Keterampilan Klinik Dasar Bagian Ilmu Penyakit Dalam

KETERAMPILAN KLINIK DASAR BAGIAN ILMU

PENYAKIT DALAM

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG PADA PASIEN DENGAN KELUHAN BATUK

DIAGNOSIS BANDING TB PULMONER DAN PNEUMONIA

RIA ANGELIA PUTRI

030.08.204

KELOMPOK 36

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

DESEMBER 2014

ANAMNESIS

Selamat pagi, Pak. Saya dengan dokter muda Ria Angelia Putri yang

bertugas hari ini. Silahkan duduk Pak. Baiklah Pak, hari ini saya akan melakukan

tanya jawab mengenai keluhan yang Bapak rasakan agar lebih jelas apa penyakit

Bapak. Apakah Bapak bersedia?

Ya, Saya bersedia Dok.

Baik Pak, sebelumnya izinkan Saya untuk melengkapi identitas Bapak terlebih

dahulu.

IDENTITAS TB PULMONER PNEUMONIA

Nama Go Jun Pyo Kim Tan

Usia / Jenis Kelamin 32 Tahun / Pria 28 Tahun / Pria

Agama Islam Islam

Status Pernikahan Menikah Menikah

Pendidikan Terakhir S1 S1

Pekerjaan Pegawai Swasta Pegawai Swasta

Alamat Depok Bekasi

KELUHAN UTAMA TB PULMONER PNEUMONIA

Ada yang bisa saya bantu

Pak? Bapak ada keluhan

apa?

Saya batuk-batuk, Dok. Batuk, Dok.

Sejak kapan Bapak

merasakan batuknya?

Kurang lebih sekitar 1 – 2

bulan yang lalu, Dok.

Sudah 1 minggu ini Saya

rasakan, Dok.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

TB PULMONER PNEUMONIA

Bagaimana keadaan Bapak

sebelum batuk?

Saya tidak merasakan apa

– apa, hanya batuk yang

tidak sembuh – sembuh.

Sebelumnya ada demam,

Dok.

Saat pertama kali timbul

batuk, batuknya seperti apa

Pak?

Awalnya biasa aja, tapi

makin lama makin sering

dan menurut saya semakin

parah, Dok.

Sama seperti sekarang

Dok, batuk gak berhenti

dan semakin sering.

Apakah batuk Bapak

berdahak atau tidak?

Bagaimana warna

dahaknya, Pak? Bening,

kuning kehijauan atau

kemerahan seperti darah?

Berdahak Dok, tadinya sih

dahaknya kuning

kehijauan… tapi pernah

sesekali dahaknya

berwarna kemerahan

seperti batuk darah gitu

Dok.

Awalnya kering Dok, tapi

semakin kesini batuknya

berdahak dan warnanya

kuning kehijauan.

Dahaknya kental atau

encer, Pak? Kira – kira

seberapa banyak?

Kental dan gak terlalu

banyak yaa kira – kira 1

sendok lah, Dok.

Hmm lumayan banyak,

Dok.

Batuknya biasa timbul

pada saat kapan, Pak?

Sering atau sesekali?

Terus – terusan Dok,

terutama pada saat malam

hari semakin parah.

Sepanjang hari, Dok.

Apakah batuk yang Bapak

rasakan semakin parah?

Iya, Dok. Biasa aja, Dok.

Apakah Bapak sering

berkeringat pada malam

hari?

Iya, Dok.. sampai saya

harus ganti baju.

Tidak, Dok.

Apakah disertai sesak

napas, Pak?

Tidak ada, Dok. Iya, Dok. Pada saat batuk

suka terasa sesak dan

nyeri.

Ada bunyi ‘ngik’ saat

bernapas?

Tidak ada. Tidak ada.

Apakah disertai demam,

Pak?

Demam saya naik turun

Dok, kalau pagi bisanya

hangat tapi kalau malam

hari demamnya agak lebih

tinggi.

Ada Dok, demam saya

tinggi sekali bisa sampai

menggigil juga.

Apakah ada sakit kepala,

Pak?

Tidak ada, Dok. Kadang – kadang sih, Dok.

Adakah mual muntah,

Pak?

Tidak ada, Dok. Ada, Dok.

Bagaimana nafsu makan

Bapak? Adakah penurunan

berat badan juga, Pak?

Sekarang ini nafsu makan

saya lebih rendah dari bias

any, Dok. Dan berat badan

saya juga turun dari

sebelumnya.

Tidak ada, Dok. Dan berat

badan saya juga masih

sama.

Sebelumnya sudah pernah

diobati, Pak?

Sudah, Dok. Saya juga

sudah minum beberapa

macam obat batuk tapi gak

sembuh – sembuh juga

Dok batuknya.

Belum, Dok. Ini kali

pertama saya berobat.

RIWAYAT PENYAKIT

DAHULU


Apakah Bapak pernah

merasakan batuk seperti ini

sebelumnya?

Tidak, Dok. Tidak, Dok.

Apakah Bapak memiliki

riwayat penyakit kencing

manis, darah tinggi, asma

atau jantung?

Tidak ada, Dok. Tidak ada, Dok.

Apakah Bapak ada riwayat

kecelakaan atau dirawat di

RS?

Dua tahun yang lalu Saya

pernah kena DBD dan

dirawat di RS, Dok.

Tidak pernah, Dok.

Apakah Bapak pernah

menderita campak atau

cacar? Kapan?

Pernah, waktu saya masih

kecil tapi lupa pastinya

umur berapa Dok.

Sepertinya sih pernah,

Dok.

Apa Bapak ada alergi

terhadap obat – obatan?

Tidak ada, Dok. Tidak, Dok.

Apakah Bapak ada alergi

terhadap makanan?

Tidak ada, Dok. Tidak, Dok.

Apakah Bapak sedang

mengkonsumsi obat –

obatan tertentu?

Tidak. Tidak.

RIWAYAT PRIBADI

DAN KEBIASAAN


Bapak dirumah tinggal

dengan siapa?

Saya tinggal dengan istri

dan dua anak saya, Dok.

Saya tinggal dengan istri

dan anak saya.

Pembagian kamarnya

bagaimana, Pak?

Saya tidur dengan istri,

kalau anak – anak punya

kamar masing – masing,

Dok.

Saya dengan istri dan anak

tidur dikamarnya sebdiri,

Dok.

Bagaimana pencahayaan

maupun sirkulasi udara

dirumah, Pak?

Baik dan cukup, Dok. Cukup, Dok.

Bagaimana kebersihan

rumah dan lingkungan

disekitar rumah, Pak?

Rumah saya sih bersih

Dok, cuma kawasan

disekitar rumah agak padat

penduduk.

Menurut saya cukup

bersih, Dok.

Apakah Bapak merokok?

Sehari berapa banyak,

Pak?

Iya saya merokok, satu

hari bisa habis setengah

bungkus, Dok.

Saya merokok tapi kalo

saat – saat tertentu saja

kalo sedang lembur, itu

juga cuma 2 – 3 batang.

Apakah Bapak

mengkonsumsi minuman

beralkohol atau obat –

obatan terlarang?

Tidak, Dok. Tidak, Dok.

Apakah Bapak sering tidur

malam atau begadang?

Tergantung tugas kantor,

Dok. Kalau lagi lembur

bisa sampai begadang

Gak sering, Dok. Paling

kalau ada pertandingan

bola aja saya begadangnya.

berhari – hari sih.

Akhir – akhir ini apakah

ada masalah yang

membebani hingga Bapak

merasa stress?

Tidak ada, Dok. Tidak ada, Dok.

Apakah Bapak rajin

berolahraga?

Jarang sekali, Dok. Yaah bisa dibilang jarang,

Dok. Paling dalam sebulan

1 kali saya berolah raga,

itu juga belum tentu.

Apakah Bapak rajin untuk

check-up ke dokter atau

rumah sakit?

Jarang sih, Dok. Tidak, Dok.

RIWAYAT PENYAKIT

KELUARGA


Bapak anak keberapa dari

berapa bersaudara?

Saya anak ke 2 dari 4

bersaudara.

Saya anak ke 1 dari 2

bersaudara.

Apakah di keluarga Bapak

ada yang pernah

mengalami hal seperti

yang Bapak rasakan?

Ad, Dok.. Adik ipar saya. Sepertinya tidak ada, Dok.

Apakah di keluarga Bapak

ada yang menderita

kencing manis, darah

tinggi, asma atau jantung?

Ayah saya menderita

kencing manis, Dok.

Ibu saya punya riwayat

hipertensi, Dok.

PEMERIKSAAN FISIK

Baik, Pak. Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik untuk

memastikan diagnosis Bapak. silahkan Bapak berbaring ditempat tidur dan tolong

buka bajunya agar bagian dada dan punggung Bapak dapat terlihat. Jika saat

pemeriksaan Bapak merasa tidak nyaman atau terasa nyeri, Bapak bilang yaa Pak.

Yaa, Dok.

KELUHAN UTAMA TB PULMONER PNEUMONIA

Kesan Sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang

Status Gizi Kurang Cukup

Kesadaran Compos mentis Compos mentis

Habitus Asthenikus Atletikus

Taksiran Umur Normal Normal

Cara Berjalan Normal Normal

Cara Duduk / Berbaring Normal Normal

Cara Berbicara Normal Normal

Sikap Pasien Co – operative Co – operative

Keadaan Mental Baik Baik

Penampilan Sesuai Sesuai

Cacat Tubuh Tidak tampak adanya cacat

tubuh

Tidak tampak adanya cacat

tubuh

TANDA VITAL TB PULMONER PNEUMONIA

Suhu Tubuh 36, 8o C 39o C

Nadi Frekuensi : 100x/menit

Volume : cukup

Irama : regular

Equalitas : kanan dan kiri

sama

Frekuensi : 110x/menit

Volume : cukup

Irama : regular

Equalitas : kanan dan kiri

sama

Tekanan Darah 120/80 mmHg 130/80 mmHg

Pernapasan Frekuensi : 22x/menit Frekuensi : 25x/menit

Irama : regular

Tipe : abdomino torakal

Kelainan napas : -

Irama : regular

Tipe : abdomino torakal

Kelainan napas : -

PEMERIKSAAN

KEPALA DAN LEHER


Kepala dan Rambut Normosefali. Rambut

hitam, mudah dicabut

Normosefali. Rambut

hitam, tersebar merata,

tidak mudah dicabut

Wajah Ekspresi tampak sakit

ringan, simetris, warna

kulit kuning langsat

Ekspresi tampak sakit

sedang, simetris, warna

kulit kuning langsat

Mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Telinga Dalam batas normal Dalam batas normal

Hidung Dalam batas normal Dalam batas normal

Bibir Dalam batas normal Dalam batas normal

Gigi dan Gusi Dalam batas normal Dalam batas normal

Lidah Dalam batas normal Dalam batas normal

Mukosa Mulut dan

Palatum

Dalam batas normal Dalam batas normal

Uvula, Faring dan Tonsil Dalam batas notmal Dalam batas normal

Bau Nafas Tidak terdapat bau nafas

yang khas

Tidak terdapat bau nafas

yang khas

Leher Dalam batas normal Dalam batas normal

KBG Leher Dalam batas normal Dalam batas normal

Kelenjar Tiroid Dalam batas normal Dalam batas normal

A. Carotis Dalam batas normal Dalam batas normal

JVP Dalam batas normal Dalam batas normal

Trachea Dalam batas normal Dalam batas normal

PEMERIKSAAN

THORAKS DAN

PUNGGUNG


INSPEKSI

Thoraks dan Punggung Bentuk thoraks asimetris,

potongan melintang oval,

ditemukan paralitic chest,

tidak tampak kifosis atau

lordosis, tidak tampak

gibbus atau scoliosis

Bentuk thoraks normal

simetris, AP : Transversa 5

: 7, tidak tampak barrel

chest atau paralitic chest,

tidak tampak kifosis atau

lordosis, tidak tampak

gibbus atau scoliosis

Dinding Dada Warna kuning langsat,

tidak terdapat ikterik

kemerahan, tidak tampak

efloresensi yang bermakna,

tidak tampak spider navy

dan rose spot

Warna kuning langsat,

tidak terdapat ikterik

kemerahan, tidak tampak

efloresensi yang bermakna,

tidak tampak spider navy

dan rose spot

Sternum normal, tidak

terlalu menonjol, tidak

mendatar, mencekung

Sternum normal, tidak

terlalu menonjol, tidak

mendatar, mencekung

Iga normal, tidak terlalu

vertical maupun horizontal

Iga normal, tidak terlalu

vertical maupun horizontal

i Sela iga normal, tidak

terlalu melebar, tidak

menyempit, tidak ada

retraksi

Sela iga normal, tidak

terlalu melebar, tidak

menyempit, tidak ada

retraksi

Pulsasi iktus kordis tidak

tampak

Pulsasi iktus kordis tidak

tampak

Tidak tampak pulsasi

abnormal

Tidak tampak pulsasi

abnormal

Pergerakan dinding dada

saat bernafas

Pergerakan nafas asimetris,

hemithoraks yang terdapat

Pergerakan nafas asimetris

defek sedikit tertinggal

Mammae Dalam batas normal Dalam batas normal

Sudut angulus subcostalis Sudut angulus subcostalis

kurang dari 90o

Sudut angulus subcostalis

kurang dari 90o

PALPASI

Pergerakan dinding dada Asimetris Asimetris

Vocal Fremitus Vocal fremitus melemah

pada bagian yang ada

defek

Vocal fremitus melemah

pada seluruh hemithoraks

Ictus Cordis Teraba ictus cordis di ICS

V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Teraba ictus cordis di ICS

V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Thrill Tidak teraba thrill pada

keempat katup jantung

Tidak teraba thrill pada

keempat katup jantung

PERKUSI

Perkusi zigzag paru Didapatkan suara redup

pada daerah apeks paru

Suara redup pada bagian

basal paru

Batas paru – hepar dan

peranjakan

ICS V linea

midclavicularis kanan

dengan suara redup dan

peranjakan sebesar dua jari

pemeriksa

Tidak dapat dilakukan

Batas paru – jantung kanan Tidak dapat ditentukan Tidak dapat ditentukan

Batas paru – lambung ICS VII linea aksilaris

anterior sinistra dengan

suara timpani

Tidak dapat ditentukan

Batas jantung kiri ICS V 1 cm medial dari

linea midclavicularis kiri

dengan suara redup

Tidak dapat dilakukan

Batas jantung atas Tidak dapat dilakukan Mungkin dapat ditentukan

Margin isthmus of Kronig Asimetris dengan suara

redup pada paru yang ada

Simetris dengan suara

sonor dengan lebar 3 jari

defek, dengan lebar 3 jari

pemeriksa

pemeriksa

Perkusi perbandingan di

punggung

Didapatkan suara redup

pada bagian atas punggung

Didapatkan suara redup

pada bagian bawah

punggung

Batas paru bawah kiri dan

kanan

Paru kiri bawah di T11 dan

paru kanan bawah di T10

Tidak dapat ditentukan

AUSKULTASI

Paru Didapatkan suara sub –

bronchial dan vesikuler

melemah dan didapatkan

suara tambahan seperti

ronkhi dan amforik pada

apeks paru yang ada

defeknya

Didapatkan suara sub –

bronchial dan vesikuler

melemah dan auara ronkhi

pada basal paru

Jantung Dalam batas normal Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk memastikan diagnosis

kerja yang telah dipastikan sebelumnya. Saya akan menganjurkan kepada Bapak

sebagai berikut :

PEMERIKSAAN

PENUNJANG


Foto Thorax Didapatkan gambaran Tb

aktif, yaitu : bercak

berawan dan/, kavitas lebih

dari 1 dan/, bayangan

bercak milier pada bagian

apeks paru

Infiltrate pada bagian basal

paru yang terkena disertai

gambaran air

bronchorgam

Lab. Darah Rutin Leukositosis, LED

meningkat

Leukositosis

Pemeriksaan Sputum

(sewaktu, pagi, sewaktu)

BTA (+), Gram (+) BTA (-), Gram (-)

Biakan Bakteri bentuk basil yaitu

M. tuberculosa

Bakteri bentuk coccus

yaitu Streptococcus

pneumoniae

Documents

Keterampilan Klinik Dasar Bagian Ilmu Penyakit Dalam