17PPOSB-2301-4 Trang 1 / 6 Nguồn lực cho sinh viên của UnitedHealthcare

Khu đại học cộng đồng quận Maricopa

VUI LÒNG LƯU Ý:

TÀI LIỆU NÀY ĐÃ THAY ĐỔI. VUI LÒNG XEM BIA SAU

ĐỂ BIẾT CHI TIẾT

Chương trình bảo hiểm thương tích và bệnh tật dành cho sinh viên quốc tế năm 2017-2018 của khu đại học cộng

đồng quận Maricopa

Ai đủ tiêu chuẩn ghi danh?

Tất cả sinh viên quốc tế được tự động ghi danh vào chương trình bảo hiểm này, trừ khi cung cấp bằng chứng về khoản đài thọ tương đương.

Sinh viên đủ tiêu chuẩn ghi danh cũng có thể bảo hiểm cho Người phụ thuộc của họ. Người phụ thuộc đủ tiêu chuẩn là vợ/chồng hợp pháp và/hoặc trẻ phụ thuộc dưới 26 tuổi của sinh viên.

Ngoại trừ trường hợp bỏ học vì lý do sức khỏe do Bệnh tật hoặc Thương tích, sinh viên (Người được bảo hiểm được chỉ định, theo quy định trong Giấy chứng nhận này) phải tham gia tích cực các lớp học trong ít nhất 31 ngày đầu tiên sau ngày mua khoản đài thọ. Những người được bảo hiểm bỏ học sau thời hạn đó sẽ vẫn được đài thọ theo Hợp đồng bảo hiểm đối với thời hạn đã mua và không được hoàn lại tiền, trừ khi được quy định khác trong tài liệu này. Công ty duy trì quyền điều tra tính đủ tiêu chuẩn hoặc tình trạng sinh viên và hồ sơ chuyên cần nhằm xác minh rằng các yêu cầu về tính đủ tiêu chuẩn của Hợp đồng bảo hiểm được đáp ứng. Nếu và bất cứ khi nào Công ty phát hiện ra rằng các yêu cầu về tính đủ tiêu chuẩn của Hợp đồng bảo hiểm không được đáp ứng, nghĩa vụ duy nhất của công ty là hoàn trả lệ phí bảo hiểm.

Ngày đủ tiêu chuẩn dành cho Người phụ thuộc của Người được bảo hiểm được chỉ định sẽ được xác định theo những tiêu chí sau:

1. Nếu Người được bảo hiểm được chỉ định có Người phụ thuộc vào ngày người đó đủ tiêu chuẩn nhận bảo hiểm.2. Nếu Người được bảo hiểm được chỉ định có Người phụ thuộc sau Ngày hiệu lực, Người phụ thuộc đó trở thành đủ

tiêu chuẩn:a. Vào ngày Người được bảo hiểm được chỉ định có vợ/chồng hợp pháp.b. Vào ngày Người được bảo hiểm được chỉ định có một trẻ phụ thuộc nằm trong giới hạn của trẻ phụ thuộc quy định

trong phần Định nghĩa của Giấy chứng nhận bảo hiểm này.

Tính đủ tiêu chuẩn của người phụ thuộc hết hạn cùng lúc với tính đủ tiêu chuẩn của Người được bảo hiểm được chỉ định.

Thông tin hoàn lại tiền

Không có khoản thanh toán lệ phí bảo hiểm theo tỷ lệ hoặc giảm bớt nào cho người ghi danh trễ. Việc hoàn trả lệ phí bảo hiểm chỉ được cho phép khi gia nhập vào lực lượng vũ trang hoặc trong trường hợp khẩn cấp dẫn đến việc sinh viên ghi danh không thể tiếp tục học tập. Tất cả các yêu cầu hoàn trả phải được lập văn bản và gửi đến Văn phòng Quản lý Rủi ro của Học khu. Nếu Học khu quyết định lệ phí bảo hiểm sẽ được hoàn trả, lệ phí bảo hiểm chưa thực hưởng sẽ được Trường đại học hoàn trả cho sinh viên, nhưng lệ phí bảo hiểm được hoàn trả sẽ chỉ tính cho số tháng tròn còn lại trong thời kỳ chưa hết hạn của khoản đài thọ.

17PPOSB-2301-4 Trang 2 / 6 Nguồn lực cho sinh viên của UnitedHealthcare

Tôi có thể biết thêm thông tin về các quyền lợi sẵn có ở đâu?

Vui lòng đọc giấy chứng nhận bảo hiểm để xác định liệu chương trình này có phù hợp không trước khi quý vị ghi danh. Giấy chứng nhận bảo hiểm cung cấp thông tin chi tiết về khoản đài thọ bao gồm chi phí, quyền lợi, loại trừ và giảm tiền hoặc giới hạn và các điều khoản mà theo đó khoản đài thọ có thể tiếp tục có hiệu lực. Các bản sao của giấy chứng nhận bảo hiểm có sẵn tại Trường đại học và có thể được xem tại www.uhcsr.com. Chương trình này được thẩm định bảo hiểm bởi UnitedHealthcare Insurance Company và dựa trên số hợp đồng bảo hiểm 2017-2301-4. Hợp đồng bảo hiểm này là hợp đồng bảo hiểm có kỳ hạn một năm không thể gia hạn.

Ai có thể giải đáp thắc mắc của tôi về chương trình này?

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng liên hệ ban Dịch vụ khách hàng theo số 1-800-767-0700 hoặc customerservice@uhcsr.com.

Ngày đài thọ và chi phí chương trình

Mức giá Mùa thuNgày 11 tháng 8 năm 2017 đến

ngày 12 tháng 1 năm 2018

Mùa xuân/Mùa hèNgày 13 tháng 1 năm 2018 đến

ngày 10 tháng 8 năm 2018Sinh viên $570.00 $798.00Vợ/chồng $570.00 $798.00Một trẻ $570.00 $798.00Hai trẻ trở lên $1,140.00 $1,596.00Vợ/chồng và hai trẻ trở lên $1,710.00 $2,394.00

Các đặc điểm của Quyền lợi chương trình bảo hiểm thương tích và bệnh tật dành cho sinh viênMỨC METALLIC – PLATINUM CÓ GIÁ TRỊ THỐNG KÊ BẢO HIỂM CHIẾM 88.690%

Các nhà chăm sóc sức khỏe ưu tiên: Mạng lưới nhà chăm sóc sức khỏe ưu tiên cho chương trình này là UnitedHealthcare Choice Plus. Quý vị có thể tìm thấy các nhà chăm sóc sức khỏe ưu tiên bằng cách sử dụng liên kết sau: UHC Choice Plus

Các nhà chăm sóc sức khoe ưu tiên Nhà chăm sóc sức khoe ngoài mạng lưới

Mức tối đa tổng thể của chương trình Không có giới hạn tổng số tiền tối đa cho hợp đồng bảo hiểm này

Khoản khấu trừ của chương trình $0 $50 mỗi Người được bảo hiểm, mỗi Năm hợp đồng bảo hiểm

Mức tư trả tối đaSau khi Mức tự trả tối đa đã được đáp ứng, Chi phí y tế được đài thọ sẽ được thanh toán 100% trong thời gian còn lại của Năm hợp đồng bảo hiểm theo bất kỳ quyền lợi tối đa nào có thể áp dụng. Tham khảo giấy chứng nhận của chương trình để biết chi tiết về cách áp dụng Mức tự trả tối đa.

$6,350 mỗi Người được bảo hiểm, mỗi Năm hợp đồng bảo hiểm$12,700 Đối với tất cả Người được bảo hiểm trong gia đình, mỗi Năm hợp đồng bảo hiểm

Không có Mức tự trả tối đa đối với các quyền lợi Ngoài mạng lưới.

Tiền đồng bảo hiểmTất cả các quyền lợi đều phải đáp ứng Khoản khấu trừ, các giới hạn quyền lợi cụ thể, mức tối đa và Tiền đồng trả như được mô tả trong giấy chứng nhận của chương trình.

100% Trợ cấp ưu tiên dành cho Chi phí y tế được đài thọ

60% Lệ phí thông thường và hợp lệ dành cho Chi phí y tế được đài thọ

Thuốc kê theo toa 65% Tiền đồng bảo hiểm cho mỗi toa thuốcLượng thuốc đủ dùng trong tối đa 31 ngày cho mỗi toa thuốc

65% Tiền đồng bảo hiểm cho mỗi toa thuốcLượng thuốc đủ dùng trong tối đa 31 ngày cho mỗi toa thuốc

Dich vu chăm sóc phong ngừaBao gồm nhưng không giới hạn ở: khám sức khỏe hàng năm, khám phụ khoa (gynecology, GYN), khám sàng lọc và chủng ngừa định kỳ. Khoản khấu trừ, khoản đồng trả hoặc khoản đồng bảo hiểm sẽ không được áp dụng khi quý vị nhận được các dịch vụ từ Nhà chăm sóc sức khỏe ưu tiên. Vui lòng truy cập www.healthcare.gov/preventive-care-benefits/ để biết danh sách đầy đủ các dịch vụ được cung cấp cho các nhóm theo từng độ tuổi và nguy cơ cụ thể.

100% Trợ cấp ưu tiên Không có quyền lợi

Đặc điểm về khoản đài thọ được Nguồn lưc cho sinh viên của UnitedHealthcare cung cấp

17PPOSB-2301-4 Trang 3 / 6 Nguồn lực cho sinh viên của UnitedHealthcare

Các dich vu sau đây có Khoản đồng trả cho mỗi dich vuDanh sách này không bao gồm tất cả. Vui lòng đọc giấy chứng nhận của chương trình để biết danh sách đầy đủ các Khoản đồng trả.

Lần khám với bác sĩ: $25 mỗi lần khámTình trạng y khoa cấp cứu: $250 mỗi lần khám, sẽ được miễn nếu nhập Viện

Lần khám với bác sĩ: $25 mỗi lần khámTình trạng y khoa cấp cứu: $250 mỗi lần khám, sẽ được miễn nếu nhập Viện

Các quyền lợi nha khoa và nhãn khoa dành cho trẻ em Tham khảo giấy chứng nhận của chương trình để biết chi tiết (áp dụng giới hạn độ tuổi).

Các trường hợp loại trừ và giới hạn

Không thanh toán quyền lợi đối với: a) tổn thất hoặc chi phí được gây ra bởi, góp phần vào, hoặc do; hoặc b) điều trị, các dịch vụ hoặc nguồn tiếp liệu cho, tại, hoặc liên quan đến bất kỳ điều nào sau đây:

1. Thủ thuật thẩm mỹ, trừ khi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm về chăm sóc và điều trị cần thiết các Tình trạng bẩm sinh được chẩn đoán về mặt y tế hoặc các thủ thuật tái tạo để chữa trị Thương tích hoặc điều trị Bệnh tật mà có các quyền lợi phải trả theo Hợp đồng bảo hiểm. Kết quả chính của thủ thuật không phải là sự thay đổi hoặc cải thiện hình dáng bên ngoài.

2. Phá thai chọn lựa.3. Chuyến bay ở bất kỳ loại máy bay nào, trừ khi hành khách trên chuyến bay theo lịch thường xuyên của một hãng hàng

không thương mại.4. Khám thính giác, ngoại trừ các lần khám và kiểm tra để xác định nhu cầu điều chỉnh thính giác. Phương pháp điều trị khuyết

tật thính giác và mất thính giác. “Khuyết tật thính giác” có nghĩa là bất kỳ khuyết tật về mặt thể chất nào của tai mà gây ra hoặc có thể làm suy giảm thính giác bình thường, ngoại trừ tiến triển bệnh.Loại trừ này không áp dụng cho:

• Khuyết tật thính giác hoặc mất thính giác do bị nhiễm trùng hoặc Thương tích. • Các quyền lợi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm.

5. Thương tích hoặc bệnh tật mà quyền lợi được thanh toán hoặc phải thanh toán theo bất kỳ Luật hoặc đạo luật bồi thường cho người lao động hoặc bệnh nghề nghiệp hoặc những điều khoản luật pháp tương tự.

6. Thương tích do tai nạn xe cơ giới đến mức các quyền lợi được thanh toán hoặc phải thanh toán bằng bất kỳ bảo hiểm hợp lệ và có thể thu nào khác.

7. Thương tích kéo dài trong khi: • Tham gia bất kỳ cuộc thi thể thao, trận đấu hoăc thi đấu giữa các trường đại học hoặc mang tính chuyên nghiệp nào. • Đi đến hoặc rời cuộc thi thể thao, trận đấu hoăc thi đấu với tư cách là người tham gia. • Tham gia vào bất kỳ chương trình tập luyện hoặc luyện tập nào cho cuộc thi thể thao, trận đấu hoăc thi đấu nào như vậy.

8. Các dịch vụ mang tính nghiên cứu.9. Thủ thuật cắt bỏ mô mỡ.10. Tham gia vào một cuộc bạo loạn hoặc gây rối dân sự. Phạm tội hoặc cố gắng phạm trọng tội.11. Thuốc kê theo toa, dịch vụ hoặc nguồn tiếp liệu như sau, trừ khi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm:

• Các thiết bị hoặc dụng cụ trị liệu, bao gồm: kim tiêm dưới da, ống tiêm, quần áo hỗ trợ và các chất phi y tế khác, bất kể mục đích sử dụng như thế nào, trừ khi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm.

• Các chất chủng ngừa, trừ khi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm. • Thuốc được dán nhãn, “Cảnh báo - bị giới hạn theo luật liên bang cho mục đích sử dụng mang tính nghiên cứu” hoặc

thuốc thử nghiệm. • Các sản phẩm được dùng cho mục đích thẩm mỹ. • Thuốc được dùng để điều trị hoặc chữa chứng hói đầu. Chất steroid đồng hóa được sử dụng trong thể hình. • Thuốc chán ăn - thuốc được sử dụng cho mục đích kiểm soát trọng lượng cơ thể. • Các chất kích thích khả năng sinh sản hoặc thuốc tăng cường khả năng tình dục, chẳng hạn như Parlodel, Pergonal,

Clomid, Profasi, Metrodin, Serophene hoặc Viagra. • Mua thêm vượt quá số lượng được chỉ định hoặc cấp phát sau một (1) năm kể từ ngày kê toa.

12. Các dịch vụ Sinh sản/điều trị Vô sinh bao gồm nhưng không giới hạn ở những điều sau đây, trừ khi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm:

• Tư vấn di truyền và xét nghiệm di truyền. • Bảo quản lạnh sâu các vật chất sinh sản. Lưu trữ vật chất sinh sản. • Các xét nghiệm sinh sản, ngoại trừ việc chỉ chẩn đoán vô sinh. • Điều trị vô sinh (nam hoặc nữ), bao gồm bất kỳ dịch vụ hoặc nguồn tiếp liệu nào cho mục đích hoặc với ý định gây thụ thai. • Khám tiền hôn nhân. • Bệnh bất lực, do vấn đề thuộc cơ thể hoặc khác. • Các thủ thuật phục hồi khả năng sinh con.

13. Khám mắt định kỳ, ngoại trừ khám sàng lọc thị lực được cung cấp trong lần Khám sức khỏe định kỳ/Khám khỏe mạnh hàng năm hoặc như được quy định trong Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa. Khúc xạ mắt. Kính mắt. Kính áp tròng. Thuốc kê theo toa hoặc lắp kính mắt hoặc kính áp tròng. Phẫu thuật điều chỉnh thị lực. Điều trị các khuyết tật và vấn đề về thị giác.Điều kiện loại trừ này không áp dụng như sau:

• Khi do Thương tích hoặc bệnh tật được đài thọ tiến triển. • Đối với các quyền lợi được quy định cụ thể trong Dịch vụ nhãn khoa dành cho trẻ em. • Đối với cặp kính áp tròng ban đầu để điều trị giác mạc hình chóp hoặc sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể.

17PPOSB-2301-4 Trang 4 / 6 Nguồn lực cho sinh viên của UnitedHealthcare

14. Các dịch vụ được cung cấp bình thường mà không tính phí theo Dịch vụ y tế của người đứng tên trong hợp đồng bảo hiểm.15. Vách mũi bị lệch, bao gồm cắt bỏ dưới niêm mạc và/hoặc các điều chỉnh phẫu thuật khác. Phẫu thuật mũi và xoang, ngoại

trừ điều trị Thương tích được đài thọ hay điều trị viêm xoang mạn tính. Điều kiện loại trừ này không áp dụng cho các quyền lợi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm.

16. Nguồn tiếp liệu, trừ khi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm.17. Phẫu thuật thu nhỏ ngực, nâng ngực, cấy ghép ngực hoặc bộ phận giả dành cho ngực hoặc chứng vú to, trừ khi được quy

định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm.18. Chiến tranh hoặc bất kỳ hành động chiến tranh nào, tuyên bố hoặc không tuyên bố; hoặc trong khi đang tham gia lực lượng

vũ trang của bất kỳ quốc gia nào (lệ phí bảo hiểm theo tỷ lệ sẽ được hoàn lại theo yêu cầu trong thời hạn không được đài thọ).19. Kiểm soát trọng lượng cơ thể. Giảm cân. Chương trình dinh dưỡng, trừ khi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm.

Điều trị bệnh béo phì, trừ khi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm đối với Phẫu thuật giảm béo. Phẫu thuật cắt bỏ lớp da hoặc mỡ thừa. Điều kiện loại trừ này không áp dụng cho các quyền lợi được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm.

Healthiest You: Dich vu chăm sóc sức khoe từ xa của quốc gia

Bắt đầu vào ngày hợp đồng bảo hiểm của quý vị có hiệu lực, quý vị có thể tiếp cận 24/7 với tư vấn y tế thông qua HealthiestYou, một dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa của quốc gia. Bằng cách gọi tới số điện thoại miễn phí được liệt kê ở mặt trước của thẻ ID y tế của quý vị hoặc truy cập www.telehealth4students.com, quý vị có quyền tiếp cận với các bác sĩ được hội đồng y khoa chứng nhận thông qua điện thoại và/hoặc video, nếu được phép. Dịch vụ này đặc biệt hữu ích cho các bệnh nhẹ, chẳng hạn như dị ứng, đau họng, đau tai, đau mắt đỏ, v.v. Dựa trên tình trạng đang được điều trị, bác sĩ cũng có thể kê một số thuốc, tiết kiệm cho quý vị chuyến đi đến văn phòng bác sĩ. Việc sử dụng HealthiestYou có thể giúp quý vị tiết kiệm tiền và thời gian, đồng thời tránh các chuyến đi tốn kém đến văn phòng bác sĩ, cơ sở chăm sóc khẩn cấp hoặc phòng cấp cứu. Với tư cách là người được bảo hiểm có Nguồn lực cho sinh viên, quý vị sẽ không mất phí tư vấn cho dịch vụ này.* Mỗi cuộc gọi điện thoại đến bác sĩ của HealthiestYou được đài thọ 100% trong suốt thời hạn của hợp đồng bảo hiểm.

HealthiestYou không phải là bảo hiểm y tế. HealthiestYou được thiết kế để bổ sung, chứ không phải thay thế, cho sự chăm sóc mà quý vị nhận được từ bác sĩ gia đình của quý vị. Các bác sĩ của HealthiestYou là một mạng lưới độc lập gồm các bác sĩ tư vấn, chẩn đoán và kê toa thuốc theo quyết định của mình. Bác sĩ HealthiestYou đài thọ chéo và hoạt động theo các quy định của tiểu bang. Các bác sĩ trong mạng lưới độc lập không kê toa các loại chất gây nghiện được Cơ quan Phòng chống Chất gây nghiện (DEA) kiểm soát, các loại thuốc không dùng để trị liệu và các loại thuốc nhất định khác có thể gây hại vì nguy cơ lạm dụng thuốc. HealthiestYou không đảm bảo rằng toa thuốc sẽ được kê. Không có sẵn tại Arkansas; giới hạn các dịch vụ tại Idaho và Texas.

*Nếu quý vị là một Người được bảo hiểm theo Chương trình bảo hiểm này và quý vị đã gọi điện thoại trước ngày chương trình có hiệu lực, quý vị sẽ phải trả $40 phí dịch vụ trước khi được kết nối với một bác sĩ được hội đồng y khoa chứng nhận.

Hỗ trợ sinh viên

Người được bảo hiểm có khả năng tiếp cận ngay với Chương trình hỗ trợ sinh viên, một dịch vụ điều phối chăm sóc sử dụng một mạng lưới các nguồn lực. Các dịch vụ sẵn có bao gồm tư vấn, cố vấn tài chính và pháp lý, cũng như hòa giải. Các dịch vụ tư vấn được cung cấp bởi các Bác sĩ lâm sàng được cấp phép, người có thể giới thiệu cho người được bảo hiểm một ai đó để trao đổi khi những vấn đề hàng ngày trở nên mất kiểm soát. Dịch vụ tài chính, được cung cấp bởi các kế toán viên công chúng được chứng nhận (CPA) được cấp phép và Nhà hoạch định tài chính được chứng nhận tư vấn về các vấn đề như lập kế hoạch tài chính, vấn đề tín dụng và thu nợ, mua nhà và thuê nhà và nhiều vấn đề khác. Dịch vụ pháp lý được cung cấp bởi các luật sư đủ tiêu chuẩn có ít nhất 5 năm kinh nghiệm hành nghề luật. Các dịch vụ hòa giải sẵn có giúp giải quyết các tranh chấp liên quan đến gia đình. Các dịch vụ dịch thuật sẵn có với hơn 170 ngôn ngữ cho hầu hết các dịch vụ. Người được bảo hiểm cũng có quyền truy cập vào LiveAndWorkWell.com, nơi người được bảo hiểm có thể đánh giá rủi ro sức khỏe, sử dụng các công cụ ước tính về sức khỏe để tính toán những thứ như nhịp tim mục tiêu và chỉ số khối cơ thể (BMI) cũng như tham gia vào các chương trình tự giúp đỡ phù hợp với từng cá nhân. Thông tin thêm về các dịch vụ này có sẵn bằng cách đăng nhập vào Tài khoản của tôi tại địa chỉ www.uhcsr.com/MyAccount.

UnitedHealthcare Global: Dich vu cấp cứu toàn cầu

Đặc điểm về dich vu được Nguồn lưc cho sinh viên của UnitedHealthcare cung cấp

17PPOSB-2301-4 Trang 5 / 6 Nguồn lực cho sinh viên của UnitedHealthcare

Nếu quý vị là một thành viên được bảo hiểm với chương trình bảo hiểm này thì quý vị và vợ/chồng được bảo hiểm của quý vị và (các) con của quý vị ở độ tuổi vị thành niên đủ tiêu chuẩn tham gia Dịch vụ cấp cứu toàn cầu của UnitedHealthcare. Các yêu cầu để được nhận các dịch vụ này như sau:

Sinh viên quốc tế, vợ/chồng được bảo hiểm và trẻ vị thành niên được bảo hiểm: quý vị đủ tiêu chuẩn nhận được các dịch vụ của UnitedHealthcare Global trên toàn thế giới, ngoại trừ ở nước sở tại của quý vị.

Không được sử dụng dịch vụ Sơ tán y tế cấp cứu thay thế hoặc thay cho các dịch vụ cấp cứu tại địa phương như xe cứu thương được yêu cầu thông qua điện thoại hỗ trợ khẩn cấp 911. Tất cả các dịch vụ phải được sắp xếp và cung cấp bởi UnitedHealthcare Global; bất kỳ dịch vụ nào không được sắp xếp bởi UnitedHealthcare Global sẽ không được xem xét thanh toán. Trong tình trạng khẩn cấp, quý vị nên tới ngay bác sĩ hoặc bệnh viện gần nhất và sau đó liên hệ với Trung tâm Ứng phó Khẩn cấp 24 giờ. UnitedHealthcare Global sau đó sẽ tiến hành các hành động thích hợp để hỗ trợ quý vị và theo dõi dịch vụ chăm sóc của quý vị cho đến khi tình hình được giải quyết.

Các dich vu chính bao gồm: • Chuyển thông tin bảo hiểm đến các Nhà chăm sóc sức khỏe • Giám sát điều trị • Chuyển hồ sơ y tế • Thuốc, vắc xin • Giấy giới thiệu về y khoa và nha khoa trên toàn thế giới • Điều động bác sĩ/chuyên gia • Sơ tán y tế khẩn cấp • Hỗ trợ chi phí nhập viện lên tới khoản thanh toán $5,000.00 • Dịch vụ vận chuyển người đi cùng bệnh nhân nằm viện • Dịch vụ vận chuyển sau khi ổn định • Điều phối việc thay thế các Kính điều chỉnh và thiết bị y tế • Sắp xếp đi lại trong trường hợp khẩn cấp • Sắp xếp khách sạn để dưỡng bệnh • Cập nhật thông tin liên tục cho gia đình và bác sĩ khám bệnh tại nhà • Trao trả trẻ phụ thuộc • Thay thế các giấy tờ thông hành bị thất lạc hoặc mất cắp • Đưa thi hài trở về quê hương • Thông tin điểm đến của Cơ quan tình báo Điểm đến Trên toàn cầu • Giới thiệu pháp lý • Chuyển tiền • Truyền thông báo • Dịch vụ dịch thuật • Dịch vụ an ninh và sơ tán chính trị • Dịch vụ sơ tán trước thiên tai

Vui lòng truy cập www.uhcsr.com/UHCGlobal để xem tập thông tin của UnitedHealthcare Global bao gồm mô tả dịch vụ và các trường hợp giới hạn và loại trừ của chương trình.

Để tiếp cận dịch vụ vui lòng tham khảo số điện thoại ở mặt sau Thẻ ID của quý vị hoặc truy cập Tài khoản của tôi và lựa chọn Quyền lợi giá trị gia tăng: Dịch vụ cấp cứu toàn cầu.

Khi gọi tới Trung tâm Hoạt động của UnitedHealthcare Global, vui lòng chuẩn bị để cung cấp:

1. Tên người gọi, số điện thoại và số fax (nếu có), và mối quan hệ với bệnh nhân;2. Tên, tuổi tác, giới tính, và Số ID UnitedHealthcare Global của bệnh nhân như được liệt kê trên Thẻ ID y tế của quý vị3. Mô tả về tình trạng của bệnh nhân;4. Tên, vị trí và số điện thoại của bệnh viện, nếu có;5. Tên và số điện thoại của bác sĩ điều trị; và6. Thông tin về trường hợp có thể tiếp cận ngay với bác sĩ.

17PPOSB-2301-4 Trang 6 / 6 Nguồn lực cho sinh viên của UnitedHealthcare

UnitedHealthcare Global không phải là bảo hiểm y tế hoặc đi lại mà là nhà cung cấp dịch vụ cho các dịch vụ hỗ trợ y tế khẩn cấp. Tất cả các chi phí y tế phát sinh cần được nộp cho chương trình bảo hiểm y tế của quý vị và tuân theo giới hạn của hợp đồng bảo hiểm về khoản đài thọ y tế của quý vị. Tất cả các dịch vụ hỗ trợ phải được UnitedHealthcare Global sắp xếp và cung cấp. Các yêu cầu bảo biểm về bồi hoàn các dịch vụ không được UnitedHealthcare Global cung cấp sẽ không được chấp nhận. Vui lòng tham khảo thông tin về UnitedHealthcare Global trong My Account (Tài khoản của tôi) tại www.uhcsr.com/MyAccount để biết thêm thông tin bổ sung, bao gồm các giới hạn và trường hợp loại trừ.

Tập thông tin tóm tắt này được dựa trên Hợp đồng bảo hiểm số 2017-2301-4.

LƯU Ý: Thông tin có trong tài liệu này là bản tóm tắt về những quyền lợi nhất đinh được cung cấp theo hợp đồng bảo hiểm dành cho sinh viên do UnitedHealthcare cung cấp. Tài liệu này chỉ là bản tóm tắt và có thể không chứa nội dung đầy đủ hoặc hoàn chỉnh về các quyền lợi và các hạn chế/điều kiện loại trừ liên quan đến hợp đồng bảo hiểm liên quan. Tài liệu này không phải là hợp đồng bảo hiểm và việc quý vi nhận tài liệu này không cấu thành bảo hiểm hoặc cung cấp hợp đồng bảo hiểm. Cả quý vi và UnitedHealthcare đều không có các quyền hoặc trách nhiệm bất kỳ liên quan đến việc quý vi nhận tài liệu này. Những thay đổi trong luật pháp hoặc quy đinh hiện hành của liên bang, tiểu bang, luật pháp hoặc quy đinh hiện hành khác, hay những thay đổi trong thiết kế Chương trình bảo hiểm theo yêu cầu của cơ quan quản lý tiểu bang hiện hành có thể dẫn đến sư khác biệt giữa bản tóm tắt này và hợp đồng bảo hiểm thưc tế.

NDLAP-FO-001 (1-17)

THÔNG BÁO KHÔNG PHÂN BIỆT ĐỐI XỬ

Nguồn lực cho sinh viên của UnitedHealthcare không phân biệt đối xử với hội viên vì giới tính, tuổi tác, chủng tộc, màu da, tình trạng khuyết tật hoặc nguồn gốc quốc gia.

Nếu quý vị cho rằng quý vị bị đối xử không công bằng vì giới tính, tuổi tác, chủng tộc, màu da, tình trạng khuyết tật hoặc nguồn gốc quốc gia, quý vị có thể gửi đơn khiếu nại đến:

Civil Rights CoordinatorUnited HealthCare Civil Rights GrievanceP.O. Box 30608Salt Lake City, UTAH 84130UHC_Civil_Rights@uhc.com

Quý vị phải gửi đơn khiếu nại bằng văn bản trong vòng 60 ngày kể từ khi phát hiện ra sự việc. Quyết định sẽ được gửi cho quý vị trong vòng 30 ngày. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định, quý vị có 15 ngày để yêu cầu chúng tôi xem xét lại.

Nếu quý vị cần giúp đỡ về khiếu nại của mình, xin vui lòng gọi theo số điện thoại miễn phí dành cho hội viên được ghi trong thẻ ID chương trình bảo hiểm y tế của quý vị, từ thứ Hai đến hết thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối theo Giờ miền Đông (Eastern Time, ET).

Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại đến Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ.

Trưc tuyến https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Các mẫu đơn khiếu nại có sẵn tại http://vvvvw.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Điện thoại: Số điện thoại miễn phí 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Gửi qua đường bưu điện: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Chúng tôi cũng cung cấp các dịch vụ miễn phí để giúp quý vị liên lạc với chúng tôi. Chẳng hạn như thư bằng các ngôn ngữ khác hoặc bản in cỡ lớn. Hoặc, quý vị có thể yêu cầu các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí như nói chuyện với thông dịch viên. Để yêu cầu trợ giúp, vui lòng gọi số điện thoại miễn phí dành cho hội viên được liệt kê trên thẻ ID chương trình bảo hiểm y tế của quý vị, thứ Hai đến hết thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối theo giờ miền Đông (Eastern Time, ET).

CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NGÔN NGỮ

NDLAP-FO-002 (10-16)

NDLAP-FO-002 (10-16)

SỐ HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM: 2017-2301-4

CHÚ Ý:Các quyền lợi có trong hợp đồng bảo hiểm này đã được sửa đổi kể từ khi xuất bản. Các sửa đổi nằm trong phần nội dung chính của tài liệu này và được tóm tắt ở trang cuối cùng của tài liệu này được trình bày để tiện tham khảo.

NOC2 - Ngày 03 tháng 11 năm 2017NOC2 Ngày 3 tháng 11 năm 2017Hợp đồng bảo hiểm:Đã xóa bỏ tất cả các từ chỉ Bạn tình sống chung.

Tập thông tin-Giấy chứng nhận bảo hiểm:Phần 1: Người được đài thọ: đã xóa tất cả các từ chỉ tính đủ tiêu chuẩn của Bạn tình sống chung.Phần 9: Các định nghĩa: Trong định nghĩa về Người phụ thuộc đã xóa bỏ các từ chỉ tính đủ tiêu chuẩn của Bạn tình sống chung và đã xóa bỏ toàn bộ Định nghĩa về bạn tình sống chung.

Tập thông tin tóm tắt:Trong phần “Ai đủ tiêu chuẩn ghi danh?’ đã xóa tất cả các từ chỉ Bạn tình sống chung.TRONG phần “UnitedHealthcare Global: Dịch vụ cấp cứu toàn cầu”, đã xóa tất cả các từ chỉ Bạn tình sống chung.Trong phần “Healthiest You: Dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa” đã xóa: Dịch vụ này dùng để bổ sung cho Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh viên của quý vị. Nếu có thể, chúng tôi khuyến khích quý vị thăm khám tại Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh viên (SHC) của quý vị trước tiên trước khi sử dụng dịch vụ này.

NOC1 - Ngày 28 tháng 9 năm 2017NOC1 Ngày 27 tháng 9 năm 2017 Hợp đồng bảo hiểm: Không có thay đổi nào

Tập thông tin-Giấy chứng nhận bảo hiểm:Mức tự trả tối đa trong phần tiêu đề của SOB, đã thay đổiTừ:Mức tự trả tối đa: Sau khi Mức tự trả tối đa đã được đáp ứng, Chi phí y tế được đài thọ sẽ được thanh toán 100% trong thời gian còn lại của Năm hợp đồng bảo hiểm theo bất kỳ quyền lợi tối đa hoặc giới hạn quyền lợi nào có thể áp dụng. Chi phí y tế được đài thọ được sử dụng để đáp ứng Mức tự trả tối đa sẽ được áp dụng cho Mức tự trả tối đa của cả Nhà chăm sóc sức khỏe ưu tiên và ngoài mạng lưới. Bất kỳ Tiền đồng bảo hiểm, Tiền đồng trả hoặc Khoản khấu trừ nào hiện hành sẽ được áp dụng đối với Mức tự trả tối đa. Các dịch vụ không phải là Chi phí y tế được đài thọ và các quyền lợi về số tiền bị giảm trừ do không tuân thủ các điều khoản trong Hợp đồng bảo hiểm hoặc các yêu cầu không được tính vào việc đáp ứng Mức tự trả tối đa. Ngay cả khi Mức tự trả tối đa được đáp ứng, Người được bảo hiểm sẽ vẫn chịu trách nhiệm về Tiền đồng trả ngoài mạng lưới.

Đến:Mức tự trả tối đa: Sau khi Mức tự trả tối đa đã được đáp ứng, Chi phí y tế được đài thọ sẽ được thanh toán 100% trong thời gian còn lại của Năm hợp đồng bảo hiểm theo bất kỳ quyền lợi tối đa hoặc giới hạn quyền lợi nào có thể áp dụng. Chi phí y tế được đài thọ được sử dụng để đáp ứng Mức tự trả tối đa sẽ được áp dụng cho Mức tự trả tối đa của Nhà chăm sóc sức khỏe ưu tiên. Bất kỳ Tiền đồng bảo hiểm, Tiền đồng trả hoặc

Khoản khấu trừ nào hiện hành sẽ được áp dụng đối với Mức tự trả tối đa. Các dịch vụ không phải là Chi phí y tế được đài thọ và các quyền lợi về số tiền bị giảm trừ do không tuân thủ các điều khoản trong Hợp đồng bảo hiểm hoặc các yêu cầu không được tính vào việc đáp ứng Mức tự trả tối đa. Ngay cả khi Mức tự trả tối đa được đáp ứng, Người được bảo hiểm sẽ vẫn chịu trách nhiệm về Tiền đồng trả ngoài mạng lưới.

Đã xóa bỏ Điều kiện loại trừ số 10 Thương tích do tai nạn xe cơ giới doĐiều kiện loại trừ số 6 “Thương tích do tai nạn xe cơ giới đến mức các quyền lợi được thanh toán hoặc phải thanh toán bằng bất kỳ bảo hiểm hợp lệ và có thể thu nào khác.”Đài thọ cho điều khoản Phí phụ trội của bảo hiểm xe cơ giới.

Tập thông tin tóm tắt:Đã cập nhật phần “Ai đủ tiêu chuẩn ghi danh?”Từ:Tất cả sinh viên quốc tế được tự động ghi danh vào chương trình bảo hiểm này, trừ khi cung cấp bằng chứng về khoản đài thọ tương đương.Sinh viên đủ tiêu chuẩn ghi danh cũng có thể bảo hiểm cho Người phụ thuộc của họ. Người phụ thuộc đủ tiêu chuẩn là vợ/chồng hợp pháp hoặc Bạn tình sống chung và trẻ phụ thuộc dưới 26 tuổi của sinh viên. Xem phần Định nghĩa trong Giấy chứng nhận bảo hiểm này để biết các yêu cầu cụ thể cần thiết đáp ứng tính đủ tiêu chuẩn của Bạn tình sống chung.Sinh viên (Người được bảo hiểm được chỉ định, theo quy định trong Giấy chứng nhận này) phải tham gia tích cực các lớp học trong ít nhất 31 ngày đầu tiên sau ngày mua khoản đài thọ. Công ty duy trì quyền điều tra tính đủ tiêu chuẩn hoặc tình trạng sinh viên và hồ sơ chuyên cần nhằm xác minh rằng các yêu cầu về tính đủ tiêu chuẩn của Hợp đồng bảo hiểm được đáp ứng. Nếu và bất cứ khi nào Công ty phát hiện ra rằng các yêu cầu về tính đủ tiêu chuẩn của Hợp đồng bảo hiểm không được đáp ứng, nghĩa vụ duy nhất của công ty là hoàn trả lệ phí bảo hiểm.Ngày đủ tiêu chuẩn dành cho Người phụ thuộc của Người được bảo hiểm được chỉ định sẽ được xác định theo những tiêu chí sau:1. Nếu Người được bảo hiểm được chỉ định có Người phụ thuộc vào ngày người đó đủ tiêu chuẩn nhận bảo hiểm.2. Nếu Người được bảo hiểm được chỉ định có Người phụ thuộc sau Ngày hiệu lực, Người phụ thuộc đó trở thành đủ tiêu chuẩn:a. Vào ngày Người được bảo hiểm được chỉ định có vợ/chồng hợp pháp hoặc một Bạn tình sống chung đáp ứng các yêu cầu cụ thể được quy định trong phần Định nghĩa của Giấy chứng nhận bảo hiểm này.b. Vào ngày Người được bảo hiểm được chỉ định có một trẻ phụ thuộc nằm trong giới hạn của trẻ phụ thuộc quy định trong phần Định nghĩa của Giấy chứng nhận bảo hiểm này.Tính đủ tiêu chuẩn của người phụ thuộc hết hạn cùng lúc với tính đủ tiêu chuẩn của Người được bảo hiểm được chỉ định.

Đến:Tất cả sinh viên quốc tế được tự động ghi danh vào chương trình bảo hiểm này, trừ khi cung cấp bằng chứng về khoản đài thọ tương đương.Sinh viên đủ tiêu chuẩn ghi danh cũng có thể bảo hiểm cho Người phụ thuộc của họ. Người phụ thuộc đủ tiêu chuẩn là vợ/chồng hợp pháp hoặc Bạn tình sống chung và trẻ phụ thuộc dưới 26 tuổi của sinh viên. Xem phần Định nghĩa trong Giấy chứng nhận bảo hiểm này để biết các yêu cầu cụ thể cần thiết đáp ứng tính đủ tiêu chuẩn của Bạn tình sống chung.Ngoại trừ trường hợp bỏ học vì lý do sức khỏe do Bệnh tật hoặc Thương tích, sinh viên (Người được bảo hiểm

được chỉ định, theo quy định trong Giấy chứng nhận này) phải tham gia tích cực các lớp học trong ít nhất 31 ngày đầu tiên sau ngày mua khoản đài thọ. Những người được bảo hiểm bỏ học sau thời hạn đó sẽ vẫn được đài thọ theo Hợp đồng bảo hiểm đối với thời hạnỳ đã mua và không được hoàn lại tiền, trừ khi được quy định khác trong tài liệu này. Công ty duy trì quyền điều tra tính đủ tiêu chuẩn hoặc tình trạng sinh viên và hồ sơ chuyên cần nhằm xác minh rằng các yêu cầu về tính đủ tiêu chuẩn của Hợp đồng bảo hiểm được đáp ứng. Nếu và bất cứ khi nào Công ty phát hiện ra rằng các yêu cầu về tính đủ tiêu chuẩn của Hợp đồng bảo hiểm không được đáp ứng, nghĩa vụ duy nhất của công ty là hoàn trả lệ phí bảo hiểm. Ngày đủ tiêu chuẩn dành cho Người phụ thuộc của Người được bảo hiểm được chỉ định sẽ được xác định theo những tiêu chí sau:1. Nếu Người được bảo hiểm được chỉ định có Người phụ thuộc vào ngày người đó đủ tiêu chuẩn nhận bảo hiểm.2. Nếu Người được bảo hiểm được chỉ định có Người phụ thuộc sau Ngày hiệu lực, Người phụ thuộc đó trở thành đủ tiêu chuẩn:a. Vào ngày Người được bảo hiểm được chỉ định có vợ/chồng hợp pháp hoặc một Bạn tình sống chung đáp ứng các yêu cầu cụ thể được quy định trong phần Định nghĩa của Giấy chứng nhận bảo hiểm này.b. Vào ngày Người được bảo hiểm được chỉ định có một trẻ phụ thuộc nằm trong giới hạn của trẻ phụ thuộc quy định trong phần Định nghĩa của Giấy chứng nhận bảo hiểm này.Tính đủ tiêu chuẩn của người phụ thuộc hết hạn cùng lúc với tính đủ tiêu chuẩn của Người được bảo hiểm được chỉ định.

Đã thêm Phần thông tin hoàn lại tiền với những nội dung dưới đây:Không có khoản thanh toán lệ phí bảo hiểm theo tỷ lệ hoặc giảm bớt nào cho người ghi danh trễ. Việc hoàn trả lệ phí bảo hiểm chỉ được cho phép khi gia nhập vào lực lượng vũ trang hoặc trong trường hợp khẩn cấp dẫn đến việc sinh viên ghi danh không thể tiếp tục học tập. Tất cả các yêu cầu hoàn trả phải được lập văn bản và gửi đến Văn phòng Quản lý Rủi ro của Học khu. Nếu Học khu quyết định lệ phí bảo hiểm sẽ được hoàn trả, lệ phí bảo hiểm chưa thực hưởng sẽ được Trường đại học hoàn trả cho sinh viên, nhưng lệ phí bảo hiểm được hoàn trả sẽ chỉ tính cho số tháng tròn còn lại trong thời kỳ chưa hết hạn của khoản đài thọ.

Đã xóa Ngày tháng và mức giá hàng năm.

Theo các điều kiện loại trừ và giới hạn:Đã xóa bỏ Điều kiện loại trừ số 10 Thương tích do tai nạn xe cơ giới do: Điều kiện loại trừ số 6 “Thương tích do tai nạn xe cơ giới đến mức các quyền lợi được thanh toán hoặc phải thanh toán bằng bất kỳ bảo hiểm hợp lệ và có thể thu nào khác.”

Đài thọ cho điều khoản Phí phụ trội của bảo hiểm xe cơ giới.