BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Biodata klien

Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku,

Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan,

Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.

2. Keluhan utama :

Keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit /

banyak, pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah

kering, inspeksikula tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada

dan air ketuban sudahkering

3. Riwayat haid

Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar,

konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal

partus

4. Riwayat Perkawinan

Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan

sah atau tidak, atau tidak direstui dengan orang tua ?

5. Riwayat Obstetris

Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG , darah,

urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi,

upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh

6. Riwayat penyakit dahulu

Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan

yang dijalaninya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut

diderita sampai saat ini atau kambuh berulang – ulang

7. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara

genetic seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit

menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita

oleh keluarga

8. Kebiasaan sehari –hari

a. Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan

nafsu makan, frekuensi minum klien juga mengalami penurunan

b. Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah

pinggang sehingga pola tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah

terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada

perineum)

c. Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah

inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol

blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa

takut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB,

freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan

penggunaan toilet.

d. Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan

pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut dan

wajah

e. Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan KPD

di anjurkan untuk bedresh total

f. Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan

yang membuat fresh dan relaks.

9. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan kesadaran klien, BB / TB, tekanan darah, nadi, pernafasan

dan suhu

b. Head To Toe

1) Rambut : warna rambut, jenis rambut, bau nya, apakah ada luka lesi

/ lecet

2) Mata : sklera nya apakah ihterik / tdk, konjungtiva anemis / tidak,

apakah palpebra oedema / tidak,bagaimana fungsi penglihatan nya

baik / tidak, apakah klien menggunakan alat bantu penglihatan / tidak.

Pada umu nya ibu hamil konjungtiva anemis

3) Telinga : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat

serumen / tidak, apakah klien menggunakan alt bantu pendengaran /

tidak, bagaimana fungsi pendengaran klien baik / tidak

4) Hidung : apakah klien bernafas dengan cuping hidung / tidak,

apakah terdapat serumen / tidak, apakah fungsi penciuman klien

baik / tidak

5) Mulut dan gigi : bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah

lembab atau kering, keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan

dan pendarahan, apakah ada karies gigi / tidak, keadaan lidah klien

bersih / tidak, apakah keadaan mulut klien berbau / tidak. Pada ibu

hamil pada umum nya berkaries gigi, hal itu disebabkan karena ibu

hamil mengalami penurunan kalsium

6) Leher : apakah klien mengalami pembengkakan tyroid

7) Paru – paru

- I : warna kulit, apakah pengembangan dada nya simetris kiri dan

kanan, apakah ada terdapat luka memar / lecet, frekuensi

pernafasan nya

- P : apakah ada teraba massa / tidak , apakah ada teraba

pembengkakan / tidak, getaran dinding dada apakah simetris /

tidak antara kiri dan kanan

- P : bunyi Paru

- A : suara nafas

8) Jantung

- I : warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus cordis apakah

terlihat / tidak

- P : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS

% Midclavikula

- P : bunyi jantung

- A : apakah ada suara tambahan / tidak pada jantung klien

9) Abdomen

- I : keadaan perut, warna nya, apakah ada / tidak luka lesi dan

lecet

- P : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah

sudah masuk PAP / belum

- P : bunyi abdomen

- A : bising usu klien, DJJ janin apakah masih terdengar / tidak

10) Payudara : puting susu klien apakah menonjol / tidak,warna aerola,

kondisi mamae, kondisi ASI klien, apakah sudah mengeluarkan

ASI /belum

11) Ekstremitas

- Atas : warna kulit, apakah ada luka lesi / memar, apakah ada

oedema / tidak

- Bawah : apakah ada luka memar / tidak , apakah oedema / tidak

12) Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema / tidak

pada daerah genitalia klien

13) Intergumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik / tidak