7

KLINI^NA IN FUNKCIONALNAANATOMIJA RAMENSKEGA SKLEPA

Ludvik TRAVNIK, Robert KO[Ak, Bla‘ MAV^I^,Vane ANTOLI^

Klju~ne besede: Ramenski sklep, sklepne povr{ine, sklepnaovojnica, ligamenti, mi{ice

Izvle~ek

Ramenski sklep je najbolj gibljiv krogli~ni sklep v ~love{kemtelesu. Konveksno sklepno telo je glava nadlahtnice. Konkav-no sklepno telo pa tvori lopatica. Dopolnjuje jo robni hrustan~-ni prstan – labrum glenoidale. Sklepna ovojnica ramenskegasklepa je zelo ohlapna. Povr{inska vlakna fibrozne ovojniceramenskega sklepa se na zgornji in sprednji strani zdru‘ijo v{tiri vezivne snope, ki v obliki kapsularnih ligamentov kre-pijo sklepno ovojnico. V ramenskem sklepu so mo‘ni ob-se‘ni gibi v vseh smereh. Najva‘nej{e osi gibanja so sagital-na, pre~na in vzdol‘na. Okrog teh osi se izvaja gibanje roke.Sagitalna os je usmerjena od spredaj navzad. Okrog njeodro~imo in priro~imo nadlahtnico. Okrog pre~ne osi se izve-de antefleksija in retrofleksija. Vzdol‘na os pa je v smeri te-lesa nadlahtnice. Okrog te osi se izvede notranja in zunanjarotacija.Akromioklavikularni sklep povezuje klju~nico in lopatico.Sklep ima dve ravni povr{ini, ki sta pokriti s hrustancem.Sklepna ovojnica ima na zgornji povr{ini fibrozno okrepitev.Povpre~na povr{ina akromioklavikularnega sklepa odrasleosebe je 9 mm krat 19 mm.

Uvod

V naslednjem ~lanku je podana klini~na in funkcionalna ana-tomija ramenskega obro~a v obliki, ki se tematsko navezujena naslednja poglavja, kjer so opisana patolo{ka, degenerativ-na in posttravmatska stanja ramenskega obro~a. Opisane sotiste anatomske strukture, ki imajo funkcionalen pomen in so

Ramenski sklep jenajbolj gibljiv krog-li~ni sklep v ~love{kemtelesu.

8

udele‘ene pri bolezenskih stanjih. ^lanek je napisan v obse-gu, ki omogo~a bralcu osve‘itev znanja in razumevanje tehpoglavij.

Anatomija ramenskega obro~a

Ramenski obro~ je ve~sklepni sistem, sestavljen iz petih medseboj lo~enih sklepov, ki so funkcionalno zdru‘eni v dve sku-pini (slika 1).

Prvo skupino sklepov sestavljata1. Humero – skapularni sklep je najpomembnej{i sklep

ramenskega obro~a. To je pravi sklep s hialinimi hrustan~-nimi povr{inami in z ohlapno sklepno kapsulo. Je najboljgibljiv sklep ~love{kega telesa.

2. Subdeltoidni ali subakromialni sklep ni pravi sklep v ana-tomskem smislu, vendar je glede na drsne povr{ine funkcio-nalno vezan na humeroskapularni sklep.

Drugo skupino sestavljajo trije sklepi3. Skapulo – torakalni sklep je brez pravih anatomskih sklep-

nih struktur, vendar je najpomembnej{i sklep druge sku-pine. Funkcionalno je vezan na akromioklavikularni sk-lep in sternoklavikularni sklep.

4. Akromioklavikularni sklep je pravi sklep med klavikuloin akromialnim koncem. Premiki v njem so v obliki osci-lacij.

Slika 1: Sklepi ramenskega obro~a

9

5. Sternoklavikularni sklep je zveza med sternumonm in kla-vikulo s pravimi anatomskimi sklepnimi povr{inami.

Sklepi vsake skupine so med seboj v mehanski povezavi.Gibljivost ramenskega obro~a kot celote se po vrsti izvede vvsakem od na{tetih sklepov. Vsak gib v ramenu se manifesti-ra v vsakem posameznem sklepu. Velikost premika sklepnihpovr{in dolo~a smer in obseg giba.

Ramenski sklep v o‘jem smislu

Ramenski sklep v o‘jem smislu je humeroskapularni sklep.To je rizomeli~en (osnovni) sklep avtokineti~ne verige zgor-nje ekstremitete in je tipi~en sinovialni sklep s hialinimi hru-stan~nimi artikulacijskimi povr{inami, ki so med seboj diskon-gruentne. Diskongruentnost se izra‘a v zelo slabo prilegajo~ihsklepnih povr{inah in v ploskovni nesorazmernosti medkonkavnimi in konveksnimi povr{inami sklepa. Avtorji sliko-vito opisujejo to razmerje, kot da bi ko{arka{ka ‘oga stala nakro‘niku za skodelico kave. Stik med konkavnim in konveks-nim sklepnim delom pove~uje hrustan~ni labrum glenoidale,ki pove~uje hrustan~no sklepno ploskev glenoida za tretjinoosnovne hrustan~ne povr{ine. Zaradi diskongruentnosti jesklep nestabilen.V humeroskapularnem sklepu se izvajajo trirazli~ne vrste premikov: rotacija (vrtenje), translacija (drsenje)ter kombinacija rotacije in translacije (kotalenje). Priobi~ajnem gibanju zna{a translacija pribli‘no 3 mm v prvih30 st. elevacije ter 1 mm v nadaljevanju elevacije. Translacijav smeri navzgor se pove~a pri rupturi rotatorne man{ete. Vantero-posteriorni smeri je v zdravem sklepu translacija medgibanjem minimalna (anteriorna pri antefleksiji, posteriornapri retrofleksiji), mo~no pa se pove~a pri nestabilnosti ra-menskega sklepa, npr. pri Bankartovi po{kodbi.

Sklepna ovojnica

Sklepna ovojnica ramenskega sklepa je tanka in ohlapna terdopu{~a, da se sklepne povr{ine razmaknejo do pet cm. Vnormalen sklep lahko vbrizgamo do 15 ccm fiziolo{ke razto-pine. Pri pacientih z ohlapnim ramenskim sklepom lahkovbrizgamo do 30 ccm teko~ine. Sinovialni del se nara{~a nalabrum glenoidale in ovija intrakapsularni del bicepsove teti-

Ramenski obro~ jeve~sklepni sistem, se-stavljen iz petih medseboj lo~enih sklepov,ki so funkcionalnozdru`eni v dve skupi-ni

Ramenski sklep vo`jem smislu je hume-roskapularni sklep.To je rizomeli~en aliosnovni sklep avtoki-neti~ne verige zgornjeekstremitete.

10

Slika 2: Ligamenti rame

ve. Fibrozni del sklepne ovojnice krepijo fibrozni trakovi, kiizhajajo iz tetiv mi{ic rotatorne man{ete. Serozni del sklepneovojnice zajema ve~ kapsularnih recesusov. Najgloblji je re-cesus aksilaris. Del sklepne ovojnice spremlja tetivo bicepsav vi{ini intertuberkularnega sulkusa in oblikuje osteofibroz-ni kanal. Tetiva dolge glave bicepsa odmika sprednji del sklep-ne kapsule vse do baze korakoidnega nastavka. Na tem me-stu nastane prehod, skozi katerega ob~asno komunicira sklepniprostor z burzo m. subskapularis subtendinea.

Ligamenti rame

Ligamenti, ki se nara{~ajo na kapsulo, se imenujejo ponarasti{~ih (slika 3). Korakohumeralni ligament in trije gle-nohumeralni ligamenti ~vrstijo sklepno ovojnico s sprednjestrani. Korakohumeralni ligament napenja kapsulo zgoraj inpoteka med korakoidnim procesusom in velikim tuberklom.Korakohumeralni ligament je najpomembnej{a vez ramen-skega obro~a in je vesilo zgornje ekstremitete. Omogo~a njenono{enje brez naprezanja mi{ic.Med spodnjim in srednjim delom glenohumeralnega ligamen-ta je fibrozni del kapsule zelo tanek in se bo~i v obliki oken-ca. Imenujemo ga Weitbrechtov foramen. Skozi ta predel sebo~i sinovialni del sklepne ovojnice, lahko pa skozenj sklep-ni prostor komunicira z subskapularno foso. To je mesto, kjerje luksacija glave humerusa zelo pogosta.

Sklepna ovojnica ra-menskega sklepa jetanka in ohlapna terdopu{~a, da se sklep-ne povr{ine razmak-nejo do pet cm. V nor-malen sklep lahkovbrizgamo do 15 ccmfiziolo{ke raztopine.

Korakohumeralni li-gament je najpo-membnej{a vez ra-menskega obro~a in jevesilo zgornje ekstre-mitete. Omogo~a nje-no no{enje brez na-prezanja mi{ic.

11

Transverzalni humeralni ligament se razpenja med tuberklo-ma in nad intertuberkularnim sulkusom.

Sinovialne burze

Do pet sinovialnih burz se nahaja ob humeroskapularnemsklepu (slika 4). Burze omogo~ajo dobro lubrifikacijo medpremikajo~imi se strukturami ramenskih tkiv. Najpomemb-nej{a je subakromialna burza, ki le‘i med korakoakromial-nim ligamentom in deltoidno mi{ico z ene strani in med ko-rakohumeralnim ligamentom in sklepno ovojnico z druge stra-ni. Burza subdeltoidea je med deltoidno mi{ico in nadlahtni-co. Poleg te obstajajo {e burza m. korakobrahialis, ki je izpodprirasti{~a mi{ice in vagina sinovialis intertuberkularis. Bur-za subtendinea m. subskapularis dostikrat komunicira s skle-pom. Burza subkorakoidea je na koreniki procesus korakoidei.

Mi{ice rame

Zaradi diskongruentnosti sklepnih povr{in glenoida in glavi-ce humerusa in zaradi ohlapne sklepne kapsule je ramenskisklep zelo nestabilen. Ramenske mi{ice nimajo pomena le vopravljanju gibov, pa~ pa so glavni stabilizatorji sklepa in ssvojim sinhronim delovanjem stabilizirajo sklepne povr{inev anatomskem polo‘aju.Mi{ice rame v o‘jem smislu delimo na mi{ice rotatorneman{ete (slika 5) in m. deltoideus (slika 6).Rotatorno man{eto sestavlja pet mi{ic oziroma njihovihligamnetarnih struktur, ki potekajo s skapule na humerus. Te

Slika 3: Sinovialne burze

12

so m. supraspinatus, m. subskapularis, m. infraspinatus, m.teres minor in tetiva dolge glave bicepsa.M. supraspinatus je poleg m. deltoideusa glavni abduktornadlakti.Mi{ice rotatorne man{ete stabilizirajo glavo humerusa v gle-noidni kotanji, delujejo kot del zunanjih in notranjih rotato-rjev v ramenu.

Slika 4: Mi{ice rotatorne man{ete

Slika 5: Mi{ice rotatorne man{ete

13

M. deltoideus s svojimi tremi funkcionalno razli~nimi deli(pars klavikularis, pars akromialis in pars spinalis) deluje vobliki epolete kot zunanji stabilizator in prepre~ujejo poste-riorne luksacije. V sofunkciji z m. supraspinatusom in m. tra-peciusom je glavni abduktor ramena.Napeta tetiva m. biceps brahii pritiska glavo humerusa direkt-no v glenoid.

Akromioklavikularni sklep

Akromioklavikularni sklep je mo~an vezivni spoj med kla-vikulo in akromionom. Sklep ima povr{ino 9 mm krat 19 mmin dve skoraj ravni sklepni povr{ini, ki sta pokriti s sklepnimfibroznim hrustancem. Intraartikularna fibrokartilaginoznaplo{~a se pojavi v tretjini primerov. S svojo obliko prispeva kkongruentnosti sklepa. Le v nekaj primerih ima ta plo{~aobliko meniskusa.Sklepna ovojnica obdaja akromioklavikularni sklep v oblikitanke ovojnice. Ovojnica ima na zgornji povr{ini u~vrstitev,ki se imenuje akromioklavikularni ligament. Vlakna tega liga-menta se nadaljujejo v vlakna deltoidne in trapezoidne mi{ice.Iz anteriornega aspekta je sklep postavljen v vertikalni sme-ri, lahko pa je nagnjen do 50 st. v lateralno stran (slika 2).

Slika 6: Polo`aji AC sklepa

Ramenske mi{ice ni-majo pomena le vopravljanju gibov, pa~pa so glavni stabiliza-torji sklepa in s svojimsinhronim delovanjemstabilizirajo sklepnepovr{ine v anatom-skem polo•aju.

14

Korakoklavikularni ligament (trapezoidni in konoidniligament).Med korakoidnim odrastkom in klju~nico je razpet korakokla-vikularni ligament, ki se deli na lateralni sprednji in medialnizadnji del. Lateralni del je trapezoidni ligament, ki poteka zzgornjega medialnega roba korakoidnega odrastka tik zanarasti{~em mi{ice pektoralis minor in se nara{~a na klju~nico.Medialni del je sto‘~aste oblike, zato se imenuje konoidniligament. Ta poteka z baze korakoida in se z svojo bazo nara-{~a na tuberkulum konoideum na klavikuli. Med obema liga-mentoma je lahko burza, ki ju lo~uje. Primarna funkcija ko-rakoklavikularnega ligamenta je napenjanje akromioklaviku-larnega sklepa. Razdalja med klju~nico in korakoidnim odrast-kom je 1.3 cm. Edina povezava zgornje ekstremitete z aksial-nim skeletom poteka prek akromioklavikularnega in sterno-klavikularnega sklepa. Zaradi tega je korakoklavikularni li-gament primarni suspenzorni ligament zgornjega uda.

Stabilnost akromioklavikularnega sklepa.Horizontalno stabilnost vzdr‘uje akromioklavikularni liga-ment.Vertikalno stabilnost pa vzdr‘uje korakoklavilularni ligament.

Gibljivost akromioklavikularnega sklepa.V sklepu se izvajajo jo rotacijski gibi med klavikulo in akro-mionom v obsegu dvajset stopinj in elevacija do {tiridesetstopinj. Po nekaterih avtorjih je rotacijski gib klavikule osno-vni gib, ki omogo~a abdukcijo in elevacijo nadlaktnice.@ivci, ki o‘iv~ujejo akromioklavikularni sklep, izhajajo izaksilarnega, supraskapularnega in lateralnega pektoralnega‘ivca.

Subakromialni sklep

V funkcionalni anatomiji rame je pomemben subakromialni(suprahumeralni ali subdeltoidni) sklep. To ni pravi sklep,ampak je to prostor v obliki kanala, v katerem le‘i in potujetetiva in del mesnatega telesa mi{ice supraspinatus. Kanal jeomejen z naslednjimi strukturami: zadaj z delom spine ska-pule in akromionom, spredaj je procesus korakoideus in zgo-raj korakoakromialni ligament. Vse strukture skupaj ime-

15

nujemo korakoakromialni lok. Ta se v smeri proti skapulinadaljuje v tog kanal.Zaradi degenerativnih sprememb na mi{ici supraspinatus inna strukturah svoda kanala pride do relativne utesnitve tetivesupraspinatusa in s tem do ishemije in bole~ine. Ishemija selahko nadaljuje do degenrativnih sprememb na tetivi supra-spinatusa, ki se kon~ajo z rupturo tetive.Dolgotrajna bole~ina privede tudi do neravnovesja v mo~imi{ic rotatorne man{ete. Pri tem pride do relativne prevlademo~i m. deltoideusa. Rezultanta sile vleka med m. deltoi-deus in m. supraspinatus se spremeni in odra‘a kot pove~anpritisk glave humerusa direktno v korakoakromialni lok.

Skapulotorakalni sklep

Skapulotorakalni sklep nima pravih sklepnih struktur in imarelativno omejeno gibljivost. V sklepu je mo‘na elevacija alidepresija, protrakcija ali retrakcija in rotacija navzgor ali na-vzdol, premiki pa so del zaprte kineti~ne verige, ki vklju~ujegibanje akromioklavikularnega sklepa in sternoklavikularnegasklepa. Glavna mi{i~na antagonista sta serratus anterior (vle~espodnji rob v anteriorno-lateralni smeri) ter m. trapezius (vlekv medialni smeri). Skapulotorakalno gibanje ima pomembnovlogo, ker pove~a humeroskapularno stabilnost, z dvigo-vanjem akromiona prepre~uje utesnitev pri elevaciji tervzdr‘uje primerno napetost skapulohumeralnih mi{ic. Od 180st. abdukcije v rami se 60 st. izvede v skapulotorakalnem,120 st. pa v humeroskapularnem sklepu.

Stati~ni stabilizatorji ramenskega sklepa

Retroverzija glavice humerusa (30 st.) se ujema z retrover-zijo glenoida na skapuli, ki stoji pod kotom 30 st.– 45 st.glede na frontalno ravnino. Dodatno stabilnost v inferiornismeri omogo~a nagib glenoida za 5 st. navzgor. ^eprav jestik med glavico humerusa in glenoida to~kast zaradi razlikev radiju krogelnih povr{in iz hialinega hrustanca, labrum gle-noidale pove~a globino glenoida. Poleg tega deluje kot opor-na to~ka za translacijo v sklepu ter narasti{~e za humeroska-pularne ligamente. Glavni stati~ni stabilizator rame je sklep-na ovojnica humeroskapularnega sklepa s pripadajo~imi li-

V funkcionalni anato-miji rame je pomem-ben subakromialni(suprahumeralni alisubdeltoidni) sklep.To ni pravi sklep, am-pak je to prostor vobliki kanala, v kate-rem le`i in potuje te-tiva in del mesnategatelesa mi{ice supra-spinatus.

16

gamenti. K stabilnosti v humeroskapularnem sklepu prispe-va tudi negativni intraartikularni tlak v zaprti sklepni ovojni-ci. Raziskave so pokazale, da odprtine v sklepni ovojnici pov-zro~ijo pove~anje translacije v vseh smereh, velikost tega u~in-ka pa je odvisna od polo‘aja roke.

Dinami~ni stabilizatorji ramenskega sklepa

Glavni dinami~ni stabilizator ramenskega sklepa je dvosloj-na struktura mi{ic. Zunanji sloj mi{ic obsega mo~nej{e mi{ice,ki premikajo roko (m. deltoideus, m. pectoralis major, m. la-tissimus dorsi, m. teres major, kratka glava m. biceps brachii,m. coracobrachialis, m. triceps), notranji sloj mi{ic pa sestavljarotatorna man{eta. Kontrakcija rotatorne man{ete pritiskaglavico humerusa v glenoid in omejuje translacijo. Dinami~niu~inek rotatorne man{ete omogo~a upiranje stri‘nim kom-ponentam mi{i~nih sil zunanjega sloja in je torej permisivnidejavnik, ki omogo~a premikanje humerusa. Brez rotatorneman{ete bi kontrakcija deltoideusa povzro~ila translacijohumerusa navzgor brez abdukcije. Skupno narasti{~e rotatorneman{ete in humeroskapularne sklepne ovojnice na humerusuomogo~a usklajeno delovanje teh dveh struktur na podlagipropriocepcije.

Gibi v ramenskem sklepu

V glenohumeralnem sklepu se izvajata dva giba glavice hu-merusa po povr{ini glenoida.Glenohumeralna rotacija je gibanje nadlahtnice okrog osiglavice. Obseg gibljivosti je odvisen od za~etnega polo‘ajain od dol‘ine kapsule in kapsularnih ligamentov.Glenohumeralna translacija je gibanje centra glavice hume-rusa glede na povr{ino glenoida. Obseg translacijskega gibaje odvisen od za~etnega polo‘aja in od napetosti sprednjegain zadnjega dela sklepne ovojnice.

AbdukcijaAbdukcija ali odro~itev v ramenu je posledica delovanja na-slednjih mi{ic: m. deltoideus, m. supraspinatus, dolga glavabicepsa, m. seratus anterior in m. trapezius.

Dinami~ni u~inek ro-tatorne man{ete omo-go~a upiranje stri`-nim komponentammi{i~nih sil zunanje-ga sloja in je torej per-misivni dejavnik, kiomogo~a premikanjehumerusa.

17

AddukcijaAddukcija ali priro~itev je gib, pri katerem sodelujejo nasled-nje mi{ice: m. pektoralis major, dolga glava m. triceps brahii,m. teres major, m. latisimus dorsi, kratka glava m. biceps bra-chii in deloma sprednja klavikularna in zadnja spinalna vlak-na m. deltoideus.Elevacija je nadaljevanje abdukcije in v funkcijo se vklju~im. seratus anterior. Na prehodu abdukcije v elevacijo ramese v gib vklju~i tudi m. trapezius.Anteverzija ali antefleksija je gib, pri katerem se aktivirajopars klavikularis in pars akromialis deltoidne mi{ice, m. bi-ceps brahii, klavikularni in sternokostalni del m. pektoralismajor, m. korakobrahialis in m. seratus anterior.Pri retroverziji sodelujejo m. teres major in m. latisimus, akro-mialni in spinalni del m. deltoideus.Zunanja rotacija je posledica aktivnosti naslednjih mi{ic: m.infraspinatus, m. teres major ter pars akromialis in pars spi-nalis deltoidne mi{ice. Poleg teh je aktiven {e m. trapezius inm. romboideus.Notranja rotacija v rami je posledica aktiviranja naslednjihmi{ic: m. subskapularis, m. pektoralis major, m. dolga glava,m. biceps brachii in klavikularni del m. deltoideusa.

@ilje rame

@ilje za ramenski sklep poteka iz arterije cirkumflekse hu-meri in iz supraskapularne arterije. Degenerativne spremem-be na rotatorni man{eti, predvsem na m. supraspinatus, so vpovezavi z vaskularizacijo tetivnega dela te mi{ice. Obstajaslabo vaskulariziran predel na tetivi m. supraspinatusa tik obnarasti{~u na zgornji del velikega tuberkla. Degeneracija ‘iljain posledi~ne ishemi~ne degenerativne spremembe so vzrokza pogoste rupture tetive na tem mestu.Pomemben je odnos ramenskega sklepa glede na aksilarno‘ilje in brahialni ‘iv~ni plete‘. Po{kodbe ramenskega sklepapogosto prizadenejo okolno ‘ilje in ‘iv~evje.

@ivci v predelu rame

@ivci, ki o‘iv~ujejo mi{ice rame in ostale obsklepne struktu-re, izhajajo iz brahialnega plete‘a nivojev od C4 do C6.

18

Mi{ice rotatorne man{ete o‘iv~ujejo naslednji ‘ivci:m. deltoideus in m. teres minor o‘iv~uje n. aksilaris; m. su-praspinatus in m. infraspinatus o‘iv~uje n. supraskapularis:m. subskapularis pa o‘iv~uje n. subskapularis.Degenerativne spremembe na vratni hrbtenici in kanalikular-ne utesnitve ‘ivcev na zgornji ekstremiteti pogosto iz‘are-vajo projekcijsko bole~ino v predel rame.

Literatura:

1. DeLee JC, Drez D. DeLee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine,2nd ed; Elsevier 2003: 864–867.

2. Canale ST. Campbell’s Operative Orthopaedics, 10th ed; Mosby, Inc.2003: 484–488.

3. Kahle W, LeonhardtH, Platzer W. Color Atlas and Textbook of HumanAnatomy, 1, Locomotor System. Georg Thieme Verlag 1986: 136-41.

4. Kapandji I.A, The Physiologhy of the Jonits, vol.l. Churchil Livingsto-ne 1986:20–39.

5. Rockwood CA,Green DP. Fractures in adults. 2 ed. Lippincot 1975:722–68.

6. Rockwood CA, Masten F.A, Wirth M.A, Harryman II D.T. The Shoul-der, 2.ed. Saunders Comp. Phladelphia, 1990:618–31.

7. Snell RS. Clinical Anatomy. Little, Brown and Company, Boston 1981:356–84.

8. Warwick R, Williams PL. Grays Anatomy, 35 ed. Longman, 1973:425–7.