Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, DSM-IV-TR) Klinik und Poliklinik

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen(ICD-10, DSM-IV-TR)

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum für Psychosoziale Medizin

Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)


Vorlesung F1


Erstellung des Inhalts:Prof. Dr. Martin Lambert LehrbeauftragterKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum Psychosoziale MedizinUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebäude W37Tel.: +49-40-7410-24041Fax: +49-40-7410-52229E-Mail: [email protected]


Vorlesung F1


ÜberblickKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

• Kennzeichen und Ziele von Klassifikationssystemen• Entwicklungsschritte bestehender Klassifikationssysteme

Grundlagen

• International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD; akutelle Version ICD-10)

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; aktuelle Version DSM-IV-TR)

• Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV-TR• Anwendungsempfehlungen• Diagnostische Interviews

Klassifikationssysteme

Der diagnostische Prozess


Grundlagen



Kennzeichen von Klassifikationssystemen


Schaffung deskripiver diagnostischer Kategorien

Formulierung operationaler Diagnosekriterien

Komorbiditätsprinzip

Bereitstellung diagnostischer Achsen

Orientierung auf Symptomatik

Diagnostische Prinzipien:


Ziele von Klassifikationssystemen (I)


Reduktion der Komplexität klinischer Phänomene

Verbesserung der Kommunikation zwischen Klinikern

Grundlage der klinisch-psychiatrischen Ausbildung

Grundlage für die Indikationsstellung und Einleitung von Behandlungsmaßnahmen sowie ihre Überprüfung am Therapieerfolg

Grundlage für kurz- wie langfristige Prognosen

Klinisch-relevante Ziele


Ziele von Klassifikationssystemen (II)


Charakterisierung von Patientengruppen in Therapie- und Verlaufsstudien

Fallindikation in epidemiologischen Studien

Grundlage empirischer Untersuchungen zu Ätiologie und Verlauf von Störungen und zur Entwicklung, Dokumentation und Überprüfung therapeutischer Interventionen

Verbesserung der Kommunikation von Forschungsergebnissen

Forschungs-relevante Ziele


Entwicklungsschritte bestehender Klassifikationssysteme (I)


1. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD; Version ICD-10; Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme)

2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; Version DSM-IV-TR; Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen)

Die heute bekanntesten Klassifikationssysteme sind:


Entwicklungsschritte bestehender Klassifikationssysteme (II)


ICD(World Health Organisationen,

alle Erkrankungen)

DSM(American Psychiatric Association,

psychische Erkrankungen) Ursprünge 1850 Ursprünge 1840 1893 Einführung Bertillon-Klassifikation

(Internationale Todesursachenverzeichnis) 1880 7 Kategorien für Geisteskrankheiten

1948 (ICD-6): erste offizielle Klassifikation der WHO

1952 (DSM-I): Ausarbeitung durch die APA

1955 (ICD-7): ohne wesentliche Änderungen

1968 (DSM-II)

1965 (ICD-8): Erweiterung um neue Krankheitsgruppen, internationale Kooperation bei Entwicklung

1980 (DSM-III): 1984 erste deutsche Version

1977 (ICD-9) 1987 (DSM-IIIR, Revision), 1989 deutsch 1992 (ICD-10), 1994 Einführung der ICD

Forschungskriterien 1994 (DSM-IV), deutsch 1996

Seit 1.1.2013 gilt das ICD-10-GM 2013 Seit 2000 DSM-IV TR (Text Revision)


Klassifikationssysteme:International Statistical Classification ofDiseases and Related Health Problems

(ICD; aktuelle Version: ICD-10-GM 2013)



ICD-10 (alle Erkrankungen)Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

ICD-10-GM 2013 Systematisches Verzeichnis: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheits-probleme 10. Revision

Bernd Graubner (Autor)


ICD-10: psychische Erkrankungen, klinisch-diagnostische Leitlinien


Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien

H. Dilling (Herausgeber, Übersetzer), W. Mombour (Herausgeber, Übersetzer), M. H. Schmidt (Herausgeber, Übersetzer)


ICD-10: psychische Erkrankungen, Forschungskriterien


Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis

Horst Dilling (Herausgeber), Werner Mombour (Herausgeber), M. H. Schmidt (Herausgeber), Elisabeth Schulte-Markwort (Herausgeber)


ICD-10: psychische Erkrankungen, Kinder und Jugendliche


Multiaxiales Klassifikationsschema für psychiatrische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 der WHO

Helmut Remschmidt (Herausgeber)Martin H. Schmidt (Herausgeber) Fritz Poustka (Herausgeber)


ICD-10: Gliederung aller Erkrankungen (I)


Kapitel Gliederung Titel

I A00-B99 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten

II C00-D48 Neubildungen

III D50-D90Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems

IV E00-E90 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

V F00-F99 Psychische und Verhaltensstörungen

VI G00-G99 Krankheiten des Nervensystems

VII H00-H59 Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde

VIII H60-H95 Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes

IX I00-I99 Krankheiten des Kreislaufsystems

X J00-J99 Krankheiten des Atmungssystems

XI K00-K93 Krankheiten des Verdauungssystems

XII L00-L99 Krankheiten der Haut und der Unterhaut

XIII M00-M99 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

XIV N00-N99 Krankheiten des Urogenitalsystems


ICD-10: Gliederung aller Erkrankungen (II)



XV O00-O99 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

XVI P00-P96 Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

XVII Q00-Q99 Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien

XVIII R00-R99Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind

XIX S00-T98 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen

XX V01-Y84 Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität

XXI Z00-Z99Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen

XXII U00-U99 Schlüsselnummern für besondere Zwecke


ICD-10: Gliederung psychischer Erkrankungen (F00-99)



V

F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

F30-F39 Affektive Störungen

F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

F70-F79 Intelligenzstörung

F80-F89 Entwicklungsstörungen

F90-F98Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

F99-F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen


ICD-10: psychische Erkrankungen, Überblick weitere Aufgliederung



ICD-10: Systematisierung und Kodierungsebenen


Die Entwicklung der operationalen Diagnosemodelle wird jeweils von empirischen Studien begleitet, die insbesondere Fragen der Praktikabilität und der Reliabilität der Diagnosestellung prüfen.

Das Kapitel V enthält 100 dreistellige diagnostische Hauptkategorien

Psychische Störungen werden mit dem Buchstaben „F“ und einer maximal 5stelligen Ziffernfolge kodiert.

Die Ziffern 4 und 5 dienen einer differenzierteren Beschreibung der Störung

Für den Bereich der psychotherapeutischen Medizin sind im engeren Sinne Abschnitte F3 - F6 von Bedeutung.

Komorbide psychische Störungen werden nebeneinander kodiert.


ICD-10: Kodierungsebenen am Beispiel verschiedener Störungen


Ebene Kodierung StörungDepressive Störung

2-stellig F 3 Affektive Störung

3-stellig F 32 Depressive Störung

4-stellig F 32.1 Mittelgradige depressive Episode

5-stellig F 32.11 Mit somatischen Symptomen

Angststörung

2-stellig F 4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störung

3-stellig F 40 Phobische Störung

4-stellig F 40.0 Agoraphobie

5-stellig F 40.01 Mit Panikstörungen


Klassifikationssysteme:Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders (DSM; aktuelle Version: DSM-IV-TR)



DSM-IV-TR: psychische Erkrankungen, klinisch-diagnostische Leitlinien (I)


Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR)

American Psychiatric Association (APA)


DSM-IV-TR: psychische Erkrankungen, klinisch-diagnostische Leitlinien (II)


Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen - Textrevision - (DSM-IV-TR)

Henning Saß,Hans-Ulrich Wittchen,Michael Zaudig


DSM-IV-TR: psychische Erkrankungen, klinisch-diagnostische Leitlinien (III)


Diagnostische Kriterien (DSM-IV-TR)

Henning Saß,Hans-Ulrich Wittchen,Michael Zaudig


DSM-IV-TR: 6 PrinzipienKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

1) Deskription statt Interpretation

2) Operationalisierung durch genau spezifizierte inhaltliche und zeitliche Kriterien und stärkere Betonung offen erfassbarer Verhaltensweisen

3) Keine Annahme der Diskontinuität zwischen den einzelnen Störungen

4) Keine Annahme der Diskontinuität zwischen Störung und Nicht-Störung

5) Keine Klassifikation von Individuen, sondern von Störungen, die bei Personen vorliegen

6) Gleiche psychische Störung bei verschiedenen Personen bedeutet nicht zwangsläufig auch gleiche Ätiologie und Behandlungsindikation


DSM-IV-TR: Bezug zum ICDKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Das DSM-IV ist ein Ersatz und/oder eine Ergänzung für das ICD.

Das DSM-IV ist das Klassifikationssystem der USA. Es beinhaltet im Vergleich zum ICD speziellere und genauere diagnostische Kriterien.

DSM-IV berücksichtigt im Gegensatz zur ICD-10 geschlechtsspezifische Unterschiede.

Das DSM-IV vergibt keine eigenen Klassifikationsschlüssel, sondern eine von der APA ausgewählte Teilmenge jener Nummern, welche im 1979-1997 gültigen ICD-9 zur Klassifikation psychiatrischer Erkrankungen vorgesehen waren.


DSM-IV: Multiaxiale EinteilungKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Achse Inhalt

I

Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme. Hauptsächlich Zustandsstörungen, schwere mentale Fehlstörung und Lernunfähigkeiten (Beispiele: Schizophrenie, Angststörungen, Störungen der Impulskontrolle, Essstörungen)

IIPersönlichkeitsstörungen (Beispiele: Borderline-Persönlichkeitsstörung, schizoide oder paranoide Persönlichkeitsstörungen, Antisoziale Persönlichkeitsstörung) und geistige Behinderungen

IIIMedizinische Krankheitsfaktoren. Diese Achse umfasst körperliche Probleme, die bedeutsam für die Psychische Störung sein können

IVPsychosoziale und umgebungsbedingte Probleme (Beispiele: Wohnungsprobleme, Berufliche Probleme, Probleme im sozialen Umfeld)

V Globale Beurteilung des Funktionsniveaus anhand der GAF-Skala.


DSM-IV: Gliederung innerhalb von Störungsbildern


Diagnostische Merkmale

Subtypen/Zusatzcodierung

Zugehörige Merkmale und Störungen

Spezifische kulturelle, Alters- und Geschlechtsmerkmale

Prävalenz

Verlauf

Familiäre Verteilungsmuster

Differentialdiagnose

Gliederung der Informationen zu den einzelnen Störungsbildern nach den Aspekten:


DSM-IV: Auflistung der StörungenKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Gliederung Inhalt

Allgemein

Unter 300 Organische und psychotische Störungen, Wahn und Autismus

Über 300 Neurosen, und (fast) alles andere

Speziell

290 = Alzheimer 291-2 = Substanzentzug oder -intoxikation mit Delir, Wahn, organischen Störungen 293 = Störungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors 294 = andere Demenzen 295 = Schizophrenien und schizoaffektive Störung 296 = Affektive Störungen (nicht neurotisch) 297 = Wahn 298 = reaktive und atypische Psychosen 299 = Autismus und andere Entwicklungsstörungen (nicht näher bezeichnet)

300 = Neurosen (im klassischen Sinn) 301 = Persönlichkeitsstörungen 302 = Sexualstörungen (ohne medizinschen Krankheitsfaktor) 303 = Alkoholabhänigkeit und -intoxikation 304 = Abhängigkeit von psychotropen Substanzen 305 = Substanzmißbrauch und -intoxikation 306 = Vaginismus 307 = spezielle Entwicklungs- und Schlafstörungen 308-9 = Anpassungs- und Belastungsstörungen310 = organisch bedingte Persönlichkeitsstörungen 311 = depressive Störungen (nicht näher bezeichnet) 312 = Störungen der Impulskontrolle, Monomanien 313 = Bindungs- und Kontaktstörungen bei Kindern 314 = Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität 315 = Sprach-, Rechen- und Motorikstörungen bei Kindern 316 = körperliche Zustände bei denen psychische Faktoren eine Rolle spielen 317-9 = Oligophrenien


Klassifikationssysteme:Unterschiede zwischen

ICD und DSM



ICD-10 DSM-IV

Viele Versionen je nach Aufgabenstellung Eine Version

Entwicklung auf breiterer empirischer Basis

Internationales System

> im Anhang "kulturspezifische Störungen"

Nationales System

> keine Rubrik "kulturspezifische Störungen"

3 Achsen 5 Achsen

Stärkere Operationalisierung bzgl. klinischer + psychosozialer Relevanz der Symptomatik

Noch differenziertere Codierung

Diverse Unterschiede auf der Ebene der einzelnen Störungsgruppen bzw. Subgruppen

(z.B. unterschiedliche Klassifizierungen der Angst- und Persönlichkeitsstörungen)

ICD-10 und DSM-IV: Unterschiede


Klassifikationssysteme:Anwendungsempfehlungen



AnwendungsempfehlungenKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

ICD-10 zur diagnostischen Kategorisierung von psychischen Hauptdiagnosen und psychischen komorbiden Störungen sowie somatischen Erkrankungen wichtig.

Die Kinder- und Jugendpsychiatrie verwendet im Gegensatz zur Erwachsenenpsychiatrie ein multiaxiales System entsprechend dem DSM.

Für Forschung empfiehlt sich die Anwendung von DSM, da es speziellere und genauere diagnostische Kriterien beinhaltet.


Klassifikationssysteme:Diagnostische Interviews



ÜberblickKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Interview Inhalt

SKID-I und IIStrukturiertes Klinisches Interview fur DSM-IVAchse I: psychische Störungen, Achse II: PersönlichkeitsstörungenKlinische Erfahrung notwendig

CIDIComposite International Diagnostic InterviewFür DSM- als auch ICD-Diagnosen Auch von geschulten Laien anwendbar

DIS

Diagnostic Interview Schedule Korrespondiert mit Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)Standardisiertes Instrument zur DiagnosestellungAuch von geschulten Laien anwendbar

DIPSDiagnostisches Interview fur Psychische Störungen Erfassung aller psychischer Erkrankungen nach ICD-10Klinische Erfahrung notwendig


Beispiel Strukturiertes Interview:SKID-I und II Interview für DSM-IV


Für die Evaluation von psychischen Hauptdiagnosen und psychischen komorbiden Störungen empfiehlt sich das SKID-I und SKID-II Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV

Achse I: Psychische StörungenAchse II: Persönlichkeitsstörungen


Der diagnostische Prozess



Diagnostischer Prozess (I)Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Im Rahmen der Diagnostik sollte man zur Klassifikation der psychischen Erkrankung kommen (wie bereits weiter oben dargestellt).

Dies ist jedoch nicht das einzige Ziel der Diagnostik. Durch die Diagnostik soll auch das Grundverständnis für die vorliegende Erkrankung und die beeinflussenden Bedingungen gewonnen werden, und es sollte nach Möglichkeit auch eine Therapieplanung darauf aufbauen.

Überblick


Diagnostischer Prozess (II)Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Unterscheidung von 3 FaktorenFaktoren Inhalt

Prädisponierende Faktoren

Faktoren, die eine erhöhte Vulnerabilität fur eine psychische Erkrankung bedingen

Genetische Disposition, Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, Frühentwicklungsstörungen, Traumatische Ereignisse, Alkohol- oder Drogenkonsum

Auslösende Faktoren

Faktoren, die bei einer erhöhten Vulnerabilität die psychische Erkrankung auslösen

Bei hoher Vulnerabilität häufig normale Lebensereignisse, sonst z.B. akute Lebensbelastung, Tod eines Angehörigen, Mobbing durch Kollegen

Aufrechterhaltende Faktoren

Faktoren, die nach Auslösung der Erkrankung zu deren Aufrechterhaltung beitragen

Fortgesetzter Alkohol- oder Drogenkonsum, medikamentöse Non-Adhärenz, Gesamtbehandlungsabbruch


Diagnostischer Prozess (III)Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Im Rahmen der Diagnostik sollte man zur Klassifikation der psychischen Erkrankung kommen (wie bereits weiter oben dargestellt).

Dies ist jedoch nicht das einzige Ziel der Diagnostik. Durch die Diagnostik soll auch das Grundverständnis für die vorliegende Erkrankung und die beeinflussenden Bedingungen gewonnen werden, und es sollte nach Möglichkeit auch eine Therapieplanung darauf aufbauen.

Überblick

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Bei Fragen bitte unter:www.uke.de/kliniken/psychiatrie/

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