Upload
hachi
View
140
Download
13
Embed Size (px)
DESCRIPTION
KLAFFVITIER Barbro Österlund MD, PhD. Hjärtcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå. Klaffvitier Aortaklaff: Aortastenos AS Aortainsufficiens AI Mitralklaff: Mitralisinsufficiens MR Mitralisstenos MS Tricuspidalklaff: Tricuspidalisinsufficiens TR. AORTASTENOS. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
KLAFFVITIERKLAFFVITIER
Barbro Österlund MD, PhDBarbro Österlund MD, PhD
Hjärtcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
KlaffvitierAortaklaff: Aortastenos AS
Aortainsufficiens AI
Mitralklaff: Mitralisinsufficiens MR
Mitralisstenos MS
Tricuspidalklaff:Tricuspidalisinsufficiens TR
AORTASTENOS
Aortaklaff – tricuspid resp bicuspid
Aortastenos
>65 årMkt vanlig indikation för hjärtkirurgiArterioscleros – degenerativ sjd
35-55 årBicuspid klaff – tidig calcifikation, ”fish mouth”
Reumatiska – vanliga förr med fusion förändringar av commisurer.
Aortastenos - tricuspid, degenerativ
SymtomAngina pectoris –1/3 första symtometHjärtat pumpa mot höga tryck –ökar syreförbrukning i
myocardiet som då överstiger det levererade syret.
Syncope – vanligen vid ansträngning som ger vasodilatation. Kan ej kompensera med ökad output. Plötslig död.
Om 2 ovanstående – medellivslgd<3år
Andnöd – VK kan ej kompensera helt för ökat utflödesmotstånd och trycket i lungkärl ökar.
Aktivitet-vila-ej ligga plant – medellivslgd 6-24mån
Diagnos AOA (aortaklaffsarea) normal: 2,5- 4 cm2
Max flödeshast Medelgrad AOA
Lätt stenos: < 3 m/s < 25mmHg 1,5-2,5 cm2
Måttlig stenos: 3-4 m/s 25-40mmHg 1-1,5 cm2
Kritisk stenos: >4 m/s > 40mmHg < 1 cm cm2
OBS! Vid gravt nedsatt VK-funktion kan pat ha medelgrad på
20-30mmHg men ändå ha en kritisk AS!
Pathophysiology
• There is a direct relationship b/w the aortic valve area and the flow across the valve.
• Blood flow is not significantly impeded until the aortic valve area is < 0.5-0.7 cm2
Klaffkirurgi vid AS övervägs vid:
• Symtomgivande måttligt tät eller tät AS
• Asymtomatisk pat <70 år som är fysiskt aktiv och fåt BT-fall vid arbetsprov vid en belastning som pat utsätter sig för i det dagliga livet.
• Asymtomatisk måttligt tät AS där övrig hjärtkirurgi planeras – vanligen CABG
Vid anestesi av pat med AS
Tänk på att• Pat hat en VK-hypertrofi och en diastolisk
dysfunktion dvs en relaxationsstörningförkorta ej diastole, försämra ej VK fyllnad!
• Coronarkärl fylls under diastoleförkorta ej diastole, försämra ej fyllnad av kranskärl!
• Dvs• Undvik tachycardi(SR) - förkortar diastole
• Undvik blodtrycksfall -VK har svårt att kompensera för detta - leder till myocardischemi
Monitorering
Grova nålar bibehålla preload
Akat en fix utflödesobstruktion i VK ger en reducerad stroke volume och en arterial pressure waveform som stiger långsamt (pulsus tardus) och “peakar” sent i systole, svag puls vid palpation (pulsus parvus)“fixed CO”
Ev CVK monitorera fyllnadom dålig VK och inotropi förväntas behövas
Ev TEE monitorera fyllnad och VKfuntionom möjligt men absolut vid stor kirurgi
Vid anestesi av pat med AS
• Generell vs Regional anestesi:– Regional anestesi spinal and epidural
används men aggresiv beh av hypotension krävs – beredskap vasokonstrictor+volym!
– GA är en säker metod, så länge man har strikt blodtrycks och pulskontroll.
Vasokonstriktor VätskaEv inotropi
Aortakirurgi
Mekanisk klaffprotes - livslång hållbarhetunga pat, livslång Waran-terapi
Biologisk aortaklaff - > 65 år, ingen antikoagulantia krävs
TAVI= transcatheter aortic valv implantationapikal, transaortal eller
femoral aproach biologisk klaff
- ”inoperabla pat”
TAVI-två seanser rapid pacing
1. Ballongdilatation
2. Klaffimplantation
TAVI- ”Rapid pacing” och BT
MAP ökas innan Rapid pacing startas – Noradrenalin
Rapid pacing 180-220 bpm
2 seanser - först ballongdilatation och sen klaff-implantation i när blodtryck mindre än 50 mmHg och hjärtat ”står stilla”
Transapical approach using the
Ascendra™ Delivery System
Transfemoral approach using the
RetroFlex™ Delivery System
Edwards SAPIENTM Transcatheter Heart Valve
A single valve with 2 delivery options, the Edwards SAPIENTM THV offers the versatility to treat
the widest range of high-risk AS patients.
Transapical Surgical Aortic Valve Replacement: Procedural Steps
4) Valve fully deployed3) Valve deployed over a guidewire using balloon catheter into native aortic annulus
1) Small incision between the 5th & 6th ribs of the left chest wall
2) Introducer sheath placed through apex of the heart & balloon valvuloplasy performed
AORTAINSUFFICIENS
Etiologi vid AI :
Idiopatisk aortarotsdilatation
Kongenitalt vitium
Degenerativ sjd
Endokardit
HT
AO dissektion
Marfans sjd
Klaffkirurgi vid AI övervägs vid:
• Symtomgivande måttlig till uttalad aortainsufficiens
• Asymtomatisk pat <70 år med
VK-dimension > 65 mm enddiastoliskt eller
> 50 mm endsystoliskt
Mer brådskande om VK-dysfunktion föreligger.
Symtom vid AI
• Dyspnoe sekundär till ökat tryck i lilla kretsloppet
• Palpitationer
• Svikt VK dilatation?
Diagnos vid AI :
ECHO kardiografisk - färgdoppler- VK dilatation
Lätt AI Mindre läckage utan VKdil, VC 3mm, jet 25% av LVOT
Måttlig Begynnande volymsbelastning
Uttalad Volymsbelastning och hemodynamisk påverkan(PHT<200msek, VC 6mm
Jet 65% av LVOT, holodiastolisk reversering i a desc)
Anestesi vid AI
Tänk på
Afterload och HR bestämmer graden av regurgitation!
Undvik volymsbelasta VK
Undvik bradycardi
Minska afterload – vasodilator minskar VKstrlk och ökar EF
HR>90 minskar regurgitationsvolymen och medför ökat forward flow
Anestesi vid AI-sammanfattning
• Hög normal hjärtfrekvens ca 90 ev betaagonist• Adekvat ”volymering”• Låg SVR – anestesi• Bibehållen kontraktilitet• Behandla arrytmier
Både regional och generell anestesi tolereras.
Monitorering vid god VK akat – övr som vid AS.
Mitralstenos
Etiologi MS
OVANLIGT
Vanligaste orsaken reumatisk feber (60%)
Förtjockning av klaffsegel
Kalcifiering-fusion av commisurer och chordae
Sällan isolerad, oftast kombinerad med MR
Mitralstenos
• Normal klaffarea 4-6 cm2
• Symtomfri till 1,5-2,5 cm2
• Moderat stenos 1-1,5 cm2
• Tät stenos < 1 cm2
• Diagnos TTE –liten VK, stor HK
Symtom vid MS
• Initialsymtom dyspnoe
• Förmaksflimmer pga ökad förmakstryck
• Pulmonell hypertension
• Ökad belastning HK
• HK svikt
• TI
Mitralklaff
Mitralisklaff
MI+TI
Mål vid anestesi MS-pat
Asymtomatiska pat tolererar vanligen anestesi bra
MÅL• Låg HR 50-70bpm – hjärtat hinner fylla sej• Bibehåll SR-elkonvertering – bibehåll ”förmakskick”• Adekvat preload• Hög normal SVR – bibehåll! • Undvik hyperkapni, acidos och hypoxi som
exacerbacerar PH
Klaffkirurgi vid MS övervägs vid:
• Symtomgivande måttlig eller tät mitralisstenos
• Asymtomatisk pat med förmaksflimmer
Anestesi vid MS
• Som vid AS – har ”fix CO”• Håll adekvat afterload• Låg puls• Undvik hypovolemi• Mät CVP/PAOP och håll hög preload
• Spinal och epidural kan vara riskfyllda!
Kirurgisk teknik
Oftast ersättes klaffen med en biologisk
eller mekanisk klaff
Om mycket kalk svårt att fästa ny klaff
After valverepair
MITRALISINSUFFICIENS
Mitralklaffsprolaps
• Mitralklaffsprolaps med eller utan MR är den vanligaste formen av klaffsjd (2-6% av bef)
• Primär mitralklaffsprolaps myxomatös förändring –ev bindvävssjd
• Sekundär mitralklaffsprolaps fibrotisering av klaffar,förlängning av chordae och papillarmuskeldysfkt ses vid coronarsjd
Mitralisinsufficiens-MR
Etiologi prolaps, coronarsjd, endocardit, chordaeruptur, bindvävdsjd
Symtom
Akut – lungödem
Kronisk – VF+VK kompenserar genom att förstoras - sena symrom ffa tilltagande dyspne
och tilltagande orkeslöshet - förmaksflimmer
Diagnos MR
TTE men bör kompletteras med TEE
• Anatomisk kartläggning• VF+VK förstorade• Colour doppler, asymetrisk systolisk jet• Utbredning, längd i förhållande till förmaksstorlek• Pulsad doppler• Systolisk reversering av lungvensflöde
Mitralklaff
Barlow`s disease
Klaffkirurgi vid MR övervägs vid:
• Symtomgivande måttlig till uttalad mitralisinsufficiens
• Asymtomatisk eller lindriga symtom och: -ekocardiografisk VK-dysfunktion -välbevarad klaffapparatur dvs plastik möjlig -förmaksflimmer Om klaffplastik kan göras är det speciellt viktigt
att överväga tidig operation!
OBS! MR vid intakta klaffar är fysiologiskt och ett vanligt fynd vid echo.
MR
• Slutsystolisk diameter >45 mm (>2,6 cm/kvm kroppsyta)
• Nedsatt ejektionsfraktion <60%, speciellt om man sett sjunkande EF vid
seriella ekoundersökningar.
• Tillkomst av förmaksflimmer
• Förhöjt högerkammartryck (>50 mm Hg)
Monitorering MR
• Akat
• CVP
• PA-kateter – följ PAP och PWP (PVR, SVR)
• TEE
Anestesi vid MR(jmf AI)
• HR- normal/ökad
• Adekvat preload- ev ge volym?
• Låg SVR- ev vasodilator, anestesi
• Låg PVR- ev milrinone?
• Undvik PH- undvik hypoxi, hyperkapni,höga luftvägstryck, acidos
Kirurgi-MR
• Ring+plastik
Tar bort en del av klaffen samt försnävar annulus
• Chordaeplastik eller reimplantation av gortexchordae
• Biologisk klaff
• Mekanisk klaff
Tricuspidalisinsufficiens
Tricuspidalisinsufficiens-etiologi
Vanligen sekundär till vänsterkammarsvikt eller lungsjukdom.
Ibland sekundär till pacemakerelektrod.
Ebsteins anomali eller annan kongenital
avvikelse.
Tricuspidalisklaff
TR-OP indikationer
• Stor tricuspidalisinsufficiens hos symtomatisk patient utan annan klaffsjukdom - kan hjälpas av klaffoperation.
• Om vänstersidigt klaffel ska opereras bör sekundära läckage i tricuspidalsiklaffen eventuellt också opereras-om tricuspidalringen är dilaterad.
Symtom TR
• Oftast inga symtom av HK svikt
• Bensvullnad
• Leversvullnad
TEE-fynd
Högerkammarhypertrofi resp dilatation
- HK utgör en del av apex
- Nedsatt AV-plansrörlighet
- Reverserat levervensflöde
Anestesi vid TR
TÄNK PÅ!Pulmonell hypertension och ev sviktande HK
Håll pat välfylld!Överfyll ej! -dvs balansgångPhenylefrinEv Milrinone om sviktande HK
MONITORERINGCVP ej så bra mått på fyllnad (vener eftergivliga) TEE bra
TI-Indikationer för kirurgi
• Stor TI isolerad - oftast vid endokardit
• Oftast i kombination med övrig hjärtkirurgi på vänsterhjärtat – goda evidens om annulus är dilaterat dvs > 4 cm
OP-Tricuspidalisring+ev plastik
Tricuspidalisstenos
Föreligger i praktiken ej isolerat utan tillsammans med en reumatisk mitralklaffsjukdom.
Alla patienter med reumatiskt mitralvitium ska noggrant undersökas
avseende tricuspidalisklaffen.
Tack för visat intresse!