KLÆBU KOMMUNE · 2016-10-13 · Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge Overordnet internkontroll 8 1 Innledning I dette kapittelet redegjør vi for bestillingen fra kontrollutvalget

FORVALTNINGSREVISJON

Overordnet internkontroll

KLÆBU KOMMUNE

JANUAR 2015

Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge

Overordnet internkontroll 2



Forord Denne forvaltningsrevisjonen er gjennomført på oppdrag av Klæbu kommunes kontrollutvalg

i perioden juni 2014 – januar 2015.

Undersøkelsen er utført i henhold til NKRFs standard for forvaltningsrevisjon, RSK 001.

Revisjon Midt-Norge IKS vil takke alle som har bidratt konstruktivt med informasjon i

undersøkelsen.

Orkanger, 31.01.2015

Espen Langseth Anne Gråberg

Ansvarlig forvaltningsrevisor Prosjektmedarbeider



Sammendrag

Denne rapporten oppsummerer forvaltningsrevisjon av Klæbu kommunens overordnede

internkontroll. Kontrollutvalget bestilte revisjonen i sak 003/14. Undersøkelsens hovedfokus

er rettet mot styringsdialogen mellom rådmannsnivå og enhetsledernivå.

Det er ingen formelle form- eller innholdskrav til internkontroll, og det foreligger i dag flere

ulike metodiske rammeverk som kan brukes som grunnlag i arbeidet med internkontroll. Vi

har vurdert kommunens arbeid med internkontroll opp mot føringer i COSO-modellen samt

rapport fra Kommunal- og Regionaldepartementet: «85 tilrådinger for styrket egenkontroll i

kommunen». Grunnlaget for våre vurderinger er basert på gjennomgang av kommunens

styrende dokumenter og retningslinjer, intervju med ansatte og ledelse, samt en

spørreundersøkelse til enhetslederne i kommunen..

COSO-modellen fordrer at arbeidet med internkontroll er forankret i ledelsen for at man skal

kunne ha en velfungerende internkontroll i virksomheten. Kommunens ledergruppe har klare

formeninger om hvordan man bør legge til rette for et hensiktsmessig internkontrollsystem,

og har også omsatt dette i praksis. Enhetslederne har fått delegert vide fullmakter og et

selvstendig økonomiansvar, herunder ansvar for drift av tjenestene, ansvar for kvalitet på

tjenestene og arbeidsgiveransvar i forhold til medarbeiderne. En klar ansvars- og

myndighetsplassering bidrar til en systematikk som tilrettelegger for en helhetlig og god

internkontroll, avhjelper kontrollspennet, og sånn sett er vesentlig for å kunne håndtere

rådmannens ansvar for internkontroll. Klæbu kommune har således mange elementer som

kan og bør inngå i et helhetlig styringssystem.

Det er enhetslederne som arbeider med den operasjonelle delen av kommunens

internkontroll. Undersøkelsen tyder på at enhetslederne ikke synes å ha et like bevisst

forhold til internkontroll som kommunens ledelse. Etter revisors oppfatning er det usikkert om

ledergruppen i tilstrekkelig grad har kommunisert behovet for internkontroll på en tydelig

måte, hensikten med internkontroll, og om den enkelte enhetsleder forstår den sentrale rollen

de har i kommunens internkontrollsystem. Det er rådmannens ansvar at dette blir fulgt opp.

For å få på plass de siste brikkene i et godt internkontrollsystem, må rådmannen i samarbeid

med kommunalsjefene legge «trykk» på enhetslederne. Rådmannen har stilt krav til

enhetslederne gjennom leder- og resultatavtaler. Her må rådmannen sørge for en oppfølging

og rapportering som i tilstrekkelig grad ivaretar kravet om et internkontrollsystem som

ivaretar kommunelovens krav om betryggende kontroll.



Generelt oppfattes det som en svakhet at enkelte viktige elementer i styringssystemet er lite

formalisert. Etter revisors mening mangler kommunen en systematisk tilnærming til forhold

som risikovurderinger og evaluering av kontrollenes effektivitet. Kommunen er god på ROS-

analyser, men har ingen systematikk på dette utover at det gjennomføres når noe har skjedd

og/eller ved større endringer, samt en enkel ROS-analyse ved enhetsledernes årlige innspill

til budsjett. Det er også mangler når det gjelder dokumentasjon på gjennomførte kontrolltiltak

i kommunen. Mangelfull eller manglende dokumentasjon, f.eks. av begrunnelser for vedtak,

kan føre til problemer i forbindelse med klagebehandling og/eller merknader fra

tilsynsmyndigheter.

Etter revisjonens oppfatning bidrar en hensiktsmessig møtestruktur til god informasjonsflyt i

kommunene. Intervjuinformasjon tyder også på at det er enkelt å ta kontakt med

rådmannsnivået for å få informasjon og avklaring – både muntlig og via e-post. Når det

gjelder informasjon som er – eller burde vært – elektronisk lagret, er ikke kommunen helt i

mål. En del rutiner/dokumentasjon finner man på kommunens intranett, noe finner man lagret

i QM+, og noe finner man i permer ute på de enkelte enhetene – men uten at det er noe

systematikk i dette. Etter revisors mening bør kommunen ha tydeligere føringer på hva som

skal lagres elektronisk, hvor det skal lagres, samt rutiner for oppdatering, vedlikehold og

endringer.



Innholdsfortegnelse

Forord ................................................................................................................................... 3

Sammendrag ......................................................................................................................... 4

1 Innledning....................................................................................................................... 8

1.1 Bestilling ..................................................................................................................... 8

1.2 Hva er internkontroll? .................................................................................................. 8

1.3 Administrativ organisering ..........................................................................................10

2 Undersøkelsesopplegget ...............................................................................................12

2.1 Avgrensinger .............................................................................................................12

2.2 Problemstillinger ........................................................................................................12

2.3 Kilder for revisjonskriterier .........................................................................................13

2.4 Metode ......................................................................................................................15

3 Har Klæbu kommune et tilfredsstillende internkontrollsystem? ......................................17

3.1 Kontrollmiljøet ............................................................................................................17

3.2 Risikovurdering ..........................................................................................................23

3.3 Rutiner og kontrollaktiviteter .......................................................................................27

3.4 Informasjon og kommunikasjon .................................................................................32

3.5 Evaluering og kontroll ................................................................................................35

3.6 Sektorspesifikke krav – internkontroll i sosial- og helsetjenesten. ..............................38

4 Høring ...........................................................................................................................43

5 Konklusjoner og anbefalinger ........................................................................................44

5.1 Konklusjon .................................................................................................................44

5.2 Anbefaling ..................................................................................................................45

Kilder ....................................................................................................................................46

Vedlegg 1 .............................................................................................................................47

Vedlegg 2 .............................................................................................................................49

Vedlegg 3 .............................................................................................................................52

Tabell

Tabell 1 Holdning til internkontroll .....................................................................................18

Tabell 2 Ansvar og myndighet ..........................................................................................19

Tabell 3 Kunnskap om internkontroll ................................................................................20

Tabell 4 Kartlegging av kompetanse ................................................................................21

Tabell 5 Opplæring av nyansatte ......................................................................................21

Tabell 6 Fokus på etikk i enheten .....................................................................................22

Tabell 7 Risikovurdering ...................................................................................................26



Tabell 8 Rutiner og kontrollaktiviteter................................................................................31

Tabell 9 Informasjonstiltak ................................................................................................34

Tabell 10 Evaluering og kontroll ......................................................................................36



1 Innledning

I dette kapittelet redegjør vi for bestillingen fra kontrollutvalget i Klæbu kommune og

rammene for forvaltningsrevisjonen. Vi redegjør for hva internkontroll er, og gir en kort

presentasjon av administrativ organisering i kommunen.

1.1 Bestilling

Kontrollutvalget i Klæbu kommune vedtok i sak 003/14 den 13.3.2014 å bestille en

forvaltningsrevisjon innenfor temaet internkontroll. I protokollen fra saken framgår følgende

vedtak:

«Kontrollutvalget viser til plan for forvaltningsrevisjon for 2014-2015 og bestiller en

forvaltningsrevisjon med fokus på internkontroll i Klæbu kommune»

Revisor ble bedt om å delta på KUs kontaktmøte med ordfører og rådmann. Tema for møtet

var internkontroll, og revisor ble invitert på møtet for å få et best mulig bilde av utfordringene i

kommunen. Rådmannen redegjorde i den forbindelse for hvilke utfordringer han mener

kommunen har når det gjelder internkontroll, og det var en dialog med KU og revisjonen

rundt dette. På bakgrunn av informasjon fra dette møtet, og dialog med KU, skisserte revisor

en innretning på forvaltningsrevisjonen i kontrollutvalgets møte den 14. mai 2014. KU sluttet

seg til dette forslaget.

Vi kommer tilbake til en konkretisering av bestillingen og problemstillinger i kapittel 2.

1.2 Hva er internkontroll?

Kravet om internkontroll i Norges kommuner er forankret i kommunelovens § 23.2. Det

fremgår av kommunelovens § 23.2 at rådmannen ”skal sørge for at administrasjonen drives i

samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at den er gjenstand for

betryggende kontroll”. Kommunelovens § 23.2 gir imidlertid ingen operasjonalisering av

betryggende kontroll.

I rapporten «85 tilrådinger for styrket egenkontroll i kommunene1» blir det pekt på at det er

viktig at internkontrollen tilpasses den enkelte kommune ettersom kommunene har ulik

organisering, utvikling, ansvarsdeling og kompetanse. Internkontrollforskriften peker også på

1 Kommunal- og Regionaldepartementet: 85 tilrådinger for styrket egenkontroll i kommunen.



at det er viktig at internkontrollen i en virksomhet står i forhold til virksomhetens egenart og

størrelse. I denne rapporten blir internkontroll definert som:

«Prosesser, systemer og rutiner som utformes og gjennomføres av de som har

overordnet ansvar for styring og kontroll og av andre medarbeidere, for å gi rimelig

sikkerhet for at enhetene når sine mål med hensyn til pålitelig økonomisk

rapportering, effektiv drift, samt overholdelse av gjeldende lover og forskrifter.

Administrasjonssjefens internkontroll brukes for å beskrive det ansvaret og de

oppgavene som ligger til administrasjonssjefen etter kommunelovens § 23 nr 2».

I Ot.prp. nr. 70 (2002–2003) fremgår det at administrasjonssjefen har et selvstendig ansvar

for å føre kontroll med kommunens virksomhet. Det er ledelsen i en organisasjon som har

ansvaret for å etablere et tilfredsstillende internkontrollsystem. Internkontroll defineres i

videste forstand som en prosess, iverksatt og gjennomført av virksomhetens ledere og

ansatte, med formål å sikre måloppnåelse på følgende områder:

- Målrettet og effektiv drift

- Pålitelig ekstern rapportering

- Overholdelse av gjeldende lover og regelverk.

Internkontrollarbeidet i kommunen er videre regulert av en rekke lover og forskrifter som

enten er sektorovergripende, eller som definerer krav til internkontroll innenfor avgrensende

områder av virksomheten. Sektorovergripende regelverk for internkontroll finner man for

eksempel innenfor arbeidsmiljøloven, internkontrollforskriften, samt regelverk knyttet til

informasjonssikkerhet2. Mer sektorspesifikke krav til internkontroll finner man i for eksempel i

opplæringsloven, Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, innenfor

barnevern, barnehager, mm.

Det er ingen formelle form- eller innholdskrav til internkontroll, og det foreligger i dag flere

ulike metodiske rammeverk som kan brukes som grunnlag i arbeidet med internkontroll.

Utvikling, implementering og praktisering av internkontroll vil derfor kunne ha mange ulike

tilnærminger. De mest brukte modellene (rammeverkene) er COSO og ISO 9001 og i noen

grad Balansert målstyring (BMS)3. Nedenfor sammenlignes de 3 modellene mht ulike styrker

og svakheter innenfor ulike målområder for virksomhetsstyring4.

2 Personopplysningsforskriften kapittel 3.

3 PWC: Internkontroll i kommuner, kapittel 6.4

4 KS: Rådmannens internkontroll, Orden i eget hus!



Figur 1: Særtrekk ved ulike modeller for virksomhetsstyring

COSO

ISO 9001

BMS

Internkontroll

Kvalitets-

system

Mål- og

resultatstyring

Operasjonalisere strategiske mål - - ++

Identifisere risiko ++ - -

Identifisere prosessforbedringer - ++ -

Redusere risiko gjennom kontrollhandlinger ++ - -

Forbedre prosesser gjennom tiltak - ++ +

Overvåke og avdekke avvik fra rutiner og kontroller ++ ++ +

Følge opp og lukke avvik + + +

Kilde: Rådmannens internkontroll, Orden i eget hus.

COSO og ISO 9001 fremstår som likeverdige når det gjelder egenskaper og funksjonalitet,

men har enkelte svakheter på strategisk styring og kvalitetsutvikling, hvor nettopp BMS har

sin styrke. Det finnes for øvrig flere andre rammeverk og analyseverktøy som brukes for å

legge til rette for god internkontroll og virksomhetsstyring. Et av disse er CAF, som brukes til

egenevaluering virksomheten, og brukes mye av offentlige virksomheter. Verktøyene gir på

ulike måter en «diagnose» av tilstanden i virksomheten, og forbedringsområder/tiltak kan bli

identifisert.

For å sikre en god – eller styrket – internkontroll tar man utgangspunkt i det styringssystemet

man allerede har etablert, vurderer hva som er godt nok, og hva som eventuelt bør

forbedres. Modellene ovenfor er et hjelpemiddel for å gjennomføre dette arbeidet. Man

trenger altså ikke å etablere et særskilt internkontrollsystem, hensikten er å vurdere om det

styringssystemet man har er godt nok. Verktøyene leder virksomheten gjennom en prosess

skal gi en rimelig sikkerhet for at kommunen har målrettet og effektiv drift, pålitelig

rapportering og etterlevelse av lover og regler i virksomheten.

1.3 Administrativ organisering

Figur 1 nedenfor gir en oversikt over administrativ organisering i Klæbu kommune. Klæbu

kommune er organisert med et administrativt lederteam og resultatenheter.



Figur 1. Organisasjonskart

Kilde: Klæbu.kommune.no

Rådmannen inngår årlige resultatavtaler med enhetsledere, der konkrete resultatmål

fastsettes. Enhetslederne har fått delegert vide fullmakter og et selvstendig økonomiansvar,

herunder ansvar for drift av tjenestene, ansvar for kvalitet på tjenestene og

arbeidsgiveransvar i forhold til medarbeiderne. En viktig del av internkontrollen må derfor

utøves på enhetsnivå.



2 Undersøkelsesopplegget

I dette kapitlet redegjør vi for hvilke problemstillinger som er utgangspunktet for

undersøkelsen og hvilke kriterier vi bygger våre vurderinger og konkusjoner på. Metode og

avgrensinger i prosjektet synliggjøres også her.

2.1 Avgrensinger

Prosjektet har et overordnet perspektiv der kommunen sees på som en helhet.

Gjennomgangen av internkontrollen på de ulike områdene er på overordnet nivå.

Undersøkelsens hovedfokus er i utgangspunktet rettet mot styringsdialogen innenfor

rådmannsnivå og enhetsledernivå.

På overordnet nivå vil vi fokusere på hvilke system, rutiner og praksis enhetene har etablert,

og om dette samsvarer med god praksis for internkontroll.

I undersøkelsen vil vi ikke teste hvorvidt de rutiner og prosedyrer som foreligger, blir

benyttet i praksis.

Innenfor flere ulike tjenesteområder er det egne føringer/krav om innhold i tjenestene.

Vi vil ikke gjøre noen vurderinger av om kvalitet/innhold på tjenestene er i samsvar

med krav fastsatt i regelverk på området, utover det som faller inn under krav til

internkontrollen.

En viktig oppgave for kommunen er å utøve myndighet, blant annet gjennom enkeltvedtak,

men også ved å føre tilsyn og kontroll i kommunen. I samråd med KU er det besluttet at

revisjonen skal ha mer dyptgående kontroller innenfor enhet for Drift og vedlikehold, samt

Klæbu sykehjem.

2.2 Problemstillinger

Undersøkelsens hovedfokus er rettet mot styringsdialogen mellom rådmannsnivå og

enhetsledernivå. Ut fra bestillingen, innspill fra kontrollutvalget og avgrensningen over,

formulerer vi denne problemstillingen for undersøkelsen:

Har Klæbu kommune etablert et internkontrollsystem som ivaretar kommunelovens krav

om betryggende kontroll?

Fokus vil være på følgende forhold:

a) Om kommunen som organisasjon har et tilfredsstillende internkontrollsystem



b) Om Klæbu sykehjem utover dette arbeider i tråd med krav til systematisk styring og

kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene

2.3 Kilder for revisjonskriterier

Revisjonskriterier er krav, forventinger eller referanser som innsamlet data vurderes opp mot.

Kriteriene hentes blant annet fra lovforarbeider, veiledere eller politiske vedtak. Alle kriterier

skal komme fra autorative kilder. I denne undersøkelsen er kriteriegrunnlaget hentet fra lov

og forskrift, rammeverk for internkontroll og kommunale vedtak og retningslinjer. Nedenfor

utdyper vi kriteriegrunnlaget.

2.3.1 Lov og forskrift og sentrale føringer

Det fremgår av kommunelovens § 23.2 at rådmannen ”skal sørge for at administrasjonen

drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at den er gjenstand for

betryggende kontroll”. Kommunelovens § 23.2 gir imidlertid ingen operasjonalisering av

betryggende kontroll. I Ot.prp. nr. 70 (2002–2003) fremgår det at administrasjonssjefen har

et selvstendig ansvar for å føre kontroll med kommunens virksomhet. KRDs rapport «85

tilrådingar for å styrke kommunal eigenkontroll» kommer med 85 anbefalinger for hva som er

god internkontroll innenfor ulike sektorer av kommunens virksomhet. Arbeidsgruppen mener

at summen av tiltakene vil være med på å styrke kommunens egenkontroll.

Rammeverk

Internkontroll, i det perspektiv som denne undersøkelsen har, er ikke styrt av krav i lov eller

forskrift om hva internkontrollen skal omfatte eller bygges av. Det blir derfor opp til

kommunen selv å utvikle et system som sikrer at Kommunelovens krav om ”betryggende

kontroll” blir imøtekommet. Revisjonens anbefalinger tar derfor ikke utgangspunkt i konkrete

krav til kommunene, men baseres på hva som anses som ”beste praksis”. Vi vil i vår

vurdering av kommunens forståelse og praktisering av internkontrollarbeidet benytte COSO-

modellen. Dette fordi COSO er et rammeverk spesielt utviklet for internkontroll, det fremstår

som nøytralt, og kan i prinsippet benyttes i alle organisasjoner som ønsker et helhetlig

styringsverktøy. I COSO-rammeverket pekes det på fem innbyrdes sammenhengende

komponenter:

1. Et godt kontrollmiljø

2. Risikovurderinger, med jevnlige utførte risikoanalyser og rapportering

3. Etablering og gjennomføring av aktuelle kontrolltiltak.

4. God kommunikasjon og informasjon

5. Aktiv overvåkning fra ledelsens side.



Komponentene er gjensidig avhengige av hverandre, og likeverdige deler av et

internkontrollsystem. De fem komponentene er sammenfattet i en figur, som antyder

forholdet mellom dem:

Figur 2. Illustrasjon av COSO-modellen.

Sektorspesifikke krav Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd stiller krav om internkontroll i

helsevesenet:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten

og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i

samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgssektoren stiller krav til systematisk styring og

kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.



Kriteriene i COSO-rammeverket, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgssektoren og er

utdypet i egne kriteriedeler i kapittel 3.

2.4 Metode

Data som er innsamlet i denne undersøkelsen gir kunnskap om Klæbu kommunes system

for internkontroll. Informasjonsgrunnlaget er basert på gjennomgang av kommunens

styrende dokumenter, rutiner og retningslinjer, samt intervju med ansatte og ledelse i Klæbu

kommune. Videre har vi sett på Klæbu kommunes kvalitetssystem QM. I tillegg har vi

gjennomført en enkel spørreundersøkelse rettet mot enhetslederne i kommunen. Nedenfor

redegjør vi nærmere for metodebruken.

Vi har gjennomført en dokumentanalyse for å se på samsvar mellom planverk, instrukser og

retningslinjer sett i forhold til kommunens oppgaveløsning. Vi har gjennomgått både sentrale

og mer sektorspesifikke plan- og retningslinjer, lederavtaler, og andre styrende dokumenter.

Utgangspunktet er at enhetene gjennom egne internkontrollsystemer skal sikre god styring

og kontroll, og det meste av internkontrollen – og de fleste interkontrolltiltakene – skjer på

tjenestenivå og dokumenteres og «avsluttes» der. Vi har derfor kartlagt hvilke system og

rutiner den enkelte resultatenhet har innenfor områdene som blir kontrollert.

Intervju av ledere/nøkkelpersoner har vært en viktig del av datainnsamlingen i denne

undersøkelsen. Vi har intervjuet sentrale personer i kommunens ledelse, samt medarbeidere

innenfor de ulike enhetene5. Det ble i tillegg sendt ut en spørreundersøkelse til alle

enhetslederne. Dette ble gjort for å få innblikk i informasjonsflyten i kommunen, samt den

dynamikken som styrer arbeidet med planer/retningslinjer, tiltak, ansvar, økonomi osv.

Følgende personer er intervjuet:

Rådmann

Kommunalsjef Helse og omsorg

Kommunalsjef Kultur og oppvekst

Enhetsleder Drift og vedlikehold

Enhetsleder Klæbu sykehjem

Fagsjef politisk sekretariat

Seniorrådgiver ved eiendomskontoret

QM+ gruppen

5 Ettersom KU ønsket at revisor skulle ha økt fokus på enhet for Drift og vedlikehold og Klæbu

sykehjem valgte vi å intervjue disse enhetslederne i tillegg til at det ble sendt ut en

spørreundersøkelse til alle enhetslederne.



Fra intervjuene har revisor skrevet utkast til referat som er oversendt personene som er

intervjuet. Alle de vi har intervjuet har på selvstendig grunnlag verifisert referatet.

For å sikre bredden i informasjonsgrunnlaget, har vi i tillegg gjennomført en mindre

spørreundersøkelse til enhetsledere (13 enheter) samt fagkontor med personalansvar (2 stk)

med spørsmål knyttet til internkontroll. Hensikten med dette var å få informasjon om

enhetslederne syn på kommunens internkontrollsystem. Undersøkelsen ble gjennomført ved

at revisjonen ba respondentene ta stilling til den del påstander om enhetens arbeid med

internkontroll. Det var tre svaralternativer – «enig», «delvis enig» og «uenig» samt mulighet

for å angi «vet ikke». Det var også mulighet til å skrive inn fritekst/kommentarer til hver enkelt

påstand. 12 av 15 respondenter svarte på undersøkelsen.

Bredden og omfanget av data som er innhentet fra ulike kilder tilsier at revisor har et egnet

grunnlag for å vurdere de problemstillingene som er angitt for forvaltningsrevisjon.

Enhet for drift og vedlikehold og Klæbu sykehjem

Revisor har i utgangspunktet hatt fokus på hele kommunens styringssystem i intervju med

kommunens ledelse og i våre dokumentanalyser, men det vært spesiell fokus på enhet for

Drift og vedlikehold og Klæbu sykehjem. I datadelen har vi så langt som mulig brukt funn fra

disse enhetene når vi vurderer kommunen opp mot COSO-modellen. Dette betyr ikke at

disse enhetene har mindre grad av internkontroll enn de øvrige enhetene, men at revisor har

brukt funn fra disse enhetene for å vise til eksempler i kommunen.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgssektoren stiller konkrete krav til systematisk

styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene, og sykehjemmets tilpasning til dette

har vi derfor kommentert i et eget delkapittel.



3 Har Klæbu kommune et tilfredsstillende internkontrollsystem?

I dette kapitlet ser vi på om kommunen som organisasjon har et tilfredsstillende

internkontrollsystem.

Kommunen blir vurdert opp mot de forventninger som ligger i COSO-modellen og

anbefalingene i rapporten «85 tilrådingar om styrkt eigenkontoll6 i kommunane». Vi tar

utgangspunkt i COSO-modellens fem innbyrdes sammenhengende fokusområdene som

sammen medvirker til et hensiktsmessig internkontrollsystem. Vi presenterer kriterier, data

og vurderinger for hvert enkelt fokusområde, samt et eget delkapittel om Klæbu sykehjem.

En helhetsvurdering av Klæbu kommune sitt internkontrollsystem kommer i kapittel 4.

3.1 Kontrollmiljøet

3.1.1 Revisjonskriterier

I følge COSO-rammeverket, setter kontrollmiljøet standarden for holdning til kontroll og

styring. Kontrollmiljøet omfatter integritet, etiske verdier, ansattes kompetanse, ledelsens

filosofi og driftsform, fordeling av ansvar og myndighet, organisering og utvikling av de

menneskelige ressursene.

Revisor vil her se på ledelsens holdning til internkontroll, og om kommunen har rutiner og

system som dekker:

- Fordeling av ansvar og myndighet

- Kompetanse/opplæring

- Etiske problemstillinger

3.1.2 Data

Enhetslederne har i følge rådmannen, alle rådmannens fullmakter innenfor enhetens

virksomhet. Enhetsleder har dermed det løpende ansvaret for å gjennomføre oppgaver

knyttet til eget område, herunder ansvaret for enhetens internkontroll. Rådmannen har selv

ansvaret for å legge til rette for et hensiktsmessig styringssystem.

6 Se vedlegg 1.



Ledelsen holdning til internkontroll Rådmannen sier det er viktig med relevant styringsdata på riktig nivå for å opprettholde en

tilfredsstillende internkontroll, og dette preger den måten de arbeider med internkontroll i

kommunen. Administrasjonen rapporterer jevnlig til kommunestyret på hvordan de har fulgt

opp det som er politisk vedtatt. Han forteller at budsjett og økonomiplan og

kommuneplandokumentene utgjør de styrende måldokumentene. Kommuneplanen revideres

hvert i år ifbm presentasjon av budsjett. Planen vedtas i desember og følges opp gjennom tre

økonomirapporter gjennom året. Vedlegg i disse rapportene viser måloppnåelse på de

politiske vedtakene. Rådmannen forteller videre at kommuner omfattes av mange lovverk, og

at det er tilnærmet umulig å ha en fullstendig oversikt over alt. Det er derfor hensiktsmessig å

delegere ansvaret videre slik at kommunalsjef og enhetsledere som «omfattes» av de

enkelte lover får ansvaret for at kommunen handler i tråd med det aktuelle lov- og

regelverket.

Kommunen bruker kvalitetssystemet, QM7+. Her ligger – i utgangspunktet - alle overordnede

styringsdokumenter for kommunen som helhet, og ulike dokumenter (interne planer, daglige

rutiner etc.) på enhetsnivå. I hovedsak skal all informasjon om internkontrollsystemet være

elektronisk og digitalt og kunne tas ut fra QM+, fra overordnet nivå ned til enhet og de

daglige rutinene. Målet er at verktøyet skal være levende på enhetsnivå.

I spørreundersøkelsen spurte vi om enhetslederne er enig i påstanden “Ledelsen signaliserer

at internkontroll er viktig”.

Tabell 1 Holdning til internkontroll

Enig Delvis enig

Uenig Vet ikke

Ledelsen signaliserer at internkontroll er viktig 10 2 0 0

Kilde: Revisjon Midt-Norge

En vesentlig overvekt av de som har svart er enig. Dette blir også bekreftet av

intervjuinformasjon.

Fordeling av ansvar og myndighet Rådmannen mener dagens organisering er hensiktsmessig. Klæbu kommune er organisert

med et administrativt lederteam bestående av tre kommunalsjefer og økonomi/personalsjef,

7 Tilbyr komplette system innenfor Internkontroll, kvalitetsstyring (ISO), HMS, mm. Se

www.qmplus.com



samt 13 resultatenheter. Lederteamet har det administrative lederansvaret for utvikling,

planlegging og drift av den kommunale virksomheten.

Skriftlig delegering fra rådmannen til virksomhetslederne fremgår av «Administrativt

delegeringsreglement, vedtatt av rådmannen 10.10.2012. Delegeringsreglement beskriver

rådmannens videredelegering til kommunalsjefene, og kommunalsjefenes videredelegering

til enhetslederne. Delegeringen gjelder ikke-prinsipielle saker innenfor de særlover og

forskrifter som gjelder for den enkelte enhet. Reglementet lister opp hvilke lover og forskrifter

dette gjelder for ved den enkelte enhet. Enhetslederne har fått delegert vide fullmakter og et

selvstendig økonomiansvar, herunder ansvar for drift av tjenestene, ansvar for kvalitet på

tjenestene og arbeidsgiveransvar overfor medarbeiderne. Myndighet og ansvar er også

tydeliggjort i lederavtalene mellom rådmannen og den enkelte leder.

Det er imidlertid ikke inngått lederavtale med enhetsleder Drift og vedlikehold. Dette har sin

årsak i at rådmannen som fungerende kommunalsjef på området, har jobbet tett med

enhetslederen og behovet for lederavtale har etter rådmannens vurdering ikke vært

påtrengende. Nå er det imidlertid ansatt egen kommunalsjef og lederavtale med enhetsleder

skal være inngått.

På enhetsnivå er disse avtalene tilpasset den enkelte enhet. Videre har hver enhetsleder en

resultatavtale som mer fokuserer på enhetens måloppnåelse, herunder konkrete resultatmål

for den enkelte enhet. Enhetslederne rapporterer til kommunalsjef for sitt tjenesteområde. I

avtalene står det at enhetsleder har alle rådmannens fullmakter innenfor enhetens

ansvarsområde, med de unntak som fremgår av delegeringsreglementet eller andre

eksplisitte unntak fastsatt av rådmannen. Lederavtalen inneholder også krav om gjensidig

informasjonsplikt, og jevnlig dialog og møtevirksomhet.

I spørreundersøkelsen spurte vi om enhetslederne er enig i påstanden “Mitt ansvarsområde

og myndighetsområde er tydelig definert”.

Tabell 2 Ansvar og myndighet

Enig Delvis enig

Uenig Vet ikke

Mitt ansvarsområde og myndighetsområde er tydelig definert

8 4 0 0




4 av enhetslederne er delvis enig i påstanden om at deres ansvarsområde og

myndighetsområde er tydelig definert. Det fremkommer ikke i spørreundersøkelsen hvorfor

de har svart dette.

Kompetanse/opplæring

Alle ansatte i kommunene skal ha kjennskap til relevante lover, forskrifter, rutiner og

prosedyrer og etterleve disse. Videre er det viktig at enhetsledere kjenner til hvordan

internkontroll skal utøves, da enhetslederne har ansvaret og skal være pådrivere i

internkontrollarbeidet i eget ansvarsområde.

Rådmannen forteller at det ikke har vært fokusert mye på begrepet “internkontroll”, selv om

det rent praktisk er dette de arbeider med. Annen intervjuinformasjon tyder også på at det

blant enhetslederne er noe usikkerhet om hva internkontroll egentlig er utover det å beskrive

rutiner, arbeidsprosesser ol. i enheten. Kommunens ledelse forteller at det er en felles

kompetanseplan for hele kommunen, og at tiltak innenfor kompetanseutvikling har

utgangspunkt i denne planen. I planstrategien for Klæbu kommune 2012-2015 vises det til at

det er en årlig rullering og oppdatering av kompetansehevingsplanen. Det har for øvrig gått

ut et skriv til samtlige enhetsledere og fagsjefer, hvor de har blitt bedt om å komme med

tilbakemelding på enhetens status på kompetanseutvikling og prioritering/behov for 2014.

I spørreundersøkelsen spurte vi enhetslederne om de er enig i påstanden “Jeg har

tilstrekkelig kunnskap om hvordan internkontroll skal utøves i praksis”. I

spørreundersøkelsen definerte vi internkontroll som:

“Internkontroll er den samlede egenkontrollen kommunen fører med egen virksomhet,

så som resultatoppfølging, ledelses- og medarbeideroppfølging, risikovurdering,

avviksrapportering og forebygging av uønskede hendelser”.

Tabell 3 Kunnskap om internkontroll

Enig Delvis enig

Uenig Vet ikke

Jeg har tilstrekkelig kunnskap om hvordan internkontroll skal utøves i praksis

5 5 1 1


5 av 12 enhetsledere er enig i at de har tilstrekkelig kunnskap om hvordan internkontrollen

skal utøves i praksis, fem enhetsledere er delvis enig, mens en enhetsleder er uenig.



I spørreundersøkelsen spurte vi videre om enhetslederne er enig i påstanden “Enheten har

gjennomført kartlegging av kompetanse siste 2 år”.

Tabell 4 Kartlegging av kompetanse

Enig Delvis enig

Uenig Vet ikke

Enheten har gjennomført kartlegging av kompetanse siste 2 år

9 2 1 0


En av enhetene har ikke gjennomført kartlegging av kompetansen i enheten i tråd med

kompetanseplanen, men det fremkommer ikke hvorfor det ikke er gjennomført.

Intervjuinformasjon viser at enhetslederne sender de ansatte på kurs når det er behov for

dette. De ansatte kan selv melde inn behov for deltakelse på kurs. Her vurderer enhetsleder

om kurset er relevant for enhetens behov og om det er budsjettmessig dekning for dette.

I spørreundersøkelsen spurte vi også enhetslederne om enheten har et opplegg som sikrer

at alle nyansatte får opplæring i følgende:

Tabell 5 Opplæring av nyansatte

Enig

Delvis enig

Uenig Vet ikke

Interne faglige prosedyrer 6 6 0 0

Relevante lover og forskrifter 6 5 1 0

Kommunale retningslinjer 7 5 0 0

Enhetenes mål 8 4 0 0

QM+ 6 4 2 0


En enhetsleder svarer i spørreundersøkelsen at enheten ikke sørger for opplæring av

nyansatte når det gjelder relevante lover og forskrifter. Det kommenteres imidlertid i

spørreundersøkelsen at feltet er stort, og det krever mye tid å sette seg inn i alt.

«Det finnes imidlertid oppslagsverk, og alltid en kollega å spørre».



Ved Enhet for drift og vedlikehold forteller enhetsleder at vikarer får opplæring i tilknytning til

stillingen de er ansatt i. Opplæringen foregår i hovedsak ved at gruppeleder eller andre

ansatte lærer opp vikaren, mens for faste ansatte er opplæringsplanene skriftliggjorte.

Etikk

Etikkreglementet ligger sentralt lagret på kommunens intranett. Klæbu kommunes etiske

retningslinjer ble vedtatt av kommunestyret 15.04.2004. Rådmannen har i 2012 vurdert

Klæbu kommunes etiske retningslinjer opp mot andre større kommuner sine retningslinjer.

Rådmannen er av den oppfatning av retningslinjene for Klæbu kommune står seg godt8.

Intervjuinformasjon tyder også på at det er arbeides med etikk i kommunen, og at det er

tydelige signaler fra rådmannen om at dette er viktig.

Rådmannen har etikk som egen sak på enhetsledermøtene.

Både enhetsledere og kommunalsjefer viser til at det er jevnlige diskusjoner om etikk i

enhetene, og at det er fokus på å ta opp aktuelle tema som eventuelt oppstår.

Kommunalsjef Helse og omsorg forteller at etikk er et levende tema. Omsorgsområdet

har et etikkprosjekt for tiden, og etikk er derfor tema på alle møter i tjenesteområdet.

Enhetsleder for Drift og vedlikehold forteller at etikk drøftes når det er aktuelle saker, og

at de er bevissthet på at de hele tiden er Klæbu kommunes ansikt utad.

I spørreundersøkelsen spurte vi enhetslederne om de er enig i påstanden “Det er fokus på

etikk i enheten”.

Tabell 6 Fokus på etikk i enheten

Enig Delvis enig

Uenig Vet ikke

Det er fokus på etikk i enheten 10 2 0 0


Intervjuinformasjon synes å samsvare godt med data fra spørreundersøkelsen. Ti av tolv

enhetsledere er enig i påstanden at det er fokus på etikk i enheten. Det er to enhetsledere

som er «delvis enig» i påstanden om at det er fokus på etikk i enheten. De har ikke

kommentert hvorfor.

8 Årsmelding 2013, Kontrollutvalget i Klæbu kommune.



3.1.3 Revisors vurdering

Kontrollmiljøet setter standarden for holdning til kontroll og styring. Etter revisors vurdering

eksisterer det et godt kontrollmiljø i Klæbu kommune. Kommunen har etablert en systematikk

som tilrettelegger for en helhetlig og god internkontroll, noe som avhjelper kontrollspennet og

sånn sett er vesentlig for å kunne håndtere rådmannens ansvar for internkontroll. Samtidig

viser vår undersøkelse at det er enkelte utfordringer::

Rådmannen har delegert mye av ansvaret for gjennomføringen av internkontroll til

enhetslederne. Da er det uheldig at bare 5 av 12 enhetsledere er helt enig i at det har

tilstrekkelig kunnskap om hvordan internkontroll skal utøves i praksis, samt at 4 av 12

enhetslederne ikke er helt enig i at deres ansvarsområde og myndighetsområde er tydelig

definert.

Det ser videre ut som om kommunen har en vei å gå når det gjelder opplæring av de

ansatte. Bare 5 av 12 enhetsledere er enig i at de har tilstrekkelig kunnskap om hvordan

internkontroll skal utøves i praksis. Når det gjelder opplæring av nyansatte synes det å være

ulike rutiner for dette i enhetene, men det er etter revisors vurdering ikke problematisk at det

synes å være tilpasset opplæring innenfor de enkelte enhetene.

3.2 Risikovurdering


Risikovurderingen skal sikre at de arbeidsprosessene som har høyest sannsynlighet for og

størst konsekvens av, svikt, feil eller mangler blir identifisert. Ledelsen må hensynta

risikovurderingen i utformingen av internkontroll ved at man avgrenser internkontrollen til de

arbeidsprosessene som har høyest risiko. Her bør kommunen også se på styring og

håndtering av sammenhengen mellom overordnede mål og daglige operasjonelle aktiviteter.

Revisor vil her se på kommunens håndtering av:

- Det strategiske perspektivet - vurdere risikoen for at kommunen ikke når sine

overordnede mål, herunder å kvalitetssikre at virksomheten tar de riktige valgene i sine

mål- og strategiprosesser.

o Utføres av ledergruppen

- Det operasjonelle perspektivet: vurdere risikoen for at enheten gjennomfører sine

aktiviteter og arbeidsprosesser på en utilstrekkelig måte.

o Utføres av enhetslederne og de som daglig arbeider innenfor de aktuelle

prosessene.



3.2.2 Data

Rådmannen forteller at Klæbu kommune har både politiske og administrativt fastsatte mål for

virksomheten. Kommuneplanen og handlingsprogrammet med årsbudsjettet fastsettes av

kommunestyret og danner grunnlaget for de målsettinger som kommunen styres etter.

Kommuneplanens mål er gitt på et overordnet nivå, og er ment som langsiktige mål for

driften av kommunen.

Den enkelte enhet følges opp ved egne resultatavtaler som er basert på lederavtaler.

Rådmannen forteller at det utarbeides oppgave- og tiltaksliste for hvert delmål i

resultatavtalene. Et eksempel på aktivitetsmål er at det skal gjennomføres

medarbeidersamtale med alle ansatte, at det skal være inntil fire møter i lokal AMU og

lignende. Resultatavtalen inneholder også krav om at enheten skal drives innenfor aktuelle

lov- og regelverk, krav til lukking av avvik, mm. Avtalen følges opp ved at rådmannen,

sammen med kommunalsjef, har årlige møter hver enkelt enhetsleder. På disse møtene

evalueres måloppnåelsen ved at man diskuterer målenes relevans, ambisjonsnivå og om det

er de riktige målene. I tillegg har kommunalsjefene oppfølgingssamtaler med enhetslederne

et par ganger i året. Det skrives referat som signeres av begge parter, og i noen tilfeller også

av rådmannen.

Rådmannen forteller at det foretas risikovurderinger på flere måter i kommunen.

Risikovurdering gjøres for kommunen totalt sett, og på enkeltområder ved behov. Det foretas

en årlig risikovurdering ved at det sendes ut skjema til enhetsleder i forbindelse med

budsjettprosessen. Her er det lagt opp til at enhetsleder skal vurdere risiko på områdene

økonomi, omdømme og ansvar ut i fra å angi frekvens og konsekvens av ulike hendelser.

Det skal også komme frem om det er nye forhold i og/eller rundt enheten som må tas hensyn

til i vurderingen. I budsjettprosessen møter rådmannen alle sine enhetsledere i egne møter

hvor de drøfter innspill og kommentarer til budsjettet. Rådmannen forteller at dette er med på

å sikre en god og demokratisk prosess.

ROS-analyser9 brukes for å fange opp mulige avvik i forkant. Innenfor omsorgsområdet

gjennomføres det ROS-analyser, for eksempel ved bemanningskutt, omlegging av turnus

mm. Enhetsleder ved enhet for drift og vedlikehold forteller at enheten har gjennomført ROS-

9 En enkel ROS-analyse er en systematisk gjennomgang av mulige uønskede hendelser og hvor stor

risiko de representerer. Basert på egne vurderinger av hvor sannsynlig hendelsene er, hvor store

konsekvenser de har, og årsaksforhold, blir tiltak vurdert for å hindre at de skal oppstå eller for at man

skal kunne redusere virkningen av dem.



analyse knyttet til for eksempel brannvern og HMS/vernerunder. Rådmannen forteller at det i

tillegg foretas risikovurderinger ved at avvik lukkes i QM+. Praksis er at avvik skal lukkes på

lavest mulig nivå i kommunen. Avvikene vurderes først i det lokale AMU, og lukkes dersom

mulig. Ved større avvik, der tiltak må finansieres særskilt, kan lukkingen ta noe lengre tid.

Rådmannen forteller videre at tilsyn fra andre statlige myndigheter som Fylkesmannen og

Arbeidstilsynet også bidrar til å identifisere avvik.

Rådmannen har oppnevnt en arbeidsgruppe som skal sørge for at kommunens

kvalitetssystem er oppdatert til enhver tid. Denne gruppen koordinerer alt av

kvalitetssikringsarbeid i kommunen, og bidrar til å redusere risikoen for at for eksempel

endringer i regelverk ikke fanges opp i tilstrekkelig grad. Arbeidsgruppens mandat/oppgaver:

(vedtatt i Styringsgruppa for kvalitetssikring 25.06.2014)

- rydde og oppdatere lenker på overordnet nivå

- vedlikeholde dokumenter i QM-plus på overordnet nivå og sikre ar dette arbeidet blir

ivaretatt

- overvåke at planer, rutiner og dokumenter på enhetsnivå er oppdatert, og gi melding til

enhetene om behov for endringer eller oppdateringer

- overvåke og fjerne dokumenter som ikke lenger er aktuelle

- redigere oppsett av organisering og organisasjonskart når det skjer endringer

- overvåke at saker blir behandlet, og gi beskjed til aktuelle saksbehandlere dersom frister

er overskredet

- påse at systemet teknisk sett fungerer, og foreslå endringer eller utbedringer dersom det

er nødvendig

- overvåke behovet for opplæring, og fremme forslag til kurs/opplæring når behovet

oppstår

I spørreundersøkelsen ble enhetslederne bedt om å ta stilling til om de er enig i følgende

påstander, se tabell 7 nedenfor.



Tabell 7 Risikovurdering

Enig

Delvis

enig Uenig

Vet

ikke

Enheten har vurdert risiko/fare for å ikke nå målene man

styrer mot 6 6 0 0

Enheten har vurdert risiko/fare for manglende kvalitet i

tjenesten 9 3 0 0

Enheten har vurdert risiko/fare for manglende lov- og

regeletterlevelse 7 5 0 0

Enheten har vurdert risiko/fare for feil/avvik på

økonomiområdet 7 3 2 0

Enheten har vurdert risiko/fare for feil/avvik innenfor HMS 7 4 1 0


Enhetslederne foretar en årlig risikovurdering av hele enhetens arbeidsområde i forbindelse

med budsjettprosessen og ROS-analyser ved behov, men tilbakemeldingen i

spørreundersøkelsen tyder på at det er delte meninger om dette er en tilstrekkelig

risikovurdering. Det kommenteres for øvrig i spørreundersøkelsen at man er enig i at

enheten utfører risikovurdering, men at:

“Risikovurderingen på enheten burde vært mer systematisk, det gjøres, men ikke

systematisk nok”.

Enhetsleder ved Drift og vedlikehold forteller at han ikke kjenner til om det er gjennomført

skriftlige risikovurderinger når det gjelder enhetens innkjøp.

Fra tabell 7 ser vi at to av enhetsledere sier at de ikke har vurdert risiko/fare for feil/avvik på

økonomiområdet. Kommunalsjef Helse og omsorg forteller at enhetslederne jevnlig

rapporterer (3 - 6 ganger i året) status på økonomi, og hvis det skulle oppstå økonomiske

utfordringer i enheten, prøver kommunalsjefen å dekke dette opp ved intern regulering før

det eventuelt søkes om en tilleggsbevilgning. Videre ser vi at en enhet ikke har vurdert

risiko/fare for feil/avvik innenfor HMS.


Kommunen har som målsetting at alle planer skal befestes i politiske overordnede

målsettinger. Det synes å være en sammenheng mellom de ulike plan og

styringsdokumentene. Målstrukturen kan stort sett følges, med delmål og konkrete tiltak i



eksempelvis folkehelseplan, og videre til oppfølging av tiltakene. Et eksempel på overordnet

mål er brukermedvirkning som følges opp av tiltak som brukerundersøkelse.

Identifikasjon og analyse av risikoer er en kritisk komponent i et internt internkontrollsystem.

Revisors undersøkelse viser at det gjennomføres risikovurderinger og fastsettes tiltak på

sentrale områder i Klæbu kommune. Enhetslederne foretar årlige risikovurderinger for

enheten i forbindelse med den årlige budsjettprosessen. I tillegg gjennomføres det ROS-

analyser ved behov.

Å gjennomføre risikovurderinger «ved behov» er uheldig. I en relativt liten og oversiktlig

kommune kan det være en realitet at man stort sett kjenner hvor utfordringene ligger, og

revisor ser at kommunen på flere områder likevel gjør slike vurderinger implisitt, blant annet

ved de planer som utarbeides og de rutiner som innføres. Et eksempel på dette er den

jevnlige oppfølgingen innenfor budsjett og økonomi. Den systematiske tilnærmingen til dette

arbeidet, med risikovurdering, vesentlighetsvurdering og iverksettelse av konkrete tiltak

knyttet direkte til risikovurderingene slik dette illustreres i COSO-rammeverket, synes

imidlertid å mangle. Et eksempel på dette er bruk av veileder for offentlige anskaffelser, hvor

enhetsleder er usikker på om det er utført skriftlig risikovurdering.

3.3 Rutiner og kontrollaktiviteter


Kontrollaktivitetene er de tiltakene som blir iverksatt for å sikre etterlevelse av regelverk,

retningslinjer og krav til tjenesteutførelse, og for å håndtere risiko avdekket i

risikovurderingen. Formålet med kontrollaktivitetene er å bidra til at rutiner og system skal

fungere slik som bestemt. Aktivitetene skal skje på alle nivå i organisasjonen, og kan bestå i

blant annet godkjennelser, anvisninger, verifikasjoner, avstemminger, gjennomgåelse av

driften, sikring av ressurser og ansvarsfordeling.

Revisor vil her se på om kommunen har:

Dokumenterte rutiner

Klar organisering av roller og oppgaver

Oversikt over gjennomføring/status på sentrale kontroller

Håndteringen av avvik



3.3.2 Data

Dokumenterte rutiner

Det går frem av intervjuene at det meste av håndbøker, rutiner, retningslinjer og prosedyrer

synes å være tilgjengelig elektronisk, men at det er ulikheter mellom enhetene. Rådmannen

forteller at QM+ er lagringsmedium for styringsdokumenter og retningslinjer som er kritiske

med tanke på forsvarlig drift. Her vil det finnes dobbel arkivering, både i QM+ og på

Intranettet. Ikke driftskritiske retningslinjer vil kun finnes på Intranettet, fordi dette er lettere

tilgjengelig for medarbeidere flest.

Leder av arbeidsgruppen som har ansvaret for QM+ forteller at:

«Jeg er usikker på hvem som har ansvaret for innholdet per i dag, og det er ikke helt

avklart hvilken informasjon som skal ligge hvor. I prosjektgruppa har vi ansvaret for at

det som ligger i QM+ er oppdatert til enhver tid. Intranett er utenfor vårt mandat».

Kommunalsjefen for Kultur og oppvekst forteller at skriftlig informasjon gjøres tilgjengelig på

intranettet til kommunen. Målet er at informasjonen skal være kjent og lett tilgjengelig for de

ansatte. Linker direkte til lovverket mm sørger for at dette er oppdatert. Det jobbes også med

at alle maler og retningslinjer skal være elektronisk tilgjengelig på et sted på intranettet. Han

forteller videre at QM+ er et hjelpemiddel for enhetslederne, hvor det legges inn avvik. Alle

avvik skal lukkes av enhetsleder med få unntak hvor det havner hos rådmann eller politisk

nivå. Kommunen har klare rutiner for hvordan avvik skal behandles.

Kommunalsjef Helse og omsorg er møteleder for kvalitetsstyringsgruppa. Dette er den

overordna gruppen for QM+ verktøyet, for kvalitet helse, miljø og sikkerhet-gruppen, for

kvalitet på eksterne og interne tjenester og for Samfunnssikkerhet og beredskapsgruppen.

Denne gruppen koordinerer alt av kvalitetssikringsarbeid i kommunen. Han forteller at:

“Alle rutiner, styrende dokument og reglementer skal inn i QM+. Det er gitt instruks

om dette til organisasjon. Det er tema i alle enhetsledermøter og i møtene med

kommunalsjefene og stab. Instruks om bruk av QM+ er ikke skriftliggjort; å bruke

dette er en selvfølgelighet. Om det ikke er det; blir dette tatt opp på individuell basis.“

Enhetsleder Drift og vedlikehold er usikker på om rutiner for informasjon, saksbehandling

med mer er elektronisk tilgjengelig. Mer driftsrelaterte rutiner ligger i organisasjon i tilknytning

til drift. Det enheten har er tilgjengelig i permer. Enhetsleder ved Klæbu sykehjem forteller

også at rutinene ligger i permene, ikke i QM+. De har begynt å legge inn referater i QM+,



men hun tror imidlertid ikke de ansatte vil finne dem ved å lete etter et referat i QM+, det

samme gjelder rutinene.

«Målet er at alt skal ligge inne i QM+, og at man har bare ett system å forholde seg til. Vi

har ikke kommet ditt ennå.»

Klar organisering av roller og oppgaver

Basert på en risikovurdering bør enhetene utarbeide dokumenterte rutiner som angir sentrale

kontroller10. Videre bør det være klare rutiner for gjennomføring og arbeidsdeling når det

gjelder sentrale kontroller11. Rutiner, retningslinjer, prosedyrer og håndbøker bør videre

inneholde opplysninger om hvem som har utarbeidet rutinene, når de er utarbeidet og når de

eventuelt er revidert. Det bør videre være en jevnlig gjennomgang av rutinene slik at man er

sikker på at de er korrekt til enhver tid. Her er det eksempler på begge deler hos kommunen.

- Rutinen for post og arkiv (mm) i Klæbu kommune inneholder bl.a. rutine for journalføring

av inngående post, saksbehandlerutiner og vedtakskontroll- SRU. Det fremgår ikke av

dokumentet hvem som har utarbeidet rutinene, hvem som har godkjent disse, eller når

rutinene er laget og eventuelt oppdatert.

- Tjenesteteamet har saksbehandlingsprosedyrer for enkel sak og sammensatt sak.

Eneste opplysningen på disse skjemaene er datoen «15.12.05».

Oversikt over gjennomføring/status på sentrale kontroller

Rådmannen forteller at alle vedtak og/eller tilsyn skal være hjemlet i lover, forskrifter eller

andre bestemmelser. Et av kravene i resultatavtalene er at enhetsleder skal ha kontroll på at

enheten drives innenfor de til enhver tid gjeldende lover, forskrifter og eventuelle føringer

knyttet til dette. Rådmannen forteller videre at dokumentasjon og sporbarhet av gjennomførte

kontrollaktiviteter kan variere mellom virksomhetsområdene. Elektronisk sporbarhet i

saksbehandlingssystemet ESA kan være noe mangelfull, for eksempel på innkjøpsområdet.

“Kommunene har et forbedringspotensiale når det gjelder kontrollrutiner innenfor

innkjøp. Når det gjelder større innkjøp utarbeides anskaffelsesprotokoller, men for

innkjøp under 100.000 og mellom 100.000 – 500.000 finnes ikke noe standardiserte

rutinebeskrivelser.“

10 Operasjonelle aktiviteter der eventuelle mangler vil ha høy konsekvens, for eksempel manglende

innkjøpsprotokoll der dette er et lovkrav i forbindelse med anskaffelser.

11 For eksempel i forbindelse med kvalitetssikring, attestering, mm.



Enhetsleder ved Drift og vedlikehold forteller at:

“Veileder for offentlige anskaffelser er styrende. Alle må følge veileder for offentlige

anskaffelser; setter seg inn i rutiner, retningslinjer og lovkrav for hvordan ting skal

utføres. Alt relevant dokumentasjon dokumenteres i innkjøpsprotokollen.”

Vinteren 2014 kontrollerte revisjonen anskaffelser i Klæbu kommune der kommunen ikke har

rammeavtaler, enten gjennom fylkesavtalen eller innkjøpsavtale med Trondheim kommune

på IT-utstyr og drift av IT-systemer. Resultatet fra denne undersøkelsen kommenteres i

Revisjonsberetning Klæbu kommune 2013.

“Vår revisjon av kommunens rutiner for overholdelse av lov om offentlige anskaffelser,

viser at kommunen har gjennomført flere anskaffelser av varer og tjenester uten at

det kan dokumenteres at bestemmelsene i lov om offentlige anskaffelser er fulgt.”

Håndteringen av avvik

Intervjuinformasjonen er entydig på at det er etablert gode systemer for korrigering av avvik.

Avvik varsles, korrigeres på lavest mulig nivå, og lukkes elektronisk i systemet. Vanligvis

lukkes avvik av nærmeste enhetsleder. Det rapporteres på alle typer avvik. Kommunalsjef får

kopi av alle avvik i systemet, og forteller at systemet fungerer, og skal være kjent på alle nivå

i organisasjonen. Han forteller videre at de som melder inn avvik får beskjed når avviket er

lukket. Flere enhetsledere sier at et avvik i prinsippet kan være hva som helst, og de har

jevnlige diskusjoner i enhetene om hva som er et avvik.

Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge hva som kan gå galt slik at man vurdere om

enheten har tatt tilstrekkelige forholdsregler eller om ytterligere tiltak er nødvendig. I

spørreundersøkelsen ble enhetslederne bedt om å ta stilling til om de er enig i følgende

påstander som omhandler kontrolltiltak, se tabell 8 nedenfor.



Tabell 8 Rutiner og kontrollaktiviteter

Enig

Delvis

enig Uenig

Vet

ikke

Ved min enhet er det utarbeidet tiltak for å møte de

risikoområdene (muligheter for feil/avvik) som er

identifisert

6 6 0 0

Enheten har tilstrekkelig skriftlige rutiner og prosedyrer

som sikrer at enhetens gjøremål kan bli korrekt utført 6 4 1 1

Jeg har kontroll på at enheten drives innenfor det til

enhver tid gjeldende krav og regelverk 8 3 0 1

Enheten/kommunen har et system for å sikre at alle

rutiner til enhver tid er oppdatert 2 7 3 0


Vi så i tabell 7 at drøyt halvparten (pluss/minus) av enhetslederne var enig påstandene

vedrørende gjennomføringen av ulike former for risikovurderinger innenfor enheten. I tabell 8

ser vi den sammen tendensen – rundt halvparten av enhetslederen er enig i påstandene om

rutiner og kontrolltiltak – det er altså delte meninger om det er tilstrekkelig med rutiner og

kontrollaktiviteter i enhetene.

1 enhetsleder er uenig i at enheten har tilstrekkelig skriftlige rutiner og prosedyrer som

sikrer at enhetens gjøremål kan bli korrekt utført.

3 av enhetslederne er uenig i at kommunen har et system for å sikre at alle rutiner er

oppdatert.

En av enhetslederne kommenterte følgende:

«Vi jobber kontinuerlig med rutiner, nye samt justere de eksisterende. Krever

tid/prioritering. Har ikke fått systemet inn i QM+ ennå.»


Vår oppfatning er at det innenfor alle operasjonelle aktiviteter der eventuelle svakheter i

internkontrollen vil ha høy konsekvens, må være etablert et kontrollsystem. Det er ikke noen

fasit på hvilke kontroller som bør iverksettes. Alle kontrolltiltak bør imidlertid være etablert og

innrettet med utgangspunkt i en risikovurdering. Iverksetting av kontrolltiltak har til hensikt å

redusere identifisert risiko.

På overordnet nivå har kommunen god systematikk for å følge opp arbeidet som utføres i

enhetene. Rådmannens oppfølging er – og må være – på overordnet nivå.



Det synes likevel å være mangler når det gjelder etterprøvbarhet på gjennomførte

kontrolltiltak i kommunen. Hensikten med etterprøvbarhet er at handlinger, vurderinger og

avgjørelser som er gjennomført i saksbehandlingen kan dokumenteres. Mangelfull eller

manglende dokumentasjon f.eks. av begrunnelser for vedtak, kan føre til problemer i

forbindelse med klagebehandling og/eller merknader fra tilsynsmyndigheter. Revisjonen har

imidlertid ikke i tilstrekkelig grad fått dokumentert at kontrollaktivitetene er basert på

risikovurderinger, og det foreligger heller ikke kontrollbeskrivelser og kontrollbevis for alle

kontrollaktivitetene. Et eksempel på dette er at det ikke kan dokumenteres at lov om

offentlige anskaffelser er fulgt i flere saker.

Alle rutiner bør videre lagres elektronisk, med versjonskontroll, og opplysninger om når er de

lagret, endret, revidert og av hvem. Manglende enhetlig praksis for å tilgjengeliggjøre og

oppdatere/revidere prosedyrer og rutiner kan etter revisjonens vurdering medføre en fare for

feil. Revisjonen mener at et felles system for rutiner og prosedyrer, som er oppdatert og

tilgjengelig for de ansatte, er avgjørende for å sikre god internkontroll i kommunen. Det ser

foreløpig ikke ut for at kommunen har tatt i bruk kvalitetssikringssystemet Qm+ i så stor grad

som planlagt. Årsaken til at systemet ikke brukes fullt ut er sammensatt. For å lykkes med

implementering av et slikt system, mener revisor det er viktig at rådmannen stiller krav til

bruk av systemet. Revisor kan ikke se at dette er gjort i tilstrekkelig grad, og det synes å

være noe ulik oppfatning internt i kommunen hvor ulike typer dokumenter skal være lagret.

Kommunen har oversikt over hvor eventuelle avvik oppstår, og setter inn tiltak for å

lukke/begrense avvik på en systematisk måte. Manglende definisjon av hva som skal

betraktes som et avvik, kan muligens bidra til underrapportering. Det synes imidlertid som

om kommunen er oppmerksom på dette, og at forhold rundt avvik diskuteres jevnlig på

enhetsmøter mm.

3.4 Informasjon og kommunikasjon


For å oppnå god internkontroll er det ifølge COSO-modellen viktig med effektiv og tidsriktig

informasjon og kommunikasjon, både horisontalt og vertikalt i organisasjonen. Dette er

nødvendig for at den enkelte skal kunne utføre det ansvaret de er tildelt.

Kommunen bør ha rutiner og system for:

Å formidle forventninger og krav

Identifisering og formidling av viktig informasjon

Årshjul/planarbeid



3.4.2 Data

Å formidle forventninger og krav

Rådmannen forteller at et viktig element i internkontrollen til kommunen er den etablerte

møtestrukturen. Det avholdes administrativt ledermøte hver uke, der rådmann, kommunal-

og fagsjefer deltar. Det avholdes månedlige møter mellom kommunalsjef og enhetsledere på

de enkelte områdene. Hver måned avholdes det også møte mellom rådmann og samtlige

kommunalsjefer, enhetsledere og fagsjefer. Dette for å sikre informasjon som er felles for

hele kommunen. Dette er en felles plattform for budsjett- og resultatoppfølging, drøfting av

etiske problemstillinger, handlingsoppfølging, grensesnitt politikk/administrasjon etc.

Prinsippet er at alle skal høre det samme. Intervjuinformasjon viser videre at det oppfattes

som enkelt å ta kontakt med rådmannsnivået for å få informasjon og avklaringer – både

muntlig og via e-post. Det pekes også på at kommunen er liten og man har god oversikt det

som foregår.

Enhetsleder innenfor Drift og vedlikehold forteller at det er ukentlige gruppemøter hvor

ansatte i Bygg og VVA møtes. Her oppsummeres forrige ukes hendelser/aktiviteter og i

tillegg legges det planer for kommende uke. På disse møtene informerer enhetsleder om

aktuelle vedtak i politiske organ, informasjon fra ledermøter, mm. Han forteller videre at det

er for krevende å ha samme opplegget for alle ansatte innen for eksempel renhold, bl.a fordi

de jobber for spredt og er veldig pressa på tid. Her ivaretar gruppeleder informasjonsflyten i

større grad. Informasjon formidles også på mail og ved intranett. Videre er det

gruppeledermøte både med gruppeleder renhold og gruppeleder VVA. Han forteller videre at

det to ganger i året er det fellesmøte for alle ansatte både innen renhold og VVA.

«Etter min vurdering er informasjonsflyten tilstrekkelig mellom ledelse og ansatte. Det

gjennomføres også medarbeidersamtaler en gang i året.»

Identifisering og formidling av viktig informasjon

Rådmannen forteller at informasjon genereres på ulike nivå i kommunen. Skriftlig

informasjon gjøres tilgjengelig på intranettet til kommunen og i QM+. Målet er at

informasjonen skal være kjent og lett tilgjengelig for de ansatte. Per i dag er det ingen klare

retningslinjer for hvilken informasjon som skal ligge tilgjengelig i hvilket system. Mye av

informasjonen ligger tilgjengelig begge plassene.

Kommunalsjef Helse og omsorg forteller at alle rutiner, styrende dokument og reglement skal

inn i QM+. Det er tema i alle enhetsledermøter og i møtene med kommunalsjefene og stab.

Instruks om bruk av QM+ er ikke skriftliggjort; å bruke dette er en selvfølgelighet.




påstander som omhandler informasjon, se tabell 9 nedenfor.

Tabell 9 Informasjonstiltak

Enig

Delvis

enig Uenig

Vet

ikke

Internkontroll er jevnlig tema på enhetsmøtene 2 7 3 0

Det er god intern kommunikasjon i enheten 7 4 1 0

Jeg har tilstrekkelig informasjon for å kunne styre enheten 11 1 0 0


- Fem av 12 enhetsledere mener de har tilstrekkelig kunnskap om hvordan internkontroll

skal drives i praksis, jf. tabell 3.

- Syv av enhetslederne var enig i at enheten har vurdert risiko/fare for manglende lov- og

regeletterlevelse, jf. tabell 7.

- Seks av enhetslederne var enig i påstanden om at enheten har tilstrekkelig skriftlige

rutiner og prosedyrer som sikrer at enhetens gjøremål kan bli korrekt utfør, jf tabell 8.

- Tre av tolv enhetsledere er uenig i at internkontroll jevnlig er tema på enhetsmøtene.

11 av 12 enhetsledere er likevel enig i påstanden om at de har tilstrekkelig informasjon for å

kunne styre enheten.

Årshjul/planarbeid

Gitt at målet er å integrere internkontrollens aktiviteter (risikovurderinger, kontrolltiltak,

avvikshåndtering mv) i helheten, så bør også kommunikasjon og en del dokumentasjon av

internkontroll også gjøres innenfor samme helhet – f.eks. i årshjul, planarbeid og

rapporteringer. Dette gjelder selvfølgelig bare på overordnet/aggregert nivå. Detaljerte

kartlegginger, prosedyrer, rapporter mv skal ikke inngå i styringsdokumentene. Det er ikke

noe mål å ha mest mulig dokumentasjon, men å dokumentere de vurderinger og aktiviteter

som faktisk utføres, og sikre at dette er tilgjengelig12.

Internkontroll synes ikke å være nevnt i kommunens styrende dokumenter, og det synes

heller ikke å være rutiner for jevnlig evaluering (interne) av internkontrollsystemet eller de

rutiner som er etablert.

12 KS: Rådmannens internkontroll. Orden i eget hus (2012).




Deling av informasjon og god kommunikasjon er nødvendig for at den enkelte skal kunne

utføre det ansvaret de er tildelt. Etter revisjonens oppfatning bidrar en god og hensiktsmessig

møtestruktur til god informasjonsflyt i kommunene. Intervjuinformasjon tyder også på at det

er enkelt å ta kontakt med rådmannsnivået for å få informasjon og avklaring – både muntlig

og via e-post.

Når det gjelder informasjon som er – eller burde vært – elektronisk lagret, er ikke kommunen

helt i mål. En del rutiner/dokumentasjon finner man på kommunens intranett, noe finner man

lagret i QM+, og noe finner man i permer ute på de enkelte enhetene. Det er imidlertid ikke

kritisk om dokumentene ligger «her eller der», det viktige er de er kjent og lett tilgjengelig.

Det er imidlertid uheldig hvis dokumenter ligger flere steder med tanke på

oppdateringer/endringer, noe som ser ut til å være tilfellet i Klæbu kommune.

Etter revisors oppfatning er det usikkert om ledergruppen i tilstrekkelig grad har kommunisert

behovet for internkontroll på en tydelig måte, hensikten med internkontroll, og om den

enkelte enhetsleder forstår den sentrale rollen de har i kommunens internkontrollsystem.

3.5 Evaluering og kontroll

3.5.1 Kriterier

For å sikre gjennomføring av handlinger eller endringer som er nødvendige for å oppnå god

internkontroll, er også ledelsens oppfølging viktig. Resultater skal følges opp for å avdekke

om de er i samsvar med virksomhetens strategier og planer.

For rådmannen/rådmannsnivået vil det ikke være mulig – eller ønskelig – å ha detaljert

kunnskap hverken om hvilke oppgaver som utføres eller risikoer som finnes. Her må

kommunen ha vurdert og avklart hva som skal aggregeres fra tjenestenivå og oppover/videre

i organisasjonen.

Kommunen bør ha rutiner for:

Oppfølging av måloppnåelse

Oppfølging av avvik

Iverksetting av korrigerende tiltak

Etterlevelse av besluttede tiltak, regler, krav



3.5.2 Data


påstander som omhandler informasjon, se tabell 10 nedenfor.

Tabell 10 Evaluering og kontroll

Enig

Delvis

enig Uenig

Vet

ikke

Rådmannen er tilstrekkelig informert om de krav og

utfordringer som gjelder min enhet 10 2 0 0

Ledelsen gjennomfører jevnlig evaluering av om enheten

når sine mål 10 2 0 0

Jeg får tilstrekkelig tilbakemelding på de krav og

utfordringer som meldes opp til ledelsen. 8 2 1 1


Rådmannen blir oppdatert på driften gjennom jevnlig møtevirksomhet. Det kommenteres fra

enhetsledere at rådmannen er engasjert i enhetenes arbeid og godt orientert om driften.

Intervjuinformasjon tyder også på korte kommunikasjonslinjer, og at det er lett å ta kontakt

med ledelsen/rådmannen. Videre at «spesielle saker» når som helst ved behov kan drøftes

med rådmannen på tomannshånd. Dette støttes også av resultatene fra

spørreundersøkelsen, hvor 10 av 12 enhetsledere mener det er riktig at rådmannen er

tilstrekkelig informert om de krav og utfordringer som gjelder deres enhet.

I spørreundersøkelsen spurte vi videre om enhetslederne er enig i at ledelsen gjennomfører

jevnlig evaluering av om enheten når sine mål. 10 av 12 enhetsledere er enig i at dette

stemmer.

Dette stemmer også bra med intervjuinformasjon. Enhetsleder har blitt delegert ansvaret for

at lov- og regelverket blir fulgt innenfor enhetens ansvarsområde. Rådmannen forteller at

den formaliserte kontrollen av enheten i hovedsak består av enhetenes årsmelding,

oppfølging av lederavtaler mellom rådmannen og enhetslederne, og at det for deler av

enhetene er etablert en resultatavtale i tilknytning til denne. Enhetsledere har en årlig

rapportering (årsrapport) til kommunalsjef. Kommunalsjef oppsummerer dette til rådmannen.

Oppfølging av resultatavtalene foretas 2-3 ganger i året. I tillegg har kommunalsjefen

tjenesteområdemøter med sine enhetsledere og sin stab. Kommunalsjefen har også årlige

individuelle utviklingssamtaler med de han er direkte overordnet, samt individuelle månedlige

samtaler med sin stab og sine enhetsledere etter behov – se vedlegg 2.



Flere enhetsleder forteller at budsjettmålene er styrende, og de utfordringer de ser for sin

enhet tas med og kommenteres i deres innspill til budsjettforarbeidet. Dette begrunnes med

at utfordringene gjerne har en økonomisk konsekvens, og at det derfor er nødvendig å gi

signaler om dette i budsjettarbeidet. Videre kommenteres enhetens utfordringer i

årsmeldingen, både for å kommentere de utfordringer man har hatt og de utfordringer

enheten ser framover.

Hovedmålene i økonomi- og handlingsplanen evalueres i økonomirapporteringen til

kommunestyret tre ganger i året. Rådmannen forteller videre at det er etablert tiltakslister

som synliggjør hvilke tiltak som skal gjennomføres i løpet av budsjettåret for at kommunen

skal nå sine mål. Her angis det hvem som er ansvarlig for iverksettelse av de ulike tiltakene

samt tidsfrister for når tiltakene skal være gjennomført.

Det synes videre å være variabelt hvorvidt det stilles krav om rapportering på måloppnåelse

og målsettinger i resultatavtalen på annen måte fra rådmannens side. Kommunalsjef Helse

og omsorg har en skriftlig oppfølging og evaluering på hvert punkt i resultatavtalen, herunder

frister, status, og hvordan dette skal følges opp. Kommunalsjef Kultur og oppvekst har ikke

en tilsvarende oppfølging.

Oppfølging av avvik

Det blir gjort løpende gjennomgang av avvik. Alle avvik skal dokumenteres i QM+, og lukkes

på lavest mulig nivå. Ved eventuelle avviksmeldinger prøver enheten/AMU å forhindre nye

avvik ved for eksempel å endre eksisterende rutiner. Få avvik behandles på rådmannsnivå,

dette tyder på de fleste avvik løses på et lavere nivå.


Ett effektivt internkontrollsystem krever oppfølging og overvåkning, både for å kunne

avdekke mangler og for å kunne forbedre systemet. Administrasjonen har fokus på

målsettingene som er fastsatt politisk, og har etablert mekanismer som skal sikre at disse

målene blir fulgt opp. Revisor mener det er viktig at målene for kommunen på overordnet

nivå konkretiseres slik at den enkelte enhetsleder kan forholde seg til disse i hverdagen, og

tilpasse disse til sin enhet. Tiltakslista bidrar i så måte til å sikre at målene blir implementert

ned i organisasjonen og at ansvaret for oppfølging blir plassert.

Målsettinger i resultatavtalen følges opp av kommunalsjef og rådmann. Det er ulikheter i

forhold til hvordan kommunalsjefene følger resultatavtalene opp. Revisor ser med stor



tilfredshet på måten kommunalsjef Helse og omsorg følger opp sine enhetsledere, med en

skriftlig evaluering og oppfølging av målene i resultatavtalene.

Selv om rådmannen har delegert ansvar for enhetenes oppgaveløsning til enhetslederne, har

fremdeles rådmannen ansvaret. Innenfor alle operasjonelle aktiviteter der eventuelle

svakheter i internkontrollen vil ha høy konsekvens, må rådmannen kreve at det kan

fremskaffes kontrollbevis slik at man faktisk kan dokumentere at man er innenfor det til

enhver tid gjeldende lov- og regelverk. Kommunen har mangler på dette området. Et av flere

forhold som bør kunne dokumenteres et at lov om offentlige anskaffelser er fulgt.

For en kommune med stram økonomi, vil overholdelse av budsjettet være en avgjørende

målsetting. Ledelsens fokus på budsjettoppfølging og budsjettkontroll, speiler den

risikovurdering som implisitt gjøres i forhold til målet om budsjettbalanse.

3.6 Sektorspesifikke krav – internkontroll i sosial- og

helsetjenesten.

3.6.1 Kriterier

Veilederen Hvordan holde orden i eget13 hus inneholder utfyllende fortolkninger av forskrift

om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Veilederen viser til at det finnes mange

alternative måter å organisere og styre virksomhet og arbeidsprosesser på. Allikevel er det

noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha

tilstrekkelig internkontroll14. Den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet

samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og

myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle

fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av

virksomheten,

13 Hvordan holde orden i eget hus – Internkontroll i sosial- og helsetjenesten (12/2004)



f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på

oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser,

rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og

helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den

fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten

Vektleggingen av de ulike elementene vil variere avhengig av virksomhetens karakter,

3.6.2 Data

Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål

Enhetsleder synes å ha god oversikt over enhetens oppgaver og mål. Årsplaner, møteplaner

samt arbeidsplaner for å sikre at ansatte får den praktiske hjelpen de skal ha er tilgjengelig

og skriftliggjort. Enheten har videre skriftliggjort lederstruktur, pasientkontakter og

primærkontakter, mm. Enhetsleder forteller at det er fokus på å sikre gode rutiner og at alt til

enhver tid er oppdatert, lett tilgjengelig og at de ansatte bruker rutinene.

- Enheten synes likevel ikke å ha en oppdatert HMS-håndbok, noe som ikke er i tråd med

kommunens føringer for HMS.

Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten

Enhetsleder forteller at alle ansatte er orientert om regelverk og myndighetskrav, og at dette

er noe de skal arbeide opp mot i det daglige. Alt av aktuelle lover og forskrifter skal være lagt

inn i QM+, og linket opp mot Lovdata. Hun forteller videre at hun får beskjed fra sin leder

dersom det kommer endringer i lov- og/eller regelverk. Alle endringer i lov- og avtaleverk og

eventuelle konsekvenser av dette drøftes i enhetsmøtene.

Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter

Enhetsleder forteller at enheten har en kompetanseplan som rulleres årlig. Hvis det for

eksempel skulle komme nye pasienter med nye behov blir dette hensyntatt i planen. De

ansatte kan også melde inn behov. Hun forteller videre at enheten ikke har eget

kartleggingsskjema for kompetanse, men det er egne signeringslister for hvilke kurs man har

deltatt på. I kompetanseplanen oppfordres de ansatte til videreutdanning, og enhetsleder

forteller at det nå er to stykker som har starter opp på utdanning som helsefagarbeider. De

ansatte har fått fri med lønn til å følge undervisning, men får ikke dekket noe utover dette.

Hun forteller videre at enheten nå har et prosjekt som omhandler demens, aldring og helse.



Det er mange som deltar på dette, og hun forventer at denne kunnskapen skal komme til

nytte i sykehjemmet.

Enhetsleder forteller at de har en egen plan for opplæring av nyansatte, for å sikre at nye

ansatte har den riktige kompetansen i bruk av utstyr og prosedyrer, vet hvor man finner

permer med oppdaterte rutinebeskrivelser, mm.

Alt av informasjon om enhetene er tilgjengelig i permer med rutiner for hvordan de skal

håndtere “alt”. Enhetsleder forteller at de har begynt å lagre referater i QM+, men hun tviler

på at de ansatte vil finne på å lete etter et referat i QM+, heller ikke rutiner.

- Målet er at alt skal ligge inne i QM+, og at man har bare et system å forholde seg

til. Vi har ikke kommet ditt ennå.

Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

Enhetsleder forteller at de ansatte har stor innvirkning på tjenesteutviklingen og

organiseringen av arbeidet. De har månedlige sykepleiermøter hvor de drøfter forhold som

kan/bør endres, og aktuelle faglige utfordringer og problemstillinger. Hun forteller videre at

det er begrenset med muligheter for å delta på ekstern kursvirksomhet, og enheten har

derfor en del internundervisning.

«Vi kan forskjellige ting, og kan/bør lære av hverandre. Hvis for eksempel en av de

ansatte har vært på kurs om høreapparat, så blir dette tema på neste møte. De med kurs

blir ressurs på området.»

Enhetsleder forteller at hun forsøker å ha medarbeidersamtale en gang i året, men at det

foreløpig har vært vanskelig å få dette til for alle ansatte

Gjøre bruk av erfaringer

Enhetsleder forteller at de jevnlig gjennomfører brukerundersøkelser med pasientene.

Forrige gang undersøkelsen ble gjennomført, gikk de rundt til de pasientene som kunne

svare. Det ble i den forbindelse iverksatt noen tiltak. En tilbakemelding var at de ansatte

burde ha navneskilt, noe som er innført.

Hun forteller videre at enheten har refleksjonsgrupper – etisk refleksjon – et prosjekt i regi av

KS. Her drøfter de for eksempel en tilbakemelding fra en pårørende. De har videre

pårørende-møter 2 ganger i året, og samarbeid med en pårørende-foreningen i forbindelse

med tilstelninger ol.



Oppfyllelse av myndighetskrav,

Enhetsleder forteller at enheten gjennomfører ROS-analyser ved eventuelle endringer. Et

eksempel på dette er at de har startet opp med “multidose” for å redusere antall avvik med

feilmedisinering. Her ble det gjennomført en ROS-analyse for å kartlegge eventuelle risikoer

ved dette. Hun er videre tydelig på at de ved eventuelle avviksmeldinger hele tiden prøver å

forhindre nye avvik ved for eksempel å endre eksisterende rutiner. Eventuelle klager på

vedtak sendes til tjenesteteamet.

Avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

Enhetsleder forteller at tjenestene de skal yte blir definert av tjenesteenheten. Hun synes at

dagens system fungerer utmerket og at de har de møteplassene de trenger for å justere

kursen. Enhetsleder forteller videre at avvikssystemet er sentralt i enhetens internkontroll.

Alle avvik som meldes inn går til nærmeste leder samt kommunalsjef. Alle avvik drøftes i det

lokale AMU. De kan for eksempel be om at rutinene presiseres. Avvik tas også opp på

avdelingsmøtene. Hun forteller videre at inntrykket er at de ansatte synes det er greit å bruke

systemet.

Hvis avviksmeldinger stadig repeteres tyder dette på at vi ikke klarer å lukke avvikene

og systemet er for dårlig. Har tidligere vært en del avvik på feilmedisinering, men

mulighetene for avvik på dette skal være vesentlig redusert nå. Ellers kan det være

vanskelig å definere hva et avvik er – er det svikt i rutiner, manglende rutiner, osv.

Foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen

Enhetsleder forteller at kommunens overordnede systemer og rutiner for styring, delegering

og kontroll gjelder for sykehjemmet på lik linje med de øvrige enhetene. Enhetsleder forteller

videre at de etter hennes skjønn har alle dokumenter på plass, men at de mangler noe på

overordnet kontroll. Det er ikke dokumentert en samlet beskrivelse av hele

internkontrollsystemet til enheten eller hvordan man sikrer at dette systematisk blir overvåket

og fulgt opp. Enhetsleder forteller videre at det ikke foreligger noen instruks for bruk av QM+

utover det at alle avvik skal følges opp via dette systemet. Det er likevel et signal fra ledelsen

om at alle rutiner og styrende dokumenter på sikt skal inn i QM+, og at de ansatte skal finne

alt de trenger der.


Enhetsleder forteller at kommunens overordnede systemer og rutiner for styring, delegering

og kontroll gjelder for sykehjemmet på lik linje med de øvrige enhetene. De forhold som er



påpekt ovenfor i kapittel 3.1 – 3.5 vedrørende kommunens internkontrollsystem gjelder

naturlig nok også for Klæbu sykehjem.

Driften av Klæbu sykehjem antas likevel å være i samsvar med Forskrift om internkontroll i

helse- og omsorgstjenesten. Revisor vil i tillegg påpeke følgende:

- Enheten har rom for forbedring når det gjelder dokumenthåndtering og en systematisk

tilrettelegging av dokumenter. Enheten må bl.a sørge for å ha en oppdatert HMS-

håndbok.

- Det må gjennomføres medarbeidersamtaler i tråd med kommunens retningslinjer for

dette.



4 Høring

Rådmannen har fått anledning til å gi tilbakemelding på en foreløpig versjon av rapporten.

Han har i et høringsmøte pr 30.01.2015 gitt følgende tilbakemelding:

Rapporten synes å gi et tilfredsstillende bilde av status for Klæbu kommunes internkontroll

Rådmannen vil likevel kommentere enkelte punkter.

Rapporten påpeker at kommunen mangler en systematisk tilnærming til risikovurderinger.

Kommunen er god på ROS-analyser, men har ingen systematikk på dette utover at det

gjennomføres når noe har skjedd og/eller ved større endringer, samt en enkel ROS-analyse

ved enhetsledernes årlige innspill til budsjett. Det gjennomføres heller ingen årlig

gjennomgang av kommunens internkontrollsystem. Som rapporten påpeker har kommunen

imidlertid en jevnlig evaluering og oppfølging av økonomi og budsjett.

Målsettingen er at QM+ skal være kommunens overordnede og helhetlige kvalitetssystem. Vi

mener at det er tydelige føringer på bruken av dette systemet, men ser at kommunen ennå

ikke er i mål når det gjelder bruk av QM+. Her må vi bli mer tydelige i våre føringer på hva

som skal lagres elektronisk, hvor det skal lagres, samt rutiner for oppdatering, vedlikehold og

endringer. Kommunens intranett er for øvrig ikke en del av kommunens kvalitetssystem.

Det vil bli igangsatt tiltak for å få på plass de siste brikkene i et velfungerende

internkontrollsystem. Et viktig tiltak kan være å ha oppfølging av internkontroll som et fast

punkt på enhetsledermøtene.



5 Konklusjoner og anbefalinger

Problemstillingen i denne undersøkelsen er om Klæbu kommune har etablert et

internkontrollsystem som ivaretar kommunelovens krav om betryggende kontroll.

5.1 Konklusjon

Selve begrepet internkontroll kan være et fremmedgjørende ord som tilslører at dette handler

om systematisk arbeid og dokumentasjon av egen praksis, forbedring av arbeidsmetoder og

samhandling for å sikre måloppnåelse, og for å unngå lovbrudd og andre uønskede

hendelser. COSO-modellen fordrer at arbeidet med internkontroll er forankret i ledelsen for at

man skal kunne ha en velfungerende internkontroll i virksomheten.

Kommunens ledergruppe har klare formeninger om hvordan man bør legge til rette for et

hensiktsmessig internkontrollsystem, og har også omsatt dette i praksis. Klæbu kommune

har mange elementer som kan og bør inngå i et helhetlig styringssystem. Det mangler

imidlertid noen elementer som bør være på plass for at kommunen har etablert en god

internkontroll i samsvar med COSO-modellen. Generelt oppfattes det som en svakhet at

enkelte viktige elementer i styringssystemet er lite formalisert.

Det er enhetslederne som arbeider med den operasjonelle delen av kommunens

internkontroll. Undersøkelsen tyder på at enhetslederne ikke synes å ha et like bevisst

forhold til internkontroll som kommunens ledelse. Enhetslederne synes videre å ha en noe

uklar forståelse for sammenhengen mellom risikovurderinger og gjennomføring av

kontrolltiltak på områder med antatt høy risiko. For å få på plass de siste brikkene i et godt

internkontrollsystem, må rådmannen i samarbeid med kommunalsjefene legge «trykk» på

enhetslederne.

- Etter revisors mening mangler kommunen en systematisk tilnærming til forhold som

risikovurderinger og evaluering av kontrollenes effektivitet. Kommunen bør ha rutiner for

systematisk risikokartlegging og vurderinger som gjør at enheten får en oversikt over

områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av

myndighetskrav. Risikoreduserende tiltak må iverksettes ved høy risiko, og en mer

systematisk evaluering/kontroll av iverksatte kontrolltiltak må også innarbeides i et

helhetlig styringssystem.

- Etter revisors mening bør kommunen ha mer tydelige føringer på hva som skal lagres

elektronisk, hvor det skal lagres, samt rutiner for oppdatering, vedlikehold og endringer.



Det bør etterstrebes å ha klare føringer på hvor dokumenter skal lagres, og hva som skal

lagres. Nå lagres for eksempel noen rutiner lokalt i permer, noe i QM+ og noe på

intranett. Videre bør kommunens reglementer/rutiner mm inneholde opplysninger om når

er de utviklet, når er de revidert, hvem som har ansvaret, osv.

- Det bør være en jevnlig gjennomgang av om internkontrollsystemet fungerer som

ønskelig, og om det eventuelt er nødvendig med endringer. Dette for å sikre at

internkontrollen fungerer som forutsatt, samt å iverksette eventuelle forbedringer.

Herunder bør ledelsen jevnlig kommunisere hvordan kommunens internkontrollsystem

fungerer, og hensikten med dette.

5.2 Anbefaling

Med bakgrunn i informasjonen som har kommet fram i denne rapporten vil vi anbefale

følgende:

1. En større grad av formalisering av risikovurderinger og iverksetting av kontrolltiltak er

hensiktsmessig. Det bør etableres overordnede føringer for gjennomføring av

systematisk risikovurdering knyttet til regelverketterlevelse, måloppnåelse og kvalitet i

tjenesten.

2. Kommunen bør ha en enhetlig praksis for lagring av dokumentasjon, prosedyrer og

rutiner, herunder bruk av QM+.

3. Kommunen bør ha en systematisk/årlig egenevaluering av kommunens

internkontrollsystem.



Kilder

Lov og forskrift

Kommuneloven

Helsetilsynsloven

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Veiledere:

Hvordan holde orden i eget hus. Internkontroll i sosial og helsetjenesten. Veileder. 2004

Øvrige kilder

Helhetlig risikostyring – et integrert rammeverk. COSO – The Committee of Sponsoring Organization of the Treadway Commission. September 2004/ Oktober 2005.

Styrking av administrasjonssjefens internkontroll og risikovurdering (2011).

Rådmannens internkontroll. Orden i eget hus (2012)

85 tilrådingar for styrkt eigenkontroll i kommunane.



Vedlegg 1





Vedlegg 2









Postadresse: Sandenveien 5, 7300 Orkanger

Hovedkontor: Statens hus, Orkanger

Tlf. 907 30 300 - www.revisjonmidtnorge.no

Documents

KLÆBU KOMMUNE · 2016-10-13 · Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge Overordnet internkontroll 8 1 Innledning I dette kapittelet redegjør vi for bestillingen fra kontrollutvalget