khna.or.krkhna.or.kr/bbs/linkfile/2010/khna_100730c.pdf · 환자안전활동 ... 의무기록 완결도 관리 의료정보수집 및 정보공유활용 성과관리체계 임상질지표

201020102010

의료기관인증기준집(안)의료기관인증기준집(안)의료기관인증기준집(안)

보 건 복 지 부

의료기관평가인증추진위원회

차 례

◈ 제1장 인증기준의 이해 ·····················································································1

Ⅰ. 기본가치체계 ···································································································· 5

Chapter 1. 안전보장활동 ·················································································· 5

Chapter 2. 지속적인 질 향상 ········································································ 17

Ⅱ. 환자진료체계 ·································································································· 27

Chapter 3. 진료전달체계와 평가 ··································································· 27

Chapter 4. 환자진료 ·························································································46

Chapter 5. 수술 및 마취진정관리 ································································· 63

Chapter 6. 약물관리 ······················································································· 69

Chapter 7. 환자권리존중 및 보호 ································································· 79

Ⅲ. 행정관리체계 ·································································································· 88

Chapter 8. 경영 및 조직운영 ········································································ 88

Chapter 9. 인적자원관리 ················································································ 94

Chapter 10. 감염관리 ····················································································· 102

Chapter 11. 안전한 시설 및 환경관리 ·························································· 116

Chapter 12. 의료정보관리 ·············································································· 125

Ⅳ. 성과관리체계 ································································································ 129

Chapter 13. 임상질지표 ·················································································· 129

◈ 의료기관평가인증추진단 연락처 ··································································130

1

기본가치 측면 환자진료 측면 행정 및 지원 측면 성과관리 측면

1. 안전보장활동 3. 진료전달체계와 평가 8. 경영 및 조직운영 13. 임상질지표

↓ ↓ ↓

2. 지속적인 질 향상 4. 환자진료 9. 인적자원관리

↓ ↓

5. 수술 및 마취진정관리 10. 감염관리

↓ ↓

6. 약물관리 11. 안전한 시설 및 환경관리

↓ ↓

7. 환자 권리 존중 및 보호 12. 의료정보관리

▼ ▼ ▼ ▼

Ⅰ. 기본가치체계 Ⅱ. 환자진료체계 Ⅲ. 행정관리체계 Ⅳ. 성과관리체계

제1장 인증기준의 이해

1.1. 인증기준의 틀

○ 국내 인증기준의 틀의 구성은 다음과 같다.

① 기본가치체계 : 의료기관이 마땅히 갖추어야 할 환자안전과 질 향상을 기본가치로 제시

② 환자진료체계 : 환자진료의 전 과정을 추적 가능하도록 구성

③ 행정관리체계 : 양질의 환자진료를 지원하기 위한 기능과 조직의 전문성을 추구

④ 성과관리체계 : 진료결과지표의 관리를 통한 질 향상

[표1] 인증기준의 기본 틀

○ 인증기준의 틀을 도식화하면 다음과 같다.

[그림1] 인증기준의 틀 도해

2

Chapter (장) Category (범주) Standards (기준) ME (조사항목)

Ⅰ. 기본가치체계 7 14 68

1 안전보장활동

환자안전 4 16

직원안전 1 5

환경안전 2 10

2 지속적인 질 향상

질 향상 운영체계 1 5

질 향상활동 1 6

환자안전활동 1 6

지표관리체계 4 20

Ⅱ. 환자진료체계 15 38 195

3 진료전달체계와 평가

진료전달체계 5 26

환자평가 3 13

검사체계 4 22

4 환자진료환자진료체계 6 28

중증환자진료체계 4 23

5 수술 및 마취진정 관리수술관리 2 8

마취진정관리 3 12

6 약물관리

약물관리체계 1 4

구매선정 및 보관 2 11

조제 1 6

투약 및 모니터링 2 12

7 환자 권리 존중 및 보호

환자권리존중 2 12

불만고충처리 1 5

동의서 1 7

장기이식관리 1 6

Ⅲ. 행정관리체계 18 29 129

8 경영 및 조직 운영

조직운영(의료기관) 1 4

조직운영(임상진료) 1 5

조직운영(부서단위) 1 4

경영관리 1 5

의료윤리경영 2 7

9 인적자원관리

인적자원관리 4 15

직원교육 1 4

의료인력 적정성 1 6

10 감염관리감염관리체계 2 8

특수부서 감염관리 6 32

11 안전한 시설 및 환경관리

시설환경 안전관리체계 2 9

설비시스템 1 5

보안관리 1 3

위험물질관리 1 4

재난관리 1 2

12 의료정보관리

의료정보 관리체계 1 5

의무기록 완결도 관리 1 5

의료정보수집 및 정보공유활용 1 6

Ⅳ. 성과관리체계 1 1 7

13 임상질지표 임상질지표 1 7

계 41 82 399

1.2 전체 문항의 구성

○ 인증기준 구성 : 전체 4개 Domain - 13개 Chapter - 41개 Category - 82개 Standards

3

1.3 기준의 이해

○ 평가대상

평가대상은 평가를 받게 되는 대상기관을 의미한다. 30병상 이상의 입원시설이 있는 병

원급 이상을 대상으로 하며, 의원급은 제외된다. 필요 시 평가대상 기관의 수준을 명시함

으로써 평가문항의 수준을 조정할 수 있다.

○ 등급분류

등급분류는 [공통]과 [대형]으로 구분되며, 각각의 의미는 다음과 같다.

▪ [공통] : 모든 평가대상 의료기관에 공통적으로 적용되는 기준 또는 조사항목

▪ [대형] : 중소병원의 최초 인증 시 제외되는 기준 또는 조사항목. 단, 여기서 중소병원

이라 함은 300병상 미만의 의료기관 종별 기준에 의한 병원을 의미

○ [시범] 문항

인증 1주기에는 인증결과에 영향을 미치지 않으며, 인증 2주기부터 단계적으로 정규문항

에 포함 예정인 문항이다.

○ 규정과 지침 등의 필수/비필수요소

▪ 필수요소

- 각 의료기관의 규정에 반드시 포함되어야 하는 요소

- 기준의 이해에 ‘~를 포함하여야 한다’, ‘~를 포함한다’ 등으로 표현함

▪ 비필수요소

- 각 의료기관의 규정에 포함할 것을 권장하나 병원이 필요로 하는 요소 선택 가능

- 기준의 이해에 ‘~를 포함할 수 있다’ 등으로 표현함

○ 조사장소

의료기관의 준비 및 조사위원의 편의를 위하여 조사위원이 방문하게 되는 장소를 예시하

였다. 해당 항목의 평가를 위해 필요한 경우 조사장소 이외의 장소에서도 면담이 이루어

질 수 있다.

○ 조사대상

조사위원이 조사를 위하여 만나야 하는 면담대상자 또는 조사가 필요한 기록 및 문건을

지정하였다. 해당 항목의 평가를 위해 필요한 경우 현지에서 추가 요청할 수 있다.

○ 조사방법

조사자들이 현지에서 어떤 방법으로 조사를 수행할 것인지를 분류하여 기재해 둔 것이

다. 가능하면 대상기관에서 일시적 대응이 가능한 방법을 배제하고, 효율성 및 지속성을

고려하여 조사방법을 결정하였다. 조사방법의 구체적인 사항은 조사시점까지 일부 변경

될 수 있으며, 관련 자료에 기초한 조사자의 판단에 따라 현지에서 조정될 수 있다. 조사

방법과 관련된 용어설명은 [표2]를 참조한다.

4

조사항목 (S, P, O) 구분

S (System) 구조평가

P (Process / Performance) 과정(수행)평가

O (Outcome) 결과평가

[표2] 조사방법 관련 용어설명

조사방법 용어설명

LI

(Leadership Interview)리더십인터뷰

DR

(Document Review)

규정및절차, 지침, 내규검토

근거서류및관련자료검토

IT

(Individual Tracer)

직원면담조사

환자(또는보호자)면담조사

의무기록검토

관찰

ST

(System Tracer)

지속적인질향상

약물관리

인사자격관리

감염관리

시설및환경안전

의료정보관리

○ 조사항목의 구분

○ 질문내용

인터뷰 및 추적조사 시 조사자 변이를 최소화하고 원활한 진행을 도모하기 위해 기본 질

문내용을 예시하였다. 질문의 구체적인 내용은 조사시점까지 일부 변경될 수 있으며, 관

련 자료에 기초한 조사자의 판단에 따라 현지에서 조정될 수 있다.

○ 해당 규정 등이 마련되어 있지 않은 경우의 판정

해당 규정 및 절차, 지침, 내규 등이 마련되어 있지 않은 경우에는 이하 조사항목은 시행

하지 않은 것으로 간주한다.

○ 미해당 항목 관련

▪ 조사방법

- 사전에 제출한 자료 검토를 통해 ‘미해당’ 항목으로 확인된 경우, 본 조사 시 조사위

원이 진위를 확인하여 ‘미해당’으로 판정

- 사전 자료 검토 시 확인되지 않은 경우에는 본 조사 시 조사팀의 판단에 의해 ‘미해

당’ 여부 결정

▪ 인증판정

- ‘미해당’으로 판정된 기준 또는 조사하목은 인증판정을 위한 집계대상에서 제외함

5

조사항목 (S, P, O) 조사방식 유형 조사결과

1. 안전한처방을위한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 규정에따라구두처방을수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 규정에따른 PRN 처방의의미를관련직원이동일하게이

해한다(P)IT B □상 □중 □하

4. 해독이 어려운 부정확한 처방을 관리하기 위한 절차를 관

련직원이이해한다(P)IT B □상 □중 □하

평가대상 : 병원급 이상

등급분류 : [공통]

기준의 이해

1) 안전한 처방을 위한 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 환자확인을 위한 자료

○ 처방과 처방전의 필수요소

○ 성분명이나 상품명의 기입

○ PRN 처방과 같은 약물 사용에 적응증, 시기 등의 이해가 필요한 경우

○ 완결되지 않거나 해독하기 어려운 부정확한 처방에 대한 절차

○ 구두 또는 전화 처방의 절차

※ 구두 또는 전화 처방은 수술/시술 및 응급상황 등과 같이 처방이 불가능한 제한된 상

황에서만 수행할 것을 권고한다.

2) 구두처방 절차는 다음을 포함한다.

○ 정확한 환자 확인을 위한 절차를 포함하며, 등록번호로 확인하는 것이 어려운 경우 별

도의 방식에 의해 확인한다.

1. 안전보장활동

[환자안전]

기준 1.1.1

안전사고를 예방하기 위해 의료진간 정확하게 의사소통한다.

조사목적

의료진간 정확한 의사소통은 안전한 진료를 위해 매우 중요하며, 그 중 구두처방, PRN 처방,

해독이 어려운 처방 등은 별도의 절차를 두어 안전하게 관리한다.

조사항목

6

○ 받아 적기

○ 되읽어 확인하기

○ 처방한 지시자가 정보의 정확성 확인하기

3) PRN 처방의 목록을 관리하고, PRN 실시 기준을 명시하여 관련 직원들이 동일하게 의사

소통한다.

4) 규정에 따라 해독이 어려운 부정확한 처방의 경우 대처방안을 수립하고 관련 직원이 동

일하게 이해한다.

○ 수기처방의 경우 알아볼 수 없는 글씨체

○ 전자처방의 경우 처방의 의미가 명확하지 않은 경우

○ 약물의 경우 유사코드나 유사이름인 경우 확인 절차를 예로 들 수 있음

7


1. 정확한 수술/시술명, 정확한 환자 확인, 정확한 수/시술

부위확인을위한규정이있다(S)DR A □유 □무

2. 환자참여하에수술/시술부위를표시한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 규정에따라수술/시술전확인을수행한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 수술/시술 시작 직전 수술/시술 팀원 간에 정확한 환자,

부위, 수술/시술확인절차를수행한다(P)IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 정확한 수(시)술명, 정확한 환자 확인, 정확한 수술/시술 부위 확인을 위한 규정에는 다

음과 같은 내용을 포함한다.

○ 수술/시술 표지 방법, 표지 대상, 표지 시행자

○ 수술/시술 표지 제외 대상

○ 수술/시술 전 확인 절차

○ 수술/시술 시작 직전 확인 절차

○ 환자가 무의식 상태가 아니라면 이 과정에 환자를 참여시키는 것을 권고한다.

2) 수술/시술 부위 표지 대상 : 좌/우 구분이 되어 있는 부위, 다중 구조(손가락, 발가락),

다중 수준(척추) 등이 대상이 된다.

3) 수술/시술 전 확인 절차 : 환자가 이동하는 단계별로 확인 절차를 마련한다. 이때 의무

기록, 영상 검사, 동의서, 수술 스케줄 등을 이용하여 확인하며 체크리스트 등을 활용할

수 있다.

4) 수술/시술 시작 직전 확인 과정 : 수술팀원들과 함께 환자, 수술 부위, 수술명 등에 대해

구두로 확인하는 과정을 시행한다. 금기가 아니라면 마취 유도 전에 수행하며 환자를 참

여시킨다.

기준 1.1.2

안전사고를 예방하기 위해 수술이나 침습적 시술을 정확하게 수행한다.

조사목적

수술이나 침습적 시술 전 확인과정의 비표준화, 팀원 간의 비효과적인 의사소통, 환자 참여 부

족 등으로 인한 잘못된 수술/시술명, 다른 환자 수술/시술, 잘못된 수술/시술 부위를 예방하기

위해 의료기관은 정확한 수술/시술명, 정확한 환자 확인, 정확한 수술/시술 부위 확인을 위한

규정과 절차를 개발하여 오류를 예방하여야 한다.

조사항목

8


1. 낙상예방을위한내규가있다(S) DR A □유 □무

2. 낙상위험도평가도구를이용하여환자평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 낙상위험도평가결과에따라고위험환자에대한낙상

예방 활동을 수행한다(P)IT B □상 □중 □하

4. 낙상예방활동에대한평가를주기적으로시행한다(P) DR A □유 □무



기준의 이해

1) 낙상 예방을 위한 내규는 다음의 내용을 포함한다.

○ 낙상 위험도 평가 도구, 평가 주기

○ 낙상 고위험 환자 분류 기준

○ 위험도 평가 결과에 따른 고위험 환자의 낙상 예방 활동

2) 낙상 위험도 평가 도구 : 신뢰도와 타당도가 입증된 평가 도구를 사용해야 한다.

3) 낙상 고위험 환자의 낙상 예방 활동 : 수면 전 화장실 다녀오도록 하기, 낙상 위험 환자

에 대한 직원 간 정보 공유, 낙상 예방법에 대한 교육(환자 및 보호자, 직원), 환경(예:

바닥 미끄럼, 조명 등) 및 시설(예: 침대, 안전 바, 보행기구, 휠체어 등) 관리 등이 포함

될 수 있다.

4) 낙상 예방 활동에 대한 평가 : 낙상 발생 건수, 낙상으로 인한 상해의 심각성 등의 지표

로 평가할 수 있으며, 최소한 연 1회 이상 평가한다.

기준 1.1.3

환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 낙상으로 인한 환자의 상해를 줄이기 위해 환자의 특성, 의료기관의 시설 및 환경

등을 고려한 낙상 예방을 위한 내규를 개발하여 적용해야 한다.

조사항목

9


1. 손위생수행을위한내규가있다(S) DR A □유 □무

2. 내규에따라올바른손위생을수행한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

3. 손위생수행을돕기위한자원을지원한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

4. 손위생을증진하기위한활동을수행한다(P) IT C □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 손위생 관련 내규에는 손위생을 수행해야 하는 시점과 올바른 손위생 수행 방법을 포

함한다.

○ 손위생을 수행해야 하는 시점은 최소한 다음을 포함한다.

① 투약 시

② 수술/시술 전, 후

③ 청결/무균 처치 전

④ 체액/분비물 노출될 위험이 있는 행위를 하고 난 후

○ 청결/무균 처치에 해당하는 행위는 다음과 같다.

① 점막 접촉 : 구강간호, 치과 치료 등

② 피부통합성이 손상된 부위에 대한 케어 : 상처 드레싱 등

③ 침습적인 시술 : 정맥천자, 카테터 삽입 등

④ 폐쇄된 시스템을 유지해야 하는 의료기기의 개방 : 흉관 배액관, 인공호흡기 등의

개방

※ 손위생 관련 내규는 세계보건기구(WHO), 미국 질병관리본부(CDC), 공인된 감염관련

학회 및 질병관리본부 등에서 제시하는 지침을 참고할 수 있다.

3) 손 소독제 구비 여부, 세면대 접근 수월성 등을 확인한다.

기준 1.1.4

의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다.

조사목적

의료기관은 의료기관내에서 미생물의 주된 전파원인 손을 통한 의료관련 감염을 예방하기 위해

손위생 수행 관련 내규를 개발하여 직원들이 이를 철저히 준수하도록 함으로써 의료감염 발생

을 최소화하도록 노력해야 한다.

조사항목

10

4) 손위생을 증진하는 활동은 다음과 같다.

○ 손위생 모니터링 활동 : 조사시행 전년도 1년간 손위생 모니터링 활동 관련서류를 통해

활동여부를 확인하고, 손위생 모니터링 활동은 손위생 포스터, 손위생 행사, 손위생 수

행도 조사, 손소독제 사용량 조사 중 1가지 이상을 시행한 경우에 해당한다.

11


1. 직원건강과직원안전관리활동에대한규정과절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 직원건강과직원안전관리활동을계획한다(S) ST A □유 □무

3. 계획에따라직원의건강과직원안전관리활동을수행한다(P) ST B □상 □중 □하

4. 직원의업무중감염노출시보고체계가있다(S) ST A □유 □무

5. 직원감염노출 발생 및 처리결과를 경영진에게 보고한다(P) LI B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 직원건강과 직원안전관리에 대한 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 직원의 예방접종

○ 부서 배치 시 고려해야 할 사전 건강검진 및 정기검진

○ 주사침자상 등을 포함한 업무상 재해

○ 유해물질 및 유해 환경관리

○ 전염성 질환에 노출된 직원에 대한 예방 및 관리

○ 직원의 건강 및 직원안전문제 발생 시 제공하게 되는 치료와 보고절차

2) 직원건강과 직원안전관리 활동 계획에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 직원 대상 예방접종 : 종류와 적용, 주요 금기사항, 비용부담 등

○ 직원건강검진 : 신규 및 재직직원

○ 특수부서 근무자에 대한 정기건강검진 및 관리 등

3) 계획에 따라 직원의 건강과 직원안전관리 활동을 수행하고 있는지의 여부를 근거자료를

통해 확인한다.

4) 직원의 업무 중 감염노출 시 보고체계 구비여부, 수행 및 이와 관련된 보고실적 등의

[직원안전]

기준 1.2

직원건강과 의료관련 감염을 예방할 수 있는 직원안전관리 활동을 설계하고 수행한다.

조사목적

의료기관은 직원의 건강과 직원안전관리 활동을 계획하도록 하며, 이러한 활동의 목적은 직원

건강관리에 대한 요구도 파악 및 감염성 질환에 노출된 직원을 조사하고, 상담 및 추후 관리를

통해 직원건강을 유지하고, 직원의 감염성 질환의 전파 위험을 최소화하기 위함이다.

조사항목

12

근거자료를 통해 확인한다.

5) 직원감염노출 발생 및 처리결과를 경영진에게 보고하여야 한다. 이에 대한 보고절차나

과정을 확인할 수 있는 근거자료를 확인한다.

13


1. 화재안전관리활동계획이있다(S) ST A □유 □무

2. 활동계획에의해화재예방점검이이루어진다(P) ST B □상 □중 □하

3. 직원은소방안전에대해교육을받고, 그내용을이해한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 금연에대한규정이있다(S) ST A □유 □무

5. 금연규정을준수한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 화재 안전관리 활동계획은 다음과 같은 내용을 포함한다.

○ 화재예방을 위한 자체점검 계획

○ 소방대상물별 소방시설 점검 및 정비 계획

○ 신고체계, 직원의 업무분담

○ 피난계획 : 피난층 위치, 안전구획 위치, 피난시설의 위치와 피난경로 설정

○ 환자 및 직원 등의 대피 장소에 대한 배치 계획

○ 환자유형별 대피 계획 및 환자후송 계획

2) 활동계획에 의한 화재 예방점검을 확인할 수 있는 다음의 근거자료를 구비한다.

○ 화재 안전관리 활동계획 수립여부 및 해당 부서별 화재 시 대처방법과 숙지여부 확인

○ 유도등, 대피경로 안내표지판, 대피로 및 비상탈출구, 비상전원감지스위치 등이 제대로

작동되는지 확인

○ 대피로에 린넨 보관, 쓰레기통, 의료기기, 스트레쳐(stretcher) 등 불필요한 장애물이 없

는지 확인

○ 평소 사용하지 않는 비상구를 방문하여 비상시 내부에서 개방이 가능한지 확인

[환경안전]

기준 1.3.1

화재의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호할 수 있는 화재 안전관리 활동을 설계하고

수행한다.

조사목적

환자와 직원을 화재로부터 보호하며 인화성 위험물질 등을 관리하여 화재 예방, 조기 탐지와 진

압, 안전한 대피로를 확보하고 안전한 의료서비스 환경을 제공하기 위함이다.

조사항목

14

3) 소방안전에 대한 교육은 교육 자료 및 자료에 근거한 직원 인터뷰를 통해 확인한다.

4) 금연은 화재 발생의 가장 중요한 요인이므로 금연과 관련된 관리 규정은 별도로 수립되

어야 하며, 화재 안전관리 활동계획에 포함할 수 있다.

5) 금연규정을 준수하는지 확인한다.

15


1. 의료기기의안전관리규정과절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 의료기기의예방점검, 유지관리활동계획이있다(S) ST A □유 □무

3. 활동계획에따라의료기기를예방점검, 유지관리한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 고위험의료기기의목록이있다(S) ST A □유 □무

5. 고위험의료기기는정기적으로예방점검한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 의료기기의 안전관리 규정 및 절차는 관련 법규를 충족하여야 하며, 다음을 포함할 수

있다.○ 의료기기 안전관리 담당자의 선정 및 책임

○ 의료기기 사용자 교육 : 사용법, 취급 주의사항, 일상점검 등

○ 고위험의료기기 관리

○ 의료기기 예방점검

○ 의료기기 회수 절차

○ 의료기기에 의한 부작용 및 안전에 관한 사건사고 보고 등

2) 의료기기의 예방 점검, 유지 관리 활동계획은 다음을 포함하여야 한다.

○ 의료기기 예방점검 시행, 점검 후 조치여부, 환수 관리 등

- 의료기기 예방점검은 의료기기로 인한 또는 의료기기에 문제가 발생하기 이전에 예방

적으로 의료기기의 정상적 작동 등을 점검하는 일련의 활동을 말한다.

3) 의료기기의 예방 점검, 유지 관리 활동계획에 따라 수행한다.

○ 의료기기 담당자와의 면담 및 의료기기 관리대장 등을 통해 의료기기 예방점검 시행을

확인한다.

○ 의료기기 관리대장을 통해 가장 최근에 예방점검이 완료된 의료기기를 선정하여 해당

기준 1.3.2

의료기기의 예방 점검과 유지 관리 활동에 대한 계획을 설계하고 수행한다.

조사목적

의료기기는 환자의 진료에 활용되고 치료에 사용되는 중요한 역할을 담당하고 있기 때문에 작

동이 정확하게 이루어지고 언제든지 사용이 가능하도록 항상 예방 점검을 시행하고 지속적으로

유지 관리함으로써 오작동을 예방하고 안전한 의료서비스 환경을 제공되도록 노력하여야 한다.

조사항목

16

기기에 정상 작동 확인 라벨이 부착되어 있는지 확인한다.

- 정상작동 확인 라벨은 의료기기의 위험성 예방과 질적 관리를 위해 예방 점검 완료

후 정상작동이 확인된 의료기기에 점검시행부서(또는 외부기관)에서 부착한 것이다.

- 정상작동 확인 라벨 내용 : 점검 시행부서(기관), 시행자, 예방점검 일자 등

4) 고위험 의료기기의 목록은 별도로 마련하여야 하며, 해당 목록은 의료기관에서 자체적으

로 필요하다고 인정되는 의료기기를 포함시키도록 한다. 예를 들면, 체외막 산소화기계

(ECMO), 지속적 신대체요법(CRRT), 제세동기, 인공호흡기, 수술과 마취 시 사용하는 의

료기기 등이며, 의료기관이 고위험의료기기로 선정한 경우 반드시 예방점검을 수행한다.

5) 고위험 의료기기는 정기적으로 예방 점검하도록 한다. 정기적인 예방 점검의 주기는 활

동계획을 준수한다.

17


1. 의료기관 차원의 질 향상 활동을 기획, 통합, 조정, 지원하

기위한위원회가있다(S)ST A □유 □무

2. 의료기관차원의질향상과환자안전활동을계획한다(S) ST A □유 □무

3. 경영진은 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전활동 계획

수립에참여한다(P)LI/ST A □유 □무

4. 질향상과환자안전활동을위해필요한자원을지원한다(P) LI/ST A □유 □무

5. 경영진에게 질 향상과 환자안전 활동결과를 지속적으로

보고한다(P)LI/ST A □유 □무



기준의 이해

1) 의료기관 차원의 질 향상 활동을 기획, 통합, 조정, 지원하기 위한 체계란 의료기관 전체

차원에서 의료 및 병원서비스의 질 향상 유도를 위한 목적으로 구성된 조직이나 위원회

를 말한다. 예를 들어 적정진료위원회, 진료보장위원회, CQI위원회, 질 향상위원회 등이

포함될 수 있으며, 명칭은 다르더라도 이러한 기능을 수행하는 일련의 조직이나 위원회가

있으면 인정한다.

2) 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 프로그램의 기획이란 의료기관 전체 차원에서 연간

의료의 질 향상을 위한 프로그램을 계획하고 실행하며, 그 수행도를 모니터링하고 평가할

수 있는 일련의 계획을 말하며 다음의 사항을 포함할 수 있다.

○ 의료기관의 연간 질 향상과 환자안전 활동의 계획 및 수행, 평가

2. 지속적인 질 향상

[질향상운영체계]

기준 2.1

의료기관차원의 질 향상과 환자안전 운영체계가 있다.

조사목적

의료기관은 의료와 병원 전반의 서비스 질 향상 활동과 환자안전 활동의 활성화를 유도하기 위

하여 경영진의 승인과 지원을 바탕으로 의료기관 차원의 질 향상 활동과 환자안전 활동을 기획,

통합, 조정, 지원하기 위한 체계를 운영함으로서 지속적인 조직문화의 변화를 지향하여야 한다.

조사항목

18

○ 의료기관 수준의 임상 질 지표 선정 및 측정에 관한 사항

○ 연간 질 향상 교육(환자안전 포함)에 관한 사항

○ 부서차원의 질 향상 활동(환자안전 포함) 선정 및 지원에 관한 사항

3) 의료기관 차원에서 의료 및 병원 서비스의 질 향상을 유도하기 위하여 의료기관 차원의

질 향상과 환자안전 프로그램에 대한 최고경영진을 포함한 집행진의 검토와 승인이 있어

야 한다. 이러한 승인은 위원회를 논의를 통한 의사결정 및 서면결재를 통해 이루어질 수

있으며 위원회 활동보고서나 보고서류를 통해 확인한다.

4) 질 향상과 환자안전 활동을 위해 필요한 자원은 인적 지원, 기술적 지원, 활동지원금 및

포상지급과 같은 행정적 지원 등을 포함한다.

5) 질 향상과 환자안전 활동결과를 개선효과 및 직원참여도를 포함하여 경영진에게 보고한다.

19

조사항목(S, P, O) 조사방식 유형 조사결과

1. 질향상활동을계획한다(S) ST A □유 □무

2. 개선활동을위한다양한질향상활동방법(도구)을사용한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 계획에 따른 개선활동을 수행한다(P) ST C □상 □중 □하

4. 자료취합 및 분석을 위해 통계적 도구와 기법을 사용한다(P) ST B □상 □중 □하

5. 질 향상을 통해 얻은 성과를 지속적으로 모니터링 한다(P) ST C □상 □중 □하

6. 직원은 질 향상 활동에 대한 내용을 알고 있다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 의료기관의 당해 연도 질 향상 기획에 따라 선정된 부서 차원에서 수행되는 질 향상 활

동에 따른 개선활동을 계획하여야 하며, 이를 확인하기 위한 근거자료를 제시하도록 한

다. 이에 해당되는 자료는 병원의 우선순위에 입각한 질 향상 활동에 대한 것이어야 하

며, 부서 차원의 우수한 개선활동을 위해서는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 의료기관 차원의 질 향상 계획과의 일관성

○ 진료지침, 임상표준, 기타 관련 문헌, 타 기관 선진사례에 근거한 활동

○ 위험관리 측면 고려

○ 문제 개요, 핵심 지표, 자료 수집 및 분석, 개선 전략, 활동 효과, 표준화 등

2) 질 향상 활동 방법이란, PDCA, FOCUS PDCA, 6시그마, 한국의료QA학회에서 권고하는

방법 등을 말하며, 병원의 여건에 맞는 방법을 설정하여 적용한다.

3) 개선활동이 효율적이고 적절하게 수행되었는지의 여부는 개선활동 계획을 확인하고 이러

한 계획이 수행된 근거자료를 분석하여 평가한다.

[부서 질 향상 활동]

기준 2.2

의료기관의 질 향상 활동 운영 원칙에 따라 부서차원의 질 향상 활동을 수행한다.

조사목적

의료기관 전반의 지속적이고 효율적인 질 향상을 위해서는 부서 차원의 효율적인 질 향상 활동

이 체계적으로 진행되어야 한다. 질 향상 주제에 적합한 활동방법을 선택하고, 통계적 도구와

기법을 사용하여 자료를 분석함으로서 정확한 현 수준 측정이 가능하며, 직원들의 관심과 질 향

상을 통해 얻은 성과에 대한 모니터링을 통해 지속적인 개선활동이 유지될 수 있다.

조사항목

20

4) 문제점을 파악하고 개선안을 도출하기 위하여 자료는 수집, 분석되고, 유용한 정보로 변

환되어야 한다. 자료 분석 시 사용되는 도구로는 런 차트, 관리도, 히스토그램, 파레토도

등이 있다. 또한 자료의 수집과 분석 빈도도 중요하며, 자료의 발생 현황에 따라 그 주기

가 결정한다. 자료의 분석은 다음의 방식으로 진행할 수 있다.

○ 의료기관의 월별, 연도별 추이

○ 가능하다면, 외부 평가기관, 법률 등이 정한 기준과의 비교

○ 가능하다면, 우수 실무사례(문헌 등)와의 비교

5) 질 향상 활동을 통해 성과를 얻은 주제를 선정하여 이러한 성과가 지속적으로 모니터 되

고 있는지 확인한다. 모니터링 결과에 따라 개선이 필요한 경우에는 이에 대한 개선활동

을 진행하거나 개선활동에 대한 재계획을 수립한다.

6) 직원은 질 향상 활동에 대한 내용을 알고 있다.

21


1. 의료기관차원의환자안전보고체계가있다(S) ST A □유 □무

2. 직원은환자안전보고절차에따라 보고한다(P) IT B □상 □중 □하

3. (대형)정해진 기한 내에 적신호 사건에 대해 근본원인분석

을수행한다(P)ST B □상 □중 □하

4. (대형)적신호 사건의 근본원인분석결과에 따라 개선활동

을수행한다(P)ST C □상 □중 □하

5. (대형)근접오류에대한자료를분석한다(P) ST B □상 □중 □하

6. (대형)근접오류의분석결과에따라개선활동을수행한다(P) ST C □상 □중 □하



기준의 이해

1) 환자안전 보고체계는 환자 안전과 관련된 모든 행위(잘못된 부위 시술 및 수술, 투약오

류, 자살, 낙상, 수혈부작용 등)가 발생할 경우 사건을 보고하는 절차 및 사건을 처리하고

그 결과를 분석하고 모니터링 하는 일련의 과정을 포함하도록 한다.

2) 환자안전 보고절차는 전 직원에게 공지되어 환자안전사고 발생 시 보고한다.

3-4) 적신호사건은 의료기관 차원에서 정의하며 예를 들면, 환자안전사고 발생으로 인해 영

구적 손상을 입거나 사망하는 경우를 말하며 의료기관이 정한 정해진 기간 내에 적신호

사건에 대해 근본원인을 분석하고, 이에 따른 개선활동이 수행되었는지는 관련된 근거자

료를 확인한다.

5-6) 근접오류는 의료기관 차원에서 정의하며, 환자에게 해를 끼치지 않았지만 재발 시 중대

한 위해를 초래할 수 있는 프로세스 오류 등을 포함한다.

근접오류가 발생한 경우 보고된 자료를 취합하여 적절하게 분석하고, 분석된 결과에 따라

근접오류에 대한 개선활동을 수행한다.

[환자안전활동]

기준 2.3

환자안전보고체계에 따라 환자안전활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 잘못된 부위 시술 및 수술, 투약오류, 자살, 낙상, 수혈부작용 등의 환자안전사고를

예방하기 위하여 적절한 보고체계를 수립하고, 원인분석 및 개선활동을 통해 효율적이며 체계적

인 환자안전 활동이 이루어지도록 유도하여야 한다.

조사항목

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조사 항목 (S, P, O) 조사방식 유형 조사결과

1. 의료기관차원의지표관리체계가있다(S) ST A □유 □무

2. 의료기관에서관리하는지표를선정하는절차가있다(P) ST B □상 □중 □하

3. 지표관리담당직원에게지표관리방법에대한교육을제공한다(P) ST B □상 □중 □하

4. 선정된지표를지표관리체계에따라측정하고모니터링한다(P) ST C □상 □중 □하

5. 모니터링결과를경영진과관련부서장에게보고한다(P) LI/ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 의료기관차원의 지표관리체계란, 의료기관 전체 차원에서 의료 서비스의 질 향상 및 환

자안전을 유도하기 위한 목적으로 지표를 선정하고 관리하기 위해 구성된 조직이나 위원

회 등의 체계를 말한다. 여기에는 의료기관 차원에서 지표의 선정과정, 선정근거, 지표관

리방법, 의료기관 차원의 지표 모니터링 및 환자안전 계획과의 연관성, 그리고 보고체계

등을 포함할 수 있다.

※ 지표관리방법은 아래의 과정을 포함할 수 있다.

○ 지표의 정의 및 측정 방법

○ 지표값 결과 산출 및 분석

○ 지표 모니터링 주기

○ 지표값 개선을 위한 활동계획 수립 및 적용

○ 개선활동에 대한 결과 분석을 통한 지속적인 관리계획의 수립

2) 지표 선정 절차는 환자안전과 관련된 위험영역, 다빈도 발생 영역, 의료기관이 통제할 수

있는 영역 등을 고려하여 의료기관차원의 지표로 선정하는 과정을 포함한다.

3) 지표관리를 효과적으로 진행하기 위해 각 부서별 지표관리 담당자에게 자료수집 방법,

[지표관리체계]

기준 2.4.1

의료기관차원의 지표관리체계가 있고 이를 수행한다.

조사목적

질 향상과 환자안전 활동은 자료의 수집에서부터 시작되지만 많은 자원이 요구되기 때문에 의

료기관의 사명, 환자의 요구, 제공되는 의료서비스 등을 고려하여 의료기관의 요구에 맞는 지표

를 선정하여 관리하여야 한다.

조사항목

23

지표값 산출 방법, 분석방법 등에 대해 교육을 실시해야 한다. 이에 대한 교육과정이나

결과를 확인할 수 있는 근거자료 및 해당직원의 교육이력을 확인한다.

4) 제시된 지표의 설계에 측정 근거, 측정 방법 및 빈도, 의료기관 차원의 지표 모니터링 및

환자안전 계획과의 연관성 등의 내용을 포함한다.

5) 선정된 지표는 적절하게 관리되어야 하며, 그 결과는 경영진과 관련 부서장에게 보고한다.

24


1. 환자안전영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

2. 진단검사영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

3. 영상검사영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

4. 수술마취영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

5. 이용도영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

6. 의무기록영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

7. 직원만족도지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하


등급분류 : [대형]

기준의 이해

1-7) 지표모니터링에는 환자안전, 진단검사, 영상검사, 수술마취, 이용도, 의무기록, 직원만족

도 지표를 포함해야 하며, 의료기관의 지표관리방법에 따라 모니터링하고, 모니터링 자료

는 분석과 개선활동에 활용되어야 한다. 또한, 지표관리 활동 결과를 경영진과 관련 부서

장에게 보고한다.

기준 2.4.2

환자안전과 질 향상을 위한 지표모니터링을 수행한다.

조사목적

의료기관은 환자안전영역, 진료영역, 진료지원영역 그리고 행정영역 등에서 지표를 선정하여 모

니터링하며, 이 자료를 분석하여 개선활동에 활용함으로써 환자안전과 질 향상을 도모한다.

조사항목

25


1. 환자만족도지표를모니터링한다(P) ST A □유 □무

2. 환자만족도지표를분석하여개선한다(P) ST A □유 □무

3. 환자만족도지표분석결과를보고한다(P) ST A □유 □무

4. 환자만족도지표분석결과를공유한다(P) ST A □유 □무



기준의 이해

1-4) 의료기관의 지표관리방법에 따라 환자만족도를 모니터링한다. 모니터링 자료는 분석과

개선활동에 활용되어야 한다. 또한, 지표관리 활동 결과를 경영진과 관련 부서장에게 보

고하며 관련 직원과 공유한다.

기준 2.4.3

환자만족도 향상을 위한 지표를 관리한다.

조사목적

의료기관은 환자만족도를 지속적으로 모니터링하고 관리하여야 하며, 모니터링 자료는 분석과

개선활동에 활용되어야 한다.

조사항목

26


1. 표준진료지침(critical pathway) 개발과 관리를 지원하는

체계가있다(S)ST A □유 □무

2. 환자진료를위한표준진료지침이있다(S) ST A □유 □무

3. 표준진료지침에따라환자진료를수행한다(P) ST B □상 □중 □하

4. 표준진료지침의활용에대한결과를모니터링한다(P) ST C □상 □중 □하


등급분류 : [대형-시범]

기준의 이해

1) 표준진료지침은 특정 진단 또는 상태에 대해 최선의 과학을 이해, 적용하고자 하는 노력

에 있어 유용한 도구가 될 수 있고, 각 진료부서의 진단이나 상태에 따른 표준진료지침을

개발하고 관리하기 위한 위원회나 전담조직은 다음과 같이 표준진료지침을 관리하는 역

할을 수행할 수 있다.

○ 의료기관이 제공하는 진료의 다빈도, 주요질환 등 기관의 필요에 따라 선정

○ 필요시 의료기관의 기술, 약물, 기타 자원 또는 국가의 전문적 규범에 적용

○ 이행 및 일관성, 유효성을 모니터링

○ 지침, 경로 이행에 대한 전문적 정보, 기술에 대한 자문 및 훈련된 직원에 의한 지원

○ 의료기관의 필요에 따른 주기적인 내용 개선

2, 3) 의료기관에서 사용하고 있는 표준진료지침의 사례를 근거서류를 통해 확인하고, 직원

면담을 통해 실제 활용여부를 확인한다.

4) 표준진료지침의 활용결과는 적용율, 완료율, 적용 전후 재원일의 변화, 약 반납율, 1일 입

원/외래 진료비, 병상 당 단가 등 다양한 방법으로 확인할 수 있고, 이는 의료기관의 실

정과 필요에 맞게 선정되고 활용될 수 있다.

기준 2.4.4

표준진료지침에 따라 환자진료를 수행하고 그 결과를 모니터링하여 관리한다.

조사목적

의료기관은 질 향상과 환자안전의 목표를 달성하기 위해 진료 절차를 표준화함으로써 자원의

효율적인 사용과 시의적절한 임상진료를 제공하여야 한다.

조사항목

27


1. 입원수속절차가있다(S) DR A □유 □무

2. 입원수속담당직원은절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 입원순서배정절차에따라입실관리를한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 입원이지연되는환자관리절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 입원 시 환자에게 입원생활안내와 진료비용에 대한 내용

을설명한다(P)IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 입원 수속 절차에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 환자가 필요로 하는 의료서비스의 유형(예방, 완화, 치료, 재활 등)에 따른 입원 시 순

서 배정, 입원 수속, 입원이 지연되는 환자관리, 입원 시 제공하는 정보(생활안내, 선택

진료, 병실비용, 비급여 등) 등

2) 입원수속 직원이 절차에 따라 수행한다.

3) 입원 순서배정 절차란, 환자의 긴급성에 따라 우선적으로 병상을 배정하는 과정, 입원대

기일자에 따른 관리, 병원의 내부 상황에 따라서 정한 순서 등을 말한다.

4) 입원시설 부족으로 입원이 지연되는 환자에 대하여 그 이유를 설명하고 환자의 상태에

따른 적절한 방법이 제공되는 관리가 이루어져야 한다.

5) 절차에 따라 환자와 가족에게 입원생활안내와 선택진료비, 상급병실료, 진료비용 등을 설

명한다.

3. 진료전달체계와 평가

[진료전달체계]

기준 3.1.1

입원 수속에 대한 절차를 갖추고 있다.

조사목적

의료기관은 입원 수속에 대한 표준화된 절차를 수립하고, 이를 담당하는 직원이 절차를 숙지하

고 준수한다.

조사항목

28


1. 외래환자등록절차가있다(S) DR A □유 □무

2. 응급환자등록절차가있다(S) DR A □유 □무

3. 외래환자등록절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 응급환자등록절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 외래환자등록시환자에게정보를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 응급환자등록시환자에게정보를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

7. 진료일정에대한정보를제공한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 외래 환자 등록절차에는 외래 환자의 등록, 진료예약방법, 외래진료절차, 대기환자관리,

진료과 선택 안내, 외래등록 시 환자에게 설명해 주어야 하는 정보 등을 포함할 수 있다.

2) 응급 환자 등록절차에는 응급 환자의 등록, 응급진료, 타병원 이송, 신원미상 환자에 대

한 관리, 외래 추구 방문 관리, 환자에게 설명해 주어야 하는 정보 등을 포함할 수 있다.

3-4) 외래 및 응급 접수 직원은 절차에 따라 외래 및 응급 등록을 수행한다.

5-6) 절차에 따라 외래 및 응급 접수 직원은 환자에게 설명해주어야 하는 정보를 제공한다.

7) 의료기관은 진료과의 의견이 반영된 진료일정표를 구비하여야 하고, 진료일정표에는 상

세한 진료과목 및 세부 진료내역이 명시되어 있어야 한다. 또한 진료일정표는 진료과의

진료일정 변동에 따라 변경된 내용이 반영된 새로운 진료일정표를 주기적으로 공지하여

야 하고, 이러한 공지 여부를 확인할 수 있는 근거자료를 확인하여 평가한다. 주기적 공

지 기간은 의료기관에서 자체적으로 결정하되, 이를 확인할 수 있는 근거 규정이나 내규

가 문서화되어 있어야 한다.

기준 3.1.2

외래 및 응급환자의 등록 절차가 있다.

조사목적

의료기관은 외래 및 응급환자의 등록에 대한 표준화된 절차를 수립하고, 이를 담당하는 직원은

절차를 준수한다.

조사항목

29


1. 전과/전동을위한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 전과시규정에따라의료진간필요한정보를공유하기

위해 의무기록을 작성한다(P)IT B □상 □중 □하

3. 전동시환자상태에대한정보를공유한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 근무교대시환자상태에대한정보를공유한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-3) 전과/전동 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 전과 상황 : 진료과 - 진료과 간 이동

○ 전동 상황 : 병동 - 병동 간, 병동-중환자실 간, 응급실-병동 간, 응급실-중환자실 간

○ 전과 시 의사소통을 위해 기록에 포함될 내용

- 환자의 기본정보

- 가능하다면, 환자의 상태에 따라 요구되는 투약력 및 검사결과 등

- 인계 시점에서의 환자상태 및 문제 목록, 향후 치료계획 등

- 필요하다면, 제공되는(제공되어야 하는) 장비 및 기구 등

○ 안전한 전동을 위한 규정에 포함될 내용

- 의료진의 동반이 요구되는 환자 상태에 대한 정의

- 전동 시 제공되는 정보 내용

- 필요하다면, 제공되는(제공되어야 하는) 장비 및 기구 등

기준 3.1.3

환자의 전과/전동 및 근무교대 시 진료의 연속성을 확보하기 위한 규정과 절차를 갖추고 있다.

조사목적

환자는 입원부터 퇴원할 때까지 다양한 환경(예: 응급실, 수술실, 중환자실, 병동 등)에서 수많은

의료인과 전문가의 진료를 받게 된다. 이러한 과정에서 진료과 간, 부서 간 전과/전동 및 근무

교대 시 인수인계 상황에서 정확하게 의사소통을 하지 못하게 되면 진료의 연속성에 심각한 문

제가 발생할 수 있으므로 환자의 원내 이동 시 진료의 연속성을 유지하기 위한 규정과 절차를

갖추어야 한다.

조사항목

30


1. 중환자실,특수치료실의입실을위한기준이있다(S) DR A □유 □무

2. 중환자실입실전환자또는보호자에게필요성을설명한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 기준에따라중환자실이나특수치료실에입실한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 중환자실 입실기준 : 대한중환자의학회 입실기준 권고안 등을 참고할 수 있으며, 생리학

적 지표를 이용하여 설정되어야 한다. 특수치료실은 일반 준 중환자실, 뇌졸중 집중치료

실, 골수이식치료실(BMT) 등을 포함할 수 있다.

2) 중환자실 입실 전 환자 또는 보호자에게 입실의 필요성을 설명한다. 중환자실 입실 동의

서로도 확인이 가능하다.

3) 기준에 따라 입실한 시점에 평가 내용이 의무기록에 기록되어 있어야 한다.

기준 3.1.4

기준에 따라 중환자실, 특수치료실에 입실한다.

조사목적

중환자실이나 특수치료실은 의료기관 내에서 한정된 병상으로 운영되고 있다. 이러한 서비스를

필요로 하는 환자에게 적절한 의료 서비스를 제공할 수 있도록 입실 기준을 수립해야 한다. 객

관성을 확보하기 위해 이러한 기준은 가능하면 생리학적 지표를 이용하여 설정한다.

조사항목

31


1.퇴원및전원절차가있다(S) DR A □유 □무

2.퇴원및전원결정과정에환자가참여한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 전원시에는진료의연속성을유지하기위해필요한진료

정보를 제공한다(P)IT B □상 □중 □하

4. (대형)퇴원후추후관리정보를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

5. (대형)가정간호가 필요한 경우 퇴원 시 가정간호서비스

관련안내를제공한다(P)IT B

□상 □중 □하

□미해당

6. (대형) 적시에 적합한 기관으로 의뢰하기 위해협력병원

을관리하는절차가있다(S)DR A □유 □무 □미해당

7. (대형)절차에따라협력병원과의환자의뢰및전원서비

스를제공한다(P)IT B

□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 퇴원 및 전원 절차에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 퇴원 절차 : 퇴원계획수립 시점, 퇴원예고 방법, 퇴원 시 환자 교육, 퇴원요약정보의 제

공(투약, 주의사항, 병원에 문의를 요하는 증상, 가정간호 연계를 포함한 추후관리) 등

○ 전원 절차 : 환자의 요구와 일치하는 전원기관의 선정, 전원병원의 수용능력, 이송수단,

의료진 동반의 필요성, 질병상태와 치료에 대한 정보, 전원사유 등의 기재된 환자의 퇴

원요약지 혹은 환자진료정보 요약지

2) 퇴원 전에 환자가 퇴원결정과정에 참여함으로써 퇴원예정일, 퇴원 후 거주 장소, 가능하

다면 예상 진료비, 퇴원준비사항 등을 알 수 있다.

3) 전원절차에 따라 환자의 요청이 있을 경우에는 연속진료가 가능하도록 전원을 가는 시점

에 즉시 정보(소견서 등)를 제공해야 한다.

4) 추적관리정보에는 지속적 치료의 내용, 외래방문일, 필요시 가정간호 정보 제공 여부 등

이 포함된 자료를 서면으로 제공한다.

기준 3.1.5

진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원 및 전원 절차에 따라 퇴원한다.

조사목적

진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원 및 전원 결정과정에 환자가 참여하며 퇴원계획 수립, 퇴원

설명, 퇴원 후 추후관리 정보제공, 필요시 가정간호 및 전원 서비스 등을 제공한다.

조사항목

32

5) 가정간호가 필요한 경우 퇴원 시 의료기관에서 직접 가정간호서비스를 제공하거나 가정

간호서비스를 제공하는 타 기관으로 연계하는 것을 포함한다.

6-7) 협력병원이란, 특별한 이해관계가 없는 두 병원이 진료협력을 위한 협약을 체결하고 병

원경영정보 교류 및 환자의뢰와 회송 등을 위한 시스템을 갖추고 긴밀한 협진체계를 유

지하는 것을 말한다. 협력병원 관리 절차에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 협력병원 평가하고 선정하는 절차

○ 협력병원에서 의뢰 절차

○ 협력병원으로 전원 절차

○ 진료의 연속성을 유지하기 위한 의뢰서 및 회신서 등 정보 제공

○ 협력병원 선정 및 정보 제공에 대한 환자의 요구를 확인하고 동의를 구하는 절차

○ 안전한 환자 이송을 위한 절차

33


1. 외래환자초기평가규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 타병원에서의뢰된경우, 진료관련정보를확인한다(P) IT C □상 □중 □하

3. 규정에따라의사의초진기록을작성한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 외래환자 초기평가 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 초기평가 대상자

○ 초기평가 내용

○ 초기평가 절차

2) 타병원에서 의뢰된 환자가 검사결과지, 영상기록물, 의사소견서 등을 지참하는 경우, 이

와 같은 정보를 확인하고, 진료 시 정확한 환자 평가를 위하여 이를 제공한다.

3) 의료기관의 규정에 따라 초진환자에게 평가를 수행하고 외래 진료의사는 초진기록(초기

평가기록)을 작성한다.

[환자평가]

기준 3.2.1

적절한 진료 서비스를 제공하기 위해 외래환자의 요구를 확인하고 초기평가를 수행한다.

조사목적

의료기관은 환자의 요구에 맞는 서비스 제공, 적합한 진료과목 선정, 적절한 치료계획을 수립하

기 위해 환자를 평가한다.

조사항목

34


1. 입원환자초기평가규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 규정에 따라 의학적 초기평가를 24시간 이내 수행하고

기록한다(P)IT B □상 □중 □하

3. 규정에 따라 간호 초기평가를 24시간 이내 수행하고 기

록한다(P)IT B □상 □중 □하

4. 규정에따라영양초기평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

5. (대형)규정에따라특수환자의특성에맞는개별화된초

기평가를수행한다(P)IT B

□상 □중 □하

□미해당

6. 환자의초기평가기록을환자진료를담당하는직원들과

공유한다(P)IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 입원환자 초기 평가 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 초기평가 종류

○ 초기평가 시기

○ 초기평가 내용

○ 초기평가 정보 공유

2) 의사에게 입원환자 초진기록을 요청한 후 입원 시 진료과, 주호소, 병력, 신체검진, 추정

진단, 기타 의료기관의 규정에 포함된 내용이 있는지 확인한다.

3) 간호 초기평가는 다음을 포함할 수 있다.

○ 일반정보

○ 입원정보

○ 환자 과거력 및 가족력

○ 진료정보 : 최근 투약, 입원 및 수술경험, 알러지

기준 3.2.2

적절한 진료 서비스를 제공하기 위해 입원환자의 요구를 확인하고 초기평가를 수행한다.

조사목적

정확한 치료를 가능한 빨리 시작하기 위해 의사와 간호사는 입원 24시간 이내에 초기평가를 수

행하여야 하고, 환자진료에 참여하는 사람들이 활용할 수 있도록 의무기록에 기록하여야 한다.

또한, 초기평가 기록을 환자진료를 담당하는 직원들과 공유한다.

조사항목

35

○ 신체사정 : 의식상태, 영양상태, 계통문진, 수면장애여부, 통증, 배변 & 배뇨습관, 정서

상태

○ 사회 및 경제 상태

4) 영양 초기평가는 다음을 포함할 수 있다.

○ 키, 몸무게, 체중감소, 연하곤란 등에서 유추되는 영양상태

○ 또는 영양불량환자 자동검색 시스템을 포함한 영양사가 수행하는 영양평가

5) 특수 환자의 요구와 특성에 맞는 개별화된 초기평가를 수행한다. 특수 환자란, 신생아,

소아, 산모, 정신과 질환자 등을 말한다.

6) 다학제 간(multidisciplinary) 원활한 의사소통을 위해 환자의 초기평가 결과 기록을 환자

진료를 담당하는 직원들과 공유한다.

36


1. 응급환자초기평가규정이있다(S) DR A □유 □무 □미해당

2. 규정에따라응급환자분류체계를수행한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 규정에따라응급환자초기평가를수행한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

4. 환자의 초기평가 기록을 환자진료를 담당하는 직원들과

공유한다(P)IT B

□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 응급환자 초기평가 규정에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 응급환자분류체계(Triage)

○ NEDIS에서 요구하는 초기평가 내용에 준하는 항목

2) 응급실에 환자가 방문하였을 때 응급환자분류체계(Triage)를 통해 치료의 우선순위를 결

정한다.

3) 응급실 의료진은 NEDIS에서 요구하는 초기평가 내용에 준하는 항목을 평가하여 기록한다.

4) 다학제 간(multidisciplinary) 원활한 의사소통을 위해 환자의 초기평가 결과 기록을 환자

진료를 담당하는 직원들과 공유한다.

기준 3.2.3

적절한 진료 서비스를 제공하기 위해 응급환자의 요구를 확인하고 초기평가를 수행한다.

조사목적

환자의 긴급성에 따른 치료를 제공하기 위한 응급환자분류체계를 구축하고 이를 수행한다. 응급

환자 초기평가를 수행함으로써 적시에 적합한 치료를 제공하며, 즉각적인 기록이 이루어져 환자

진료를 담당하는 직원과 공유한다.

조사항목

37


1. 검체검사운영규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 검체를안전하게획득하는절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 정확한검체검사를위해사전정보와검체적합성을확인한다(P) IT C □상 □중 □하

4. 적시에정확한결과보고를수행한다(P) IT C □상 □중 □하

5. 검사결과를재확인할수있도록검체보관절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 규정에따라정도관리프로그램을수행한다(P) IT C□상 □중 □하

□미해당

7. 검사외부의뢰체계를적정하게활용한다(P) IT C□상 □중 □하

□미해당

평가대상 : 병원급이상


기준의이해

1) 검체검사 운영규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 해당부서 : 진단검사의학검사부서, 핵의학검사부서, 병리검사부서

○ 적절한 검체채취용기선택, 채혈과정, 검체 이송, 접수 등을 포함한 검체 획득 절차

○ 정확한 검사를 위한 절차 : 검사 의뢰 목적, 검사 수행 방법, 이상치 발생 시 검사결과

의 신뢰성을 유지하기 위한 절차

○ 검사결과보고 절차: 검사 종류별 보고시간, 검사소요시간관리(TAT), CVR 관리(Critical

Value Report) 등

○ 검체보관 : 검체 종류에 따른 보관기간, 보관 장소, 폐기절차

○ 정도관리 : 외부정도관리와 내부정도관리

○ 검사외부 의뢰체계 : 의뢰기관의 안전성을 확인, 의뢰 검사 선정 및 조정절차, 의뢰기

관별 검사리스트, 외부기관으로 검체이송절차, 외부검사결과 보고절차

[검사체계]

기준 3.3.1

정확한 검체검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.

조사목적

의료기관은 정확한 검사와 적시에 검사결과를 관련 의료진에게 제공하기 위하여 규정과 절차를

수립하여 관리한다.

조사항목

38

2) 규정에 따라 검체를 안전하게 획득하기 위해 다음의 절차를 준수한다.

○ 환자준비 확인

○ 검체 채취 용기 및 채취량의 적정성

○ 채혈 시 주의사항 준수

○ 환자확인 : 검체 채취 전 두 가지 이상의 정보로 확인

○ 검사실 전달까지의 관리사항

3) 규정에 따라 정확한 검사를 다음과 같이 수행한다.

○ 검사의뢰 목적을 요구하는 검사의 경우, 검사요청일, 검사의뢰목적, 의뢰의사명 등을

검사실에서 검사 전에 확인한다.

○ 검사 종류에 따른 검사 수행

○ 검사결과를 확정하기 전 검체 적합성 확인

4) 규정에 따라 적시에 정확한 검사결과보고를 다음과 같이 수행한다.

○ 응급 및 정규 검사 종류별 보고시간

○ 검사소요시간관리(TAT) : 검사소요시간에 대한 정의는 다양하며, 의료기관의 특수성에

따라 선정하여 관리

○ 전반적인 CVR 관리(Critical Value Report) 체계를 확인

○ 수치결과인 경우 참조치 포함

5) 검사의 정확성을 유지하기 위한 검체보관을 다음과 같이 수행한다.

○ 검사결과 통보 후 검체보관 : 종류에 따른 보관기간, 보관장소, 폐기절차

○ 검체보관 장소 : 재검사시에도 동일한 결과가 나올 수 있도록 검체의 상태를 일정하게

유지할 수 있는 장소를 말하며, 검체의 보관온도 등을 포함

6) 규정에 따라 정도관리 프로그램을 다음과 같이 수행한다.

○ 외부정도관리를 받는 병원은 규정에서 내부정도관리를 확인하였으므로 별도로 평가하

지 않는다.

○ 외부정도관리를 받지 않는 병원은 아래 내용을 면밀하게 확인한다.

- 내부정도관리 지침 : 정도관리 주기, 정도관리 결과치 보관, 정도관리 결과 허용범

위, 정도관리 결과 이상치 발견 시 조치

- 보고체계

- 내부정도관리 검사종류

39

구 분 내 용

내부정도

관리체계

내부 정도관리 지침 구비

보고 체계 확립

내부정도

관리시행

적정성

구분

정도관리

주기적 시행

정도관리

결과치 보관

정도관리 결과

허용범위 기재

정도관리 결과

이상치 발견 시 조치

일반혈액검사

혈액응고검사

일반화학검사

일반뇨검사

7) 검사 외부 의뢰체계를 적정하게 활용한다.

○ 의뢰기관의 안전성을 확인절차 : 수탁기관 인증서 등

○ 의뢰 검사 선정 및 조정절차

○ 의뢰기관별 검사리스트, 외부기관으로 검체 이송절차 : 검체는 의뢰기관에서 수탁기관

으로 이동이 되어야 하며, 환자가 검체를 이동하는 것은 부적절한 것으로 평가

○ 외부검사결과 보고절차 : 수탁기관이 명시되고 수치 결과인 경우 참조치가 기재된 의

뢰검사 결과가 의무기록으로 작성되거나 부착

40


1. 영상검사운영규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 안전하고 정확한 영상검사를 위하여 검사 전 준비사항을

확인한다(P)IT C □상 □중 □하

3. 정확한영상검사를위해사전정보를확인한다(P) IT C □상 □중 □하

4. 적시에정확한영상검사결과보고를수행한다(P) IT C □상 □중 □하

5. 규정에따라정도관리프로그램을수행한다(P) IT C □상 □중 □하



기준의이해

1) 영상검사 운영규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 해당부서 : 영상검사부서, 핵의학검사부서, 기능검사부서 등

○ 검사 전 준비 사항 : 환자 준비, 검사 부작용 예방을 위한 확인, 정확한 검사결과를 보

장하기 위한 확인

○ 정확한 영상검사를 위한 절차 : 검사 의뢰 목적, 검사 수행 방법, 이상치 발생 시 판독

결과의 신뢰성을 유지하기 위한 절차

○ 영상검사 결과보고 절차 : 검사 종류별 보고시간, 검사소요시간관리(TAT), CVR 관리

(Critical Value Report) 등

○ 정도관리 : 외부정도관리와 내부정도관리

2) 규정에 따라 검사 전 준비사항을 확인하기 위한 다음의 절차를 준수한다.

○ 환자준비 : 금식, bowel preparation, skin preparation 등

○ 검사 부작용 예방 및 정확한 검사결과를 보장하기 위한 확인 : 이전에 조영제 부작용

경험, 검사 과정에 영향을 미치는 사항 확인(예: 임신, 인공제세동기 및 심박동기 사

용, 섭취 금기 식이, 약물복용-항응고제, 항혈전제, 메포민, 이전 검사 시 조영제 사용

여부)

기준 3.3.2

정확한 영상검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.

조사목적

의료기관은 정확한 검사와 적시에 검사결과를 관련 의료진에게 제공하기 위하여 규정과 절차를

수립하여 관리한다.

조사항목

41

3) 규정에 따라 안전하고 정확한 영상검사를 다음과 같이 수행한다.

○ 검사의뢰 목적을 요구하는 검사의 경우, 검사요청일, 검사의뢰목적, 의뢰의사명 등을

검사실에서 검사 전에 확인

4) 규정에 따라 적시에 정확한 영상검사결과보고를 다음과 같이 수행한다.

○ 응급 및 정규 검사 종류별 보고기간

○ 검사소요시간관리(TAT) : 검사소요시간에 대한 정의는 다양하며, 의료기관의 특수성에

따라 선정하여 관리

○ 전반적인 CVR 관리(Critical Value Report) 체계를 확인하며, 자세한 사항은 기준 3.3.3

에서 평가

○ 판독결과를 확정하기 전 이상치 발생 시 판독결과의 신뢰성을 유지하기 위한 절차

5) 규정에 따라 정도관리 프로그램을 다음과 같이 수행한다.

○ 법적으로 꼭 점검 받아야 하는 장비는 한국의료영상품질관리원의 평가결과 확인

○ 그 외 장비는 의료기기 관리 기준에서 평가 (1장 안전보장활동)

42


1. 안전한결과보고를위한절차가있다(S) DR A □유 □무

2. 중간보고절차를준수한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 보고된검사결과변경시안전한진료를위한절차가있다(S) DR A □유 □무

4. 절차에따라 Critical Value Result를관리한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의이해

1) 안전한 결과보고를 위한 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 중간보고 절차

○ 보고된 검사결과가 변경될 경우 확인절차

○ CVR 관리(Critical Value Report) : 발생 시 결과보고 절차

2) 중간보고를 다음과 같이 수행한다.

○ 중간보고 기준 : 검사 결과치에 이상이 발견된 경우 검사의뢰부서에 신속한 대처가 요

구되는 경우

○ 중간보고 대상 리스트

○ 중간보고 방법 : 구두, 전화, e-메일, 수기 또는 EMR 등

3) 보고된 검사결과가 변경될 경우 안전한 진료를 위한 절차는 다음을 포함한다.

○ 해당검사 : 영상검사, 검체검사

○ 기준 : 동일 검사의 결과보고의 결론 변경

○ 의료진에게 알리는 방법

4) Critical Value Result는 다음과 같이 관리한다.

○ 대상선정 절차

○ 대상 리스트

기준 3.3.3

검사결과 이상치 발생 시 신속하게 대응함으로써 안전한 결과를 제공한다.

조사목적

검사의 정확하고, 안전한 결과를 적시에 제공할 수 있도록 검사결과 최종 보고 전 확인 절차를

준수하고, 검사결과 이상치 발생 시 대처방안 등을 포함하는 검사결과 중간보고와 관련된 내용

이 결과보고절차에 포함한다.

조사항목

43

○ 보고 방법

○ 보고 내용 : 환자이름, 환자 번호, 일시, 검사결과, 보고자, 보고를 받는 자 등

○ 절차에 따른 수행 : Critical Value Result 관리대장(수기 또는 EMR)

44


1. 검체검사안전관리규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 직원들은검체검사안전관리보고체계를알고있다(P) IT B □상 □중 □하

3. 검체검사실직원은보호구착용등안전규정을준수한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 방사선안전관리규정이있다(S) DR A □유 □무

5. 직원들은방사선안전관리보고체계를알고있다(P) IT B □상 □중 □하

6. 방사선안전관리규정을준수한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의이해

1-3) 검사실내 안전관리 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 안전관리보고체계

○ 직원에 대한 안전관리교육계획

○ 검사장비의 예방점검, 자외선 발생장치 사용 시 예방 내규, 유해화학물질에 대한 안전

지침, 시약관리, 감염관리 및 위험물질 관리, 오염된 물질이 닿았을 경우 처치방법, 주

사바늘 찔림 시 대처방법, 결핵균 노출 시 조치방법 등

○ 보호구 착용 : 검체검사 보호장구 착용이란 검사 종류에 따라 개인 보호구 착용(장갑,

가운, 마스크, 안보호대 등)을 말한다.

4-6) 방사선 안전관리 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 안전관리 보고체계

○ 직원에 대한 안전관리교육계획

○ 환자 안전을 위한 절차 : 임신, 인공제세동기 및 심박동기 사용, 섭취 금기 식이, 약물

복용-항응고제, 항혈전제, 메포민, 이전검사 시 조영제 사용여부

○ 직원의 방사능 노출관리 : 방사능 측정 배지 착용, 피폭 직원관리 등

○ 위험물 표식, 주기적 오염측정, 동위원소 저장실관리

기준 3.3.4

검사실 안전관리 규정을 확립하고 이를 준수한다.

조사목적

의료기관은 검사실의 안전관리를 위해 보고체계, 안전관리 규정을 정립하고, 검사실 직원에 대

한 안전관리교육, 검사장비의 예방점검, 개인보호구 착용, 방사선 위험물질 관리 등 안전관리 관

련 규정을 준수하여야 한다.

조사항목

45

○ 보호장구 착용 : 환자, 보호자, 직원 등에게 검사 종류에 따라 개인 보호구 착용(납 가

운, Neck protector, 장갑, 안보호대 등)

46


1. 의사는입원환자의치료계획을수립한다(P) IT B □상 □중 □하

2. 의사는환자의주요상태변화에따라치료계획을재수립한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 의사는환자의주요상태변화경과를기록한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 간호사는환자의주요상태변화에따라간호과정을기록한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 다학제간(multidisciplinary) 환자치료계획을공유한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 환자및보호자에게치료계획에대한설명을제공한다(P) IT B □상 □중 □하

7. (시범)환자의상태에따라퇴원계획을수립한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 치료계획(care plan)이란, 환자치료가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 환자의

문제를 해결하기 위한 방법으로, 치료 또는 중재를 제공하기 전에 세우게 되는 계획(care

plan)을 의미한다.

2-3) 환자의 주요상태 변화란, 치료계획에 영향을 줄 수 있는 환자의 상태변화, 특수검사 결

과, 처치, 수술 및 침습적 시술 후 환자상태 변화 등이다.

4) 간호과정(Nursing process)이란, 간호가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 간호

4. 환자진료

[환자진료체계]

기준 4.1.1

환자진료가 적정하게 이루어질 수 있도록 적시에 치료계획(care plan)을 수립하고 이를 수행한

다.

조사목적

의료진은 환자의 치료요구에 대한 체계적인 관찰을 통해 입원 시부터 환자의 특성에 따른 개별

화된 치료계획을 세워야 하며, 치료계획은 환자평가(assessment)를 기반으로 결정되어야 한다.

또한, 치료경과 및 치료에 대한 환자의 반응 등 다양한 환자요구에 적합한 치료를 제공하기 위

해 환자의 상태변화를 주기적으로 재평가하여 치료계획에 반영하여야 한다. 세워진 치료계획은

환자에게 제공되어야 하며, 이런 모든 과정은 의무기록에 기록되도록 한다. 이것은 환자에게 양

질의 치료를 제공하여 최상의 결과를 얻어내기 위한 기본적인 과정이다.

조사항목

47

문제를 해결하는 방법으로, 환자의 건강문제를 해결해 주는 일련의 체계적 과정을 말한

다. 간호과정은 의료기관에서 정한 규정에 따라 기록한다.

5) 치료계획을 환자 치료 업무와 직접적으로 관련된 직원과 공유한다.

○ 의료진간은 의무기록을 통해 치료계획 공유

○ 관련 직원은 의료기관의 절차에 따라 공유

○ 의료기관의 절차는 정보보호 규정에 근거

6) 환자 및 보호자에게 다음과 같은 설명을 제공한다.

○ 진단명(또는 추정진단)

○ 치료(또는 검사) 계획

○ 치료(또는 검사)에 따른 예상효과 및 위험에 대한 정보

7) 환자의 상태에 따라 퇴원 계획을 수립하며, 이를 기록한다.

48


1. 진료과간협의진료규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 규정에는응급한경우신속한회신절차를포함한다(S) DR A □유 □무

3.협의진료규정에따라의뢰한다(P) IT B □상 □중 □하

4.협의진료규정에따라회신한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 환자진료 의뢰를 위한 규정은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 환자 상태의 유형에 따른 응급 기준

○ 응급한 경우 신속한 회신 절차

- 구두회신으로 의사소통을 한 경우에도 의료진간 정보공유를 위해 경과기록 등을 포

함하여 기록한다.

- 서식에 포함되어야 할 내용 : 의뢰와 회신 내용, 응급여부, 회신날짜 등

기준 4.1.2

통합적인 환자진료를 위해 진료과 간 협의진료체계를 갖추고 있다.

조사목적

의료기관은 적시에 효과적으로 진료과 간 협의진료가 수행될 수 있는 체계를 갖추고 있어 통합

적인 진료가 신속하고 연속적으로 이루어지도록 한다.

조사항목

49


1. 통증관리를위한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 입원시통증초기평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 통증평가결과에따라적절한중재를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 규정에따라재평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-4) 통증관리는 통증이 있는 환자에게 통증평가도구를 이용하여 통증정도와 변화를 사정하

고 필요시 중재하는 것을 의미한다. 이러한 통증관리를 위한 규정과 절차가 문서화되어 있

어야 하며, 통증관리 규정에는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 입원환자

○ 통증의 초기평가란, 통증평가도구를 이용하여 통증이 있는 환자에게 통증의 유무, 통증의

위치, 통증의 양상, 통증의 빈도 및 기간 등을 포함하여 통증을 평가하는 것을 의미한다.

○ 통증 재평가란, 환자의 통증호소에 따라 통증 초기평가 후 통증의 강도, 양상, 빈도 및

기간, 위치 등을 다시 평가하는 것을 말한다.

○ 통증의 양상이란, 환자가 통증에 대하여 쑤시는 듯한, 날카로운, 짓누르거나 타는 듯한

등으로 표현하는 것을 말한다.

○ 통증의 빈도 및 기간은 통증이 얼마나 자주 나타나는지 또는 통증이 지속적인지, 간헐적

인지를 말한다.

기준 4.1.3

환자의 신체적 정신적 안녕을 위하여 적정한 통증관리를 적시에 수행한다.

조사목적

통증은 환자가 가장 흔하게 경험하게 되는 증상으로 통증이 완화되지 않으면 신체적, 정신적으

로 영향을 미치게 되어 치료과정에 부정적인 결과를 초래할 수 있다. 따라서 의료기관은 모든

환자가 호소하는 통증에 대해 통증평가와 통증관리를 위한 적절한 체계를 갖추도록 노력하여야

한다. 환자가 호소하는 통증은 환자의 연령에 적합하게 평가되어야 하며, 통증평가는 통증의 위

치, 양상, 빈도 및 기간 등을 포함하고 확인된 통증을 완화시키기 위해 약물 및 비약물 중재 등

을 제공한다. 초기 평가 후 사라질 때까지 정기적 재평가를 통해 통증관리를 제공하여야 한다.

조사항목

50



기준의 이해

1) 영양관리규정에는 식사처방, 치료식 식단작성, 임상영양관리 등을 포함할 수 있다.

○ 식사처방규정은 병원에서 제공되는 식사의 특징, 영양기준량, 식품구성 등을 담고 있어

입원환자의 처방 시 사용되는 규정을 말하며, 임상부서 또는 영양관리위원회의 인준을

거쳐야 한다.

○ 치료식 식단 작성규정이란, 식사처방규정에 근거하여 작성되며, 식사처방규정에 제시된

영양기준 및 식품구성에 따른 식단을 작성하기 위한 방법, 허용식품, 제한식품 등을 세

부적으로 기술해 놓은 규정을 말한다.

○ 임상영양관리규정이란, 환자의 영양평가, 영양관리 계획수립, 영양중재, 모니터링 등 임상

영양관리에 대한 규정을 말하며, 임상부서 또는 영양관리위원회의 인준을 거쳐야 한다.

2) 음식과 영양은 환자의 건강과 회복에 중요하므로 환자의 영양적 필요와 치료계획을 기반

으로 주치의가 환자를 위해 환자의 치료에 적합한 음식 또는 기타 영양원을 처방해야 하

며, 처방에 맞는 식사가 환자에게 제공되어야 한다.

3) 치료식을 제공받는 환자 또는 보호자는 치료식사명, 제공사유, 주의사항(음식 제한사항

등)에 대해 설명을 들어야 한다.

4) 환자에게 영양상담이 필요한 경우 의사는 영양사에게 의뢰하여 영양상담을 제공할 수 있

도록 하고 이를 의무기록에 남겨야 하며, 영양상담 기록에 객관적 자료평가, 식습관 조사,

영양상담과 관련된 치료계획, 영양상담 등에 관한 내용이 기재되어야 한다.


1. 영양관리규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 환자의치료목적에맞게식사를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 환자또는보호자에게치료식과관련된설명을제공한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 환자또는보호자에게영양상담을제공한다(P) IT B □상 □중 □하

기준 4.1.4

영양관리를 통한 치료효과를 높일 수 있도록 처방내용에 적합한 영양을 공급하고 필요한 설명

및 영양 상담을 제공한다.

조사목적

의료기관은 환자에게 적합한 영양공급을 통해 치료효과를 높일 수 있도록 영양불량위험이 있는

환자에 대한 영양평가를 시행하고, 환자의 영양상태와 필요에 맞게 영양을 공급하며, 치료식을

제공하는 경우 치료식의 내용, 이유 등을 충분히 설명하고, 환자에게 필요한 영양상담을 제공하

여야 한다.

조사항목

51


1. 영양집중지원팀이구성되어있다(S) DR A □유 □무

2. 영양집중지원이필요한환자에게적합한치료계획을수립한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 치료계획에따라영양집중지원관리서비스를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 영양집중지원서비스 제공후에도 모니터링을 통해 지속적으로

관리한다(P)IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 영양집중지원 환자관리에 대한 규정은 영양집중지원이 필요한 환자에게 적절한 영양집중

지원 서비스가 이루어질 수 있도록 영양집중지원의 대상, 절차, 영양평가, 치료계획 수립

및 모니터링 등에 대한 내용을 포함할 수 있다.

○ 영양집중지원이란, 경구식사를 통해 영양필요량을 충족할 수 없는 환자에게 정맥 영양

또는 경장영양을 통해 영양을 공급하는 것을 말한다. 정맥영양은 경구나 경장영양 공급

이 불가능하거나 불충분한 환자에게 정맥을 통해 필요한 영양(당질, 단백질, 지방, 전해

질, 미량 영양소, 비타민 등)을 공급하는 것을 의미하며, 경장영양은 관을 통해 위나 장

으로 필요한 영양을 공급하는 것을 말한다.

2-3) 영양집중지원서비스가 필요한 환자에게 정맥영양 또는 경장영양을 통한 적절한 치료계

획을 수립한다.

○ 치료계획 수립이란, 중심정맥영양 또는 경장영양이 필요한 경우에 적응성 여부를 판단

하고 환자의 영양상태 및 임상상태를 고려하여 영양요구량을 산정하고 최적의 치료를

결정하는 과정을 말한다.

4) 영양집중지원서비스가 제공된 후에도 모니터링을 통해 지속적으로 영양집중지원환자를

기준 4.1.5

치료효과를 극대화하기 위하여 영양집중지원이 필요한 환자에게 관련전문가로 구성된 다직종

간 협력체계를 구축하여 영양집중지원서비스를 제공한다.

조사목적

의료기관은 영양집중지원이 필요한 환자에게 의사, 영양사, 약사, 간호사 등 영양공급 관련 전문

가로 구성된 다직종 간 협력체계(영양집중지원팀)를 구성하여 영양집중지원서비스를 제공하여야

한다. 영양집중지원팀은 정맥 및 경장영양이 필요한 환자에게 맞는 치료계획을 수립하고 모니터

링을 실시하여 환자의 치료효과를 극대화할 수 있다.

조사항목

52

관리하여야 하며, 이를 확인할 수 있는 근거자료를 제시하도록 한다.

○ 정맥영양 관리 모니터링이란, 정맥영양 실시 후 전해질, 간기능, 혈당변화 등의 합병증

발현여부를 관찰하여 필요시 처방내용이나 투여 경로를 변경하고 경구 섭취의 재개에

따른 투여량 감소를 요청하는 등의 관리되는 모든 과정을 말한다.

○ 경장영양 관리의 모니터링이란, 경장영양 실시 후 위장관 기능, 혈당변화 등의 합병증

발현여부를 관찰하여 필요시 처방내용, 투여경로, 혹은 투여방법을 변경하고 경구 섭취

의 재개에 다른 투여량 감소를 요청하는 등의 모든 과정을 말한다.

53


1.욕창예방관리체계가있다(S) DR A □유 □무

2.욕창위험도평가도구를이용하여욕창위험평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3.욕창위험평가에따라욕창예방활동을수행한다(P) IT B □상 □중 □하

4.욕창이발생한환자에게욕창간호를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

5. (대형)욕창예방관리활동에대해주기적으로평가한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 욕창예방관리체계는 욕창위험도 평가도구를 이용한 욕창위험도 평가, 욕창관리절차 및

욕창발생 보고체계를 포함할 수 있다.

○ 욕창위험도 평가란, 욕창위험도 평가도구를 사용하여 욕창위험요인을 예측하여 평가하

는 것을 말하며, 욕창관리절차는 욕창위험도 평가도구를 이용한 욕창예방에 관한 평가

활동, 욕창발생시 활동절차 및 보고체계 등 의료진이 숙지해야 할 사항 등을 기록한 것

을 말한다.

○ 욕창발생 보고체계는 욕창이 관찰되었을 때 주치의에게 보고하고, 상처전문간호사 등

해당부서에 협진의뢰가 필요할 경우 이를 의뢰하며, 부서단위의 책임자 또는 간호관리

자에게 정기적으로 욕창의 발생 건수와 환자의 욕창상태를 보고 및 관리하는 체계를

말한다.

2) 의료진은 욕창관리절차에 따라 욕창위험도 평가도구를 이용하여 욕창위험평가를 실시하

여야 한다.

○ 욕창위험도 평가도구란, 보건의료분야의 교과서, 저널, 학회에 게재 또는 발표되어 그

과학성과 타당성을 인정받은 측정도구를 말한다(예: Norton scale, Gosnell scale

Braden scale, Waterlow scale 등).

3) 욕창위험평가에 따라 욕창예방활동을 수행한다. 욕창예방활동이란, 해당 의료기관의 내규

에 따른 욕창발생 위험환자와 욕창환자를 대상으로 환자의 피부상태를 관찰하고 자세를

기준 4.1.6

환자안전을 위한 욕창 예방 및 관리 활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 욕창발생을 최소화하기 위해 욕창예방관리 및 보고체계를 갖추고, 욕창발생 고위험

환자를 평가하여 욕창예방활동을 실시하며, 필요한 경우 욕창간호를 제공한다.

조사항목

54

변경시키거나 필요시 기타 예방중재(예: 마사지, 매트리스 등)를 시행하는 일련의 행위를

말한다.

4) 욕창이 발생한 환자에게 욕창위치, 욕창단계, 욕창크기 등의 욕창평가를 실시하고, 욕창

간호를 제공해야 한다. 욕창간호란, 욕창관리를 위한 의학적 또는 간호계획을 모두 포함

한 치료계획에 따라 욕창의 치유를 위해 제공하는 간호행위를 말한다. 치료계획은 수술,

소독, 재사정을 모두 포함한다.

○ 욕창위치는 욕창이 생긴 환자의 신체 부위를 말한다.

○ 욕창단계(grade or stage)란, 욕창의 침범정도 및 삼출물 등을 통하여 피부의 손상정도

를 나누는 것을 말한다.

○ 욕창의 크기는 가로와 세로의 정확한 크기를 ‘cm'로 기록하는 것으로 그림으로 기록한

것도 인정한다.

5) 욕창예방 관리 활동에 대한 평가 : 전체 환자, 병동별 욕창위험평가 결과에 대한 일별,

월별 추이분석자료, 욕창 발생 건수, 욕창으로 인한 상해의 심각성 등의 지표로 평가할

수 있으며, 최소한 연 1회 이상 평가한다.

55


1. 중증응급환자를적시에치료하는절차가있다(S) DR A □유 □무 □미해당

2. 중증응급환자진료를위한의료진간협력체계가있다(S) DR A □유 □무 □미해당

3. 중증응급환자를위한신속진료시스템(Fast Track)이있다(S) DR A □유 □무 □미해당

4. 인공호흡기적용환자가안전하게관리되는절차가있다(S) DR A □유 □무 □미해당



기준의 이해

1) 중증 응급환자를 적시에 치료하는 절차는 다음을 포함한다.

○ 해당부서 : 응급실

○ 신속진료시스템(Fast Track) 대상과 절차

○ 의료진간 협력체계

○ 의료기관에서 수용능력이 되지 않을 경우 타병원 전원

2) 중증 응급환자진료를 위한 의료진간 협력체계는 다음의 내용을 포함한다.


○ 복합질환자인 경우 해당 진료과로 호출 절차

○ 복합질환자의 주 진료과 결정 절차

○ 귀가, 전원, 수술, 입원 등 빠른 의사결정을 위한 절차

○ 필요한 경우, 응급 검사의 신속한 결과 보고를 위한 절차

3) 중증 응급환자를 위한 신속진료시스템(fast track)은 다음을 포함할 수 있다.


○ 조사대상 : AMI, CVA 등 기타 의료기관이 정하는 신속한 진료가 요구되는 환자

○ 정의 : 검사, 입원, 의료진에 대한 연락, 처치, 시술 등 모든 진료 과정에서 우선적으로

진행될 수 있도록 개발된 절차

[중증환자진료체계]

기준 4.2.1

중증 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

의료기관은 중증 응급환자를 적시에 안전하게 치료할 수 있는 절차를 수립함으로써 신속하게

진료가 수행될 수 있도록 한다.

조사항목

56

○ Fast Track 예시

▪ 전산 표시 또는 chart에 부착된 스티커, 침상카드에 부착된 표식 등 대상 환자 표식

▪ 응급연락체계 : 연락방법, 당직표 등

▪ 검사/처치 등 자원의 우선 배분 절차

▪ 신속한 의사결정을 위한 진료 규정

4) 인공호흡기 적용 환자를 안전하게 관리하는 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 해당부서 : 인공호흡기 적용 환자가 있는 부서

○ 인공기도(endotracheal tube) 관리 규정

▪ 인공기도 삽관일수, 인공기도 규격, 인공기도 커프압(공기량), 인공기도 삽입 깊이 등

에 대한 주기적 평가

▪ 인공기도(endotracheal tube) 교환 주기

▪ 인공기도 환자의 주의관찰사항

▪ 인공기도 환자의 응급상황 발생 시 대처방안 등

○ 안전한 인공호흡기 적용을 위한 절차

▪ 자발 인공호흡기 제거를 방지하기 위한 방안 등

▪ 인공호흡기 이탈 시 등 알람이 요구되는 상황에 대처 방안

○ 인공호흡기 적용 환자의 개인위생 등 기본간호 제공

○ 인공호흡기 적용 환자의 합병증 예방을 위한 간호 제공

▪ 폐렴 예방을 위한 흉곽 물리 요법, 체위 배액 적용

▪ 욕창 예방을 위한 혈액순환 증진 간호 제공

57


1.심폐소생술에관련된규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 규정에따라심폐소생술팀을운영한다(P) IT A □유 □무

3.심폐소생술을위한필요물품및약물을적절히구비하고있다(P) IT B □상 □중 □하

4. 적시에제세동기를사용할수있다(P) IT B □상 □중 □하

5. 규정에따라심폐소생술을평가하고개선한다(P) IT C □상 □중 □하



기준의 이해

1) 심폐소생술 규정은 다음의 내용을 반드시 포함한다.

○ 심폐소생술팀의 구성 및 역할 : 규정에서는 구성인력의 자격조건에 대한 근거를 제시하

고, 자격은 9장의 인적자원관리에서 확인한다.

- DNR 여부 확인

- Intubation을 시행할 수 있는 직원의 자격

- 소아환자와 성인환자를 구분하여 작성

ㆍ 환자모니터링 및 심폐소생술 방법

ㆍ 심폐소생술 관련 장비사용법

ㆍ 심폐소생술에 필요한 물품 및 약물

○ 심폐소생술에 대한 평가 및 보고체계

- 심폐소생술 교육 및 훈련 : 규정에서는 교육이 수행될 수 있는 근거를 제시하고, 교

육의 이해 및 수행은 9장의 인적자원관리에서 확인한다.

2) 심폐소생술 팀 운영의 세부 평가요소는 다음과 같다.

○ 심폐소생술 팀 구성

○ 심폐소생술 팀원의 역할

○ 심폐소생술 팀 활성화 절차 : 비상연락처, 심폐소생술 코드 등

○ 심폐소생술 팀 활성화 소요시간

기준 4.2.2

심폐소생술이 요구되는 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

양질의 심폐소생술을 보장할 수 있는 규정을 수립하여 직원들이 이해하고, 일관되며, 능숙하게

대처할 수 있도록 관리한다.

조사항목

58

3) 심폐소생술을 위한 필요물품 및 약물이 구비된 Emergency kit(혹은 box, cart)가 있고, 비

치해야 할 목록과 일치여부의 점검, 유효기간의 관리가 주기적으로 이루어져 심폐소생술

발생 시 즉시 사용할 수 있도록 한다.

4) 제세동기 적시 사용에 대한 세부 평가요소는 다음과 같다.

○ 제세동기 구비 : 3-4분 이내에 사용할 수 있도록 구비

○ 제세동기 사용 : 충전여부, 부속물품 구비

○ 제세동기 수행에 대한 교육은 9장의 인적자원관리에서 확인한다.

5) 심폐소생술을 평가하고 개선하는 것은 다음을 포함할 수 있다.

○ 심정지 후 심폐소생술 시행까지의 소요시간(arrest-to-CPR time)

○ 인공기도 삽관의 숙련성

○ 심폐소생술의 적정성

○ 심폐소생술 생존율

○ 기타 의료기관에서 개선이 필요하다고 생각되는 사항

59


1. 안전한수혈을위한혈액관리규정이있다(S) DR A □유 □무

2.혈액보관장비는규정에따라관리한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 수혈전검사와환자혈액검체관리는규정을준수한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 규정에따라불출된혈액을보관하고적절한시간에환자에게

수혈한다(P)IT B □상 □중 □하

5. 수령한혈액을정확하게확인한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 수혈하기직전에정확하게환자를확인한다(P) IT B □상 □중 □하

7. 규정에따라수혈시주의관찰을수행한다(P) IT B □상 □중 □하

8. 규정에따라혈액의반납, 재고관리,폐기를수행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의이해

1) 혈액관리 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 혈액은행에서의 혈액 관리

- 혈액종류와 관리

- 혈액보관 및 준비를 위해 필요한 시설, 장비 관리

- 수혈 전 검사 : ABO혈액형검사의 혈구형, 혈청형검사와 Rh(D)혈액형검사 및 비예

기항체검사와 교차적합시험 검사 등

- 문제 확인을 위한 절차 : 환자 혈액 검체와 적혈구 제제의 관분절 보관

- 혈액의 반납, 폐기절차

- 항시 혈액이 공급될 수 있는 절차

○ 수혈환자관리

- 수혈 전 검사를 위한 채혈

- 혈액요청 절차, 수혈 절차

기준 4.2.3

수혈 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

안전한 혈액관리를 위해 필요한 시설·장비와 관리체계를 갖추고 혈액준비에서 불출, 보관, 반납,

폐기에 이르는 절차를 적합하게 운영하여야 한다. 수혈환자의 안전성을 확보하기 위해 불출 후

적정시간 내 수혈, 수혈 환자의 주의관찰 등을 적절하게 관리한다.

조사항목

60

- 수혈 시 주의 관찰

- 수혈 부작용 발생 시 대처방안

2) 혈액관리에 필요한 장비는 다음과 같이 관리한다.

○ 해당 부서 : 혈액은행

○ 혈액보관전용 장비 : 성분별로 일정간격으로 온도 관리 기록

○ 대상 : 전혈, 적혈구제제, 혈소판제제, 신선동결혈장 등

3) 수혈 전 검사와 환자 혈액 검체의 관리는 규정을 준수한다.


○ 응급환자의 수혈 전 검사 절차를 포함한 환자의 수혈 전 검사 시행 및 결과 확인 절차

○ 혈액 검체 보관 관리 : 향후 발생가능한 문제의 확인을 위해 일정기간 보관

4) 불출된 혈액을 보관하고 적절한 시간에 환자에게 수혈하는 과정은 다음을 포함한다.

○ 해당 부서 : 병동, 응급실, 수술실 등 혈액은행 외

○ 의료기관이 정한 규정에 따라 혈액 불출 후 적절한 시간에 환자에게 수혈되는지 확인

○ 혈액전용냉장고가 없는 경우 혈액 불출 후 수혈 시작까지 소요시간은 최대 30분을 초

과할 수 없음

○ 혈액전용냉장고가 있는 경우 안전한 혈액관리를 위한 절차 : 환자별 혈액 구분 등

5) 수령한 혈액은 2인의 의료인이 확인한다.

6) 수혈 직전에 두 가지이상의 환자 정보를 통해 환자를 확인한다.

7) 수혈 시 주의관찰은 수혈 중 환자가 경험할 수 있는 부작용을 조기에 발견하고 적절하

게 조치하기 위하여 활력증후 변화 등을 포함한 수혈부작용 증상을 면밀하게 모니터링

하는 것을 말한다.

8) 혈액의 반납, 재고관리, 폐기절차의 세부평가요소는 다음을 포함할 수 있다.


○ 혈액 반납/페기 등 근거 자료 : 대장, 반납 혹은 폐기 요청서

○ 의료기관 자체 내 혈액수급 및 재고 관리를 위한 시스템을 갖추고 이를 활용(단, 국

가에서 운영하고 있는 혈액수급관리 표본감시체계(BMS)에서 혈액재고 관리를 하고

있는 경우도 인정)

○ 혈액 폐기 장소 및 폐기 방법 : 혈액은행에서 의료폐기물 법에 준수하여 폐기되는지

확인

61


1. 항암화학요법에대한내규가있다(S) ST A □유 □무 □미해당

2. 직원은항암화학요법조제및투여에대한교육을받는다(P) DR/IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 안전하고무균적으로항암제를조제한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

4. 내규에따라항암화학약물을안전하게투여한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

5. 항암화학요법후부작용을모니터링한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

6. 항암화학요법후에안전하게폐기한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 항암화학요법 투여 관련 내규에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 직원 교육 : 조제, 투여

○ 안전한 항암제 준비, 조제, 투여

○ 부작용 모니터링

○ 폐기 절차

2) 직원 교육 내용은 다음을 포함할 수 있다.

○ 항암화학약물 보관

○ 희석방법

○ 정맥 내 유지침(catheter) 관리방법

○ 항암화학요법 주입 시 주의사항

○ 안전한 투여를 위한 보호장구 사용

기준 4.2.4

항암화학요법 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

부적절한 항암화학요법은 환자에게 치명적인 위해를 줄 수 있으므로 안전하고 효과적으로 시행

되어야 한다.

조사항목

62

○ 부작용 발생 시 대처방법

○ 폐기절차

3) 안전하고 무균적인 조제란, 조제약의 품질을 보증하고 취급 시 주의를 필요로 하는 의약

품으로부터 조제자의 안전을 담보하는 환기후드가 설치된 환경에서 필요 보호장구(보호

복, 장갑, 마스크 등)를 갖추고 훈련된 사람이 주사제재의 혼합 행위를 하는 것을 말한다.

4) 내규에 따라 항암화학약물을 다음과 같이 안전하게 투여한다.

○ 정맥 내 유지침(catheter) 관리방법

○ 안전한 투여를 위한 보호장구 사용

○ 항암화학요법제 투여 시 주의사항

5) 항암화학요법 부작용은 다음과 같이 관찰된다.

○ 정맥 내 유지침(catheter) 관련 부작용

○ 약물 부작용

6) 항암화학요법 후에 다음과 같이 안전하게 폐기된다.

○ 의료폐기물 전용용기 사용

○ 잔량 약물이 새거나 휘발되지 않도록 폐기

63


1. 수술전진단명은수술전에기록한다(P) IT B □상 □중 □하

2. 수술치료계획은수술전에기록한다(P) IT B □상 □중 □하

3.회복실퇴실전수술명과수술중특이사항을기록한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 경과기록에수술후환자상태를기록한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 수술실 입실 전에 수술 전 진단명을 기록한다.

2) 수술 치료계획은 다음을 포함할 수 있다.

○ 수술을 목적으로 입원한 경우는 입원초기평가(환자의 병력, 신체적 상태, 진단검사 결과

및 자료, 추정진단명 등)를 기반으로 하여 수술 치료 계획 수립

○ 입원 중 수술이 결정된 경우 추가적으로 환자의 병력, 신체적 상태, 진단검사 결과 및

자료, 추정진단명 등을 평가하여 수술 치료 계획 수립

○ 일반적으로 수술 전에 치료계획이 기록되나 응급수술 환자의 경우에는 환자상태에 따

라 가능한 시간 내에 가능한 평가를 시행

3) 환자는 수술 이후 진료가 환자의 수술 과정 중 또는 수술 직후 상태에 적절하게 수술 후

에도 계획되어 진료의 연속성이 보장되어야 한다. 이를 위하여 수술 후 회복실에서 퇴실

하여 환자의 진료가 진행되기 전까지 적어도 환자의 수술명과 수술 후 진단명, 수술 중

특이사항 유, 무에 대하여 기록이 이루어지고, 수술 이후의 환자진료를 담당할 의료진들

에게 전달되어야 한다.

4) 수술 후 환자 상태는 다음을 포함하며 24시간 이내에 기록한다.

5. 수술 및 마취진정관리

[수술관리]

기준 5.1.1

환자평가의 결과에 따라 적절한 수술 진료 및 수술 후 진료를 계획 및 시행하며, 이를 기록한다.

조사목적

수술은 환자에게 높은 수준의 위험을 동반하므로 신중히 계획되어야 한다. 환자에게 적합한 수

술을 안전하게 제공하기 위해 환자평가 결과를 기초로 적절한 외과적 시술을 선택하여야 한다.

환자평가 결과는 적절한 수술과 안전한 수술의 시행에 대한 정보를 제공한다.

조사항목

64

○ 회복실 퇴실이후의 환자 상태에 대한 기록

○ 수술 후 발생하거나 가능성이 있는 합병증, 검사결과, 주의관찰 사항 등

65


1. 수술계수(counts)를기록한다(P) IT B □상 □중 □하

2. 수술계수불일치시대처하는절차가있다(S) IT A □유 □무

3. 수술전․후환자의피부상태를확인하고기록한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 수술중채취된조직표본검체취급에대하여기록한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 수술 계수(counts)란, 환자체내에 이물질이 남게 됨으로써 발생할 수 있는 상해를 예방

하기 위해 수술시 사용된 모든 물품(수술기구, 거즈, 봉합침 등)을 계수하는 것을 말한다.

수술계수가 불일치 할 경우 보고 및 조치사항 등을 포함하여 절차를 수립한다.

3) 수술 전·후 피부상태 확인은 장시간 부동자세 유지, 수술고정기구, 전기 소작기 등의 위

험요인으로 인해 수술과정에서 발생할 수 있는 환자의 피부상태를 예방하거나 조기에 발

견하기 위하여 수술장에서 수술 전과 수술 후에 피부상태를 확인하는 것을 말한다.

4) 조직표본검체 취급 기록이란, 수술로 채취한 조직, 체액 등의 검체 종류와 이를 검사실로

전달한 취급자를 기록한 것을 말한다.

기준 5.1.2

수술 중 환자안전을 보장하기 위한 절차를 수행한다.

조사목적

수술 중 환자안전을 보장하기 위한 절차를 통해 안전한 수술을 제공한다.

조사항목

66


1. 마취진료규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 마취전평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 환자의마취진료계획을기록한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 적격한자가마취서비스를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 정규시간이외에도동일한마취서비스를제공한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 마취진료 규정에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 직원의 자격

○ 마취 전 환자상태 평가

○ 마취진료의 계획 및 수행

○ 마취 후 상태 모니터링 및 회복실 퇴실기준

○ 정규시간이외 마취서비스 제공

2-3) 마취 전 평가는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 신체검진 및 검사결과 요약

○ 마취 관련 과거력

○ 환자신체상태 분류

○ 마취 계획

○ 평가시행자

4) 마취진료의 수행의 적격한 자는 마취통증의학과 의사로 한다.

5) 마취통증의학과 의사가 야간 마취업무를 수행하는지 확인한다(당직표 등).

[마취진정관리]

기준 5.2.1

마취 전 환자상태를 적절하게 평가하고 양질의 마취진료를 제공한다.

조사목적

환자의 진료 결과를 향상하기 위해 적절한 마취 전 환자평가 및 계획을 시행한다.

조사항목

67


1. 수술하는 동안 환자의 생리학적인 상태를 모니터링하고

기록한다(P)IT B □상 □중 □하

2.회복중인환자상태를모니터링하고기록한다(P) IT B □상 □중 □하

3.회복실퇴실기준에따라퇴실을결정하고이를시행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

○ 대상범위 : 전신마취, 부분마취

1) 수술하는 동안 환자의 생리학적인 상태(마취기록의 활력징후 모니터링 내용 등)를 기록한다.

2) 회복중인 환자란, 수술 후 회복실 혹은 회복실에 준하는 장소(중환자실, 수술실 등)에서

회복중인 환자를 말한다.

3) 회복실 퇴실 기준은 다음을 포함할 수 있다.

○ 마취통증의학과 의사 또는 적격한 자격이 있는 자(의사)에 의한 퇴실 결정

○ 의료기관이 선정한 기준에 따라 회복실 간호사가 지정된 평가도구 등의 적용을 통하여

퇴실 결정

○ 마취진료 후 중환자실 등 특정 진료 영역으로의 이동

○ 기타 의료기관이 정한 특별한 환자에 대한 퇴실기준의 적용

기준 5.2.2

마취상태를 모니터링 및 기록하며, 회복실 퇴실기준에 따라 퇴실한다.

조사목적

환자의 안전한 마취진료 이후의 회복 및 최적의 진료결과를 달성하기 위하여 의료기관은 환자

의 안전한 회복까지 환자상태를 모니터링 하며, 이를 근거로 환자의 회복실 퇴실을 결정한다.

조사항목

68


1. 진정치료규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 진정전평가절차가있다(S) IT A □유 □무

3. 규정에따라진정치료중인환자를모니터링한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 적격한직원이진정치료를수행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 진정치료 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 진정단계의 정의, 진정대상 약물 목록

○ 적용범위(예: 수면내시경, 뇌파검사, MRI, 소아 CT 등)

○ 성인 및 소아 구분

○ 진정 동의서

○ 진정치료 전․후 환자평가 및 모니터링

○ 진정치료를 수행하는 직원에 대한 자격요건 및 기술, 교육

○ 응급상황발생 시 대처방안

3) 진정치료중인 환자 모니터링은 다음을 포함한다.

○ 진정치료 전, 진정치료 중 및 진정치료 후 환자평가 및 모니터링

4) 진정치료를 수행하는 의사와 간호사는 진정치료 관련교육 및 심폐소생술 교육을 받는다.

기준 5.2.3

진정치료를 안전하게 수행한다.

조사목적

마취진료 뿐만 아니라 진정치료, 특히 의식 하 진정과 깊은 진정은 환자안전의 중대한 위협요인

으로 작용하는 바, 의료기관은 진정치료에 대한 명확한 정의와 적절한 시행을 위한 규정을 수립

하여 안전한 진정치료가 이루어지도록 노력하여야 한다.

조사항목

69


1. 약물관리 관련 내규는 구매선정에서 모니터링까지 모든

단계를포함하여수립한다(S)ST A □유 □무

2. 약물관리사업계획을수립한다(S) ST A □유 □무

3. 약물관리사업계획에따른활동을평가한다(P) ST A □유 □무

4. 관련직원이포함된약사위원회가있다(S) ST A □유 □무



기준의 이해

1) 약물관리 관련 내규는 구매선정, 보관, 처방, 조제, 투여, 모니터링까지 모든 단계를 포함

하도록 하며, 이러한 내규는 문서화되어 있어야 한다.

2-3) 약물관리사업계획은 약물관리 관련 내규의 수행을 위한 계획을 말한다.

4) 약사위원회는 기관의 약물관리 전반에 대한 의사결정기구로서 약물의 안전하고 효율적인

사용을 유도함을 목적으로 하고 있으며, 그 명칭은 다를 수 있다. 관련 직원이란 의사, 간

호사, 약사, 구매/조달 관련 행정직원 등 약물 관리 전반에 걸쳐 관련이 있는 직원을 말

한다.

6. 약물관리

[약물관리체계]

기준 6.1

환자의 필요에 맞게 안전하고 효율적인 약물사용체계를 운영한다.

조사목적

약물의 사용은 환자 진료에 중요한 부분으로서 환자의 필요에 맞게 안전하고 효율적으로 사용되

어야 한다. 약물관리는 의료진과 관련 직원을 포함하여 관련법을 준수하는 시스템으로 운영되어

야 한다. 관리 범위는 약물의 구매선정에서부터 모니터링, 정보 제공 등 모든 과정을 포함한다.

조사항목

70


1. 약물선정절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 약물선정절차에따라서의약품을선정한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 약물에관한정보를제공한다(P) ST B □상 □중 □하

4. 약물재고가없는경우에대한절차가있다(S) ST A □유 □무

5. 약물이 항시 제공되지 않는 기관은 정규시간외 약물을 확

보할수있는절차가있다(S)ST A □유 □무



기준의 이해

1-2) 약물선정절차에는 심의과정, 적응증, 안정성 및 유효성, 경제성 검토과정과 소모부진 약

물에 대한 검토과정이 있다.

3) 신약정보가 제공되고, 적절하게 업데이트되며, 의약품집 등으로 의사소통되는 과정을 말

한다.

4) 약물재고가 없는 경우에 대한 절차는 다음을 포함한다.

○ 처방의에게 통보하고 대체 약물을 알리는 과정

○ 재고가 없는 약물에 대한 공지

○ 대체약물에 대한 정보 제공

5) 약물이 항시 제공되지 않는 기관은 정규시간외에도 약물을 확보할 수 있는 절차를 수립

해야 하며, 24시간 당직 약사가 있는 경우에는 절차가 있는 것으로 간주한다.

[구매 선정 및 보관]

기준 6.2.1

필요한 약물을 적절하게 보유하고, 즉시 사용이 가능하다.

조사목적

의료기관은 의료서비스 영역, 환자의 증상에 따라 약물의 제공을 결정하여야 하며, 이 과정에는

사용 의약품의 객관적인 선정과 적절한 사용 재고의 검토를 포함한다. 또한 약물의 처방에서 투

여까지 전 과정에는 의료진과 관련 직원이 참여하도록 한다. 의료진을 위한 약물목록이 제시되

어야 하고, 예정에 없는 약물 재고 부족이 발생한 경우 대체 약물을 제시하는 절차가 있어야 한

다. 환자에게 투여가 필요할 때 약물이 즉시 제공되어야 하며, 야간이나 근무 외 시간에도 동일

하게 적용된다.

조사항목

71


1. 약물을안전하게보관하는규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 모든약물은규정에따라라벨링하여보관한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 모든약물의보관상태를정기적으로감사한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

4. 약품의회수및철회약품절차를준수한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

5. 규정에따라주의를요하는약물을보관한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 응급약물의보관및보충사항을수행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 약물을 안전하게 보관하는 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 안전한 약물 보관

○ 보관실과 조제실의 주사약제, 병동의 비치 약품의 내용, 유효기간, 경고문 등

○ 고위험 약물 보관 : 다른 약물과 분리하여 보관

○ 약물 보관에 대한 정기적인 감사

○ 입원 시 지참약 관리

2) 모든 약물은 의료기관의 규정에 따라 약물명 또는 성분명, 유효기간 및 필요시 경고문

등이 정확하게 라벨링 되어야 한다. 예로, 고농축전해질의 경우 “반드시 희석 후 사용”이

라는 경고문을 부착한다.

3) 약품보관실, 조제실, 병동, 중환자실, 수술실, 응급실, 주사실 등에서 의료기관의 규정에

따라 약물 보관의 적정성에 대한 감사를 시행한다.

4) 철회약품이란, 안전상의 이유로 행정당국에 의해 사용이 철회된 약품을 말한다. 공급업체

나 정부 부처의 요청을 받은 철회 약품이 의료기관의 규정에 따라 시행되는지 공문, 전산

자료 등을 통해 확인한다.

5) 약품보관실, 조제실, 병동, 중환자실, 수술실, 응급실 등에서 냉장 보관(백신, 인슐린 등)

또는 차광이 필요한 약물을 적절하게 보관한다. 고주의성 약품이란, 임상시험용 의약품,

외관유사(look-alike), 유사발음(sound-alike), 유사약품코드 등 투약오류 가능성이 높은 약

품을 말한다.

기준 6.2.2

의료기관의 모든 장소에서 약물을 적절하고 안전하게 보관한다.

조사목적

약제부서뿐만 아니라 의료기관의 모든 장소에서 약물을 적절하고 안전하게 보관한다.

조사항목

72

○ 냉장 보관의 경우 온도의 적합성(2~8도)과 온도 관리

○ 비상용 마약은 이중 잠금 장치가 구비되어 있는 곳에 보관

○ 임상실험약물 규정 내에는 안전한 인수, 취급, 보관의 내용이 포함된 목록

6) 병동, 중환자실, 수술실, 응급실 등의 응급 Kit 등의 약물에 대해 다음의 사항을 확인한

다. 응급약품의 목록은 의료기관의 규정에 따른다.

○ 유효기간 관리여부

○ 미개봉 여부를 확인할 수 있는 표지 여부

○ 목록의 수량 일치 여부

73


1. 안전하고청결한약물준비및조제절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 안전하고청결한약물조제를위한교육을제공한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 약물조제전에처방전감사를시행한다(P) ST B □상 □중 □하

4. 상시적으로약물조제를수행한다(P) ST B □상 □중 □하

5. 안전하고청결하게약물을조제한다(P) ST B □상 □중 □하

6. (시범)안전한조제를위해조제후감사를시행한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 약물 준비 및 조제 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 조제에 대한 교육

○ 처방감사

○ 조제 환경 : 환기 후드, 조제 시 보호장구 등

○ 상시 조제 절차

○ 보관 : 조제 전 · 후 보관

2) 약물 조제를 위한 교육은 다음을 포함할 수 있다.

○ 교육대상자 기준 및 선정

○ 교육 프로그램

- 안전하고 청결한 조제 절차, 처방감사(약물 상호작용, 용량, 병용금기 등)

3) 처방전 감사 절차에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 약물, 용량, 빈도, 투약 경로의 적절성

○ 중복 처방

○ 알러지

[조제]

기준 6.3

안전하고 청결한 조제 절차가 있고, 이를 준수한다.

조사목적

안전하고 청결한 환경에서 약물이 준비 및 조제되어야 한다. 약제부서뿐만 아니라 약물이 준비

되는 모든 장소에서 같은 원칙이 적용되어야 한다.

조사항목

74

○ 상호작용, 병용금기 : 약물 간, 약물과 식품 간

○ 체중과 검사결과(Lab)에 의존한 약물인 경우, 이에 대한 검토가 필요함

○ 의문시 처방자에게 확인하는 절차

○ 조제 전에 처방에 대한 검토가 이루어지는지 확인

4) 공휴일이나 야간에도 상시적으로 약물 조제를 수행한다. 단, 24시간 당직 약사가 상주하

는 경우에는 상시적으로 약물 조제를 수행하는 것으로 간주한다.

5) 약제부서 뿐만 아니라 의료기관 전체에서 약물이 조제될 때는 청결하고 안전하게 조제되

어야 한다. 유사발음, 유사코드, 유사모양, 해독이 어려운 부정확한 약물 처방 등을 관리

하기 위한 절차를 관련 직원이 이해하고 수행한다.

6) 의료기관의 내규에 따라 조제된 약물의 안전성을 확보하기 위해 다른 직원이 확인하는

절차를 수행한다.

75


1. 약물투여관련규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 약물투여 시 환자확인, 약물명, 투여경로, 용량, 투여시간

을확인한다(P)IT B □상 □중 □하

3. 고위험약물투여시주의사항및부작용발생시대처방안

을직원이알고있다(P)IT B □상 □중 □하

4. 고위험약물은규정에따라다른약물과분리보관하고사

용후즉시폐기한다(P)IT B □상 □중 □하

5. 규정에따라입원시지참약을투여한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 규정에따른복약상담을수행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 약물 투여 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 약물 투여가 허가된 직원

○ 안전한 약물 투여 과정, 기록

○ 입원 시 지참약 관리 절차

○ 복약상담

○ 필요시 투여 후 관찰

○ 고위험 약물의 보관, 라벨링, 투여, 폐기, 투여 후 주의 관찰 , 고농축에 전해질의 약물

농도 제한

○ 고위험 약물의 정의

2) 투약 전에 두 가지 이상의 환자정보를 통해 환자를 확인하며, 약물 투여 시 환자 안전을

위해 처방-약물 간, 약물-환자 간 5Right(정확한 환자, 정확한 약물, 정확한 용량, 정확한

시간, 정확한 투여 경로)를 확인하여 수행한다. 모든 약물에는 투약 전에 환자명, 등록번

[투약 및 모니터링]

기준 6.4.1

안전한 약물 투여에 대한 규정이 있고, 직원들은 이를 준수한다.

조사목적

의료기관은 안전한 약물 투여를 위해 직원 교육, 복약 상담, 약물의 보관, 투여, 부작용 발생 시

대처 방안을 수립하여야 한다. 특히 고위험 약물, 입원 시 지참약은 별도로 관리하여야 한다.

조사항목

76

호, 약물명, 투여경로, 용량, 투여시간이 포함된 라벨을 부착한다.

3) 고위험약물의 특성에 따른 주의사항과 부작용 발생 시 대처 방안에 대해 직원교육을 시

행하며, 직원이 이를 알고 있다.

4) 고위험 약물의 보관 및 폐기는 다음을 포함할 수 있다.

○ 다른 약물과 분리 보관 및 고위험 표시, 유효기간 표시

○ 농축 전해질 제제 보관 장소에는 “반드시 희석 후 사용”이라는 라벨링

○ 원칙적으로 사용하고 남은 약은 즉시 폐기하나 헤파린, 인슐린 등은 의료기관의 내규에

따름

○ 개봉한 약제는 약품명, 유효기간, 개봉일자를 포함하여 라벨링

5) 입원 시 지참약 투여 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 입원 시 지참약이란, 환자가 입원 시 외부에서 가져온 약 등을 말한다.

○ 입원 시 지참약 확인 절차 : 입원 시 지참약 여부, 약품 식별 등

○ 입원 시 지참약 정보 공유 : 등록절차, 등록내용(약명, 용량, 투여경로, 시간)

○ 단, 입원 시 지참약을 허용하지 않는 의료기관은 환자가 자의로 입원 시 지참약을 복용

하지 않도록 관리하는 절차를 가지고 있어야 한다.

6) 복약상담은 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 의료기관이 정한 약물(예: 항응고제 및 항혈전제, 항암화학요법, 면역억제제 등)

을 복용한 입원 및 외래 환자

○ 내용 : 효능, 부작용, 용법, 주의사항 등

○ 의료기관이 정한 직원으로 업무와 관련된 충분한 교육을 받은 자가 복약상담을 수행한다.

77


1. 약물부작용모니터링규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 규정에따라약물부작용모니터링을한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 모니터링결과에대한분석을수행한다(P) ST B □상 □중 □하

4. 규정에따라분석결과를보고한다(P) ST B □상 □중 □하

5. 모니터링분석에대한개선활동을한다(P) ST B □상 □중 □하

6. 분석결과및개선내용을관련직원과공유한다(P) ST/IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 약물 부작용 모니터링 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 모니터링 체계

○ 분석방법

○ 원내 · 원외 보고 체계

○ 공유절차

○ 개선활동

○ 별도로 수립되어야 하지만, 위원회 규정 등에 포함되는 경우도 인정한다.

2) 약물 부작용 모니터링은 다음을 포함할 수 있다.

○ 모니터링 체계 : 발견 또는 접수 절차, 스크리닝 체계, 보고서 등

○ 보고서 : 환자 정보, 대상약물, 진료과 조치사항 및 의견, 약제부서 검토의견, 인과성평

가, 개선방향(예: 원외보고, 원내 약 회수, 원내 process 개선, 종결 등)

3) 모니터링 결과에 따른 분석은 다음을 포함할 수 있다.

○ 분석방법 : 의무기록 검토, 검사결과, 제약회사 확인

○ 분석업무 담당자의 자격 : 약사와 전문분야의 의사(진단검사의학과, 알레르기내과 등)

○ 분석결과 기록

4) 분석결과보고는 다음을 포함한다.

○ 원내 보고 : 위원회, 병원장 등

기준 6.4.2

약물 부작용을 모니터, 분석, 보고, 공유, 개선한다.

조사목적

약물 사용 오류를 감소시키기 위하여 약물 부작용을 모니터, 분석, 보고, 공유, 개선하여야 한다.

조사항목

78

○ 관련법을 준수한 원외 보고

5-6) 분석결과 및 개선내용에 대한 직원 공유는 다음을 포함할 수 있다.

○ 약물의 회수와 관련된 공지

○ 분석결과 및 개선내용을 관련 부서와 공유

79


1. 환자의권리와책임에대한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 환자의권리와책임을직원들이알고있다(P) IT B □상 □중 □하

3. 환자에게환자의권리와책임에대한교육을시행한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 진료과정에환자가참여한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 사생활보호를위한환자의요구를확인하는절차가있다(S) IT A □유 □무

6. 환자의신체노출을보호한다(P) IT B □상 □중 □하

7. 환자의개인정보를포함한진료정보를보호한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 환자의 권리와 책임에 대한 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 진료과정에 참여 : 본인의 질병에 대한 설명을 들을 권리, 본인이 받게 되는 치료, 검사,

수술, 입원 등의 의료행위에 대한 설명을 듣고 시행여부를 선택할 권리, 계획된 진료를

받지 않거나 진료가 시작된 이후 이를 중단하거나, 대안적 진료에 대한 설명을 들을 권리

○ 사생활 보호 : 법적으로 허용된 사람 외에는 본인의 의무기록 열람을 금지하여 진료상의

비밀을 보장받을 권리

○ 환자의 책임 : 치료계획 준수, 치료계획 불응 시 발생할 결과에 대한 책임, 진료를 받지

않거나 중단에 따른 결과와 책임, 원내규정 준수, 병원 직원 및 다른 환자에 대한 존중,

병원과 체결된 재정적 의무에 대한 책임

2) 1)의 내용과 이에 대한 실행 방법을 직원들이 구체적으로 알고 있다.

3) 1)의 내용에 대한 교육을 입원환자에게 시행한다. 단, 외래진료 환자 등 의료기관을 이용

7. 환자 권리 존중 및 보호

[환자권리존중]

기준 7.1.1

환자의 권리와 책임을 존중하고 사생활을 보호한다.

조사목적

의료기관은 환자가 진료를 받는 모든 과정에서 환자 권리와 책임을 존중하고, 환자의 사생활을

보호한다.

조사항목

80

하는 모든 환자들이 알 수 있도록 게시판 등을 이용하여 정보를 제공한다.

4) 환자는 다음과 같이 진료과정에 참여한다.

○ 대상 : 입원 환자

○ 진료과정 : 검사, 시술, 치료계획, 퇴원계획 등 진료와 관련하여 의사결정이 필요한 과정

○ 본인의 질병에 대한 설명을 들을 권리

○ 본인이 받게 되는 치료, 검사, 수술, 입원 등의 의료행위에 대한 설명을 듣고 시행여부

를 선택할 권리

○ 계획된 진료를 받지 않거나 진료가 시작된 이후 이를 중단하거나, 대안적 진료에 대한

설명을 들을 권리

5) 사생활보호를 위한 환자의 요구를 확인하는 절차란, 입원 시 환자와 가족에게 사생활의

비밀 요구 사항 등을 확인하는 것을 말한다.

6) 환자의 신체 노출은 다음과 같이 보호된다.

○ 외래 진료실 내 다른 환자 대기 금지

○ 진료 및 처치 시 수치심을 느끼지 않도록 배려하는 절차

7) 환자의 개인정보를 포함한 진료정보는 다음과 같이 보호된다.

○ 개인 및 진료정보가 공개장소(단, 병실 내는 제외)에서 노출되지 않도록 하는 절차(단,

이름은 제외)

81


1. 취약환자의권리를보호하기위한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 관련법에따른학대와폭력피해자를위한보고및지원체계를직

원들이알고있다(P)IT B □상 □중 □하

3. 신생아와소아환자의유괴를예방하는절차를직원들이알고있다(P) IT B □상 □중 □하

4. 의사소통이어려운환자를위한지원체계를직원들이알고있다(P) IT B □상 □중 □하

5. 장애환자의편의를위한지원체계를직원들이알고있다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 취약환자의 권리를 보호하기 위한 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 취약환자란, 학대(아동, 노인) 및 폭력(성폭력, 가정폭력) 피해자, 유괴 가능성이 있는 신

생아와 소아환자, 장애환자, 의사소통이 어려운 외국인 등을 말한다.

○ 학대와 폭력 피해자를 위한 보고 및 지원체계

○ 신생아와 소아 환자의 유괴 예방 절차

○ 의사소통이 어려운 환자를 위한 지원체계

○ 장애환자의 편의를 위한 지원체계

○ 직원교육

○ 환자 및 보호자 교육

2) 학대와 폭력 피해자를 위한 보고 및 지원체계는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상자 : 관련 법(아동복지법 제 26조, 노인복지법 제 39조)에 근거한 아동 및 노인 학

대, 성폭력(성폭력범죄의 피해자보호 등에 관한 법률 제 22조), 가정폭력 등

○ 관련법에 근거한 외부 보고체계

○ 지원체계 : 정신 및 심리 상담, 유기관 연계, 사회사업연계, 필수 검사 및 신체검진

기준 7.1.2

취약환자의 권리와 안전을 보장한다.

조사목적

의료기관은 취약환자와 위험에 노출된 환자집단을 정의하고 해당 환자의 권리를 보호하기 위한

절차를 수립한다. 직원들은 취약환자에 대한 의료기관의 책임을 이해하고 있어야 한다. 최소한

소아환자, 장애환자, 노인환자, 그리고 위험에 노출된 환자들이 보호되어야 하며, 혼수상태 환자

와 정신 또는 정서장애 환자 등을 보호대상으로 한다. 이러한 보호에는 신체적 폭력뿐 아니라

학대, 부주의한 진료, 진료거부, 또는 화재 발생 시 지원 등을 포함한다.

조사항목

82

3) 신생아와 소아 환자의 유괴 예방 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상자 : 신생아, 소아환자(영유아환자)

○ 유괴예방절차 : 방문자 신분확인 절차, 환아의 안전한 이동 절차

4) 의사소통이 어려운 환자를 위한 지원체계는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상자 : 외국인, 청각장애인 등과 같이 의사소통이 어려운 환자

○ 지원체계 : 의사소통이 어려운 환자의 요구를 파악하고 이를 지원하는 것

5) 장애환자의 편의를 위한 지원체계는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상자 : 장애환자

○ 지원체계 : 장애환자를 위한 편의시설(장애인용 화장실, 장애인전용 주차구역 등)

83


1. 환자의불만및고충처리절차가있다(S) DR A □유 □무

2. 환자와가족에게불만및고충처리절차를안내한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 불만및고충사항을처리한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 환자의불만및고충유형을분석하여보고한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 분석결과에따라개선활동을시행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 환자의 불만 및 고충 처리 절차는 안내, 접수, 처리, 환류(feedback) 등을 포함한다.

2) 환자와 가족에게 불만 및 고충처리 절차 안내는 다음을 포함할 수 있다.

○ 접수장소

○ 접수방법 : 전화, 인터넷, 직원면담, 건의함 등

3) 접수된 불만 및 고충사항은 절차에 따라 처리하고, 그 실적을 기록한다.

4-5) 환자의 불만제기에 따른 처리 결과는 정기적으로 병원에 보고가 되어야 하며, 문제의

재발을 방지하고, 예방하기 위한 개선안을 마련하고 적용하도록 한다. 개선안에는 병원시

스템이나 프로세스의 개선, 내규 및 프로토콜의 제작 또는 보완, 직원교육, 인력 및 장비

지원 등의 일련의 활동을 포함할 수 있다.

[불만고충처리]

기준 7.2

환자의 고충사항을 처리할 수 있는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.

조사목적

의료기관은 환자의 진료과정 중에 발생하는 문제나 불만을 해결하는 절차를 제공한다.

조사항목

84


1. 진료동의서에대한규정이있다(S) DR A □유 □무

2.연구동의서에대한규정이있다(S) DR A □유 □무 □미해당

3. 규정에따라수술및마취동의서를받는다(P) IT B □상 □중 □하

4. 규정에따라고위험시술동의서를받는다(P) IT B □상 □중 □하

5. 규정에따라혈액제제, 고위험약물사용동의서를받는다(P) IT B □상 □중 □하

6. 환자 및 보호자는 진료결정에 참여할 수 있는 적합한 정보

를제공받는다(P)IT B □상 □중 □하

7. 규정에따라임상연구동의서를받는다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1-2) 동의서에 대한 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 동의서 작성 범위(동의서 목록)

○ 동의서에 포함되어야할 내용

○ 동의권자

○ 설명 및 동의를 받는 절차

3-5) 동의서는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 수술환자, 고위험 시술 환자, 혈액 및 고위험 약물(항암화학요법 등) 투여 환자

○ 동의서에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

- 환자 상태 또는 특이사항, 예정된 의료행위 종류, 예정된 의료행위의 목적 및 필요

성, 방법, 회복과 관련하여 발생할 수 있는 문제, 예정된 의료행위 이외의 시행 가능

[동의서]

기준 7.3

환자 및 보호자에게 진료 혹은 연구목적으로 동의서를 받는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.

조사목적

의료기관은 진료목적으로 수술 및 마취, 고위험시술, 혈액제제, 고위험약물사용 등을 시행하게

되는 경우와 연구목적으로 환자가 임상시험 연구대상이 되는 경우 동의서를 받는 체계를 갖추

고 적절히 운영한다.

조사항목

85

한 다른 방법, 예정된 의료행위가 시행되지 않았을 때의 결과, 설명 의사의 서명, 환

자의 서명 혹은 동의권자의 자필 서명, 환자가 서명을 할 수 없어 동의권자가 서명

을 하는 경우 이에 대한 합당한 이유, 동의서 작성일 등

○ 동의권자

- 원칙적으로 환자만이 동의할 수 있으므로 환자에게 직접 설명하는 것을 원칙으로 한

다.

- 환자가 아닌 보호자나 법정 대리인이 동의권자가 될 수 있는 경우 : 환자가 의사결정

을 하기 힘든 신체적 정신적 장애가 있는 경우, 미성년자의 경우, 동의서에 포함된

내용을 설명했을 시 환자의 심신에 중대한 영향을 미칠 것이 우려되는 경우, 환자 본

인이 동의를 본인 이외의 특정인에게 위임하는 경우, 미성년자에 대한 의료행위에서

는, 특히 미성년자에 대한 의료행위가 중대한 경우에 원칙적으로 친권자인 부모에게

동의를 얻는다.

- 환자가 아닌 법정 대리인에게 동의를 얻는 경우에는 반드시 그 사유를 동의서에 기

록해야 한다.

○ 설명 및 동의를 받는 시기 : 의료행위 전에 동의서를 받는 것을 원칙으로 한다. 단, 응

급상황에서는 예외로 한다.

6) 환자 및 보호자는 진료결정에 참여할 수 있는 적합한 정보를 다음과 같이 제공받을 수

있다.

○ 대상 : 진료 동의서(조사항목 3-5)

○ 내용 : 환자 상태, 제안된 치료, 잠재적 효과와 단점, 가능한 대안, 성공 가능성, 회복과

관련된 가능한 문제들, 치료를 받지 않을 경우 가능한 결과 등

7) 연구 동의서는 다음과 같이 받을 수 있다.

○ 대상 : 임상 실험 연구

○ 동의서에 포함되어야 하는 내용 : 유전자 연구과제(생명윤리 및 안전에 관한 법률, 법정서

식 유전자 검사/연구 동의서), 일반연구과제(sponsor 기관에서 제시한 형식에 준한 내용)

○ 동의권자 : 피실험자

○ 설명 및 동의를 받는 시기 : 연구 전

86


1. 장기기증및이식과정에대한규정이있다(장기이식등록기

관에한함)(S)DR A □유 □무 □미해당

2.잠재뇌사자가발생한경우, 관계기관에 신고하는절차가있

다(장기이식등록기관이아닌경우에한함)(S)IT A □유 □무 □미해당

3. 환자와가족의결정을지원하기위한정보를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 규정에따라장기를확보한다(장기이식등록기관에한함)(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

5. 규정에따라기증한다(장기이식등록기관에한함)(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

6. 규정에따라장기이식을수행한다(장기이식등록기관에한함)(P) IT B□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 장기/조직 적출, 기증 및 이식 과정에 대한 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 인체장기, 조혈모세포, 인체조직

○ 장기기증자 등록 : 법 제 11조(장기 등의 기증에 관한 동의) 및 제 18조(장기 등의 적출

요건)에 근거한 등록 절차

○ 장기 적출 요건

○ 뇌사판정 기준

○ 이식 절차

[장기이식관리]

기준 7.4

장기나 기타 조직의 기부, 적출과 이식을 관리하는 체계가 있고 이를 적절하게 운영한다.

조사목적

의료기관은 연구 또는 이식 목적의 장기 및 기타 조직의 기증에 관한 환자와 가족의 결정을 지

원하기 위해 장기 기증 과정, 해당 지역의 장기기증센터 등에 대한 정보를 제공한다. 장기이식

등록기관이 아닌 경우에도 잠재뇌사자가 발생한 경우 관계기관에 신고하여 적절한 절차가 이루

어 질 수 있도록 지원한다.

조사항목

87

2) 장기이식 등록기관이 아닌 경우에는 잠재 뇌사자 발생 시 국립장기이식관리센터

(KONOS)에 신고하여, 뇌사판단을 위한 검사시행, 장기기증을 위한 상담 등이 이루어 질

수 있도록 하는 절차를 수립한다.

3) 장기이식 등록기관은 장기와 기타 조직 기증에 관한 환자와 가족의 결정을 위해 지원하

는 체계를 수립하도록 한다.

4-6) 장기이식 등록기관의 장기확보, 장기기증, 장기이식이 관련 법규에 따른 규정을 준수한다.

88



기준의 이해

1) 조직의 미션은 병원에서 자체적으로 결정하며 미션 내용의 확인을 위해서는 문서화된 자

료를 제시하고, 미션의 수정/개정 시 직원이 참여하는 과정을 포함한다.

2) 이러한 미션을 이행하기 위한 구체적인 활동이 수행되어야 한다.

3) 의료기관의 미션은 전 직원에게 공지되어야 하며, 방법으로는 문서를 통한 전달, 인터넷 및

내부 전산망을 이용한 공지, 미션 선포식 등의 행사를 시행하는 경우를 포함할 수 있다.

4) 직원들이 조직의 미션에 대해서 인식하고, 내용을 제대로 이해하고 있는지 면담을 통해

확인한다.


1. 조직의미션(사명)이있다(S) LI A □유 □무

2. 조직의미션을이행하기위한활동을수행한다(P) LI B □상 □중 □하

3. 조직의미션을전직원에게공지한다(S) LI A □유 □무

4. 직원들은조직의미션이공지되었는지알고있고, 그내용을

이해하고있다(P)IT B □상 □중 □하

8. 경영 및 조직운영

[조직운영(의료기관)]

기준 8.1

의료기관의 최고 책임자는 조직의 미션을 승인하고 공표함으로써 기관의 운영 방향을 공유한다.

조사목적

최고 책임자는 의료기관의 장기적인 발전을 위한 조직의 미션(사명)을 결정하여야 하며, 이러한

미션을 달성하기 위한 노력이 필요하다. 또한 미션을 전 직원이 공유할 수 있도록 공표함으로써

의료기관의 발전 및 운영 방침에 동참할 수 있는 여건을 조성하는 것이 중요하다.

조사항목

89


1. 의사들이참여하는임상관련위원회가있다(S) LI A □유 □무

2. 각위원회의규정이있다(S) LI A □유 □무

3. (대형)임상시험(심의)위원회는규정에따라업무를수행한다(P) LI B □상 □중 □하

4. 의료장비(심의)위원회는규정에따라업무를수행한다(P) LI B □상 □중 □하

5. (대형)새로운진료행위도입을위한절차가있다(S) LI A □유 □무



기준의 이해

1) 의료기관은 운영에 필요한 임상 관련 위원회를 조직하고 운영하여야 한다.

○ 필수 위원회 : 진료과장이 참여하는 위원회(혹은 회의), 의료장비(심의)위원회, 의약품

(심의)위원회, 윤리위원회 등

2) 각 위원회는 의료기관이 정하는 원칙에 따라 규정을 문서화하고, 이러한 규정에 따라 정

기적인 회의를 개최하여야 하며, 회의록 등을 통해 업무의 수행여부를 확인한다.

○ 각 위원회의 규정 내용 예시 : 목적, 주요업무, 회의 개최, 위원 구성 등

3) 의료기관은 임상시험(심의)위원회의 구성, 규정 등 운영에 관련된 모든 서류를 구비하여

야 하며, 회의록을 통해 규정과 절차에 따라 업무가 수행되고 있는지를 확인한다. 임상

시험(심의)위원회의 목적에는 환자진료의 윤리적 책임 수행을 포함하고, 명칭이 다르더라

도 유사한 기능을 수행하는 위원회는 인정한다.

4) 의료장비(심의)위원회는 의료장비의 의학적 필요성, 도입 우선순위 결정, 의료장비의 활

용도 관리 등을 심의하고 의결하는 기능을 수행하여야 한다.

5) 신의료기술이나 기존에 시행되지 않았던 진료행위 및 새로운 장비의 도입으로 인한 진료

행위의 추가가 필요한 경우 이를 도입하여 수행하기 위한 절차가 있다.

[조직운영(임상진료)]

기준 8.2

임상 진료진은 임상시험 심의, 의료장비 심의, 새로운 진료행위 도입 등의 임상관련위원회 참여

를 통해 진료 업무 향상에 기여한다.

조사목적

의료기관은 의사들이 참여하는 임상관련위원회를 구성하여야 하며, 각 위원회는 의료기관에서

정하는 내부 규정을 만들고 이를 적극적으로 활용함으로써 의료기관의 정책을 포함한 전반적인

운영에 대하여 이를 이해하고 진료 업무 향상에 기여한다.

조사항목

90


1. 부서장은부서의업무범위를정의한다(S) LI/IT A □유 □무

2. 부서의전반적인운영계획이있다(S) LI/IT A □유 □무

3. 부서운영계획에따라업무를수행한다(P) LI/IT B □상 □중 □하

4. 부서장은업무수행내용을평가한다(P) LI/IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 부서장은 각 부서에서 제공되는 서비스의 범위, 대상, 인력, 기타 자원 및 업무 절차 등

을 포함하는 부서의 업무의 범위를 정의한다.

2) 부서장은 부서의 전반적인 운영과 관리에 대한 운영계획을 수립하여야 하고, 이러한 운영

계획은 문서로 구비되어야 한다. 운영계획의 내용은 병원에서 정하는 바에 따라 결정한다.

3) 부서장은 운영(사업)계획에 따라 소속 직원들의 업무를 분장하고, 직원들은 이러한 업무

분장 내용에 따라 업무를 수행한다.

4) 부서장은 소속 직원들의 업무가 효율적으로 이루어질 수 있도록 업무 수행도 및 내용을

정기적으로 평가한다.

[조직운영(부서단위)]

기준 8.3

부서장은 부서의 업무서비스를 계획하고 수행한다.

조사목적

부서장은 부서의 업무 범위를 정의하고, 업무 규정 및 절차를 수립하며, 이를 토대로 부서의 업무

서비스를 계획하고 수행하며 필요한 경우 부서 내부 및 다른 부서와의 협력 업무에 대한 조정을

수행하고, 인적, 물적 자원 관리, 업무 분장 등 부서의 전반적인 관리 업무를 수행하여야 한다.

조사항목

91



기준의 이해

1-2) 의료기관 운영에 대한 규정에는 다음의 내용 등을 포함할 수 있다.

○ 운영(경영) 전략과 관리 계획

○ 운영과 관련된 정책과 절차

○ 승인 권한에 대한 위임 규정

○ 의료진 교육과 연구에 관련된 의료기관의 전략과 프로그램

○ 의료진 교육과 연구에 관련된 프로그램의 질을 모니터링

3) 의료기관의 전반적인 운영에 대한 의사결정이 이루어지는 조직 및 의사결정을 전달하기

위한 조직(운영위원회, 부서장 회의 등)이 해당되며, 조직 구성에 대한 사항과 정기적 운

영 여부를 확인한다.

4) 규정에서 명시된 업무 중 최고 책임자는 의사결정 조직을 통하여 직원교육과 연구에 관

한 계획과 프로그램을 승인하는 역할을 수행하여야 한다. 규정에 따른 업무 수행 여부를

확인한다.

5) 전년 경영 실적과 당해 연도 계획에 의거하여 목표를 수립하고 예산을 관리한다.


1. 전반적인의료기관운영에관한규정이있다(S) LI A □유 □무

2. 운영규정은규정의검토및승인에관한규정과절차를포함한다(S) LI A □유 □무

3. 의사결정조직을구성하고, 정기적으로운영한다(P) LI B □상 □중 □하

4. (대형)최고책임자는 의사결정조직을 통하여 직원교육과연구에

관한 계획과프로그램을승인하고수행한다(P)LI B □상 □중 □하

5. (대형)매년 경영목표에 따른 예산관리 활동을 수행한다(P) LI B □상 □중 □하

기준 8.4

최고 책임자는 합리적 의사결정을 하고, 체계적인 계획 하에 병원을 운영한다.

조사목적

의료기관은 운영 규정이 있어야 하며, 이를 충실하게 수행함으로써 책임 경영을 수행하도록 노

력하여야 한다. 신속한 의사 결정을 위해 의사결정 조직을 구성하여 정기적으로 운영하여야 하

고 의사결정이 이루어지는 과정에서 중간 관리자를 참여하도록 하여야 하며, 경영의 투명성을

확보하기 위해 경영목표를 수립하고, 이에 따른 예산관리활동을 수행하여야 한다.

조사항목

92


1.윤리적갈등해결을위한절차가있다(S) DR A □유 □무

2. 절차에따라갈등해결을지원한다(P) LI B □상 □중 □하

3. 환자권리보호를위한윤리위원회가있다(S) DR A □유 □무

4.윤리위원회는규정에따라업무를수행한다(P) LI B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 윤리적 갈등이 발생한 경우 이를 해결하기 위한 과정이나 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 의료윤리와 관련된 계획 수립, 환자권리보호, 생명 존엄성, 윤리적 갈등 등 기타 병원윤

리강화에 필요한 사항

○ 윤리적 갈등에 대해서는 문제 해결을 위해 노력하고, 이를 지원하는 체계를 마련한다.

3-4) 윤리위원회는 다음을 포함한다.

○ 윤리위원회 규정

○ 윤리위원회 회의록

[의료윤리경영]

기준 8.5.1

최고 책임자는 환자의 권리와 책임을 보호하고 윤리적 갈등을 해결하기 위한 윤리관리 체계를 갖

추고 적절히 운영한다.

조사목적

최고 책임자는 환자의 권리와 책임을 존중하고 보호하기 위하여 윤리 규정을 수립하고 이에 따

른 적절한 윤리 관리 체계를 확립하며, 환자 진료 과정 중에 발생하는 윤리적 갈등 문제를 해결

해 줄 수 있는 지원 절차를 확립하여야 한다.

조사항목

93


1. 의료사회복지체계가있다(S) DR A □유 □무

2. (대형)환자상담절차가있고이를수행한다(P) DR B □상 □중 □하

3. 지원필요성을조사하여필요한경우이를지원한다(P) DR B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 의료사회복지체계에는 의료사회복지 기능의 수행, 환자상담 과정, 진료비용 지원 또는 사

회공헌 실적(보육시설, 학교 등 지역사회 의료지원)의 관리가 포함될 수 있다.

2) 환자상담 절차가 구비되어야 하고, 이를 수행한다. 환자상담에는 심리사회적 상담, 경제

적 문제 상담, 지역사회자원연결 상담, 재활상담 등을 포함될 수 있다.

3) 진료비용 또는 의료지원이 필요한 환자에 대한 지원 방법은 의료기관에서 자체적으로 지

원하거나 다른 기관과의 연계를 통해 지원하는 방법이 있다.

기준 8.5.2

의료사회복지체계를 통해 의료서비스에 대한 요구도를 충족시키고 이를 지원한다.

조사목적

의료기관은 저소득층, 취약계층(아동폭력, 성폭력, 가정 폭력 등)이나 노약자 및 저소득 계층을

대상으로 진료비용 및 의료지원이 필요한 환자들을 상담하고, 지원하는 의료사회복지체계를 수

립하고, 지원함으로써 의료윤리경영을 실현하도록 한다.

조사항목

94



기준의 이해

1) 인사규정은 합리적인 인력 관리가 이루어질 수 있도록 기관의 목표와 운영 방침에 맞게

구성되어야 하며, 인사계획, 직원 임용, 직원의 교육, 기술, 지식및 기타요건에 관한내용이

포함될수있다.

○인사계획

○직무기술서

○직원의모집, 선발및인력배치절차

○직원의성과평가및승진절차

○직원의오리엔테이션및교육훈련절차

○인사정보관리및기타인적자원관리에필요한사항

2) 인사계획은의료기관의인사규정에따라직원의채용및승진, 인력배치, 직원성과평가등에

대한 계획을일정주기로 수립되어야하며, 인력확보계획을수립 시기관의사명, 환자 구성및

중증도, 의료서비스의종류및기술에대한내용을고려하여인력의수를예측하여야한다.

9. 인적자원관리

[인적자원관리]

기준 9.1.1

환자안전과 질 향상을 위하여 인사관리 규정을 확보하고, 합리적인 인력관리가 이루어질 수 있도

록 인사관리체계를 갖추고 적절히 운영한다.

조사목적

의료기관은 기관의 사명과 비전을 달성하고, 환자의 요구를 충족시키기 위해 인사체계를 확

보하고, 정기적으로 재검토하고, 수정하여야 한다. 인사계획을 정기적으로 수립하여 적절한

자격 요건을 갖춘 인력을 확보할 수 있도록 노력하여야 하며, 인사기준 수립 시 직원들의 의

견을 반영할 수 있도록 노력하여야 한다.

조사항목


1. 인사관리를위한규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 인사계획을정기적으로수립한다(S) ST A □유 □무

3. 수립한인사계획을반영한다(P) ST B □상 □중 □하

95

3) 의료기관은수립된 인사계획에 의거하여인력관리를 시행하여야 하며, 인사계획이 실제반영

된근거서류의확인또는면담을통해확인한다.

96



기준의 이해

1, 3) 직원 모집 및 인력배치는 의료기관이 정기적으로 인력 요구도(적정인력산출)를 파악하고,

객관적인 지표를 활용하여 직원 채용 및 인력 배치 계획을 수립하고, 이를 시행하여야 한다.

○적정인력 : 의료기관내에서부서별업무량을기초로산출한필요인력

2) 의료기관은 인사 관련부서 및 실무 부서단위에서 적정한 인력의 배치, 인력충원등에 대한

필요성을정기적으로확인하여인력요구도를확인한다.

4) 효율적인인력관리를위해경력직원비율, 직원이직률등을활용한다.

기준 9.1.2

환자안전과 질 향상을 위한 적정 인력을 확보하기 위해 직원의 모집, 평가 및 임용 절차를 수립한다.

조사목적

의료기관은 인력관련 지표 및 인력요구도 조사를 통해 인력수요를 추계하고, 적정 인력규모

를 산정하여 직원을 모집하고 임용하는 합리적인 절차를 갖추어야 한다.

조사항목


1. 직원모집을위한절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 환자안전과 질 향상을 위하여 인력요구도를 확인하는 절

차가있다(S)ST A □유 □무

3. 인력배치를위한절차가있다(S) ST A □유 □무

4. 인사관련지표를모니터링하고활용한다(P) ST B □상 □중 □하

97



기준의 이해

1) 직원의 자격 요건과 직무를 확인하는 절차를 인사 규정에서 확인한다.

2) 의료기관이 모든 직원에 대해 요구하는 교육, 기술 및 기타 자격 요건과 직무를 확인하

는 절차는 직무기술서를 포함한다.

3) 직무기술서는 병원의 내규에 맞게 정기적으로 검토되고 재설계(Redesign)되어야 하며, 모든

직원의직무기술서를문서로확인할수있어야한다.

※직무기술서 :업무와그에따른책임의내용을구체적으로기술한문서로직무분석의기초 자료가됨

○직무내용(Job Content) 및 직무의수행에필요한책임등

4-5) 의료기관은 절차에 따라 직무능력, 성과평가 등을 정기적으로 시행하고, 평가결과에 따

라 재교육이나 훈련, 승진 및 보상 등의 피드백을 제공한다.

○ 직무능력, 성과평가 등의 시행 유무 및 시행주기를 확인하여 정기적으로 시행하고 있는

지 평가하고, 인사담당 직원의 면담을 통해 평가결과를 직원 재교육 및 훈련, 승진 및

보상 등 인력 관리에 활용하는지 확인한다.

기준 9.1.3

의료기관의 목표를 달성하기 위해 모든 직원에 대해 요구되는 교육, 기술 및 기타 자격 요건과 직

무를 확인하고 평가하는 절차를 가지고 있다.

조사목적

의료기관은 사명을 달성하고 환자의 요구를 충족시키기 위해 모든 부서 및 직원에 대해 필요

한 지식, 교육과 자격 요건을 확인하고, 해당 직무에 관련된 내용과 책임에 대해 확인하는 체

계를 갖추고 적절히 운영하여야 하며, 직무능력을 정기적으로 평가하고 관리하여야 한다.

조사항목


1. 직원의자격요건과직무를확인하는절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 자격요건과직무에따른직무기술서가구비되어있다(S) ST A □유 □무

3. 직무기술서에는 필수적인 내용을 포함하고, 병원 내규에맞

게검토하고재설계한다(P)ST B □상 □중 □하

4. 직무능력을평가하는절차가있다(S) ST A □유 □무

5. 직무능력은직무기술서를통해정기적으로평가한다(P) ST B □상 □중 □하

98


1. 인사정보체계를구축한다(S) ST A □유 □무

2. 인사정보체계를통해자격정보를관리한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 인사정보(면허, 교육,훈련등)를정기적으로업데이트한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 인사정보체계는 각직원에대해자격정보, 근무경력, 인사고과, 교육훈련등에대한내용을포

함한다.

○인사고과기록은직원의직무능력평가, 상벌관리사항및재임용평가결과(의사에게해당되

며, 해당절차를가진의료기관에만해당)에관한사항

○대학병원의진료부인사고과는학교별도관리절차에관한사항

2) 자격정보관리 : 의사, 간호사 및 기타 의료 인력에 대한 자격정보(면허, 교육, 훈련, 경험)

수집, 검증 및 평가 절차에 관한 사항

○ 기타 의료 인력이란, 의료기사 등에 관한 법률 제2조 의료기사의 종별에 따라 임상병리

사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사 및 치과위생사와 동 법률 제2조에 따라 의무기록

사를 포함하며, 약사법 제3조에 의한 약사, 식품위생법 제37조에 의한 영양사를 포함한다.

3) 면허, 교육,훈련정보를각직원마다문서화하고,갱신한다.

기준 9.1.4

효율적인 인력관리를 위해 인사정보를 관리한다.

조사목적

의료기관은 자격을 갖춘 적격한 의료 인력을 갖춤으로써 환자의 결과에 기여하기 위해 효율

적인 인사정보관리체계를 갖추어야 하며, 이러한 체계를 통해 효과적인 진료와 치료를 제공

하여야 한다.

조사항목

99


1. 신규직원교육체계를구축한다(S) ST A □유 □무

2. 모든직원의임용시점에적절한신규교육을제공한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 직원교육체계를구축한다(S) ST A □유 □무

4. 직원의직무수행에필요한교육을제공한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 환자의권리와책임, 질향상, 환자안전및감염관리와관련된교육등의내용을포함한다.

2) 필수교육(환자의권리와책임, 질향상및환자안전, 소방안전, 감염관리및심폐소생술등)을

임용시점에제공한다.

3) 의료기관의 규정에 따라 연간 교육시행범위(교육대상, 교육주제, 시간, 강사 및 교육장소 등)

및예산등을수립한다.

4) 의료기관의규정에따라직무수행에필요한교육을시행한다.

[직원교육]

기준 9.2

의료기관은 직원의 직무능력과 지식을 발전시키기 위해 지속적인 훈련을 제공한다.

조사목적

의료기관은 조직의 사명에 맞게 업무를 수행하고, 직무성과를 유지하기 위하여 신기술과 새

로운 절차에 대한 훈련을 제공하기 위해 체계적인 교육 시스템을 갖추고 적절히 운영하여야

하며, 직원의 자격 유지 및 업무 전문성 계발을 위해 다양한 교육 및 연구 기회를 제공하여

야 한다.

조사항목

100

구분 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원

의사

연평균 1일 입원환자

를 20명으로 나눈 수

(이 경우 소수점은 올

림). 외래환자 3명은

입원환자 1명으로 환

산함

종합병원과 같음 추가하는 진료과목 당

1명(제43조 제2항에 따

라 의과 진료과목을

설치하는 경우)

추가하는 진료과목 당


라 의과 진료과목을



40명마다 1명을 기준

으로 함(한의사를 포함

하여 환산). 외래환자

3명은 입원환자 1명으

로 환산함

치과

의사

의사의 경우와 같음 추가하는 진료과목당


라 치과진료과목을 설

치하는 경우)

종합병원과 같음 추가하는 진료과목 당



치하는 경우)




치하는 경우)

한의사



라 한의과 진료과목을











를 20명으로 나눈 수




산함


를 40명마다 1명을 기

준으로 함(의사를 포함

하여 환산함). 외래환

자 3명은 입원환자 1

명으로 환산함



기준의 이해

1, 3, 5) 의료법 제36조 제5호에 따른 의료기관의 종류에 따른 의료인의 정원 기준에 관한

사항은 다음과 같다.

[의료인력 적정성]

기준 9.3

양질의 의료서비스를 제공하기 위하여 법적 의료인력 기준을 준수한다.

조사목적

의료기관은 직원의 수 또는 구성에 대해 법적 인력 기준을 준수함으로써 안전하고 효과적인

치료를 환자에게 제공하여야 한다.

조사항목


1. 의사인력법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

2. 응급실전담의사법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

3. 간호인력법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

4. 응급실간호인력법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

5. 중환자실간호인력법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

6. 기타의료인력에대한법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

101

간호사


를 2.5명으로 나눈 수




산함

종합병원과 같음 종합병원과 같음 연평균 1일 입원환자

를 5명으로 나눈 수(소

수점올림). 외래환자

12명은 입원환자 1명

으로 환산함


를 6명마다 1명 기준

(조무사는 간호사 정원

의 3분의 2범위 내에

서 둘 수 있음). 외래

환자 12명은 입원환자

1명 환산

2, 4) 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 따른 인력 기준은 다음과 같다.

○ 중앙응급의료센터의 지정 기준(제12조 제1항 관련)

○ 권역응급의료센터의 지정 기준(제13조 제2항 관련)

○ 전문응급의료센터(외상, 화상, 심혈관, 독극물)지정기준(제16조 1항 관련)

○ 지역응급의료센터의 지정기준(제17조 제2항 관련)

○ 응급의료시설, 인력 등의 기준

6) 기타 의료인력 기준은 다음과 같다.

○ 약사 : 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제9조

의료기관 종류 약사 정원

상급종합병원연평균 1일 입원환자를 30명으로 나눈 수와 외래환자 원내조제 처방

전을 75매로 나눈 수를 합한 수 이상의 약사

종합병원

500병상 이상연평균 1일 입원환자를 50명으로 나눈 수와 외래환자 원내조제 처방


300-500병상연평균 1일 입원환자를 80명으로 나눈 수와 외래환자 원내조제 처방


300병상 미만 1인 이상의 약사

병원1인 이상의 약사, 다만, 100병상 이하의 경우에는 주당 16시간 이상의

시간제 근무 약사를 둘 수 있다.

치과병원

(30병상 이상에 한정)

1인 이상의 약사, 다만, 100병상 이하의 경우에는 주당 16시간 이상의

시간제 근무 약사를 둘 수 있다.

한방병원1인 이상의 약사, 다만, 100병상 이하의 경우에는 주당 16시간 이상의

시간제 근무 한약사를 둘 수 있다.

요양병원1인 이상의 약사 또는 한약사, 다만, 200병상 이하의 경우에는 주당

16시간 이상의 시간제 근무 약사 또는 한약사를 둘 수 있다.

○ 의료기사 : 의료기관에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 각 진료과목별로 필요한

수의 의료기사를 둔다.

○ 의무기록사 :　종합병원에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 필요한 수의 의무기록

사(醫務記錄士)를 둔다.

○ 영양사 : 입원시설을 갖춘 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 또는 요양병원에는 1명

이상의 영양사를 둔다.

○ 사회복지사 : 사회복지사업법에 따른 사회복지사 자격을 가진 자 중에서 환자의 갱생ㆍ

재활과 사회복귀를 위한 상담 및 지도 업무를 담당하는 요원을 1명 이상 둔다.

102


1. 감염관리프로그램이있다(S) ST A □유 □무

2. 감염관리프로그램은 현행 과학적 지식의 기반 및 관련법

을따른다(S)ST A □유 □무

3. 자격이있는사람이감염관리프로그램을관리한다(S) ST A □유 □무

4.프로그램에따라개선활동을수행한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1) 감염예방 및 관리 프로그램의 계획은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 감염대책위원회 및 감염관리실의 활동

- 관련법에 근거한 위원회 연간 개최 회수, 회의내용 및 위원회 활동자료 확인

○ 병원감염관리에 대한 자체규정의 제정 및 개정에 관한사항

○ 병원감염에 대한 대책, 연간계획 수립 · 시행 · 평가

○ 전염병 예방법 제2조의 규정에 의한 전염병 감염환자의 처리

○ 감염관리실적 분석 및 평가

○ 직원 감염관리교육

○ 감염관련 직원건강관리

2) 감염예방 및 관리프로그램은 다음을 고려하여 수립한다.

○ 현행 과학적 지식 : 세계보건기구(WHO), 미국 질병관리본부(CDC), 공인된 감염관련

학회 및 질병관리본부 등에서 제시하는 지침

3) 의료기관은 감염관리 업무수행에 적합한 자격을 구비한 자가 감염관리 실무를 담당하도

록 다음의 내용을 고려한다.

○ 감염관리 전문교육 및 훈련 : 국내외 학회, 감염관리연수과정 등

10. 감염관리

[감염관리체계]

기준 10.1.1

의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위한 효율적인 감염관리 프로그램을 설계하고 수행한다.

조사목적

의료기관의 감염예방 및 관리 프로그램의 목적은 감염발생의 위험을 파악하여 감소시키기 위

함이다. 감염예방과 관리 프로그램은 의료기관의 병상규모, 진료서비스, 대상 환자군 및 지리

적 위치 등에 따라 운영될 수 있다.

조사항목

103

○ 정보와 데이터의 관리 · 분석 · 활용을 위한 훈련

○ 실무수행에 적합한 경력

4) 감염관리 개선활동은 의료기관에서 정한 프로그램 혹은, 감염관리 위원회에서 결정된 항

목을 개선활동 대상으로 선정할 수 있으며, 1개 이상의 감염관리 개선활동을 시행한다.

감염관리 개선활동의 예시는 다음과 같다.

○ 장비 세척과 소독, 세탁물과 린넨의 적절한 관리를 위한 개선활동

○ 의료페기물의 적절한 관리를 위한 개선활동

○ 급식 감염성 위험을 저감시키기 위한 개선활동

○ 병원내 공사로 인한 감염위험성을 저감시키기 위한 개선활동

○ 의료관련 감염성 위험을 저감시키기 위한 개선활동

○ 전염성 질환 확산을 차단하기 위한 개선활동

○ 직원감염 예방을 위한 개선활동 등

104


1. 감염발생감시프로그램이있다(S) ST A □유 □무

2. 감염발생감시대상에대하여감시활동을수행한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

3. 수행한감시활동결과를관련부서와공유한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

4. 감시활동결과에따라개선활동을수행한다(P) ST B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당



기준의 이해

1) 감염발생감시 프로그램은 감염발생감시 계획이 포함된 계획, 수행, 조사, 환류 및 유지활

동을 말한다. 감염발생감시는 병원감염의 발생과 분포, 발생위험의 증감요인이 되는 조건

이나 상황을 체계적 · 지속적으로 관찰하는 것으로 병원감염발생을 감시하며, 감염대상자

와 감염 원인을 규명해야 한다.

○ 감염발생감시 연간계획 : 감염발생감시 조사대상, 감염발생률 지표정의, 감염발생감시결

과 보고 범위, 감염관리방법 등

○ 감염발생감시 자료의 분석/해석 : 도표 혹은 조사대상 특성별 통계적 검증, 감염발생률

추이 비교 등 감염발생률 계산을 포함한 자료해석

○ 감염발생감시 효과 평가 : 감염발생감시 추후조사, 감염관리방법에 대한 평가 등

2) 감염발생감시 대상은 의료기관의 우선순위에 따라 선정하며 요로감염, 수술부위감염, 폐

렴, 균혈증, 다제내성균 등이 있다. 감염발생감시 활동은 감염발생조사, 자료의 데이터화,

결과분석, 감염관리회의 등을 포함한다.

3) 감염발생감시 활동 결과는 관련 부서와 공유하며, 원내 게시판, 감염관리소식지, 공문 등

을 포함한다.

4) 감염발생감시 활동 결과에 따른 문제점을 분석한 후 개선활동을 수행한다.

기준 10.1.2

감염관리 활동에 감염발생률에 대한 체계적이고 선행적 감시활동을 포함하고, 전염성 질환의

발생을 조사하기 위한 시스템을 포함한다.

조사목적

의료관련 감염의 문제를 모니터링하고, 전염성 질환의 발병을 주기적으로 조사하여 의료관련

감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력하여야 한다.

조사항목

105


1. 수술장감염관리내규가있다(S) ST A □유 □무 □미해당

2. 내규에따라수술기구의멸균과소독을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 내규에따라수술장의환경을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

4. 수술장인력의마스크, 보안경,복장의착용을감염관리내

규에따라관리한다(P)ST/IT B

□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 수술장의 감염관리 내규는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 수술장의 제한구역 구분

○ 제한구역 : 수술실, 스크럽(scrub)지역, 소독물품 보관실, 마취준비실, 수술준비실 등

○ 제한구역 이외 장소 : 직원휴게실, 마취과 의사실, 의국 등

○ 환경관리 : 양압관리, 청소방법, 수술 중 문닫힘, 환경균 배양

○ 오염 린넨 및 적출물 관리 : 신체 적출물 및 오염 린넨의 안전한 수거 및 이동

○ 수술 전 손 위생 : 손 위생 소독제, 장신구 착용 금지, 브러시를 사용하는 경우와 브러

시를 사용하지 않는 경우의 손 위생방법, 손 건조 방법 등

○ 수술기구의 멸균 및 소독 관리

○ 수술장 인력의 복장 및 보호구 착용

2) 수술장 감염관리 내규에 따라 멸균과 소독 관리는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 수술장 내 멸균시설이 있는 경우, 수술기구에 대한 멸균과 소독

○ 소독된 기구의 보관

[특수부서 감염관리]

기준 10.2.1

수술환자의 의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 감염관리 활동을 수행한다.

조사목적

의료관련 감염발생의 위험을 예방하고 감소시키기 위한 주요 중점 영역으로 수술장의 감염관리

활동을 효율적으로 적용하여 적절한 감염관리 활동을 수행하도록 한다.

조사항목

106

3) 수술장 환경관리는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 수술장 제한구역 구분

○ 수술 중 외부공기의 내부 유입을 방지하는 양압 유지

○ 수술 진행 중 출입문 닫힘

○ 출입문에 수술 중임을 알리는 표식

○ 규정에 따른 수술장 청소

○ 규정에 따른 공기정화

4) 수술장 인력의 마스크, 보안경, 복장의 착용은 감염관리 내규에 따라 수행되며 다음의 내

용을 포함할 수 있다.

○ 수술 참여인력 복장 : 수술복, 마스크, 모자, 필요시 보안경 또는 안면보호대 착용

○ 제한 구역 내 의료진의 복장 : 수술복, 마스크, 모자 착용

107


1. 중환자실의감염관리내규가있다(S) ST A □유 □무 □미해당

2. 중환자실의환경을관리한다(S) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 내규에따라기도흡인을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

4. 내규에따라방광내유치도뇨관을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

5. 내규에따라말초정맥관을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

6. 내규에따라중심정맥관을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 중환자실의 감염관리 내규에 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 환경관리 : 병원의 규정에 따른 병상간 간격, 세면시설, 청소방법, 격리실 준수 여부, 오

염/청결구역 구분

○ 기도 흡인을 통한 감염예방 및 관리

○ 기도 흡인 : 멸균 카테터 교환주기, 장갑 착용, 흡인 전·후 손 위생, 증류수나 생리식염

수 교환주기

○ 호흡장비 관리 : 산소마스크, 앰부백(ambu bag) 등의 개별 사용, 인공호흡기 사용 시

가습용 증류수의 멸균 등

○ 방광 내 유치도뇨관 감염관리

○ 방광 내 유치도뇨관(indwelling catheter) 및 소변백의 폐쇄상태 유지

○ 소변백이 항상 방광보다 아래 위치

기준 10.2.2

중환자실 환자의 의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 감염관리 활동을 수행한다.

조사목적

의료관련 감염발생의 위험을 예방하고 감소시키기 위한 주요 중점 영역으로 중환자실의 감염관

리 활동을 효율적으로 적용하여 적절한 감염관리 활동을 수행하도록 한다.

조사항목

108

○ 방광 내 유치도뇨관(indwelling catheter) 소변검체 채취 방법

○ 말초정맥관(peripheral venous catheter) 관리

○ 말초정맥관 삽입일시 기재

○ 중심정맥관(central venous catheter) 관리

○ 중심정맥관(central venous catheter) 멸균드레싱의 상태기록 : 시행일자, 건조 상태, 부

착상태 등

○ 멸균드레싱 종류 : 멸균거즈 드레싱, 투명 필름 드레싱 등

○ 중심정맥관(central venous catheter) 삽입부위 확인사항 : 발적, 부종, 삼출물 등

2) 의료기관은 내규에 따라 중환자실 환경을 관리한다.

3) 의료기관은 내규에 따라 기도흡인을 관리한다.

4) 의료기관은 내규에 따라 방광 내 유치도뇨관을 관리한다.

5) 의료기관은 내규에 따라 말초정맥관을 관리한다.

6) 의료기관은 내규에 따라 중심정맥관을 관리한다.

109


1. 내시경실의감염관리내규가있다(S) ST A ☐유 ☐무 ☐미해당

2. 내시경소독시행을감염관리내규에의해관리한다(P) ST/IT B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당

3. 부속물관리를감염관리내규에의해관리한다(P) ST/IT B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당

4. 소독후보관을감염관리내규에의해관리한다(P) ST/IT B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당

5. 인공신장실의감염관리내규가있다(S) ST A ☐유 ☐무 ☐미해당

6.투석액/물배양검사를감염관리내규에의해관리한다(P) ST/IT B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당



기준의 이해

1) 내시경실의 감염관리 내규는 다음의 내용을 포함한다.

○ 내시경 소독제, 소독시간, 소독제 농도, 소독 주기 등

○ 일회용품 사용

○ 부속물 관리

○ 소독 후 보관 등

2) 내시경 소독시행을 감염관리 내규에 따라 관리한다.

3) 내시경 부속물은 감염관리 내규에 따라 관리한다.

○ 내시경 부속물 소독제, 소독시간, 소독제 농도, 매회 소독 등

4) 소독 후 보관은 감염관리 내규에 따라 관리한다.

○ 소독 후 내시경 보관 : 재 오염 및 손상을 방지할 수 있도록 문이 있는 보관장소에

건조가 용이하도록 수직으로 걸어 보관

기준 10.2.3

내시경실 및 인공신장실 환자의 의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 감염관리

활동을 수행한다.

조사목적

의료관련 감염발생의 위험을 예방하고 감소시키기 위한 주요 중점 영역으로 내시경실 및 인공

신장실의 감염관리 프로그램을 효율적으로 적용하여 적절한 감염관리 활동을 수행하도록 한다.

조사항목

110

5) 인공신장실의 감염관리 내규는 다음을 포함한다.

○ 투석액/물 배양검사 주기

○ 혈행성 감염원(Blood borne pathogen) 환자 투석기계 분리사용

6) 감염관리 내규에 따라 투석액/물 배양검사를 정기적으로 수행한다.

111


1. 기구세척, 소독,멸균및세탁물 관리에 대한 감염관리 내

규가있다(S)ST A □유 □무

2. 내규에따라사용한기구의세척및소독을수행한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

3. 내규에따라멸균기를정기적으로관리한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

4. 내규에따라멸균물품을관리한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

5. 내규에따라세척직원은보호구를착용한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

6. 내규에따라오염세탁물을적절하게관리한다(P) ST/IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 기구의 세척, 소독, 멸균 및 세탁물 관리에 대한 감염관리 내규는 다음의 내용을 포함할

수 있다.

○ 오염원에 따른 사용 후 기구 수거방법

○ 기구세척 및 소독 : 오염원에 따른 세척 및 소독방법

○ 기구멸균 : 멸균기 관리, 멸균방법, 멸균물품 관리

○ 세척직원의 보호구 착용 : 세척 시 보호 장구(방수가운, 마스크, 장갑, 보안경)

○ 세탁물 관리 : 수집 장소의 별도 구획, 오염세탁물의 분리, 수집 용기의 적합성, 세탁물

의 운반

2) 사용한 기구의 세척 및 소독, 멸균은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 병동 및 중앙 공급실

○ 오염원에 따른 사용 후 기구 수거방법

○ 오염원에 따른 세척 및 소독제: 소독제 종류, 희석농도, 희석액 교환주기

○ 오염원에 따른 소독

○ 멸균방법 : 고압증기멸균, Ethylene Oxide gas(EO gas) 멸균 등

기준 10.2.4

적절한 기구의 세척, 소독, 멸균 및 세탁물 관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키

기 위해 노력한다.

조사목적

의료기관은 수술 및 시술 기구의 적절한 세척, 소독, 멸균 및 세탁물 관리를 통해 의료관련 감

염발생 위험을 최소화하기 위해 노력한다.

조사항목

112

○ 오염된 물품을 반납하는 창구와 멸균 및 소독이 완료된 물품의 불출 창구 구분

○ 감염관리 내규에 의해 일회용품의 일부를 재생하여 사용하는 경우에는 멸균 및 소독시

행여부

3) 멸균기 관리는 다음을 포함한다.

○ 대상 : 멸균기가 있는 모든 장소

○ 표지자 선택(BI, CI)

○ 정기점검 주기

○ 판정결과에 따른 관리

4) 멸균물품 관리는 다음을 포함한다.

○ 중앙공급실 : 유효기간, 소독물품 보관실(중앙)의 습도 및 온도관리, 외부인 출입통제

(중앙)

○ 중앙공급실 이외 : 유효기간, 오염물질과 분리되어 보관

5) 세척직원의 보호구 착용은 다음을 포함한다.

○ 대상 : 중앙공급실, 내시경실, 세탁실(직영인 경우)

○ 세척직원의 보호구 착용 : 세척 시 보호장구(방수가운, 마스크, 장갑, 필요시 보안경)

6) 오염세탁물 관리는 다음을 포함한다.

○ 오염세탁물의 정의 : 법정전염병 환자가 사용(착용)한 세탁물, 병원균의 오염이 우려되

는 세탁물, 환자의 체액 및 분비물에 오염이 되었거나 오염의 우려가 있는 세탁물 등

○ 오염세탁물 수집용기 : 뚜껑이 달린 용기를 사용, 젖은 세탁물의 경우 새지 않는 수집

용기 사용, 오염세탁물과 기타세탁물의 분리 보관 및 표식

○ 세탁물 운반 : 오염세탁물과 기타 세탁물을 구분하여 이동, 오염세탁물은 밀봉하여 이동

113


1. 조리장의감염관리내규가있다(S) ST A ☐유 ☐무

2. 음식재료는내규에의해관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

3. 식기및조리기구는내규에의해관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

4.냉장고및냉동고는내규에의해관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

5. 조리장환경은내규에의해관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1) 조리장의 감염관리 내규는 음식재료, 식기, 조리기구, 냉장고, 환경 관리, 유증상(설사, 고

열 등) 직원 관리, 복장 준수 및 손 위생 등에 대한 내용을 포함한다.

2) 음식재료관리(검수 및 보관)는 감염관리 내규에 의해 관리한다. 경관유동식의 관리 내규

는 제조사의 설명서에 근거한다.

3) 식기 및 조리기구는 감염관리 내규에 의해 관리한다.

4) 냉장고 및 냉동고는 감염관리 내규에 의해 관리한다.

5) 조리장 환경(오염/위생 구역)은 감염관리 내규에 의해 관리한다.

기준 10.2.5

적절한 조리장 관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.

조사목적

의료기관은 적절한 음식재료, 식기, 조리기구, 냉장고, 환경관리를 통해 의료관련 감염발생의 위

험을 감소시키기 위해 노력하여야 한다.

조사항목

114


1. 전염성질환의격리절차가있다(S) ST A ☐유 ☐무

2.역격리(보호격리) 절차가있다(S) ST A ☐유 ☐무

3. 격리환자를위해적절한격리실을제공한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

4. 응급실내원시부터 격리절차를적용한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

5. 환자, 가족및직원들에게격리환자에대한교육을실시한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1) 전염성 질환의 격리 절차는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 격리가 필요한 전염성 질환 : ‘공기매개 감염병’ 즉 결핵, 수두, 홍역 등 공기 또는 비말

핵 등을 매개로 호흡기를 통해 전염되는 감염병

○ 격리형태

○ 공기매개감염 격리 : 격리 표지, 시설(음압 유지)

○ 응급실 내원환자의 격리 절차

○ 격리관련 교육

2) 역 격리(보호격리) 절차는 다음의 내용을 포함한다.

○ 역 격리(보호격리)가 필요한 대상자

○ 역 격리(보호격리) 시설

○ 역 격리 표지 및 준비물품

3) 격리 환자를 위한 격리실 제공은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 규정에 따른 격리형태

○ 격리형태에 따른 주의표지 및 준비물품(손소독제, 가운, 장갑, 마스크 등)

○ 의료진이 격리실 환자와 접촉할 때 가운 혹은 앞치마, 장갑 등의 착용여부

○ 격리대상 환자 접촉 후 손위생 수행

기준 10.2.6

전염성 질환으로부터 환자 및 직원을 보호하고, 면역저하환자를 보호하기 위한 방어 및 격리 절

차가 있다.

조사목적

전염성 질환 및 면역저하 환자 관리 절차를 개발, 적용을 통해 전염성 질환의 유입을 차단하고,

면역저하 환자를 보호함으로써 감염의 위험을 최소화하기 위함이다.

조사항목

115

○ 격리형태에 따른 적정공기압 유지

4) 의료기관의 격리 절차에 따라 필요 시 응급실 내원환자의 격리를 수행한다.

5) 격리대상 환자 및 가족, 직원들에게 격리에 대한 교육을 수행한다.

116



기준의 이해

1-2) 시설의 안전관리 규정 및 절차는 관련 법규를 충족하여야 하며, 다음의 내용을 포함할

수 있다.

○ 부서별 업무 구분 및 책임 한계

○ 안전순찰관련 내용, 보고 체계, 직원 교육에 대한 사항


1. 시설의안전관리규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 규정에따라시설의안전관리를수행한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 시설안전관리계획이있다(S) ST A □유 □무

4. 시설안전관리계획에따라교육한다(P) ST B □상 □중 □하

5. 직원은시설안전관리계획을수행한다(P) ST B □상 □중 □하

11. 안전한 시설 및 환경관리

[시설환경 안전관리체계]

기준 11.1.1

안전관리 관련 법규, 검사 요건을 준수하며 물리적․화학적 환경의 위험으로부터 환자, 직원 및

방문객을 보호한다.

조사목적

1) 시설물의 준공년도, 위치 등에 따라 시설물의 안전은 다를 수 있으므로 관련 법규를 준수하

고 시설물의 유지, 보수, 개선을 계획하고 수행하는 규정을 준수함으로써 시설 안전을 유지

하도록 노력하여야 한다.

2) 시설물은 환자의 진료 및 치료에 이용되고 환자에게 쾌적한 환경을 제공해 주기 위한 중요

한 공간으로서의 역할을 담당하고 있기 때문에 시설안전관리프로그램을 정기적으로 수행하

여야 한다.

3) 의료기관은 다양한 형태의 안전 관련 사고들이 발생할 가능성에 대하여 인식하고 이를 예방

하기 위해서는 직원 교육을 통해 안전 문화에 대한 인식을 심어주는 것이 중요하다. 이를 통

해 환자의 안전 뿐 아니라 직원들의 안전을 보장함으로써 최상의 의료서비스가 제공될 수

있는 기반을 만들기 위해 노력하여야 한다.

조사항목

117

○ 재해 혹은 재난 발생 시 소집방법 · 조치 · 훈련에 대한사항

○ 작업안전수칙에 대한 사항

○ 전기 · 수도 · 가스 등의 설비관리사항

○ 준공년도에 따른 시설의 안전점검 : 정기 점검, 정밀 점검, 정밀안전진단

○ 병원 내 시설물의 유지 · 보수 · 개선 계획

○ 시설안전관리 인력 : 고압가스 안전 관리자, 전기 안전 관리자, 방화 관리자

○ 특수부서 관리

3, 5) 계획서 내용에는 안전, 보안, 위험물질관리, 설비시스템, 재난관리체계 및 시설안전 관

련 직원 교육 프로그램 등을 포함할 수 있다.

4) 시설안전관리 교육의 내용은 환자안전, 직원안전, 시설안전, 기타 안전 등을 포함할 수

있다.

118


1. 중환자실 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획

이있다(S)ST A □유 □무 □미해당

2. 중환자실 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획

에따라관리한다(P)ST C

□상 □중 □하

□미해당

3. 응급실시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획이

있다(S)ST A □유 □무 □미해당

4. 응급실시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획에

따라관리한다(P)ST C

□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1-2) 중환자실 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획은 다음을 포함할 수 있다.

○ 중환자실의 시설물에 대한 유지, 보수, 개선 활동 등

○ 중환자실에서 사용하고 있는 의료기기의 종류, 예방점검, 사용자 교육 등

○ 중환자실에서 사용하고 있는 위험물질의 종류, 노출 시 행동 요령 및 사용자 교육 등

3-4) 응급실 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획은 다음을 포함할 수 있다.

○ 응급실의 시설물에 대한 유지, 보수, 개선 활동 등

○ 응급실에서 사용하고 있는 의료기기의 종류, 예방점검, 사용자 교육 등

○ 응급실에서 사용하고 있는 위험물질의 종류, 노출 시 행동 요령 및 사용자 교육 등

기준 11.1.2

중환자실과 응급실의 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획을 세우고 수행한다.

조사목적

중환자실과 응급실은 의료기관의 중요한 시설로 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계

획을 수립하여야 하며, 이를 통해 시설, 의료기기, 위험물질을 항상 안전하게 관리하도록 한다.

조사항목

119


1. 전기시스템에대한감시체계가있다(S) ST A □유 □무

2. 물공급및수질감시시스템에대한감시체계가있다(S) ST A □유 □무

3. 의료가스및진공시스템에대한감시체계가있다(S) ST A □유 □무

4. 공기조화시스템에대한감시체계가있다(S) ST A □유 □무

5. 설비시스템에대한 감시체계에따라관리한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1-5) 전기, 수도, 의료가스, 공기조화 시스템에 대한 감시 체계는 비상전력체계, 수도공급체

계, 의료가스 유지관리, 공기정화 및 환기 유지관리 등을 포함한다.

○ 비상전력체계

- 응급실, 중환자실, 수술실, 회복실, 분만실, 신생아실 등의 무정전전원장치(UPS,

Uninterrupted Power System)

- 비상발전기의 자체점검 주기

○ 수질감시체계

- 저수조 청소 및 위생 점검

- 저수조 주위의 상태, 저수조 본체의 상태, 저수조 윗부분의 상태, 저수조안의 상태, 맨

홀의 상태, 월류관(over flow), 통기관의 상태, 냄새, 맛, 색도, 탁도 등

○ 의료가스 및 진공시스템 유지관리

○ 공기조화설비 관리

- 공기조화설비 : 냉방, 난방, 습도, 공기의 질 등의 관리 설비시스템

[설비시스템]

기준 11.2

설비시스템에 대한 정기적인 검사, 유지, 보수, 개선 업무를 계획하고 수행한다.

조사목적

환자진료를 위해 필수적인 전기, 물 공급 및 수질 감시, 의료가스, 공기정화, 환기의 설비시스템

에 대한 정기적인 검사, 유지, 보수, 개선 계획을 수립하고 이를 수행하여야 한다. 이를 통해 설

비시스템과 관련된 위험 요인을 파악하여 오염이나 장애를 예방하고 안전한 의료서비스 환경이

제공되도록 노력하여야 한다.

조사항목

120

- 병동, 외래, 중환자실, 응급실 및 수술실 등의 공기조화설비

- 다중 이용 시설 등의 실내 공기 질 관리법에 의한 관리

121


1. 환자안전을위한보안체계가있다(S) ST A □유 □무

2. 환자안전을위한보안계획을수립한다(S) ST A □유 □무

3. 환자안전을위한통제구역을지정하고모니터한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 환자안전을 위한 보안 체계는 내원객 출입 관리, 보안사고, 도난, 아동 유괴, 위험인물

출현 등을 포함할 수 있으며, 계획을 수립한다.

3) 환자안전을 위한 통제구역이란, 응급실, 수술실, 중환자실, 신생아실, 분만실 등을 포함

할 수 있다.

[보안관리]

기준 11.3

환자의 안전을 위한 보안체계를 갖추고 적절하게 운영한다.

조사목적

환자의 보안과 관련된 위험을 파악하여 사고와 상해를 예방하고 안전한 의료서비스 환경을 제

공하기 위해서는 보안체계를 수립하여야 하며, 이를 적절하게 운영함으로써 환자의 안전에 기여

하도록 한다.

조사항목

122


1. 위험물질목록이있다(S) ST A ☐유 ☐무

2. 위험물질목록을정기적으로관리하고예방점검을수행한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

3. 위험물질안전관리계획을수립한다(S) ST A ☐유 ☐무

4. 계획에따라위험물질안전관리를수행한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하


등급분류 : 공통

기준의 이해

1-2) 위험물질(산업안전보건법 참조)의 목록은 별도로 마련하여야 하며, 해당 목록은 의료

기관에서 자체적으로 필요하다고 인정되는 위험물질을 포함시키도록 한다.

3-4) 위험물질 안전관리 계획은 다음을 포함할 수 있다.

○ 의료폐기물(폐기물관리법 시행령 참조) 관리 : 의료폐기물은 격리의료폐기물, 위해의료

폐기물, 일반의료폐기물을 포함한다. 격리의료폐기물은 「전염병예방법」 제2조 제1항

에 따른 전염병으로부터 타인을 보호하기 위하여 격리된 사람에 대한 의료행위에서

발생한 일체의 폐기물을 말하며, 위해의료폐기물은 조직물류폐기물, 병리계폐기물, 손

상성폐기물, 생물·화학폐기물, 혈액오염폐기물을 포함한다. 또한 일반의료폐기물은 혈

액·체액·분비물·배설물이 함유되어 있는 탈지면, 붕대, 거즈, 일회용 기저귀, 생리대, 일

회용 주사기, 수액세트를 포함한다.

○ 방사성 물질(원자력법, 의료법 참조) 관리 : 방사성 동위원소 검사실(혹은 핵의학과)과

방사선 종양학과를 방문하여 위험물 표지여부, 오염측정일지 기록 적정성 및 저장보관

의 적정성을 확인한다.

○ 유해물질(MSDS)(산업안전보건법 41~43조, 유해화학물질관리법 참조) 관리 : 유해화학

물질관리법 제11조 제1항의 규정에 의한 제조․수입 또는 사용금지물질에 대한 직원

[위험물질관리]

기준 11.4

위험물질의 보관, 취급, 저장, 사용 및 폐기물의 관리에 대한 계획을 설계하고 수행한다.

조사목적

위험물질과 폐기물에 대한 정의를 내리고 이에 해당되는 물질의 안전한 관리를 통해 관련된 위

험을 예방하고 파악하여 개선 활동을 수행함으로써 안전한 물리적 의료서비스 환경을 제공하기

위해 노력하여야 한다.

조사항목

123

교육, 관리 요령(유해성과 안전취급방법, 경고표시대상 )의 게시 등에 대한 내용을 확

인한다.

○ 위험물(위험물안전관리법 참조) 관리 : 산업안전기준에 관한 규칙에 의한 폭발성 물질,

발화성 물질, 산화성 물질, 인화성 물질, 가연성 물질, 부식성 물질에 대한 관리 내용

을 확인한다.

124


1. 재난관리계획이있다(S) ST A □유 □무

2. 최소 1년에 1회재난관리계획에따라모의훈련을수행한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1-2) 재난관리계획에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대량발생 가능한 전염병 관리, 천재지변에 대한 재난관리 등

[재난관리]

기준 11.5

지역사회에서 발생할 수 있는 비상사태, 전염병, 자연재해 대응을 위한 비상계획을 수립하고, 대

비책에 대한 평가를 한다.

조사목적

지역사회의 발생 가능성이 높은 응급재난과 전염병을 정의하도록 하고 이러한 응급재난으로 인

해 진료에 영향을 줄 수 있으므로 발생 가능한 비상사태, 전염병, 자연재해 대응을 위한 비상계

획을 수립하여야 한다. 이러한 계획에는 응급재난에 따른 대처 방법 등을 훈련하여 발생할 수

있는 손상과 피해를 최소화하기 위해 노력하도록 한다.

조사항목

125


1. 의료정보/의무기록관리규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 규정에 따라 의료정보/의무기록의 형식, 내용 및 작성을 관리

한다(P)ST B ☐상 ☐중 ☐하

3. 규정에따라의료정보/의무기록의접근을제한하고 관리한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

4. 규정에따라 의무기록사본발급을관리한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

5. 규정에따라의무기록대출,열람및반납을관리한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하



1-4) 의료정보/의무기록 관리 규정은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 의료정보/의무기록을 작성할 수 있는 권한을 가진 자와 접근 허용 범위

○ 정보보호/ 보안과 비밀유지 및 안전관리

12. 의료정보관리

[의료정보 관리체계]

기준 12.1

의료정보/의무기록에 대한 규정이 있고, 규정에 따라 업무를 수행한다.

조사목적

1) 의료기관은 의료진과 직원들이 의료서비스에 대하여 정확하고 효율적이며 통합적인 의사소

통을 할 수 있도록 의료정보/의무기록 관리에 대한 문서화된 규정을 수립하도록 한다. 이

규정에는 의료정보/의무기록을 작성할 수 있는 권한을 가진 자와 표준화된 기록의 형식과

내용을 포함하도록 한다.

2) 의료기관은 법과 규정을 기초로 하여 환자의 진료정보를 보호하고 안전하게 관리하기 위한

의료정보/의무기록(데이터 포함)의 정보 보호와 보안, 비밀유지 및 안전관리에 대한 규정을

수립하도록 한다.

3) 환자에 대한 정확한 정보의 공유가 가능하도록 의무기록의 완성도를 조사하는 절차를 포함

한 의무기록 작성 규정을 수립하도록 한다.

4) 의료기관은 표준화된 코드 및 약어의 정의 및 사용에 대한 규정을 수립하도록 한다.

5) 의료기관은 의료정보/의무기록에 대한 관련 규정을 준수하고 이에 따라 업무를 수행하여야

하며, 규정에 따른 수행 여부를 지속적으로 모니터링하고 문제점 발견 시 이를 개선하기 위

한 활동이 이루어지도록 노력하여야 한다.

조사항목

126

▪ 정보 종류(의무기록, 임상연구 등) 수준에 따라 보안과 비밀유지, 의무기록 및 정보에

대한 보관기간과 손상, 분실, 변조 등을 예방 절차, 의무기록 사본 발급 절차 등

○ 표준화된 기록의 형식과 내용 및 작성(의무기록 작성기준)

▪ 서식 종류, 내용, 기록의 시한성 및 기록 주기 등

○ 주진단명 표기 방법

▪ 주진단명 선정, 기재 방법 등

○ 표준화된 질병(시술) 코드

▪ 표준화된 질병(수술)코드에 대한 정의, 한국 표준질병 사인분류, 수술 및 처치코드는

국제의료 행위 분류(ICD-9-CM, Vol.3)

○ 표준화된 약어나 기호

▪ 금지된 약어, 기호 목록 등

○ 의무기록의 완결도 관리

5) 진료용과 진료용 이외로 구분하여 대출, 열람 및 반납관리가 시행되고, 영상/전자 의무

기록의 열람관리를 수행한다.

127


1.퇴원환자의무기록완결도를관리한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

2. 의무기록완결도관리를위한개선활동을시행한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

3. 주진단명과진단코드를관리한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

4. 규정에따라표준화된질병(시술)코드를관리한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

5. 규정에따라표준화된 약어나기호를관리한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1-2) 퇴원환자 의무기록 완결도 관리는 입퇴원기록(또는 퇴원요약), 경과기록, 간호기록, 투

약기록, 임상관찰기록, 수술기록(동의서 포함), 퇴원지시, 주치의 서명 등을 포함한다.

3) 주진단명 관리 내규에 따라 주진단명과 진단코드를 관리한다.

4) 표준화된 질병코드(한국 표준 질병 사인분류), 수술 및 처치코드(국제의료행위 분류 :

ICD-9-CM)를 관리한다.

5) 규정에 따라 표준 약어, 기호 사용을 관리한다.

[의무기록 완결도 관리]

기준 12.2

퇴원환자의 의무기록을 충실하게 완결하여야 하며, 의무기록에 기록된 진단명의 정확도를 관리

한다.

조사목적

의료기관은 진단과 치료의 근거, 치료과정과 경과의 기록 및 치료의 연속성을 증진시킬 수 있도

록 퇴원환자의 의무기록을 충실하게 완결하며, 의무기록에 기록된 진단명의 정확도를 관리한다.

조사항목

128


1. 자료와정보를수집하는절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 절차에따라환자진료를지원한다(S) ST A □유 □무

3. 절차에따라교육및연구를지원한다(S) ST A □유 □무

4. 절차에따라경영관리를지원한다(S) ST A □유 □무

5. 절차에따라질관리를지원한다(S) ST A □유 □무

6. 보건정책기관에정보를제공한다(S) ST A □유 □무



기준의 이해

1) 자료와 정보를 수집하는 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 요청절차, 신청서(지표 정의, 산출 주기 등)

○ 수집된 자료와 정보가 환자진료, 교육, 연구, 경영 및 질 관리에 필요한 자료를 활용 지원

2) 진료관련 정보는 출생사망통계, 외래/입원/수술 및 응급실 통계 등이 포함된다.

3) 교육 및 연구 정보는 진료과에서 요청에 따라 진행된 통계 분석 자료를 의미한다.

4-5) 경영 및 질 관리 정보는 재무지표, 의료수익지표 등 경영분석을 위해 생성된 자료를 의

미한다.

6) 보건정책기관 정보는 암환자등록, 모성 및 영유아 사망(미숙아) 보고, 전염병보고를 의미한다.

[의료정보수집 및 정보공유 활용]

기준 12.3

자료와 정보의 수집, 생성 및 활용하는 체계가 있고, 이를 시행한다.

조사목적

사용자(원내, 외 의료진/직원) 요구를 확인하여 자료와 정보를 수집하는 과정이 있고, 진료, 병

원운영 및 외부기관의 요구를 충족시키기 위해 정기적으로 자료와 정보를 생성하여야 하며, 수

집된 자료와 정보를 이용하여 적시에 환자 진료, 교육, 연구, 경영 및 질 관리를 지원할 수 있어

야 한다.

조사항목

129


1.폐렴부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

2. 중환자부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

3. 예방적항생제부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

4.뇌졸중부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

5. 급성심근경색증부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

6. 사망률부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

7. 경영진에게모니터링결과및개선활동시행결과를보고한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

※ 임상질지표 모니터링 및 관리방법은 아래의 과정을 포함할 수 있다.

○ 지표의 정의 및 측정 방법

○ 지표값 결과 산출 및 분석

○ 지표 모니터링 주기

○ 지표값 개선을 위한 활동계획 수립 및 적용

○ 개선활동에 대한 결과 분석을 통한 지속적인 관리계획의 수립

1-6) 각 지표에 대한 근거자료에는 임상질지표 모니터링 및 관리방법의 과정 및 절차가 모

두 포함된 경우에 수행한 것으로 인정한다.

7) 모니터링결과및개선활동시행결과를경영진에게보고한다.

13. 임상질지표

[임상질지표]

기준 13.1

의료의 질을 향상시키기 위한 임상질지표를 모니터링하고 관리한다.

조사목적

질 향상과 환자안전 활동은 자료의 수집에서부터 시작되지만 많은 자원이 요구되기 때문에 공

통 영역의 지표를 선정하여 관리하여야 한다.

조사항목

130

2010 의료기관인증기준집(안)

발행처 : 보건복지부․의료기관평가인증추진위원회

발행일 : 2010년 7월

연락처 :

의료기관평가인증추진단주소 : 서울시 종로구 인사동 194-27번지 태화빌딩 1105호

TEL : 02 - 2076 - 0606~0622 FAX : 02 - 2076 - 0666

문의기준 관련 TEL : 02 - 2076 - 0614 E-mail : [email protected]

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