Standardabweichung von 5,245. Der Student´s t-Test lässt daher mit einer 95%-igen

Wahrscheinlichkeit auf ein vermehrtes Gefäßaufkommen periläsional schließen (p-Wert =

0,0236).

4.4.1.2 VEGF-Expression

Bei 11 der 17 Patienten (64,7%) zeigte sich weder in läsionaler noch in periläsionaler Haut

eine VEGF-Antigen-Aktivität. Bei 4 der 6 positiven Patienten (66,6%) zeigte sich eine

größere Aktivität in der periläsionalen Region, und bei 2 der 6 Patienten (33,3%) eine erhöhte

Aktivität in der läsionalen Region. Der Mittelwert der markierten Gefäße der läsionalen

Region lag bei 0,353 mit einer Standardabweichung von 0,786. Bei der periläsionalen Region

lag der Mittelwert der VEGF-positiven Gefäße bei 0,559 mit einer Standardabweichung von

1,402. Der t-Test ergab bei einem p-Wert von 0,3218 somit keinen signifikanten Unterschied

von läsionaler und periläsionaler Region.

54

4.4.1.3 vWF-Expression

Eine erhöhte Aktivität des von Willebrand-Faktors konnte bei 12 von 17 Patienten (70,6%)

festgestellt werden. Für 6 dieser 12 Patienten (50%) war die Anzahl der positiv markierten

Gefäße in der läsionalen Region größer, während bei 5 Patienten (41,7%) die Anzahl in der

periläsionalen Region größer war. Bei einem Patienten (8,3%) verteilte sich die Aktivität

gleichmäßig auf beide Regionen. Der Mittelwert der läsionalen Region betrug 1, 647 mit

einer Standardabweichung von 1,730, während der Mittelwert der periläsionalen Region bei

2,059 mit einer Standardabweichung von 2,512 lag. Der t-Test ergab keinen signifikanten

Unterschied zwischen beiden Regionen bezüglich der Anzahl positiv markierter Gefäße

(p-Wert = 0,3862).

4.4.2 Auswertung der Fibroblasten-Expression

4.4.2.1 CD34-Expression

Anders als bei den Gefäßen zeigte sich bei der Auszählung der mit CD34 markierten

Fibroblasten kein signifikanter Unterschied für die beiden Regionen. CD34-positive

Fibroblasten konnten bei 12 von 17 Patienten (70,6%) festgestellt werden, wobei 8 Patienten

(66,7%) ein erhöhtes Auftreten in der periläsionalen Region aufwiesen, während es sich bei

den 4 übrigen Patienten (33,3%) genau umgekehrt verhielt. Der Mittelwert der Anzahl

markierter Fibroblasten der periläsionalen Regionen (Felder 1 und 3) lag bei 6,974 mit einer

Standardabweichung von 6,637. Bei der läsionalen Region lag der Mittelwert bei 6,012 mit

einer Standardabweichung von 8,068. Es konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen

beiden Regionen festgestellt werden (p-Wert = 0,6701). Folglich zeigen sich annähernd gleich

hohe CD34-Aktivitäten der Fibroblasten in läsionalen und periläsionalen Hautpartien.

55

4.4.2.2 TIMP-1-Expression

Bei 14 von 17 Patienten (82,4%) konnte mit dem TIMP–1-Antikörper eine Aktivität

festgestellt werden. Es zeigte sich bei 13 dieser 14 Patienten (92,9 %), dass der Anteil an

positiv markierten Fibroblasten in der läsionalen Region größer war als der Anteil in den

periläsionalen Regionen. Der Mittelwert des läsionalen Feldes betrug 17,376 bei einer

Standardabweichung von 16,103, während der gemittelte Mittelwert der periläsionalen

Regionen bei 7,124 mit einer Standardabweichung von 8,310 lag (vgl. Tabelle 9). Durch den

Vergleich der Mittelwerte mit dem t-Test ergab sich ein p-Wert von 0,0065, der auf einen

signifikanten Unterschied der beiden Mittelwerte und somit auf ein erhöhtes Vorkommen

positiv markierter Fibroblasten im läsionalen Bereich schließen lässt.

Tabelle 9: Prozentualer Anteil an TIMP-1-positiv markierten Fibroblasten im periläsionalen

Hautbereich (F1 und F3) verglichen mit dem läsionalen (F2) Hautbereich.

Pat-Nr. 1. Feld periläsional 2. Feld läsional 3. F eld periläsional

1 0 % 0 % 0 %

2 0 % 2,7 % 0 %

3 10,0 % 9,7 % 2,3 %

4 42,8 % 34,6 % 14,2 %

5 8,8 % 0 % 0 %

6 16,2 % 51,6 % 0 %

7 16,1 % 15,3 % 5,4 %

8 5,3 % 15,1 % 5,7 %

9 0 % 8,8 % 7,1 %

10 0 % 33,3 % 8,6 %

11 4,3 % 36,3 % 9,0 %

12 14,2 % 23,0 % 8,3 %

13 6,6 % 33,3 % 6,2 %

14 0 % 0 % 0 %

15 0 % 5,5 % 0 %

16 0 % 0 % 0 %

17 18,1 % 26,2 % 32,4 %

56

Abbildung 13: Repräsentativer Ausschnitt der TIMP-1-Aktivität in der läsionalen Region

(a) und der periläsionalen Region (b) mit erhöhter Aktivität im läsionalen Hautbereich,

erkennbar an der roten Färbung der Fibroblasten. Der Stern markiert eine angeschnittene

Lymphkapillare (Hämatoxylin-Färbung, Orginalvergrößerung 40-fach; Richtungspfeile

60-fache Detailvergrößerung; Maßstabsbalken 25 µm).

a a a a

b b b b

57

4.4.2.3 MMP-1-Expression Die Auszählung der mit MMP-1-Antikörper markierten Fibroblasten ergab bei 12 von 17

Patienten (70,6%) eine erkennbare Aktivität. Es zeigte sich bei 8 dieser 12 Patienten (66,6%)

eine signifikant erhöhte Aktivität in der läsionalen Region gegenüber der periläsionalen

Region. Bei der läsionalen Region lag der Mittelwert der MMP-1 markierten Fibroblasten bei

16,988 mit einer Standardabweichung von 16,026 (vgl. Tabelle 10). Der Mittelwert der

periläsionalen Hautregion lag bei 8,782, die Standardabweichung bei 12,837. Der signifikante

Unterschied dieser beiden Mittelwerte wurde durch den t-Test (p-Wert von 0,00164)

nachgewiesen.

Tabelle 10: Prozentualer Anteil an MMP-1-positiv markierten Fibroblasten im periläsionalen

Hautbereich (F1 und F3) verglichen mit dem läsionalen (F2) Hautbereich.

Pat-Nr. 1. Feld periläsional 2. Feld läsional 3. F eld periläsional

1 0 % 0 % 0 %

2 10,3 % 39,2 % 0 %

3 0 % 25,8 % 6,4 %

4 33,3 % 25,5 % 26 %

5 4,2 % 29,4 % 4,3 %

6 0 % 4,5 % 9,6 %

7 12,5 % 35,7 % 5,8 %

8 17,8 % 19,5 % 36,1 %

9 0 % 0 % 0 %

10 7,6 % 15,3 % 15,6 %

11 0 % 21,7 % 0 %

12 4,3 % 9,0 % 10,0 %

13 0 % 0 % 0 %

14 54,5 % 52,1 % 34,4 %

15 5,2 % 11,1 % 0 %

16 0 % 0 % 0 %

17 0 % 0 % 0 %

58

Abbildung 14: Repräsentativer Ausschnitt der MMP-1-Aktivität in der läsionalen

Region (a) und der periläsionalen Region (b) mit erhöhter Aktivität im läsionalen

Hautbereich, erkennbar an der roten Färbung der Fibroblasten. (Hämatoxylin-Färbung,

Orginalvergrößerung 40-fach; Richtungspfeile 60-fache Detailvergrößerung; Maßstabsbalken

25 µm).

59

4.4.2.4 TGF-ß3-Expression

Bei der Auszählung der mit TGF-ß3 markierten Fibroblasten zeigte sich bei fast dem

gesamten Patientenkollektiv eine erkennbare Aktivität. Bei 16 der 17 Patienten (94,1%)

konnte eine Aktivität festgestellt werden, wobei bei 10 Patienten (62,5%) in der läsionalen

Region und bei 6 Patienten (37,5%) in der periläsionalen Region eine erhöhte Aktivität

vorlag. Der Mittelwert des prozentualen Anteils an TGF-ß3 positiv markierten Fibroblasten in

der läsionalen Region betrug 35,782 mit einer Standardabweichung von 25,175, während der

Mittelwert der periläsionalen Region bei 29,106 mit einer Standardabweichung von 23,693

lag (vgl. Tabelle 11). Der t-Test weist mit einen p-Wert von 0,0347 einen signifikanten

Unterschied der beiden Mittelwerte aus und lässt somit auf eine erhöhte Aktivität TGF-ß3

markierter Fibroblasten in der läsionalen gegenüber der periläsionalen Region schließen.

Tabelle 11: Prozentualer Anteil an TGF-ß3-positiv markierten Fibroblasten im periläsionalen

Hautbereich (F1 und F3) verglichen mit dem läsionalen (F2) Hautbereich.

Pat-Nr. 1. Feld periläsional 2. Feld läsional 3. F eld periläsional

1 0 % 0 % 0 %

2 45,4 % 44,4 % 28,5 %

3 27,2 % 30,3 % 41,1 %

4 25,0 % 42,3 % 36,0 %

5 24,4 % 60,0 % 47,0 %

6 79,1 % 88,8 % 81,2 %

7 88,8 % 73,6 % 73,3 %

8 17,6 % 8,3 % 7,6 %

9 19,0 % 24,1 % 47,8 %

10 20,0 % 48,0 % 38,8 %

11 19,2 % 59,2 % 39,2 %

12 52,9 % 43,7 % 33,3 %

13 0 % 17,3 % 6,6 %

14 27,2 % 15,3 % 16,6 %

15 16,6 % 8,3 % 0 %

16 0 % 9,0 % 0 %

17 11,7 % 35,7 % 18,0 %

60

Abbildung 15: Repräsentativer Ausschnitt der TGF-ß3-Aktivität in der läsionalen

Region (a) und der periläsionalen Region (b) mit erhöhter Aktivität im läsionalen

Hautbereich, erkennbar an der stärkeren - roten - Färbung der Fibroblasten. (Hämatoxylin-

Färbung, Orginalvergrößerung 40-fach; Richtungspfeile 60-fache Detailvergrößerung;

Maßstabsbalken 25 µm).

61

4.4.2.5 Smad-3-Expression

Auch bei der Auswertung der mit Smad-3 markierten Fibroblasten konnte fast im gesamten

Patientenkollektiv eine erkennbare Aktivität festgestellt werden, jedoch zeigte sich hierbei

kein signifikanter Unterschied in der periläsionalen Region verglichen mit der läsionalen

Region (p-Wert = 0,3130). Die Smad-3 Aktivität wurde in 16 der 17 Fälle (94,1%)

nachgewiesen, wobei sich bei 8 Patienten (50%) eine erhöhte Aktivität im läsionalen Bereich

zeigte, während bei den anderen 8 Patienten (50%) im periläsionalen Bereich eine erhöhte

Aktivität ermittelt wurde. Der Mittelwert der läsionalen Region betrug 32,929 bei einer

Standardabweichung von 21,306, während der Mittelwert der periläsionalen Region bei

30,526, mit einer Standardabweichung von 18,367 lag.

4.4.2.6 Smad-7-Expression

Die Auszählung der mit dem Smad-7-Antikörper markierten Fibroblasten ergab keinen

signifikanten Unterschied in der periläsionalen Region verglichen mit der läsionalen Region

(p-Wert = 0,1553). Eine Smad-7-Aktivität konnte in 8 der 17 Fälle (47,1%) nachgewiesen

werden. Der Mittelwert der läsionalen Region betrug 1,747 bei einer Standardabweichung

von 3,171, während der Mittelwert der periläsionalen Region bei 1,047 mit einer

Standardabweichung von 1,673 lag.

62

4.5 Korrelationsanalyse der immunhistochemischen Nachweisverfahren

Bei der Auswertung der immunhistochemischen Marker zeigte sich, dass einige Marker

stärkere Aktivitäten zeigten als andere. Für die Marker TGF-ß3 und Smad-3 konnten bei 16

von 17 Patienten (94,1%) Expressionen beobachtet werden, wobei die durchschnittliche

Aktivität bei TGF-ß3 (32,4%) etwas stärker als bei Smad-3 (31,7%) ausfiel (vgl. Abbildung

16). Für den Marker TIMP-1 konnte bei 14 Patienten (82,4%) eine Aktivität festgestellt

werden, bei MMP-1 und CD34 bei 12 Patienten (70,6%). Im Gegensatz zu TIMP-1 und

MMP-1, die eine relativ starke Aktivität zeigten (12,3% beziehungsweise 12,9%), war bei

CD34 nur eine schwache Aktivität (6,5%) feststellbar. Die Smad-7-Aktivität konnte bei nur 8

Patienten (47,1%) festgestellt werden, wobei hier die schwächste Expression (1,4%)

beobachtet werden konnte. Die durchgeführte Korrelationsanalyse für TGF-ß3 und Smad-3

zeigte eine signifikante Abhängigkeit (r = 0,559, p = 0,02) der beiden am stärksten

ausgeprägten Marker. Bei der weiteren Analyse zeigte sich auch für TIMP-1 und TGF-ß3 eine

Korrelation (r = 0,565, p = 0,018). Für MMP-1 konnten keine Abhängigkeiten nachgewiesen

werden. Aufgrund der Abhängigkeit von Smad-3 zu TGF-ß3 wurde auch für den schwächsten

Marker, Smad-7, eine Korrelationsanalyse zu TGF-ß3 durchgeführt. Hierbei konnte ebenfalls

eine positive Abhängigkeit gezeigt werden (r = 0,639, p = 0,006).

Abbildung 16: Übersicht der immunhistochemischen Proteinexpression

63

4.6 Semiquantitative Bewertung der histologischen Schnittpräparate

Die semiquantitative Bewertung der histologischen Schnitte hatte folgendes Ergebnis: Eine

Kollagenverplumpung zeigte sich bei 16 Patienten (94,1%). Nur ein Patient (5,9%) zeigte ein

normales histopathologisches Bild. Von den 16 Patienten mit Kollagenverplumpung konnte in

einem Fall (6,3%) eine starke (+++), in 7 Fällen (43,8%) eine mittlere (++) und in 8 Fällen

(50%) eine schwach (+) beobachtbare Kollagenverplumpung festgestellt werden. Weiterhin

zeigte sich bei 12 Patienten (70,6%) eine Verminderung (-) der elastischen Faserdichte, bei 5

Patienten zeigte sich die elastische Faserdichte unverändert (0). Für die Fibroblastendichte

konnte bei 15 Patienten (88,2%) eine erhöhte Dichte festgestellt werden, davon in 5 Fällen

(13,3%) eine mittlere (++) und in 10 Fällen (66,6%) eine schwache (+) Erhöhung der

Fibroblastendichte. Die Entzündungsreaktion war ebenfalls bei 15 Patienten (88,2%)

außerhalb der Norm verändert. Dabei zeigte 1 Patient (6,6%) eine starke (+++), 5 Patienten

(33,3%) zeigten eine mittelgradige (++) und 9 Patienten (60%) eine schwache (+) Infiltration

von Entzündungszellen. Einen Gesamtüberblick der semiquantitativen Bewertung der

histologischen Schnitte liefert Tabelle 12.

Tabelle 12: Mikroskopisch semiquantitative Bewertung der Schnittpräparate

E.v.G. E.v.G. H.E. H.E. Kollagen- Elastische Fibroblasten- Entzündungs-

Pat. Verplumpung Faserdichte dichte reaktion 1 ++ - ++ + 2 + - 0 + 3 ++ - + ++ 4 + - + ++ 5 ++ - + +++ 6 ++ - + ++ 7 0 - + + 8 ++ - ++ + 9 + 0 + + 10 + 0 ++ + 11 ++ - ++ 0 12 + 0 + + 13 ++ - + ++ 14 + 0 0 0 15 + - ++ ++ 16 + 0 + + 17 +++ - + +

K.-Verplumpung E.-Faserdichte Fibroblastend. Entzündung 0 kein Nachweis - vermindert 0 Norm 0 kein Nachweis + schwach 0 Norm + schwach erhöht + schwache Infiltration ++ mittelgradig + erhöht ++ mittel erhöht ++ mittelgradige Infiltration +++ stark +++ stark erhöht +++ starke Infiltration

64

4.7 Laborchemische Auswertung

Die Laborwerte wurden im Rahmen der routinemäßig durchgeführten Labordiagnostik

erhoben. Bei allen Patienten (100%) waren diese pathologisch verändert. Zum Zeitpunkt der

Diagnosestellung fanden sich folgende pathologische Werte in der klinisch-chemischen

Laboruntersuchung: Pathologisch erhöht waren das Blutzucker-Tagesprofil bei 9 der 17

Patienten (52,9%), zusätzlich dazu zeigte sich bei 8 der 17 Patienten (47,1%) auch das

glykosierte Hämoglobin HbA1c als Langzeit-Zucker Parameter erhöht. Weiterhin war das

C-reaktive-Protein bei 6 der Patienten (35,3%) über dem Normbereich erhöht. Neben diesen

Substanzen waren bei 9 Patienten (52,9%) die Laktatdehydrogenase, bei 12 Patienten (70,6%)

γ-GT, bei 12 (70,6%) Kreatinin, bei 9 Patienten (52,9%) die Harnsäure, bei 5 Patienten

(29,4%) der Harnstoff, bei 7 Patienten (41,2%) die Leukozyten und bei 6 Patienten

(35,3%) die Monozyten erhöht. Es zeigte sich bei 16 Patienten (94,1%) eine verminderte

Renale-Clearance und bei 10 (58,8%) ein verminderter Anteil an Lymphozyten. Eosinophile

Granulozyten waren bei 11 Patienten (64,7%) im Differentialblutbild erhöht, und bei einem

Patienten (5,9%) lagen sie unterhalb der Norm. Hierzu ist anzumerken, dass die pathologisch

veränderten Laborwerte auch durch die Tatsache begründet werden könnten, dass die

Mehrzahl der Patienten eine multimorbide Situation mit verschiedensten Krankheiten

unterschiedlicher Ausprägung aufwies.

Abbildung 17: Anteil (%) der Patienten mit pathologisch veränderten Laborparametern

aaaa

cccc

bbbb

65

5 Diskussion

5.1 Einleitung der Diskussion

Zielsetzung dieser Arbeit war die Evaluation der klinischen Charakteristika der ERPD anhand

eines gut dokumentierten Kollektivs. Da bis heute - abgesehen von wenigen Ausnahmen - nur

kasuistisch über die ERPD berichtet worden ist, brachten bisherige Studien, die in den letzten

30 Jahren zur kausalen Klärung durchgeführt wurden, sehr heterogene und widersprüchliche

Ergebnisse hervor. Unter anderem wurden zwar viele Hypothesen diskutiert, aber die

pathogenetisch zugrunde liegende Ursache ist nur ansatzweise geklärt. Diese Inhomogenität

in der Fachliteratur lässt sich besonders durch uneinheitliche Schwerpunkte der

durchgeführten Studien erklären. Diese befassten sich hauptsächlich mit Therapieerfolgen im

Sinne einer „Diagnosis ex juvantibus-Theorie“, bei der die Pathogenese der ERPD auf

die ausgewählte Therapie zurückzuführen ist, beziehungsweise auf die spezifische

pharmakologische Wirkung der verwendeten Medikamente (Krüger et al., 1999; Brinkmeier

et al., 2002; Lübbe et al., 2008). Des Weiteren werden schwerpunktmäßig die mit der

ERPD assoziierten Begleiterkrankungen abgehandelt. Da es sich größtenteils um

Einzelfallbeschreibungen handelt, wird auch die Vergleichbarkeit der Ergebnisse dieser

Studien untereinander erschwert. Auch allgemeine und gut akzeptierte Konzepte möglicher

Therapiemaßnahmen oder einer kausalen Pathogenese fanden deshalb bis heute keine gültige

Akzeptanz. Nach dem aktuellen Kenntnisstand scheint bei der ERPD eine Störung des

Wundheilungsprozesses, bei dem die Fibroblasten und matrixverändernden Enzyme

eine bedeutende Funktion haben, eine wichtige Rolle zu spielen. Anscheinend ist von

dieser Störung der Kollagenmetabolismus besonders betroffen. Daneben unterstützen

Grunderkrankungen wie ein Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz

die Entwicklung der ERPD (Poliak et al., 1982; Saray et al., 2006). Mit Blick auf das

Ziel der hier vorliegenden Arbeit und die Tatsache, dass es sich bei der ERPD um eine

sehr seltene Hauterkrankung handelt, die wahrscheinlich im Rahmen eines gestörten

Wundheilungsprozesses im Anschluss an ein superfizielles Trauma entsteht, wurden in

diesem Zusammenhang neben der klinischen Charakterisierung immunhistochemische

Nachweisverfahren zu Parametern des Kollagenstoffwechsels und des Gefäßsystems

durchgeführt.

Im Folgenden werden die Ergebnisse der klinischen Charakterisierung und der

immunhistochemischen Aktivität im Kontext der Fachliteratur diskutiert.

66

5.2 Klinische Charakterisierung

5.2.1 Alter / Geschlecht

Für die hier vorgelegte Arbeit wurden insgesamt 17 Patienten, davon 13 Frauen und 4

Männer, mit der Diagnose einer ERPD untersucht. Aus diesen Daten ergibt sich eine

Geschlechtsverteilung von Frauen zu Männern von ca. 3:1. Der Altersdurchschnitt lag zum

Diagnosezeitpunkt bei 69 Jahren mit einer Altersverteilung zwischen 47 und 92 Jahren. Im

Vergleich dazu gibt es bislang nur eine einzige Studie, die eine vergleichbar hohe Anzahl von

ERPD-Fällen mit 15 Patienten untersuchte (Shakery et al., 2008). Dabei handelte es sich um 8

Frauen und 7 Männer im Alter zwischen 51 und 92 Jahren mit einem arithmetischen

Mittelwert von 78,2 Jahren. Bei der Betrachtung des Altersdurchschnitts der oben genannten

und der hier vorgelegten Studie wird erkennbar, dass die Daten mit einander vergleichbar

sind. Auch Kawakami et al., 1999, zeigten in ihrer Studie mit 8 ERPD-Patienten ähnliche

Ergebnisse. Er untersuchte 5 Männer und 3 Frauen im Alter von 30 bis 68 Jahren mit einem

Altersdurchschnitt von 57,8 Jahren. Zwar konnte in der hier vorliegenden Studie eine

Häufung auf Seiten der Frauen festgestellt werden, jedoch muss dies in Anbetracht der

Literaturdaten nicht zu der Schlussfolgerung führen, dass das Geschlecht als Risikofaktor

einer ERPD angesehen werden kann (Cullen, 1979; Faver et al., 1994). Somit entsprechen die

klinischen Charakteristika der 17 untersuchten Patienten den bisher in der Fachliteratur

beschriebenen Erfahrungen. Zusätzlich kann anhand des Alters der Patienten dieser und der

oben genannten Studien bestätigt werden, dass es sich um eine Erkrankung im höheren

Lebensalter handelt (Kawakami and Saito, 1999; Shakery et al., 2008).

5.2.2 Lokalisation

Klinisch auffällig war, dass sich der Rücken bei 15 Patienten (88,2%) des hier untersuchten

Kollektivs als die am häufigsten befallene Körperstelle herausstellte. In der Literatur stellten

sich demgegenüber bisher die Streckseiten der Extremitäten als die Körperstellen mit dem

häufigsten Befall heraus (Rotta, 1983; Poliak et al., 1982; Faver et al., 1994; Saray et al.,

2006). In der vorliegenden Studie standen die Streckseiten der Arme und Hände jedoch bei 13

(76,5%) der 17 Patienten erst an 2. Stelle. Nur eine einzige Publikation aus der Fachliteratur

zeigt ebenfalls eine signifikante Betonung der Hautläsionen auf dem Rücken (Shakery et al.,

2008). Insgesamt handelt es sich in jener Studie um 15 Patienten mit ERPD. Der Anteil an

Patienten mit Betonung des Rückens beträgt dabei 93,3% (14 von 15). In einer anderen Studie

67

mit 8 ERPD-Fällen konnte von den Autoren beobachtet werden, dass die Streckseiten der

unteren Extremitäten bei 72,7% der Patienten häufiger betroffen waren als die Streckseiten

der oberen Extremitäten (63,6%), gefolgt vom Rumpf mit 59,1% (Saray et al., 2006). Dieses

Ergebnis kann durch die vorliegende Studie nicht bestätigt werden, da sich bei nur 12

Patienten (70,6%) Hautveränderungen an den Beinen befanden, bevorzugt an den Streckseiten

der Unterschenkel. Vergleichsweise häufiger waren die Hautläsionen bei 13 Patienten

(76,5%) an den Streckseiten der Arme und Hände lokalisiert.

Außerdem waren in der vorliegenden Arbeit bei 16 Patienten (94,1%) die Hautläsionen

topographisch an 2 oder mehr Erscheinungsorten gleichzeitig lokalisiert. Auch die von

Shakery et al., 2008, durchgeführte Studie mit 15 Patienten zeigte ebenfalls beim gesamten

Kollektiv (100%) Hautveränderungen an 2 oder mehr Körperstellen gleichzeitig. Aus den

angegebenen Prozentzahlen zur topographischen Verteilung der Hautläsionen ist keine große

Differenz und somit kein Widerspruch zur gegenwärtigen Literatur erkennbar.

5.2.3 Diabetes mellitus

Schon in sehr frühen Studien zur ERPD wurde ein Zusammenhang mit Diabetes mellitus

beschrieben (Poliak et al., 1982; Satti et al., 2010). So vermuteten beispielsweise Poliak et al.,

1982, dass eine wesentlich höhere Inzidenz der ERPD bei Patienten mit Diabetes mellitus

besteht als angenommen. Diese Vermutung konnte auch bei dem in dieser Arbeit

untersuchten Patientenkollektiv beobachtet werden, da der Diabetes bei 12 Patienten (70,6%)

festgestellt wurde. Obwohl in 7 der 12 Fälle (58,3%) die Notwendigkeit einer Insulingabe

bestand, waren alle Patienten Typ-II-Diabetiker. Auch in anderen aktuell durchgeführten

Studien ließ sich in vielen Fällen ein Diabetes mellitus koexistent beobachten (Shakery et al.,

2008; Satti et al., 2010). Interessanterweise handelte es sich auch bei Shakerys Kollektiv

ausschließlich um Typ-II-Diabetiker. Gleichermaßen waren in einer weiteren ERPD-Studie

alle sechs der an Diabetes mellitus erkrankten Patienten Typ-II-Diabetiker (Tsuboi and

Katsuoka, 2007). Nebel et al., 2007, weisen ebenfalls darauf hin, dass ihrer Erkenntnis nach

der Typ-II-Diabetes häufiger als der Typ-I-Diabetes bei der ERPD beobachtet wird. Diese

These lässt sich ebenfalls durch andere Arbeiten unterstützen (Faver et al., 1994; Saray et al.,

2006; Tsuboi et al., 2007; Shakery et al., 2008). Allerdings sollte hierbei berücksichtigt

werden, dass der Diabetes Typ II nicht nur in der vorgelegten und den oben genannten

Studien, sondern auch in der Allgemeinbevölkerung mit über 90% der häufigste

Diabetes-mellitus-Typ ist. Bekanntermaßen weist dieser eine steile Zunahme der Prävalenz

68

mit zunehmendem Lebensalter auf. Somit lässt sich abschließend nur unter Einschränkung

eine Aussage über den Zusammenhang des Diabetes-mellitus-Typs und der ERPD treffen,

weil auch ohne das Vorliegen eines Diabetes eine ERPD akquiriert wird. Andererseits

bedeutet das nicht, dass zwischen der ERPD und dem Typ des Diabetes gar keine Kohärenz

besteht.

Darüber hinaus wurde in verschiedenen Arbeiten der Zusammenhang der Insulingabe

mit der ERPD untersucht. Morton et al., 1996, beispielsweise berichteten über ein

höheres Aufkommen bei Diabetikern des insulinabhängigen (IDDM) im Vergleich zum

nicht-insulinabhängigen Typ (NIDDM). Demgegenüber zeigten mehrere Untersuchungen

eine klare Häufung beim nicht-insulinabhängigen Diabetes mellitus (Cohen and Auerbach,

1989; Faver et al., 1994; Nebel et al., 2007). Hong et al., 2004, untersuchten 12 Patienten mit

Diabetes mellitus und ERPD, davon waren 10 vom nicht-insulinabhängigen und 2 vom

insulinabhängigen Typ. Es konnte im Gegensatz dazu zwar auch in der vorgelegten Arbeit

eine Häufung des insulinabhängigen Diabetes-mellitus-Typs eruiert werden, jedoch liegt in

Anbetracht derartig unterschiedlicher Ergebnisse der gegenwärtigen und älteren Studien die

Vermutung nahe, dass die Insulingabe keinen wesentlichen beeinflussenden Faktor bei der

ERPD darstellt. Auch die längere Erkrankungsdauer des Typ-I-Diabetes, bei dem von Beginn

der Erkrankung an mit Insulin therapiert wird, scheint das Risiko zur Ausbildung einer ERPD

nicht zu erhöhen.

Bis dato kann daher nur von einer möglichen Prävalenz-Zunahme der ERPD durch

gleichzeitige Prävalenz-Zunahme von Diabetes-mellitus-Fällen in der Allgemeinbevölkerung

ausgegangen werden, was auch durch die Untersuchungen von Hoque et al., 2006, vermutet

wird.

Nebenher zeigten die meisten Diabetiker mit ERPD der gegenwärtigen Literatur mindestens

eine vaskulär bedingte Komplikation (Kim and Kang, 2000; Kawakami and Saito, 1999;

Maurice, 1997; Hong, 2004; Morton et al., 1996). Bei der Auswertung der Ergebnisse dieser

Studien zeigte sich jedoch kein Zusammenhang zwischen dem Beginn der ERPD und den

vaskulären Komplikationen. Auch bei dem im Rahmen dieser Arbeit untersuchten Kollektiv

lagen bei 9 Patienten vaskuläre Komplikationen vor, die in keinen Zusammenhang mit dem

Beginn der ERPD gebracht werden konnten. Deshalb kann anhand dieser und der hier

vorliegenden Studie nur vermutet werden, dass zwischen den vaskulären Komplikationen auf

dem Boden einer Mikro- und Makroangiopathie und der ERPD eine Korrelation besteht.

69

Ungeachtet der mangelnden Datenlage in der Fachliteratur beobachteten Saray et al., 2006, in

einer weiteren Studie bei 10 von 11 (90,1%) Diabetikern mindestens eine vaskuläre

Komplikation. Bei den Komplikationen handelte es sich hauptsächlich um: Nephropathien,

Retinopathien, Polyneuropathien und peripher arteriellen Verschlusskrankheiten, wobei sich

erst nach der diagnostischen Sicherung der vaskulär bedingten Begleiterkrankung eine

Erworbene perforierende Dermatose entwickelte. Die Ergebnisse dieser Arbeit lassen

zumindest bei Betrachtung der zeitlichen Abfolge in der Entwicklung einer ERPD auf einen

möglichen Zusammenhang schließen.

5.2.4 Niereninsuffizienz

Saray et al., 2006, beschreiben, dass bei ERPD-Patienten mit Niereninsuffizienz eine

Nephropathie unabhängig von vaskulären Komplikationen bei eben diesen Patienten vorlag

und somit häufiger ausgeprägt war als der Diabetes mellitus. Faver et al., 1994, und seine

Mitarbeiter beobachteten analog dazu 6 Nicht-Diabetiker mit ERPD von denen 4 an

chronischer Niereninsuffizienz erkrankt waren. Auch die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit

lassen darauf schließen, dass eine ERPD eher von chronischer Niereninsuffizienz als durch

Diabetes mellitus beeinflusst wird. Daraus könnte man ableiten, dass die Nephropathie selbst

und nicht die diabetische Mikroangiopathie der entscheidende Faktor in der Entwicklung

einer ERPD bei Patienten mit Diabetes mellitus ist. Außerdem beobachteten Saray et al.,

2006, eine ERPD bei Nicht-Diabetikern mit chronischer Niereninsuffizienz, was ebenfalls

durch die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit gestützt wird. Auffallend war auch, dass sich

die ERPD bei Patienten mit bekannter renaler Funktionsstörung erst nach dem Beginn einer

chronischen Niereninsuffizienz manifestierte (Saray et al., 2006; Hari et al., 2009). Diese

Ergebnisse konnten auch in der vorliegenden Studie bestätigt werden, da eine chronische

Niereninsuffizienz bei dem gesamten Untersuchungskollektiv zum Diagnosezeitpunkt der

ERPD vorlag. Dies entspricht auch den Ergebnissen von Shakery et al., 2008. Die Autoren

beobachteten bei 10 (66,6%) der 15 untersuchten Patienten ebenfalls eine chronische

Niereninsuffizienz und nur bei 8 (53,3%) einen Diabetes mellitus. Demzufolge zeigen diese

und andere Studien, dass eine Korrelation zwischen der renalen Funktionsstörung und der

Manifestation einer ERPD bestehen könnte (Cochran et al., 1983; Maurice, 1997; Saray et al.,

2006; Shakery et al., 2008; Hari et al., 2009). Allerdings sollte berücksichtigt werden, dass

eine andere Arbeitsgruppe über 12 ERPD-Patienten berichtete, von denen alle 12 als

70

Diabetiker und nur 9 als Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz bekannt waren (Hong et

al., 2004).

5.2.5 Dialyse

Ferner berichteten Morton et al., 1996, über 72 britische Dialysepatienten von denen 8 (11%)

eine erworbene perforierende Dermatose entwickelten. Dabei wurden 24 Patienten (33,3%)

mit einer Peritoneal- und 48 (66,6%) mit einer Hämodialyse behandelt. Gleichzeitig war die

perforierende Dermatose mit 11% die dritthäufigste Komplikation. Über ähnliche Daten

wurde mit 5-10% bei einem nordamerikanischen Dialysekollektiv berichtet (Maurice, 1997).

Auch Saray et al., 2006, beschrieben bei 16 Dialysepatienten beziehungsweise Bank et al.,

1989, bei einem Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, dass diese unabhängig von der

Dialysemethode die typischen Hautläsionen einer perforierenden Dermatose erst nach

Aufnahme der Dialysebehandlung entwickelten. Aufgrund dieser Beobachtungen könnte man

einen Zusammenhang der Erkrankung mit der Dialysebehandlung vermuten, was ebenfalls

durch die Untersuchungen bei 2 dialysepflichtigen Patienten während der Studie zu der

vorliegenden Arbeit ermittelt werden konnte. Andere Autoren wiederum sehen in der

Dialysebehandlung nur eine lebensverlängernde Maßnahme, die eine im höheren Lebensalter

auftretende ERPD nur begünstigt und nicht alleine erklärt (Sehgal et al., 1993). Dafür spricht

auch das Auftreten der Erkrankung bei nicht dialysepflichtigen Patienten (Sehgal et al., 1993).

Andererseits verschwand die Dermatose in einem beschriebenen Fall nach einer

Nierentransplantation, nach der eine Dialysebehandlung nicht mehr notwendig war (Maurice,

1997). Daraus schlossen die Autoren, dass eine noch unbekannte pruritogene urämische

Substanz akkumuliert, die dann wiederum zum zwanghaften Kratzen mit Ausbildung

typischer ERPD-Läsionen führt. Auch das Versagen der Dialyse, Oxidationsstoffe aus dem

Blut zu filtern, wurde für die ERPD ursächlich angenommen (Munch et al., 2000). Zugleich

bedeuteten diese Beobachtungen, dass die Hautveränderung durch die Dialyse bei chronischer

Niereninsuffizienz allein nicht gelindert werden kann (Maurice, 1997). Jedoch zeigte sich in

einem gegensätzlichen Fall, dass die Hautläsionen auch unabhängig von einer

Nierentransplantation nach 2 Jahren als Rezidiv auftraten (Hoque et al., 2006). Nach Ansicht

des Autors der vorliegenden Arbeit lassen diese widersprüchlichen Ergebnisse zum

derzeitigen Zeitpunkt keine Schlussfolgerungen über einen Zusammenhang zwischen der

Dialysebehandlung und ERPD zu.

71

5.2.6 Grunderkrankungen

Die ERPD ist außer im Zusammenhang mit dem Diabetes mellitus und/oder chronischer

Niereninsuffizienz mit einer Vielzahl von anderen Erkrankungen beschrieben worden. Bei

den assoziierten Erkrankungen handelt es sich zum Beispiel um Lymphome, atopisches

Ekzem, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Psoriasis vulgaris, HIV und mehrmals

berichteten Herpes zoster (Pedragosa et al., 1987; Fatani et al., 2002; Calista and Morri, 2008;

Bang et al., 1997; Nakanishi et al., 1999; Lee et al., 2001). Trotz der Assoziation mit diesen

Krankheiten zeigte sich auch bei diesen Patienten in den meisten Fällen gleichzeitig ein

Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz (Saray et al., 2006; Ramesh et

al., 2007). Nur in Fallberichten mit Lymphomen, periampullärem Pankreaskarzinom,

Hypothyreose und einer Kasuistik mit Myelodysplastischem-Syndrom bestand zum Zeitpunkt

der Diagnosestellung kein Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz

(Pedragosa et al., 1987; Henry et al., 1983; Chae et al., 1998; Faver et al., 1994; Karpouzis et

al., 2004). Darüber hinaus führten Yuzuk et al., 1985, mit 7 ERPD-Patienten und Kim et al.,

2007, mit einem Patienten Studien durch, bei denen keiner der untersuchten Patienten an

Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz litt. Kims Patient war aus

medizinischer Sicht sogar völlig unauffällig (Kim et al., 2007).

Auch über eine Skabies-Infektion als möglichen Triggerfaktor einer ERPD wurde zuvor

berichtet (Kurschat et al., 2000; Hinrichs et al., 2004). Gleichermaßen ließen sich auch in

dieser Studie eine vorangegangene Skabies-Infektion bei 7 (41,2%) der 17 Patienten und bei 1

Patienten (5,9%) eine Herpes-Zoster-Infektion feststellen, obwohl auch in diesem Fall jeder

skabies- und herpes-zoster-infizierte Patient an einem Diabetes mellitus und/oder einer

chronischen Niereninsuffizienz litt.

Darüber hinaus beschreiben Nakanishi et al., 1999, ein herpes-zosterartiges Verteilungsmuster

der ERPD, ohne einen direkten Virusnachweis zu erbringen. Klinisch zeigte sich zumindest

eine deutliche Schmerzausstrahlung an den zoster-typischen Dermatomen. Daraus

schlussfolgerten sie, dass nicht die Virusinfektion, sondern der postherpetische Pruritus, der

sich im Rahmen der Zosterneuralgie entwickelt hat, eine maßgebliche Rolle spielt. Lee et al.,

2001, beschreiben in diesem Zusammenhang zum ersten Mal ein „isotopic response“. Sie

nehmen an, dass diesem Phänomen eine größere Rolle zukommt, als in der gegenwärtigen

Fachliteratur angenommen. Die isotope Hautreaktion bezieht sich dabei auf das Vorkommen

einer neuen Hauterkrankung am Ort einer anderen vorausgegangenen Hauterkrankung ohne

72

jegliche Bezugnahme auf die bereits abgeheilte Hauterkrankung (Wolf and Wolf, 1985).

Andere Autoren wiederum halten den Herpes Zoster für einen direkten Auslöser der ERPD,

wobei in all diesen Fällen ein Diabetes mellitus koexistent war, der selbst als einer der

Hauptrisikofaktoren (Trigger) bekannt ist (Zanardo et al., 2001). Abschließend lässt sich

feststellen, dass die ERPD zwar häufig mit anderen Erkrankungen in Erscheinung tritt, es

jedoch bisher keine endgültigen Beweise für direkte Zusammenhänge in der Literatur gibt.

5.2.7 Onkologische Erkrankungen

Nicht selten ist die ERPD mit Malignomen assoziiert worden (Yazdi et al., 2009). Dabei

handelte es sich zum Beispiel um Lymphome (ohne nähere Bezeichnung), periampulläres

Pankreaskarzinom, Cancer of unknown primary synonym CUP-Syndrom, hepatozelluläres

Karzinom, Prostatakarzinom, Schilddrüsenkarzinome und Lymphome aus der Hodgkin

Gruppe. In einigen Fällen wurde die ERPD auch als ein Vorzeichen einer malignen Neoplasie

verstanden (Eigentler et al., 2005; Ruiz Villaverde et al., 2002; Boeck et al., 1997). Einige

Autoren vermuten deshalb, dass der ERPD stets eine neoplastische Erkrankung zugrunde

liegen könne, und empfehlen daher, dass in jedem ERPD-Fall eine maligne Entartung mit

berücksichtigt und abgeklärt werden sollte (Eigentler et al., 2005; Ruiz Villaverde et al.,

2002). Trotz mehrerer Berichte über den Zusammenhang zwischen ERPD und malignen

Erkrankungen kann zwar vermutet werden, dass die ERPD ein paraneoplastisches

Haut-Phänomen darstellen könnte, jedoch lässt sich dies bis heute nicht beweisen (Yazdi et

al., 2009). Auch das Auftreten der ERPD bei Patienten ohne maligne Transformation lässt

sich, wie aus den Daten der vorliegenden und anderer Studien zu entnehmen ist, nicht

erklären.

73

5.2.8 Klinik / Symptome

Der Pruritus ist das am häufigsten beschriebene „Leitsymptom“ der ERPD (Pedragosa et al.,

1987; Faver et al., 1994; Kawakami et al., 1999; Iyoda et al., 2003; Hong et al., 2004; Büchau

et al., 2005; Hoque et al., 2006; Shakery et al., 2008; Yazdi et al., 2009). Er wird in den

meisten Fällen als schwerwiegend bis quälend eingestuft. Auch in der vorliegenden Arbeit

konnte bei dem gesamten Kollektiv (100%) ein unterschiedlich stark juckender Pruritus

als gemeinsames Leitsymptom festgestellt werden. 13 Patienten (76,5%) litten an

schwerwiegendem und 4 Patienten (23,5%) an moderatem Pruritus. Dieser führte in den

meisten Fällen zum Scheuern und Kratzen der Haut, wobei es in Abhängigkeit zur Stärke des

gesetzten Traumas zu Exkoriation und/oder Erosion der Epidermis gekommen ist. Diese

Hautläsionen stellten sich zum Teil linear dar und befanden sich in Reichweite der Hände.

Derartige Beobachtungen deuten darauf hin, dass das Phänomen des „isomorphen

Reizeffektes“, die sogenannte „Köbnerisation“, eine wichtige Rolle in der Pathogenese der

ERPD zu spielen scheint. Poliak et al., 1982, unterstützen ebenfalls diese Beobachtung. Sie

zeigten bei ihrem gesamten Patientenkollektiv (6 Patienten) Hautläsionen durch Kratzeffekte

bei Pruritus in mindestens einem Hautbereich in einer linearen Anordnung. In einer anderen

Studie mit 12 ERPD-Fällen konnte wiederholt in 100% der Fälle der Pruritus als

gemeinsames Symptom evaluiert werden (Hong et al., 2004). In dieser Arbeit stellte sich der

Pruritus bei 3 (25%) Patienten als sehr schwerwiegend bis unerträglich heraus. Die anderen 9

(75%) Patienten gaben 7 (58,3%) ein schwerwiegendes und 2 (16,6%) ein moderates

Pruritus-Gefühl an. Bei zwei weiteren an ERPD leidenden Patienten mit Hodgkin-Lymphom

wurde ebenfalls ständiges Kratzen bei hochgradigem Pruritus beobachtet (Pedragosa

et al., 1987). Weiterhin wird der Pruritus bei chronischer Niereninsuffizienz und

Diabetes mellitus, auch bei anderen Erkrankungen wie Tumorleiden, Lebererkrankungen,

sowie endokrinologischen und hämatologischen Leiden und bei unerwünschten

Arzneimittel-Nebenwirkungen beobachtet (Pedragosa et al., 1987; Kilic et al., 2006; Büchau

et al., 2005; Lübbe et al., 2008; Calista and Morri, 2008). Der Pruritus ist auch bei einer

Hämodialyse das am häufigsten erlebte Symptom (Iyoda et al., 2003). Die Inzidenz schwankt

dabei bei Hämodialyse Patienten zwischen 60% bis 90% Prozent (Schwarz and Iaina, 1999).

Hierbei sollte jedoch beachtet werden, dass der Pruritus schwer zu quantifizieren ist, weil

sich seine Wahrnehmung innerhalb einer untersuchten Probandengruppe sehr stark

unterscheidet und es auch innerhalb einer Person zu starken subjektiven Schwankungen der

Juckreizempfindung kommen kann (Chan et al., 2000).

74

Andere Autoren haben schon früher angenommen, dass die ERPD als eine Hautreaktion auf

ein oberflächliches Trauma verstanden werden kann, bei der das Trauma eine voraussetzende

Bedingung darstellt (Mehregan et al., 1967; Faver et al., 1994). In diesem Zusammenhang ist

vermutet worden, dass die transepidermale Ausschleusung von Kollagen einfach ein

miteinander verbundenes Reaktionsmuster ist, das durch chronisches Reiben und Kratzen der

Haut der unter Pruritus leidenden Patienten verursacht wird (Thiele-Ochel et al., 2001;

Bovenmyer, 1970).

Allgemein kann aus der vorliegenden Arbeit und der Fachliteratur gefolgert werden, dass der

Pruritus eine entscheidende Rolle in der Pathogenese der ERPD spielt. Dies wird durch die

Studie von Cohen et al., 1989, gestützt, die zeigte, dass sich die Hautveränderungen besserten,

nachdem man die betroffenen Personen vor Kratzausbrüchen und somit vor Hauttraumata

schützte. Dieser Ansatz wird durch andere Autoren geschildert. Ihr primäres Therapieziel war

es, die Patienten vor dem Kratzen zu schützen, einmal durch aufklärende Gespräche und zum

anderen durch Gaze-Verbände (Kawakami et al., 1999). Auch durch andere Untersuchungen

konnte eine Abhängigkeit der Behandlungsdauer von der Intensität des Pruritus aufgezeigt

werden. Je stärker der Pruritus war, desto länger musste die Behandlung der ERPD

fortgeführt werden (Hong et al., 2004). Diese Beobachtungen, die nochmals den

Zusammenhang zwischen den Schürfungen der Haut durch Pruritus in der Pathogenese der

ERPD unterstützen, konnten im hier behandelten Patientenkollektiv nachvollzogen werden.

Zusammenfassend zeigen die klinisch erhobenen Daten, dass durchaus die Auffassung

vertreten werden kann, dass zwischen der ERPD und der chronischen Niereninsuffizienz

ätiopathogenetisch eine Verbindung besteht. Die Ergebnisse machen darüber hinaus deutlich,

dass ein Diabetes mellitus mit für die Entstehung einer ERPD verantwortlich gemacht werden

könnte. Der in dieser und anderen Arbeiten häufig mit der ERPD beobachtete Pruritus scheint

ebenso wie das Köbner-Phänomen ein klinisches Charakteristikum der Erkrankung zu sein.

75

5.3 Diskussion neuer Ansätze zur Behandlung der ERPD

Im Folgenden werden die wichtigsten Therapieansätze aus der Fachliteratur zur Behandlung

der ERPD vor dem Hintergrund der klinischen Ergebnisse dieser Arbeit diskutiert. Daher

werden insbesondere die Therapiemöglichkeiten aufgeführt, die direkt oder indirekt Einfluss

auf den Pruritus haben.

Als sehr vielversprechend wurde von Krüger et al., 1999 in zwei Fällen die Therapie von

Allopurinol 100 mg/Tag beschrieben. Sie beobachteten im ersten Fall innerhalb von 14

Tagen, im zweiten Fall innerhalb einer Woche nach Beginn der Allopurinol-Therapie eine

deutliche Besserung des Hautbefundes und binnen 4 Wochen eine vollständige Abheilung.

Im ersten Fall muss jedoch auf Kosten der therapeutischen Aussagekraft bedacht werden,

dass zum Beginn der Allopurinol-Therapie der initial schlecht eingestellte Diabetes mellitus

durch Erhöhung der bestehenden Glibenclamiddosis optimiert wurde. Auch andere

Untersuchungen zeigten deutliche Rückbildung der ERPD-Effloreszenzen nach 14-tägiger

Allopurinol-Therapie (Matthes et al., 2001). Da einige ausgewählte Patienten des

Kollektivs der vorliegenden Arbeit unter Allopurinol 100 mg/Tag keine Hautbesserung

zeigten und Büchau et al., 2005 über einen Patienten berichteen bei dem eine

Allopurinol-Therapie mit der Dosis von 300 mg/Tag im Rahmen einer bekannten

Hyperurikämie zum Diagnosezeitpunkt bereits bestand, ist es ungeklärt, inwieweit die

antioxidative Allopurinolgabe tatsächlich zur Besserung der Hautveränderung beiträgt.

Gleichermaßen wurde über die erfolgreiche Behandlung mit Antibiotika (Doxycyclin)

berichtet (Brinkmeier et al., 2002). Lokalinfekte im Rahmen der ERPD könnten es somit

erforderlich machen, systemische Antibiotika einzusetzen. Andererseits gibt es Arbeiten, die

zwischen all diesen Therapiemaßnahmen und der ERPD keine nützliche Kohärenz sehen

(Krüger et al., 1999; Büchau et al., 2005).

Eine andere häufig beschriebene und mögliche Therapiemodalität stellt die UVB-311nm

Lichttherapie dar (Cochran et al., 1983; Ohe et al., 2004; Gambichler et al., 2004; Mii et al.,

2009). Die weitere Behandlung umfasst zum Beispiel, neben einer mechanischen Abtragung

des zentralen hyperkeratotischen Pfropfs durch Curettage, die externe Applikation von

keratolytischen und glykokortikoidhaltigen Topika (vgl. Tabelle 5). Da die Resolution der

Hautläsionen häufig mit einer Abnahme des Pruritus zusammenfällt, werden symptomatisch

die meisten Patienten mit systemischen Antihistaminika behandelt (Krüger et al., 1999;

Matthes and Hagedorn 2004; Büchau et al., 2005). Darüber hinaus kann versucht werden, die

76

ERPD mit systemischen Retinoiden oder Glykokortikoiden sowie mit einer PUVA und

UVA1-Kaltlicht Applikation zu behandeln (Matthes and Hagedorn 2004). Des Weiteren

finden sich in der Fachliteratur noch verschiedene andere kasuistische Therapieansätze, die

über eine Besserung der ERPD-Effloreszenzen berichten. Eine interessante Fragestellung

hierbei ist, ob der Therapieerfolg stärker als bisher vermutet mit der Linderung des Pruritus

zusammenhängt - ungeachtet der Art der Therapie. Diese These wird auch durch Hong et al.,

2004 gestützt, die die wichtige Stellung des Kratzens in der Pathogenese der ERPD

beschreiben. In deren Studie zeigte sich, dass die Therapiedauer und die Heilungsperiode bei

Patienten mit schwerwiegendem Pruritus signifikant länger waren als bei solchen mit

moderatem Pruritus. Diese Fragestellung lässt sich jedoch nicht hinreichend durch die

Fachliteratur und die Patientendaten dieser Arbeit beantworten, da es bei der Behandlung der

ERPD keine standardisierte Dokumentation zum Juckreiz gibt. Eine sinnvolle Erweiterung

der ERPD-Behandlung könnte daher die Einführung eines Juckreiztagebuchs sein - in

Anlehnung an die bewährte Führung eines Kopfschmerztagebuchs bei Migränepatienten.

Aufgrund der Tatsache, dass alle Patienten an einer anderen Grunderkrankung litten, sollte

auch die Therapie der Grunderkrankung diskutiert werden. Neben Studien, die den

Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und/oder chronischer Niereninsuffizienz

aufzeigen, finden sich hierzu auch klinische Berichte, die zeigen, dass die Behandlung der

Grunderkrankung die Abheilung der ERPD unterstützt (Nebel et al., 2007). Beispielsweise

behandelten Nebel et al., 2007 einen 60-jährigen Patienten mit ERPD und Diabetes mellitus

durch Optimierung seines Blutzuckertagesprofils sowie entsprechend gesteigerter Dialyse bei

chronischer Niereninsuffizienz und stellten fest, dass sich der Hautbefund nach kurzer

Zeit nicht mehr verschlechterte. Diese Ergebnisse werden durch die klinische Erfahrung

des Autors dieser Arbeit ebenfalls gestützt. Deshalb sollte nach Möglichkeit die Einstellung

der Stoffwechsellage zum Standard der ERPD-Therapie gehören. Durch die Therapie

der zugrundeliegenden Erkrankung und eine suffiziente Therapie des Pruritus könnte

beispielsweise auch das Risiko, an der ERPD zu erkranken, gesenkt werden.

Ein Behandlungserfolg ist jedoch mit diesen Therapiemodalitäten nicht gesichert, es ist aber

eine raschere und länger andauernde Rekonvaleszenz anzunehmen. Trotzdem bleibt es durch

kontrollierte Studien weiterhin zu klären, inwieweit die Therapie der Grunderkrankung die

ERPD-Behandlung beeinflusst. Dennoch scheint es sinnvoll, die

77

Abbildung 18: Therapiealgorithmus der diskutierten Ansätze zur Behandlung der ERPD.

Diagnose ERPD (Faver et al., 1995)

Diabetes mellitus und/oder Niereninsuffizienz ?

Therapeutischer Algorithmus für ERPD-Patienten mit den typischen

Effloreszenzen im chronisch stationären Stadium.

ja nein

Konsequente

Einstellung der

Stoffwechsellage

BZ-Tagesprofil, HbA1c und

GFR-Bestimmung Tests negativ: Kontrolle

in 6 Monaten

schwerwiegend ?

Juckreiz ?

moderat ? leicht ?

Interdisziplinäre Vorstellung beim

Nephrologen / Diabetologen

nein ja

Basistherapie

Therapie der Grunderkrankung

Aufklärung über

Juckreiz, Therapie und Metaphylaxie

+ Salicylsäure

Polidocanol

Glucokortikoide

Antihistaminika

UVB 311nm

RE-PUVA

Ultima Ratio Currettage

Intensivierte Basistherapie

Professionelle Juckreizsprechstunde

Juckreiztagebuch Basistherapie

Systemtherapie

+ Versuch mit

Tretinoin Capsaicin

Triamcinolon- Kristallsuspension

Allopurinol Doxycyclin UVA / UVB

Therapie

Vgl. Basistherapie

Topische Therapie

Bei Bedarf Systemtherapie

Therapie bei Bedarf

Vgl. Basistherapie

Individuell adaptierte Hautpflege

Aufklärung über Verlauf und

Prognose sowie über aktuelle

Therapiemöglichkeiten und ihre

Alternativen

Ggf. onkologische und/oder infektiöse Fokussuche

Juckreiztagebuch

78

Behandlung der Grunderkrankung in einen Therapiealgorithmus der ERPD zunächst mit

aufzunehmen. Die Abbildung 18 zeigt einen ersten Entwurf eines Therapiealgorithmus zur

ERPD, der in erster Linie einen Überblick individuell anwendbarer Therapiestrategien

darstellt. Dieser Algorithmus sollte lediglich als mögliche Hilfestellung oder

Diskussionsbeitrag zu einer besser strukturierten ERPD-Behandlung angesehen werden sowie

die erforderliche interdisziplinäre Kooperation der verschiedenen Fachrichtungen zur

Verbesserung des Heilungsverlaufs stärken.

79

5.4 Wissenschaftliche Ansätze zum veränderten Kollagen

In der wissenschaftlichen Fachliteratur wird das basophil veränderte Kollagen als

Hauptmerkmal der ERPD diskutiert. Im Folgenden werden einige Ansätze aufgeführt.

Hypothetisch angenommen wird, dass nach einem Trauma das normale Kollagen vom

Organismus als „Fremdkörper“ empfunden wird, als ob es in veränderter Form vorläge

(Cullen et al., 1979; Flannigan et al., 1985; Trattner et al., 1991; Briggs and Fraga, 1995).

Diese Beobachtungen ähneln jenen beim nicht infektiösen Granuloma anulare. Umbert und

Winkelman, 1977, nahmen beispielsweise an, dass der initiierende Faktor eines Granuloma

anulare eine Enzym-Sekretion aus Histiozyten sei, welche eine Kollagendegeneration

verursachen. Diese Hypothese wird zum Teil auch auf die Pathogenese einer ERPD als

zutreffend angenommen (Mohri et al., 1980). In Bezug auf die basophile Degeneration von

Kollagenfasern konnte zwar ein histochemisch hyalinisiertes und degeneriertes Kollagen

gezeigt werden, aber elektronenmikroskopische ultrastrukturelle Untersuchungen zeigten

keine Veränderungen der Kollagenfasern (Fretzin et al., 1980). Man fand unerwartet

konventionelle und intakte Kollagenfasern mit charakteristisch regulärer Periodizität in

Bereichen, die histochemisch beträchtlich verändert schienen (Cullen et al., 1979; Fretzin et

al., 1980). Diese Ergebnisse deuten auf eine subtile chemische Veränderung der

Kollagenfasern, die nicht die strukturelle Integrität des Kollagens beeinflusst.

Herzinger et al., 1996, entwickelten die These, dass das veränderte Kollagen durch eine

hinzugewonnene, antigene Eigenschaft vom Immunsystem erkannt und durch eine humorale,

immunologische Antwort transepidermal ausgeschleust wird. Ein direkter immunologischer

Prozess, mit Bildung von spezifischen Antikörpern, konnte jedoch bislang nicht

nachgewiesen werden. Ergänzend zeigten sie in diesem Zusammenhang mit dem

immunhistochemischen Nachweis von Kollagen Typ IV durch monoklonale Maus-Antikörper

in der TEE die Herkunft des Kollagens aus der Umgebung der Basalmembranzone. Auch

andere Untersucher konnten die Herkunft des Kollagens aus der Basalmembranzone

reproduzieren und bestätigen (Krüger et al., 1999). Nach einer anderen Hypothese ist eine

degenerative Veränderung des Kollagens nicht notwendig anzunehmen. Yanagihara et al.,

1996, gehen davon aus, dass es in der epidermalen Regenerationszone einer exkorierten

Hautläsion zu einem „Hängenbleiben“ kollagener Fasern kommt, die aus der retikulären

Dermis in den dermo-dermalen Tunnel gezogen werden. Nach Ansicht anderer Autoren gibt

es durch das Vorliegen eines Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz

80

Hinweise auf Glykosylierungsvorgänge in der Epidermis, Dermis und insbesondere der

Basalmembranzone, die für Differenzierungsstörungen und Regenerationsstörungen im

Rahmen des Kollagenstoffwechsels verantwortlich gemacht werden (Detmar et al., 1990).

Es kommt hierbei durch dauerhafte oder vorübergehende Hyperglykämie im Gewebe, beim

schlecht eingestellten Diabetes mellitus, zum oxidativem Stress mit Bildung sogenannter

„Advanced glycation endproducts“ (AGE) oder auch Maillard-Addukte genannt (Krantz,

1997). Diese AGEs könnten laut einer These durch Glykierung die tertiäre Struktur des

Kollagens ändern und durch Kollagen-Modifikation eine immunologische Reaktion mit

Bildung spezifischer Antikörper anstossen (Querings et al., 2001). Cochren et al., 1983,

glauben, dass möglicherweise ein gestörter Stoffaustausch unterhalb der Hyperkeratose mit

Begünstigung durch eine vorliegende Mikroangiopathie im Rahmen des schlecht eingestellten

Diabetes mellitus, zu fokalen metabolischen Störungen in Dermis und Epidermis führt.

Vermutet wird auch, dass es neben den Glykosylierungsvorgängen durch einen direkten

Kontakt von Keratinozyten mit dermalen Kollagenfasern nach traumatisch beschädigter

Basalmembranzone zu einer gestörten Regulation der epidermalen Differenzierung mit einer

zu frühen Induktion fokaler Keratinisierung kommt (Detmar et al., 1990). Es bleibt also eine

Spekulation, ob und in welcher Weise zwischen der Hautveränderung und einer koexistenten

Stoffwechselstörung ein direkter Zusammenhang besteht.

Zuletzt könnte ein Zusammenhang zwischen einem erhöhten Vorkommen des Enzyms MMP

mit der ERPD bestehen. Diese Matrix-Metalloproteinase, deren Funktion u.a. der

extrazelluläre Matrix-Abbau ist, könnten eine entscheidende Rolle bei der Bildung eines

transepidermalen Tunnels spielen. Dieser Tunnel entsteht durch Lockerung von

interkeratinozytischen Verbindungen sowie der Unterbrechung der Basalmembranzone und

dem Herauslösen von Kollagenfasern aus der netzförmig gewebten Dermis (Briggaman et al.,

1984). Diese Ansicht wird durch Experimente im Rahmen anderer Erkrankungen bei

Personen mit Diabetes mellitus unterstützt, die eine erhöhte Synthese von MMPs nicht nur

nach Verletzung sondern auch bei oxydativem Stress dermaler und epidermaler Strukturen

zeigen (Yamanaka and Ishikawa, 2000; Ryan et al., 2001). Die Beobachtungen dieser

Studien sowie die oben aufgeführten Thesen könnten durch die Auswertungen der

MMP-1-Expression, die in der hier vorliegenden Arbeit vorgenommen wurden, auch auf die

ERPD übertragen werden.

81

5.5 Immunhistochemische Nachweisverfahren

Der hier vorgelegten Arbeit ging die Hypothese voraus, dass es durch das bei

ERPD-Patienten häufig beobachtete superfizielle Trauma der Haut zur verstärkten

Ausschüttung von verschiedenen Zytokinen und Wachstumsfaktoren (z.B. TGF-ß) sowie der

am Auf- und Abbau der EZM beteiligten Enzyme (z.B. MMP und TIMP) im Bereich der

Wunde kommen könnte.

Geleitet von der Vermutung, dass Zytokine und Wachstumsfaktoren sowie die zuvor

genannten EZM-Proteine eine wichtige Rolle im Zusammenhang mit der ERPD spielen

könnten, wurden in der vorliegenden Arbeit immunhistochemische Untersuchungen

vorgenommen. Dabei wurden neben den Parametern des Kollagenmetabolismus, wie

TGF-ß3, MMP-1, TIMP-1, Smad-3 und Smad-7, ergänzend auch Untersuchungen der

Angiogenese mit VEGF, CD34 und vWF durchgeführt.

5.5.1 TGF-ß3

TGF-ß ist ein Polypeptid, das zur Superfamilie der multifunktionellen Wachstumsfaktoren

gehört. Obwohl TGF-ß mit vielen unterschiedlichen pathophysiologischen Prozessen in

Verbindung gebracht wird, zu denen neoplastische Progression, Entzündungsreaktionen und

Differenzierungsprozesse sowie die Zell-Zyklus-Regulation zählen, nimmt TGF-ß auch eine

zentrale Rolle bei der Wundheilungskaskade ein, was durch zahlreiche Studien bestätigt

werden konnte (Faler et al., 2006; Edwards et al., 1987; Wright et al., 1991). Die Fähigkeit

von TGF-ß, die Proliferation und Synthese von extrazellulären Matrixkomponenten bei

kultivierbaren Fibroblasten zu stimulieren, ist ebenfalls gut dokumentiert (Faler et al., 2006;

Edwards et al., 1987).

Der Isoform TGF-ß3 kommt eine besondere Bedeutung bei der Wundheilungskaskade zu

(Martin, 1997; Hsu et al., 2001). Neuere immunhistochemische Untersuchungen haben eine

vermehrte Expression von TGF-ß3 bei Patienten mit ERPD-Hautläsionen beschrieben.

Aufgrund dieser Beobachtung haben sie TGF-ß3 eine bedeutende Rolle in der TEE

zugeschrieben. Die pathogenetische Relevanz dieser Beobachtungen für ERPD blieb

jedoch bisher unklar. Man vermutete lediglich, dass die TGF-ß-vermittelte Signaltransduktion

den Ablauf der Wundheilung organisiert und in diesem Rahmen für den gesamten

Gewebeumbauprozess bei der ERPD eine wichtige Rolle spielt (Tsuboi and Katsuoka, 2007;

82

Kawakami et al., 2001). Auch Tsuboi et al., 2004, untersuchten das Blutserum und die Dermis

eines ERPD-Patienten im Zusammenhang einer neu aufgetretenen Lungenfibrose auf

TGF-ß1. Da bekannt war, dass TGF-ß1 auch für Fibrosierungsprozesse verantwortlich

sein kann, wurde eine mögliche Verbindung zwischen der ERPD und Lungenfibrose

vermutet, obwohl durch die TGF-ß1-Zunahme nicht bewiesen war, dass TGF-ß1 am

Wundheilungsprozess einer ERPD beteiligt ist.

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit konnte bei der immunhistochemischen Auswertung für

TGF-ß3 die stärkste Aktivität (32,4%) festgestellt werden. Dabei konnte des Weiteren gezeigt

werden, dass die läsionale TGF-ß3-Aktivität signifikant höher war als periläsional

(p= 0,0347). Auch Kawakami et al., 2001, und Tsuboi und Katsuoka, 2007, haben eine

deutlich gesteigerte TGF-ß Proteinexpression in Hautläsionen der ERPD festgestellt. Jedoch

muss bei der Gegenüberstellung dieser Arbeiten bedacht werden, dass es sich bei der Studie

von Tsuboi und Katzuoka, 2007, um Untersuchungen der TGF-ß1 und nur bei Kawakami

et al., 2001, um die TGF-ß3-Isoform im Rahmen der ERPD handelt. Weiterhin wurden

bei Tsuboi und Katzuoka, 2007, nur 3 der 8 ERPD-Patienten (37,5%) auf die

TGF-ß1-Expression hin untersucht, die sich am deutlichsten in den Bereichen der

transdermalen Ausschleusung zeigte (Tsuboi und Katsuoka, 2007). Demgegenüber

untersuchten Kawakami et al., 2001, in ihrer Studie 12 ERPD-Patienten (7 Frauen und 5

Männer) auf TGF-ß3-Expression, die sich hierbei am stärksten in der dermalen und

epidermalen Umgebung des perforierenden, nekrobiotischen Materials zeigte. Außerdem

wurde eine stärkere Aktivität der papillären Dermis im Vergleich zu retikulären Bereichen für

die TGF-ß3-Expression beschrieben (Kawakami et al., 2001). Die Beobachtungen

Kawakamis konnten in der hier vorliegenden Arbeit durch die eingehenden Auswertungen der

Schnittpräparate bestätigt werden.

TGF-ß3 ist die am häufigsten vorhandene TGF-ß-Isoform in hyperproliferativen Epithelien

(Faler et al., 2006). Diese Beobachtung stützt ebenfalls die Vermutung, dass TGF-ß3 eine

wichtige Rolle in der Wundheilungskaskade der ERPD spielen könnte. Da aber in

gegenwärtigen Studien sowohl eine aktivierende als auch eine hemmende Rolle des TGF-ß

auf die Epithelialisierung von Wunden beschrieben wird, könnte sich somit auch die Funktion

des TGF-ß3-Wachstumsfaktors im Wundheilungsprozess der ERPD sehr polymorph

darstellen (Faler et al., 2006).

83

5.5.2 MMP-1 und TIMP-1

Extrazelluläre Matrix-Proteine wie MMP und TIMP spielen neben den Fibroblasten eine

wichtige Rolle bei der Wundheilung. Diese Enzyme werden von Fibroblasten, Keratinozyten,

Endothelzellen, Monozyten und Makrophagen exprimiert und nutzen als Substrat das

fibrilläre Kollagen, den Hauptbestandteil der EZM (Vu and Werb, 2000; Chang and Werb,

2001; Visse and Nagase, 2003). MMP-1, das auch Fibroblastenkollagenase genannt wird, ist

beispielsweise in der Lage, interstitielle Kollagenarten, hauptsächlich Typ I-III, die den

größten Anteil der EZM in der Dermis bilden, zu degradieren (Kähäri and Saarialho-Kere,

1997). Exprimiert wird MMP als Antwort auf exogene Signale, die durch verschiedene

Zytokine und Wachstumsfaktoren induziert werden können (Kähäri and Saarialho-Kere,

1997; Werb, 1997; Yamanaka and Ishikawa, 2000). Diese Zytokine und Wachstumsfaktoren

(z.B. TGF-ß) beeinflussen selbst die Proliferation und Differenzierung zahlreicher

Gewebezellen. Um eine überschießende Funktion von MMP zu verhindern, wird die

proteolytische Aktivität von MMP hauptsächlich von ihren spezifischen Inhibitoren, den

sogenannten TIMPs gehemmt. Auf diese Weise entsteht in etwa ein Gleichgewicht zwischen

dem MMP-und TIMP-Spiegel, welcher die Homöostase des Bindegewebes sicherstellt

(Kähäri and Saarialho-Kere, 1997; Ghaffari et al., 2006). TIMP-1 gehört zur spezifischen

Familie der Kollagenase-Inhibitoren und wird von Fibroblasten, Chondrozyten, Hepatozyten,

Monozyten und Makrophagen exprimiert. Darüber hinaus hemmt TIMP-1, durch eine

Komplexbildung mit MMP-1, die Degradierung der extrazellulären Matrix, indem es die

proteolytische Aktivität von MMP-1 vermindert (Werb, 1997; Vu and Werb, 2000).

Für MMP wird weiterhin ein großer Einfluss auf die transepidermale Tunnelbildung

bei der ERPD durch Lockerung von interkeratinozytischen Bindungen und Unterbrechung der

Basalmembranzone und durch Degradierung von Kollagenfasern angenommen (Briggaman et

al., 1984). Aus diesem Grund waren in der hier vorgelegten Untersuchung neben dem TGF-ß3

die Matrix abbauenden Metalloproteinasen (MMP-1) und ihre Inhibitoren (TIMP-1) von

besonderem Interesse.

Bei der Analyse MMP-1-Antikörper markierten Fibroblasten konnte bei 12 von 17 Präparaten

(70,6%) eine Aktivität festgestellt werden. Es zeigte sich bei 8 dieser 12 Patienten

(66,6%) eine signifikant erhöhte Aktivität in der läsionalen Region. Für die mit dem

TIMP-1-Antikörper markierten Fibroblasten wurde bei 14 der 17 Patienten (82,4%) eine

Aktivität festgestellt. Es zeigte sich bei 13 dieser 14 Patienten (92,9 %), dass der Anteil an

84

positiv markierten Fibroblasten ebenfalls in der läsionalen Region größer war als in der

periläsionalen Region. Diese Ergebnisse belegen die bisher geäußerten Vermutungen, dass es

im Rahmen der ERPD zu einer gesteigerten Expression von wichtigen Schlüssel-Proteinen

der EZM kommt.

5.5.3 TGF-ß3 und Extra-Zelluläre-Matrix-Proteine

Wachstumsfaktoren wie TGF-ß fördern bekannterweise die Bildung unterschiedlicher

EZM-Proteine, die den Wundheilungsverlauf modulieren (Saarialho-Kere et al., 1992).

Dafür spricht die gemachte Beobachtung einer verstärkten MMP-1- und TIMP-1-Expression

in der Wundregion. Die in dieser und einer anderen ERPD-Studie (Kawakami et al., 2001)

beobachtete TGF-ß3-Hochregulierung deutet darauf hin, dass TGF-ß3 auch die Fähigkeit

besitzt, in den Gewebemetabolismus so einzugreifen, dass es zu verstärkter Expression

von MMP-1 und von TIMP-1 in der läsionalen Haut kommen könnte. Die im Rahmen

dieser Arbeit durchgeführte Korrelationsanalyse, die gezeigt hat, dass zwischen der

TGF-ß3-Expression und TIMP-1-Expression eine signifikante Korrelation beim untersuchten

Kollektiv besteht (r = 0,565, p = 0,018), deutet ebenfalls auf einen positiven Zusammenhang

zwischen der TGF-ß3- und der EZM-Protein-Expression hin.

Saarlialho-Kere et al., 1992, berichten darüber, dass viele in vitro Studien gezeigt haben, dass

TIMP und MMP durch Zytokine und Wachstumsfaktoren gleich stark synthetisiert werden

können. Jedoch betonen sie, dass es zu einer unterschiedlichen und voneinander

unabhängigen Regulation der beiden Proteine kommt, wenn beispielsweise TGF-ß an

der Signaltransduktion beteiligt ist. MMP und TIMP können zwar von den gleichen

Zellen freigesetzt, aber auch unabhängig voneinander produziert und sezerniert werden

(Saarialho-Kere et al., 1992). In der Literatur gibt es sogar negative Beziehungen,

beispielsweise hat sich in einer Arbeit eine reziproke Wirkung von TGF-ß auf die Expression

der MMP- und TIMP-Proteine herausgestellt (Edwards, 1987). Deshalb ist es nicht

verwunderlich, dass auch in der vorliegenden Arbeit keine Korrelation zwischen TGF-ß- und

MMP-1-Expression festgestellt werden konnte. Der genaue Zusammenhang bleibt aufgrund

derartig unterschiedlicher Beobachtungen weiterhin unklar und bedarf weiterer Studien.

85

5.5.4 Smad-3 und Smad-7

In Anbetracht der Tatsache, dass Zytokine wie beispielsweise TGF-ß ihre Wirkung durch

intrazelluläre Signal-Proteine übermitteln (Signaltransduktion), wurde in dieser Studie die

intrazelluläre Protein-Expression der Fibroblasten auf Smad-3 und Smad-7 untersucht,

die repräsentativ ist für die aktivierende und inhibierende Signaltransduktionsschleife.

Smad-Proteine sind zytoplasmatische Effektorproteine, die auch als Transkriptionsfaktoren

bezeichnet werden. Der Name Smad leitet sich von den kodierenden Genen ab, die in

genetischen Studien an der Taufliege Drosophila melanogaster und dem Fadenwurm

Caenorhabditis elegans erstmals identifiziert wurden (Sekelsky et al., 1995; Savage et al.,

1996). Das Drosophila-Gen wird als Mad (Mother against decapentaplegic), das Gen in

Caenorhabditis elegans als Sma (Small body size) bezeichnet. Durch die Kombination dieser

Akronyme entstand der Name „Smad“ (Heldin et al., 1997; Massague, 1998). Dabei spiegelt

Smad-3 die „aktivierende Schleife“ der intrazellulären Signalkaskade und Smad-7, als

Antagonist, die „inhibierende Schleife“ wider. Das Smad-3- oder auch R-Smad-Protein

(receptor activated Smad) wird im Falle einer Aktivierung durch die TGF-ß-Rezeptor-

vermittelte Rezeptorkinase phosphoryliert, also in den aktiven Zustand versetzt und

transloziert dann durch Anlagerung an das Smad-4-Protein in den Zellkern. Dort aktiviert es

die Transkription von entsprechenden Zielgenen (Verrecchia and Mauviel, 2002; Xu, 2006).

Das Smad-7-oder auch I-Smad-Protein (Inhibitory Smad) blockiert die TGF-ß-induzierte

Signaltransduktion, indem es die Phosphorylierung der R-Smad-Proteine verhindert

(Verrecchia and Mauviel, 2002; Xu, 2006).

Bei der Auswertung der mit Smad-3 markierten Fibroblasten konnte bei fast allen

Patientenproben (16 von 17 Patienten, 94,1%) eine Aktivität festgestellt werden. Hierbei

zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen läsionalen und periläsionalen

Hautregionen (p-Wert = 0,3130). Die Smad-7-Aktivität, die nur in 8 der 17 Fälle (47,1%)

festgestellt werden konnte, zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den

Hautregionen (p-Wert = 0,1553). Auffallend war jedoch, dass die Korrelationsanalyse

eine signifikante Korrelation zwischen der TGF-ß3-Expression und Smad-3- sowie

Smad-7-Expression ergab (r = 0,559, p = 0,02) und (r = 0,639, p = 0,006). Weiterführende

Studien sind zur TGF-ß-Signaltransduktion über Smad-Proteine notwendig, um deren

pathogenetische Bedeutung in der ERPD näher zu beleuchten.

86

5.5.5 Gefäßdichte

Die Angiogenese stellt einen weiteren wichtigen Prozess der Wundheilung dar, da jeder

regenerative Vorgang im menschlichen Körper eine intakte Bildung neuer Gefäße

voraussetzt. Dabei ist der „Vaskuläre Endotheliale Wachstumsfaktor“ (VEGF) der wohl

bekannteste Vertreter dieser Gruppe und nimmt in den meisten Studien den größten

Stellenwert ein (Ferrara, 1999; Neufeld et al., 1999; Yamazaki and Morita, 2006). Außer

VEGF sind auch andere Gefäß-Faktoren, wie CD34 und vWF beim Nachweis von

Remodelling-Prozessen der EZM von Bedeutung (Fina et al., 1990; Krause et al., 1994; Padró

et al., 2000; Denis, 2002). Deshalb wurde im Rahmen dieser Studie die Gefäßdichte bei

ERPD mit den Markern VEGF, CD34 und vWF untersucht, da hierzu, nach Kenntnis des

Autors dieser Arbeit, keine Angaben in anderen Studien zur ERPD existieren.

Bei den immunhistochemischen Untersuchungen der Gefäßdichte zeigte sich kein

signifikanter Unterschied der VEGF-Expression zwischen dem läsionalen und periläsionalen

Hautbereich (p = 0,3218). Diese Beobachtung konnte ebenso für die vWF-Expression

(p = 0,3862) gemacht werden. Allerdings wiesen die Ergebnisse der CD34-Gefäßmarker

signifikante Unterschiede zwischen läsionalem und periläsionalem Hautbereich auf

(p= 0,0236). Im Vergleich zur periläsionalen Haut zeigten dabei die Gefäßendothelzellen der

läsionalen Haut eine verminderte CD34-Immunreaktivität. Nach Ansicht des Autors spricht

diese Beobachtung nicht für eine physiologische Angiogenese, wie sie im herkömmlichen

Wundheilungsverlauf zu erwarten wäre, sondern eher für eine insuffiziente Wundheilung.

Eine mögliche Erklärung dafür wären die vaskulären Störungen in den läsionalen

Hautbereichen, bedingt durch eine diabetische Stoffwechsellage mit Ausbildung einer

diabetischen Vaskulopathie. In diesem Zusammenhang wird in anderen Studien, die sich mit

der Wundheilung bei Diabetes mellitus beschäftigten, darauf hingewiesen, dass neben einer

dysregulierten Angiogenese auch ein Defizit bei der Ausbildung von Granulationsgewebe und

eine fehlerhafte Kollagensynthese beobachtet werden kann (Broughton et al., 2006; Brem and

Tomic-Canic, 2007). Warum jedoch eine „Downregulierung“ der Angiogenese im läsionalen

Hautbereich beobachtet wird, kann im Rahmen dieser Arbeit nur vermutet und nicht

vollständig beantwortet werden. Daher bleibt die Genese der Gefäßreduktion bei der ERPD

durch weitere Studien zu klären.

87

5.6 Semiquantitative Bewertung

In allen 17 (100%) Hautproben der hier vorliegenden Arbeit konnten in der

EvG-Spezialfärbung ausschließlich kollagene Fasern im transdermalen Tunnel und dem

nekrobiotischen Material beobachtet werden. Von den 17 Patienten zeigte sich bei 16

(94,1%) eine Kollagenverplumpung. Nur ein Patient (5,8%) wies bei der Bewertung der

Kollagenfasern eine normale Kollagenarchitektur auf. Von den 16 Patienten mit

Kollagenverplumpung konnte in einem Fall eine starke, in 7 Fällen (41,2%) eine mittlere und

in 8 Fällen (47,1%) eine schwache Kollagen-Verplumpung beobachtet werden. Auch andere

Autoren beschreiben veränderte Kollagenfasern bei der ERPD, wobei auch sie das Vorliegen

von langen und stark verdickten Kollagenfasern beobachteten (Mohri et al., 1980). Bei diesen

Beobachtungen sollte differentialdiagnostisch bedacht werden, dass ein ähnliches Phänomen

auch bei anderen Erkrankungen der Haut beobachtet werden kann. Eine Hautkrankheit, die

ähnliche histopathologische Veränderungen des Kollagens zeigt, ist beispielsweise das

„Collagenoma perforans verruciforme (CPV)“, das zuerst von Worringer und Laugier, 1963,

beschrieben wurde. Die Beobachtungen ähnelten auch jenen, die beim Granuloma annulare

gemacht werden, wie beispielsweise von Umbert und Winkelman, 1977, beschrieben. Zwar

zeigte der Vergleich der ERPD mit dem Granuloma annulare in der Mikroskopie einen

Unterschied, doch ließ dieser sich durch die Elektronenmikroskopie nicht belegen. Auch bei

den im Artikel „ERPD im Patientengut der Dermatologischen Klinik Bremen 2003-2006“

erwähnten Patienten, konnte gelegentlich eine TEE von Kollagenfasern beobachtet werden,

wobei sich die Kollagenfasern ebenfalls grobschollig darstellten (Shakery et al., 2009).

Vor dem Hintergrund der Kollagendegeneration demonstrieren einige Autoren zwar ein

histochemisch basophil degeneriertes Kollagen, jedoch weisen sie darauf hin, dass in

ihren elektonenmikroskopischen Untersuchungen keine Veränderungen der Kollagenfasern

erkennbar seien, da sie ausschließlich intakte Kollagenfasern mit charakteristisch regulärer

Periodizität vorfanden (Cullen, 1979; Fretzin et al., 1980).

Hinsichtlich des zu Beginn in Kapitel 5.4 genannten transdermal eliminierenden Materials

finden sich in der Fachliteratur sehr unterschiedliche Angaben. In den meisten Fällen wurde

Kollagen als einzige perforierende Substanz beobachtet (Mehregan et al., 1967; Faver et al.,

1994; Herzinger et al., 1996). Nach neusten Erkenntnissen scheint es sich um das Kollagen

Typ IV zu handeln, das seinen Ursprung in der Umgebung der Basalmembranzone hat

(Herzinger et al., 1996; Krüger et al., 1999). In den anderen Fällen handelt es sich um

88

Veröffentlichungen über kollagene und elastische Fasern, die gemeinsam im Ulkusgebiet

beobachtet wurden (Rapini et al., 1989; Fujimoto et al., 2002). Trotz unterschiedlicher

Beobachtungen scheinen sich die Diagnosekriterien von Faver et al., 1994, für die ERPD in

der Fachliteratur bewährt zu haben. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, dass

Kollagen als obligate Substanz bei der transepidermalen Elimination zur histopathologischen

Diagnosesicherung vorhanden sein sollte. Dies deckt sich mit den Aussagen von Faver et al.,

1994. Darüberhinaus konnte bei keinem Patienten ein gemeinsames Eliminieren von Kollagen

und elastischen Fasern beobachtet werden, was im Widerspruch zu den in den 80er-Jahren

diskutierten Ergebnissen von Rapini et al., 1984, steht.

Des Weiteren konnte durch die semiquantitative Bewertung der Schnittpräparate bei 12

Patienten (70,5%) eine Verminderung der elastischen Faserdichte festgestellt werden, die in

der Fachliteratur zur ERPD bisher keine Erwähnung fand. Es wurde lediglich rein deskriptiv

im Rahmen einer einzigen Arbeit über die Verteilung der elastischen Fasern bei 2

ERPD-Patienten berichtet (Millard et al., 1986). Dabei konnten jedoch keine Auffälligkeiten

beobachtet werden. Bei retrospektiver Betrachtung der Tabelle 12 fällt weiterhin auf, dass bei

jedem Patienten mit mittelgradiger (++) oder starker (+++) Entzündungsreaktion eine

verminderte Dichte (-) an elastischen Fasern zu beobachten war. Dies könnte darauf

hindeuten, dass die immunologisch aktiven Zellen (z.B. Makrophagen) die elastischen Fasern

zersetzen und degradieren, wie es andere Autoren in der Fachliteratur zu ähnlichen

Krankheiten berichten (Umbert and Winkelmann 1977; Mohri et al., 1980).

Bei insgesamt 15 der 17 Patienten (88,2%) konnte eine erhöhte Fibroblastendichte festgestellt

werden, wobei sich in 5 Fällen (29,4%) eine mittlere und in 10 Fällen (58,8%) eine schwache

Erhöhung zeigte. Auch diese Betrachtung und Kategorisierung der Fibroblastendichte fand in

bisherigen Arbeiten zur ERPD keine Erwähnung. Nach Meinung des Autors könnte die These

vertreten werden, dass aufgrund der immunhistochemischen Beobachtung, bei der sich die

TGF-ß3-Expression als ein signifikantes Ereignis in der Wundheilungskaskade der ERPD

herausstellte, die Möglichkeit besteht, dass TGF-ß3 für die erhöhte Fibroblastendichte mit

verantwortlich ist. Dies wird durch die Tatsache gestützt, dass TGF-ß auf Fibroblasten nicht

nur chemotaktisch wirkt, sondern darüberhinaus seine eigene Synthese in Fibroblasten im

Sinne eines positiven Rückkopplungsmechanismus stimuliert (Ashcroft et al., 1999; Faler et

al., 2006).

89

Die Entzündungsreaktion, welche in der vorliegenden Arbeit zu ERPD durch die

Entzündungszellinfiltration charakterisiert wurde, war ebenfalls bei 15 Patienten (88,2%)

verstärkt zu beobachten. Dabei zeigte nur 1 Patient (5,8%) eine starke, 5 Patienten (29,4%)

zeigten eine mittelgradige und 9 Patienten (52,9%) eine schwache Entzündungsreaktion.

Auch andere Autoren beschreiben das Auftreten von Entzündungszellen bei der ERPD

(Patterson, 1984). Anders als in der hier vorgelegten Bewertung, die das gesamte

Schnittpräparat im Plaque-Niveau wiederspiegelt, beschreiben andere Autoren eine milde

Entzündungsreaktion mit hauptsächlich perivaskulär lokalisierten Entzündungszellinfiltraten,

die sich ebenfalls aus Lymphozyten, Histiozyten und vor allem neutrophilen Granulozyten

zusammensetzen (Patterson, 1984; Sehgal et al., 1993). Die Ergebnisse dieser Arbeit lassen

darauf schließen, dass die Entzündungsreaktion kein pathogenetisches Charakteristikum der

ERPD zu sein scheint, und decken sich somit mit der Fachliteratur.

Zusammenfassend konnte nach dem Kenntnisstand des Autors in der hier vorliegenden

immunhistochemischen Untersuchung erstmals gezeigt werden, dass TGF-ß3 und die

EZM-Proteine MMP-1 und TIMP-1 maßgeblich am Wundheilungsprozess im Rahmen der

ERPD verändert sind.

90

6 Zusammenfassung

Hintergrund: Die Erworbene reaktiv perforierende Dermatose (ERPD) ist eine seltene,

panethnische, meist juckende Hauterkrankung, die vermutlich im Rahmen einer gestörten

Wundheilung entsteht und der häufig ein Diabetes mellitus beziehungsweise eine chronische

Niereninsuffizienz zugrunde liegt. Eine etablierte Therapiemöglichkeit ist nicht bekannt.

Die Bedeutung der histologisch veränderten, aber elektronenmikroskopisch intakten

Kollagenfasern sowie ihrer Elimination zur Hautoberfläche ist bisher ungeklärt geblieben.

Da über das Krankheitsbild ERPD aufgrund ihrer Seltenheit bis heute hauptsächlich

kasuistisch berichtet wurde, erwies sich ihre Erforschung insgesamt als schwierig.

Ziel: Ziel dieser Dissertation ist es, anhand eines gut dokumentierten Patienten-Kollektivs

die klinischen Charakteristika der Erworbenen reaktiv perforierenden Dermatose

herauszuarbeiten und die Expressionsmuster der Proteine, die an dem extrazellulären

Matrixumbau und der aberrierenden Wundheilungsstörung beteiligt sind, näher zu beleuchten.

Methoden: Untersuchungsbefunde sowie in formalin asservierte Hautbiopsate von 17

ERPD-Patienten, 13 Frauen und 4 Männer, wurden aus der dermatologischen

Universitätsklinik St. Josef-Hospital Bochum analysiert. Es wurden immunhistochemische

Untersuchungen durchgeführt zu den Parametern des Kollagenstoffwechsels wie „Tissue

inhibitor of metalloproteinase“ (TIMP-1), Matrix Metalloproteinase (MMP-1), Tumor growth

factor-beta (TGF-ß3) und Smad-Proteinen (Smad-3 und Smad-7) sowie Markern des

Gefäßsystems wie Vascular endothelial growth factor (VEGF), Cluster of differentiation 34

(CD34) und von Willebrand-Faktor (vWF syn. Faktor-VIII-bezogenes-Antigen), deren

Ergebnisse anschließend in einer Korrelation analysiert wurden. Zusätzlich zur klassischen

Dermatohistopathologie wurde ergänzend noch eine semiquantitative Bewertung der

Fibroblastendichte, der Dichte elastischer Fasern, des Ausmaßes der entzündlichen Aktivität

und des Grades der Kollagenverplumpung vorgenommen.

Ergebnisse: Laut klinischer Befunde befanden sich die Prädilektionsstellen bei 15 Patienten

(88,2%) hauptsächlich auf dem Rücken, gefolgt von den Streckseiten der Arme bei

13 Patienten (76,5%). Etwas seltener waren die Hautläsionen bei 12 Patienten (70,6%)

an den Beinen lokalisiert, bevorzugt an den Streckseiten der Unterschenkel. Bei allen

arten der ERPD-Effloreszenzen handelte es sich um Stellen der behaarten Haut. Alle

Patienten (100%) litten an Pruritus, der in 13 Fällen (76,5%) als schwerwiegend und in 4

91

Fällen (23,5%) als moderat empfunden wurde. Bei allen Patienten (100%) konnte eine

chronische Niereninsuffizienz diagnostiziert werden, davon bei 2 Patienten (11,8%)

im terminalen Erkrankungsstadium mit Hämodialysepflicht. Zwölf Patienten (70,6%)

hatten nebenbefundlich einen Diabetes mellitus Typ II mit einer durchschnittlichen

Erkrankungsdauer von 14,6 ± 13,1 Jahren. In 8 Fällen bestand die Notwendigkeit einer

Insulinsubstitution.

Die immunhistochemischen Untersuchungen zeigten für CD34 eine stärkere Expression in

Gefäßen der periläsionalen Hautbereiche als in denen der läsionalen Bereiche (p= 0,024). Bei

den Markern TGF-ß3, MMP-1 und TIMP-1 war die Expression der läsionalen Hautbereiche

im Vergleich zu den periläsionalen Hautbereichen signifikant höher (p= 0,0347; p= 0,0164;

p= 0,0065). Obwohl Smad-3 und Smad-7 zwischen läsionalem und periläsionalem

Hautbereich keinen Unterschied zeigten, gab es eine signifikante Korrelation zwischen der

TGF-ß3-Expression und Smad-3, Smad-7 sowie der TIMP-1-Expression (r= 0,559, p= 0,02;

r= 0,639, p= 0,006; r= 0,565, p= 0,018).

Bei der semiquantitativen Bewertung der Schnittpräparate konnten in 16 Fällen (94,1%) eine

Kollagenverplumpung und eine Zunahme der Fibroblasten, in 12 Fällen (70,6%) eine

Verminderung der elastischen Faserdichte und bei 15 Patienten (88,2%) eine divergente

Entzündungsreaktion festgestellt werden.

Diskussion: In dieser so zum ersten Mal durchgeführten Analyse der Erworbenen reaktiv

perforierenden Dermatose konnte gezeigt werden, dass bestimmte Zytokine (TGF-ß3)

und extra-zelluläre Matrix-Proteine (MMP-1 und TIMP-1) eine wichtige Rolle in der

Pathogenese und der damit verbundenen Wundheilungsstörung spielen. Besonders die

TGF-ß3-Überexpression kann als ein signifikantes Ereignis in der Resolution der typischen

Wundläsionen bei einer ERPD gedeutet werden.

Weitere Aspekte der Pathogenese der ERPD sind noch die Rolle der Traumata und der

Zusammenhang mit anderen Erkrankungen; denn einerseits zeigen sich die typischen

Hautläsionen häufig linear in kratzbarer Reichweite der Hände, andererseits besteht in der

Regel ein auffälliger Zusammenhang mit einer chronischen Niereninsuffizienz sowie einem

Diabetes mellitus Typ II. Diese Ergebnisse geben einen ersten Einblick in die klinische

Charakterisierung der ERPD auf Grundlage eines gut dokumentierten Patienten-Kollektivs

und weisen auf Bereiche hin, die zukünftig noch weiter erforscht werden könnten.

92

7 LITERATURVERZEICHNIS

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113

Danksagung

Herrn Prof. Dr. A. Kreuter danke ich besonders für sein Vertrauen und die Überlassung des

Themas sowie für seine hervorragende und engagierte Betreuung.

Herrn P.D. Dr. T. Gambichler danke ich für die Betreuung im Bereich Statistik und die

diskussionsfördernden Anregungen in den persönlichen Gesprächen.

Herrn Prof. Dr. M. Stücker danke ich für die freundliche Unterstützung bei der

semiquantitativen Bewertung der Schnittpräparate.

Bei Herrn Prof. Dr. P. Altmeyer bedanke ich mich für die positive Resonanz, Patienten und

Patientendaten aus der Klinik für Dermatologie und Allergologie des St. Josef-Hospitals

evaluieren zu dürfen.

Sabine Richter danke ich sehr für die tatkräftige und zeitintensive Unterstützung im Labor.

Das in dieser Dissertation verwendete Fotomikroskop der Firma Zeiss wurde mit freundlicher

Genehmigung vom Anatomischen Institut der Ruhr-Universität-Bochum zur Verfügung

gestellt, weshalb ich dem gesamten Team von Prof. Dr. H.G. Mannherz danke.

Abschließend möchte ich ganz herzlich den Personen danken, die mich bei dieser Dissertation

begleitet und unterstützt haben, besonders Elisabeth, Hartmut, Max, Nina, Luis und Lukas

von Roden, die mich zu jedem Zeitpunkt der Dissertation ermutigt haben.

114

Lebenslauf

Name Karl-Lukas, Birkner

geboren am 21 April 1978 in Johannisburg

Konfession römisch-katholisch

Ausbildung

1989 - 1998 Erich Kästner-Gesamtschule, Bochum

1998 Abitur

Albert Einstein-Gymnasium und Erich Kästner-Gesamtschule, Bochum

1998 - 1999 Wehrdienst in Hemer

2000 - 2001 Finanzierung des Studiums: Fachkraft im Bereich Logistikdienstleistung

2001 / 2002 Studium der Humanmedizin

Ruhr-Universität-Bochum

2005 Ärztliche Vorprüfung

Tätigkeit als Famulus

2006 Ophthalmologie

in der Praxis von Janina Selanski in Bochum

2007 Klinische Dermatologie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, St. Josef-Hospital, Bochum

2008 Chirurgie

Chirurgische Klinik, St. Elisabeth-Hospital, Herten

Praktisches Jahr

2008 1. Tertial: Dermatologie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, St. Josef-Hospital, Bochum

2. Tertial: Innere Medizin

Klinik für Innere Medizin, St. Josef-Hospital, Bochum

3. Tertial: Chirurgie

Chirurgische Klinik, St. Josef-Hospital, Bochum