25Årgång 163 Nr 1, 2003

Kirurgiska åtgärder vid akutischemi i nedre extremitet

Pekka Aho och Pirkka Vikatmaa

Det är väsentligt att vidta snabba åtgärder då en extremitets livsdug-lighet är akut hotad. Blodcirkulationen bör återställas inom 6 tim-mar för att undvika bestående vävnadsskada. Det har påvisats attamputationsfrekvensen och dödligheten ökar om vården försenas. Omman misstänker emboli, kan den oftast avlägsnas via exploration ochembolektomi via arteria femoralis i ljumsken. Om ischemi orsakas avtrombos i förträngda kärlsegment och trombolys inte kommer i frågaeller misslyckas, måste hela den kärlkirurgiska arsenalen och allt kun-nande tas i bruk för att kunna rädda benet.

Om benets livsduglighet är hotad, kan maninte lösa upp tromben/embolus, eftersom re-vaskulariseringstiden skulle bli alltför lång ochresultatet osäkert (1). Patienten bör flyttas tilloperationssal för akut kirurgi.

När man planerar den kirurgiska vården ärdet väsentligt att veta om ischemin beror påen lokal trombos i ett förkalkat kärl (ASO)eller om en i övrigt normal cirkulation för-hindras av en embolus. I ett brittisk material(n=539) orsakades 41 procent av trombos, 38procent av emboli och 15 procent av graft-trombos eller tilltäppning efter arteriell bal-longdilatation (2). En embolus stockar vanli-gen en arteriell bifurkation, i nedre extremi-tet a. femoralis och i övre extremitet a. brac-hialis. Att kirurgiskt åtgärda en embolisk till-täppning går snabbt och enkelt. Däremot ärdet utmanande och ofta svårt att revaskuleraett sjukt, trombotiserat kärlsegment.

Angiografi bör tillgripas för rätt diagnosti-sering om det råder osäkerhet om diagnosenoch om tiden medger det, vid behov på ope-rationsbordet. Vid emboli ses stockningen

normalt vid arteriell bifurkation, proximalän-dan är rund och inga tydligt synliga kollatera-ler ses (Figur 1). Vid en akutiserad ASO-för-trängning finns det ofta rikligt med kollatera-ler och aterosklerotiska förändringar i andrakärl (Figur 2). Angiografi visar även andraeventuella förträngningar och bidrar till pla-neringen av fortsatta åtgärder.

Före operationen är det bra att ge epidural-bedövning. För att hindra att tromben blirstörre, bör patienten även få lågmolekylärtheparinpreparat omedelbart efter ankomstentill sjukhuset. Då kan epiduralbedövningensättas 6–8 timmar efter heparinet. De mestbrådskande fallen kan ges heparin på opera-tionsbordet.

Den snabbaste metoden att avlägsna prop-pen är embolektomi med ballongkateter. Nor-malt utförs operationen genom ett snitt i ljum-sken, vid behov i lokalbedövning (Figur 3).En så enkel åtgärd kan rädda både extremi-teten och patientens liv. Den borde genom-föras utan dröjsmål eftersom en förlängd vän-tetid korrelerar med ett sämre vårdresultat. ICampbells material (n=539) gjordes embo-lektomi direkt på en femtedel av patienterna,och angiografi utfördes på hälften av patien-terna. Hos 186 patienter ledde angiografi tillen endovaskulär och hos 165 till en kirurgiskåtgärd. Efter 6 månader var 70 procent av ex-tremiteterna vitala och 16 procent amputera-de. Trots åtgärder var den totala mortaliteten22 procent, 19 procent i trombolysgruppen

FÖRFATTARNA

ML Pekka Aho är specialistläkare vidHUCS, Kärlkirurgiska kliniken

ML Pirkka Vikatmaa är sjukhusläkarevid HUCS, Kärlkirurgiska kliniken

26 Finska Läkaresällskapets Handlingar

och 6 procent i den kirurgiska gruppen (2). Iövre extremiteten utförs en embolektomi an-tingen genom exploration av a. brachialis vidöverarmen eller ännu hellre vid armvecket,

varvid en propp i a. radialis och a. ulnaris kanavlägsnas selektivt.

Extremiteten bör rengöras och täckas på ettbrett område med tanke på eventuella ytterli-gare åtgärder. Vanligen ges patienten heparinpå operationsbordet före själva arteriotomin.Artären exploreras så att även de större för-greningarna omringas. Ateriotomin görs an-tingen längs artären eller med ett tvärsnitt. Etttvärsnitt är att rekommendera eftersom detär ovanligare med förträngning i kärlen efterdet. Däremot är en långitudinell arteriotomiatt föredra om man misstänker att en kombi-nerad revaskulariseringsoperation behövs.Den längsgående arteriotomin sluts med enbit från en ven, utom när det är fråga om deallra största kärlen. Det lönar sig att öppnaartären vid en förgrening, eftersom detta möj-liggör en selektiv embolektomi till förgre-ningarna. Om resultatet av embolektomin inteblir tillfredsställande eller betydande ASO-förändringar misstänks, bör en omedelbarangiografi utföras. I ett holländskt materialutfördes en kontrollangiografi av ovannämn-da skäl i 58 procent av fallen. Detta ledde tillett fortsatt ingrepp hos 58 procent och till yt-terligare embolektomi hos en tredjedel avpatienterna. Amputationsfrekvensen var 28procent utan angiografi, men inga amputa-tioner behövdes i den grupp där angiografinutfördes (3). Residualtrombos kan även av-lägsnas med en mer distal arteriotomi, i ne-dre extremitet normalt vid knävecket menäven vid ankeln (4, 5). Vid behov kan proce-duren kompletteras på operationsbordet meden lokal trombolys eller ballongutvidgning (6,7). En halvtimmes trombolys på operations-bordet kan lösa upp residualtrombosen helthos 35 procent och delvis hos 39 procent avfallen (8). Om en tillfredsställande blodtill-försel inte uppnås, skall revaskulariseringso-peration till en distal åder övervägas, helstmed patientens eget venmaterial.

Ballongembolektomin med Fogarty-kateterinnebär vissa komplikationsrisker. Ballongenkan orsaka intimalesion, vilket kan leda tillretrombos. Kärlet kan även drabbas av en dis-sektion eller en ateromplack kan lossna ochtäppa till kärlet. Om kärlet behandlas ovar-samt kan även ruptur uppstå (9). Därför börtekniken vara skonsam med små ballongeroch påfyllningen av dem försiktig. Det gälleratt inte heller dra ut katetern alltför häftigt,trycket i ballongen bör vid behov sänkas närkärldiametern minskar. Efter att proppen av-lägsnats är det bra att omedelbart spola kär-let med heparin-koksaltlösning.

Figur 1. Akut emboli i femoralartärens bifurkation.

Figur 2. Trombos i ett aterosklerotiskt kärl.

27Årgång 163 Nr 1, 2003

När man vid operation av misstänkt embo-li i ett förmodat friskt kärlträd påträffar enhård och förträngd artär, skall diagnosenomprövas. Att försöka sig på embolektomi idetta fall leder ofelbart till tidig retrombotise-ring eftersom grundorsaken till patientensinitiala trombos finns kvar och ytterligarekärlskada har åstadkommits med ballongka-tetern. Denna andra trombos får därför stör-re utbredning med ytterligare förvärrad ische-mi som följd (10). Man bör i stället utföra per-operativ angiografi direkt. Angiografin visar omen ny förbindelse till poplitea eller underbens-kärl krävs eller om förutsättningar för revas-kularisering saknas. Bypasskirurgin vid akutischemi kräver stor kärlkirurgisk vana (10).

Ju svårare ischemi och ju längre den varat,på desto lättare indikationer bör en fascioto-mi av alla kompartment utföras. Muskel-kompartmenten bör då öppnas på ett långtområde, och man bör försäkra sig om att allafyra kompartementen har frigjorts. Ibland kanhudöppningen slutas redan primärt; vid be-hov kan den enkelt öppnas på avdelningen.Fasciotomi av muskelkompartmenten i övreextremitet krävs mera sällan.

Figur 3. Embolektomikateter och femoralartär som har drabbats av emboli. Embolin åtgärdas med hjälp av embolektomi-kateter. Artären sluts med suturer.

Referenser

1. Rutherford RB. Vascular Surgery. 5 ed: W B Saunders Com-pany, 2000.

2. Campbell WB, Ridler BM, Szymanska TH. Current manage-ment of acute leg ischaemia: results of an audit by the Vascu-lar Surgical Society of Great Britain and Ireland. Br J Surg1998;85(11):1498-503.

3. Bosma HW, Jorning PJ. Intra-operative arteriography in ar-terial embolectomy. Eur J Vasc Surg 1990;4(5):469-72.

4. Youkey JR, Clagett GP, Cabellon S, Jr., Eddleman WL, Sa-lander JM, Rich NM. Thromboembolectomy of arteries ex-plored at the ankle. Ann Surg 1984;199(3):367-71.

5. Mahmood A, Hardy R, Garnham A, et al. Microtibial embo-lectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25(1):35-9.

6. Desgranges P, Kobeiter K, d’Audiffret A, Melliere D, MathieuD, Becquemin JP. Acute occlusion of popliteal and/or tibialarteries: the value of percutaneous treatment. Eur J Vasc

Efter operationen bör extremitetens vitali-tet noga följas upp. Distala pulserna bör palpe-ras och ankel-överarmsindexet mätas. Viduppföljningen är det viktigt att upprepa puls-palpationen och tryckmätningar. Patienten fårinte lämnas därhän efter operationen, och detär viktigt att vidta åtgärder om en retrombosutvecklas. Ett lågmolekylärt heparin bör do-seras och ett eventuellt behov av varfarin över-vägas. Det har konstaterats att de patientersom får varfarin löper en mindre risk för upp-repad ischemi och amputation (11). Alla ate-rosklerospatienter bör ta ett ASA-preparat omingen kontraindikation föreligger.

ML Pekka AhoHUCS, Kärlkirurgiska klinikenPB 340, 00029 HNSpekka.aho@hus.fi

ML Pirkka VikatmaaHUCS, Kärlkirurgiska klinikenPB 340, Fin-00029 HNSpirkka.vikatmaa@hus.fi

Endovasc Surg 2000;20(2):138-45.7. Earnshaw JJ. Thrombolytic therapy in the management of

acute limb ischaemia. Br J Surg 1991;78(3):261-9.8. Beard JD, Nyamekye I, Earnshaw JJ, Scott DJ, Thompson JF.

Intraoperative streptokinase: a useful adjunct to balloon-ca-theter embolectomy. Br J Surg 1993;80(1):21-4.

9. Cronenwett JL, Walsh DB, Garrett HE. Tibial artery pseudo-aneurysms: delayed complication of balloon catheter embo-lectomy. J Vasc Surg 1988;8(4):483-8.

10. Lundberg G, Hedin U. Akut extremitetsischemi. I: Akut kärl-kirurgi. Olofsson P, Wahlberg E (red) Studentlitteratur, Lund,1999: 63–82.

11. Campbell WB, Ridler BM, Szymanska TH. Two-year follow-up after acute thromboembolic limb ischaemia: the impor-tance of anticoagulation. Eur J Vasc Endovasc Surg2000;19(2):169-73.