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KETAMINE
&
ANESTHESIE ADULTE
RENNER Julie, JOUFFROY Viridiana, Service d’Anesthésie, Hôpital Antoine Béclère
DAR CHU A
ntoine
Béc
lère
GENERALITES
Créée en 1962
Dérivé de la phencyclidine
« Poussière d’ange» des toxicomanes
Propriétés hypnotiques et analgésiques combinées DAR C
HU Anto
ine B
éclèr
e
PHARMACOCINÉTIQUE
Drogue lipophile
Pic plasmatique : 15 à 60 secondes IV
Demi-vie de distribution : 5 à 10 minutes IV
Demi-vie d’élimination : 80 minutes
Voies d’administration multiples
Biodisponibilité per-os : 13%
Métabolisme hépatique, élimination urinaire (90%) et fécale (10%)
SFAR, Aubrun F, Paqueron X, Riou B.Kétamine. Conférences d'actualisation 2000, p. 279-291
SFAR, Fletcher D. Kétamine et analgésie. Conférences d'actualisation 2002, p. 197-205
DAR CHU A
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Béc
lère
Interagit avec de nombreux systèmes biologiques
Récepteurs NMDA (n-methyl-d-aspartate)
Action antalgique, effets centraux, anesthésie dissociative, effet anticonvulsivant
Récepteurs opiacés μ, δ , κ
Analgésie
Récepteurs cholinergiques
Récepteurs monoaminergiques
Récepteurs purinergiques
PHARMACODYNAMIE 1 MODE D’ACTION COMPLEXE
SFAR, Aubrun F, Paqueron X, Riou B.Kétamine. Conférences d'actualisation 2000, p. 279-291
SFAR, Fletcher D. Kétamine et analgésie. Conférences d'actualisation 2002, p. 197-205
DAR CHU A
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Béc
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Anesthésie «dissociative»
EEG : dissociation électrophysiologique entre l’activation du système limbique et la dépression thalamique
Manifestations psychodysleptiques
Anti-hyperalgésique ou analgésique selon la posologie
PHARMACODYNAMIE
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
DAR CHU A
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Augmentation du tonus sympathique
SNC : stimulation des centres sympathiques
Terminaison sympathiques : inhibition de la recapture des catécholamines circulantes
Muscle lisse vasculaire : effet vasodilatateur, mais variation faible des résistances systémiques
Myocarde : effets controversés
SUR LE PLAN CARDIO-VASCULAIRE
PHARMACODYNAMIE
DAR CHU A
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Bronchodilatation
En ventilation spontanée :
Maintien la perméabilité des VAS
Peu dépresseur respiratoire
Maintien de la CRF
Préserve la PaO2
Hypersécrétion salivaire et bronchique
PHARMACODYNAMIE SUR LE PLAN VENTILATOIRE
DAR CHU A
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Augmentation du tonus musculaire squelettique
Potentialise l'action des curares
Pas d’effet histaminolibérateur, réaction anaphylactique exceptionnelle
PHARMACODYNAMIE AUTRES EFFETS
DAR CHU A
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La stimulation cardiovasculaire Limitée ou bloquée notamment par la prémédication par une
benzodiazépine
Les effets psychodysleptiques Les benzodiazépines (midazolam ++)
Un entretien préanesthésique
Le calme
Cette modulation pharmacologique des effets de la kétamine peut être adaptée au cours de l'acte opératoire
MODULATION PHARMACOLOGIQUE DES EI
EFFETS INDÉSIRABLES
2 problèmes en dehors de la situation d’urgence :
La stimulation cardiovasculaire
Les effets psychodysleptiques
SFAR, Aubrun F, Paqueron X, Riou B.Kétamine. Conférences d'actualisation 2000, p. 279-291
DAR CHU A
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KÉTAMINE AU BLOC OPÉRATOIRE
I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN INDUCTION SÉQUENCE RAPIDE
I. KÉTAMINE ET HTIC
I. KÉTAMINE ET ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE
I. KÉTAMINE ET DOULEUR DAR C
HU Anto
ine B
éclèr
e
ETOMIDATE et KÉTAMINE : 1 pharmacologie compatible avec l’ISR
Délai d’action et durée d’action brefs
Relative stabilité hémodynamique
ETOMIDATE et inhibition de l’axe corticosurrénalien
I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR
DAR CHU A
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Lancet 2009; 374: 293–300
INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE
ETOMIDATE (N=116) KETAMINE (N=116) PVALUE
Cortisol (nmol/L; median [IQR])
Baseline 441 (304-717)
690 (469-938)
< 0.0001
30 min after ACTH test 497 (331-800) 911 (690-1131) < 0.0001
60 min after ACTH test 524 (386-828) 1048 (776-1324) < 0.0001
Non-responder in ACTH test (n [%, 95% CI]) 93 (81%, 76-86) 49 (42%, 36-48) < 0.0001
Adrenal insuffiency (n [%, 95% CI]) 100 (86%, 82-90) 56 (48%, 42-54) < 0.0001
Patient was a non responder if maximum changes was less than 250nmol/L. Patient had adrenal insufficiency if baseline cortsiol was less than 276nmol/L or the maximum change (peak cortisol minus baseline cortisol) was less than 250 nmol/L, or both.
Table 3: Adrenal function assessment in study patients
Comparer la mortalité précoce et à 28 jours après une seule dose d’étomidate ou de kétamine pour IOT en urgence. Essai contrôlé, randomisé, en double aveugle, multicentrique (12 SAU, 65 ICU). 655 patients. 0.3mg/kg d’étomidate (n=328) ou 2mg/kg de kétamine (n=327) pour IOT en urgence. Critère de jugement principal étaient le score SOFA durant les 3ers jours du séjour en ICU. Exclusion des patients décédés avant d’arriver à l’hôpital ou sortis de l’ICU dans les 3 jours.
234 patients dans le groupe étomidate et 235 dans le groupe kétamine. - LE POURCENTAGE DE PATIENTS AYANT UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE ÉTAIT SIGNIFICATIVEMENT PLUS IMPORTANT DANS LE GROUPE ÉTOMIDATE VS KÉTAMINE (OR 6.7, 3.5-12.7). - Pas de différence significative pour le score SOFA (10.3 pour l’étomidate et 9.6 pour la kétamine). - La kétamine procurait des conditions d’IOT similaires. - Pas d’effet indésirable notable.
I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR
DAR CHU A
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American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 1124–1132
STABILITÉ HÉMODYNAMIQUE, GESTION DES VAS
RESULTS: FC et TAS étaient comparables dans les groupes kétamine et étomidate avant et après IOT. Contrôle des VAS réussi chez tous les patients.
Pénurie d’étomidate pour les services d’urgence héliportés, remplacé par la kétamine. Evaluer l’efficacité de la kétamine (1 à 2 mg/kg) vs étomidate (0.3 mg/kg) sur la stabilité hémodynamique et le contrôle des VAS. Etude rétrospective, de août 2011 à mai 2012. 50 patients dans le groupe kétamine et 50 dans le groupe étomidate. Recueil des caractéristiques des patients, des drogues utilisées pour l’IOT, de la réussite de l’IOT et des complications. Les paramètres hémodynamiques étaient évalués sur deux périodes avant IOT et 5 après IOT.
I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR
DAR CHU A
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STABILITÉ HÉMODYNAMIQUE
RESULTS: Pas de différence entre les groupes concernant la PAS, la PAD, la PAM, la FC et la SpO2. Il y avait diminution significative de la PAS, PAD et PAM après l'induction et à 6 minutes de l'intubation et de la FC après induction. CONCLUSION: Les deux méthodes d'induction kétamine + propofol et l'étomidate + propofol sont efficaces pour maintenir la stabilité hémodynamique et prévenir les variations hémodynamiques induites par le propofol. .
Evaluer les effets hémodynamiques de la kétamine et du propofol versus étomidate et propofol lors de l’induction anesthésique. 62 patients de plus de 50 ans subissant une chirurgie élective étaient randomisés dans le groupe ketofol (n=30) et dans le groupe étofol (n=32). L’induction dans le groupe kétofol était réalisée avec 0.75mg/kg de kétamine et 1mg/kg de propofol. Dans le groupe étofol, l’induction était réalisée avec 0.2mg/kg d’étomidate et 1mg/kg de propofol. Les paramètres hémodynamiques étaient enregistrés avant et après induction, et à 1, 3 et 6 minutes de l’IOT.
I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR
PAM
Temps
FC
DAR CHU A
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Autorégulation du DSC
La KÉTAMINE induirait une augmentation de PIC :
Vasodilatation cérébrale et de la PA PPC = PAM – (PIC + PVC) => DSC PIC
II. KÉTAMINE & HTIC
DAR CHU A
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Fais aussi bien que l’ ETOMIDATE Stabilité hémodynamique Gestion des VAS
N’entraine pas d’insuffisance surrénalienne Bolus (sur 60 secondes)
A : 0,5 - 2 mg·kg-1
Réduire la posologie /2 si instabilité HD
Entretien A : 0,12 - 3 mg·kg-1·h-1
I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR
POSOLOGIES IV, CONFÉRENCE DE CONSENSUS SFAR-SRLF 2007
DAR CHU A
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TC grave => altération de l’autorégulation du DSC
DSC varie dans le même sens que la PPC
Augmentation de la PAM = augmentation de la PIC
Donc stabilité hémodynamique = stabilité du DSC
Les effets négatifs de la KÉTAMINE sur la PIC sont bloqués par
La ventilation contrôlée
Une sédation associée
La KÉTAMINE diminue la CMRO2
C. Morris, A. Perris, J. Klein and P. Mahoney
II. KÉTAMINE & HTIC
DAR CHU A
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Induction
Per-opératoire
Sédation
Janvier 2013
II. KÉTAMINE & HTIC
DAR CHU A
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20 patients opérés d’une crâniotomie pour tumeur intra-crânienne ou anévrysme
Induction au THIOPENTHAL, IOT, VC avec PEP, entretien par ISOFLURANE et NO2
Administration per-opératoire d’une dose de KÉTAMINE de 1 mg/kg
Réduction de la PIC de 16 +/- 1 mmHg à 14 +/- 1 mmHg (p < 0.001)
Réduction des vélocités de l’ACM de 44 +/- 4 cm/s à 39 +/- 4 cm/s (p < 0.001)
PER-OPÉRATOIRE II. KÉTAMINE & HTIC
DAR CHU A
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RESULTS: Pas de différence significative entre les deux groupes concernant les moyennes journalières de PIC ou de PPC. Le nombre d’élévations de PIC étaient similaire dans les deux groupes. CONCLUSION: L’association kétamine-midazolam est comparable à l’association midazolam-sufentanil dans le maintien de la PIC et de la PPC dans les traumatismes crâniens graves avec ventilation mécanique contrôlée.
SÉDATION II. KÉTAMINE & HTIC
Kétamine : 82 +/- 25 micro/kg/min
Sufentanil : 0.008 +/- 0.002 microg/kg /min
DAR CHU A
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Effets neuroprotecteurs : Par inhibition du relargage des catécholamines au cours de la période ischémique
Par inhibition de l'action du glutamate
Propriétés anti-inflammatoires
= incertains, nécessité d’études supplémentaires
II. KÉTAMINE & HTIC
DAR CHU A
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Pas d’augmentation de PIC SI
Capnie contrôlée (ventilation mécanique)
Sédation associée
Diminue la CMRO2, effets neuroprotecteurs
II.KÉTAMINE & HTIC
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III.KÉTAMINE EN OBSTÉTRIQUE CONTRE POUR
ANESTHÉSIE EN COURS DE GROSSESSE
- Hypertonie utérine si > 1mg.kg-1
- Passage transplacentaire - Effet tératogène ?
- Si < 1mg.kg-1, préserve une bonne perfusion placentaire
ANALGÉSIE AU COURS DU TRAVAIL
Voie systémique - Effets psychodysleptiques - Amnésie - Pas d’antagonisation disponible
Voie périmédullaire : - Analgésie courte, insuffisante et effets psychodysleptiques - Neurotoxicité (pas écartée)
Voie systémique : - Analgésie en VS pour les manœuvres obstétricales en fin de travail
CÉSARIENNE
- Dépression néonatale si > 1mg.kg-1
- CI prééclampsie - CI HTAP
- Ne modifie ni l’Apgar, ni les tests comportementaux ni les gaz du sang ombilicaux
- PPT sympathomimétiques - Narcose plus profonde, PPT amnésiantes, analgésie
Kétamine, G. Mion, Arnette 2003
DAR CHU A
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- Les patientes du groupe kétamine étaient mieux soulagées les 1ères heures suivant la césarienne (0,78 ± 1,09 vs 1,72 ± 1,22, EVA, P = 0,00). - La dose totale de mépéridine chez les femmes du groupe de la kétamine était significativement plus faible que les femmes du groupe témoin (54,17 ± 12,86 vs 74,44 ± 33,82 mg, P = 0,02). - Il n'y avait pas d'effet secondaire notable.
KÉTAMINE ET CÉSARIENNE SOUS APM
60 patientes, randomisées en 2 groupes : kétamine (30mg) + midazolam (1mg) ou midazolam seul (1mg).
III.KÉTAMINE EN OBSTÉTRIQUE
DAR CHU A
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Excitation des récepteurs NMDA :
Effet wind-up et hyperalgésie
Résistance aux opioïdes
IV.KÉTAMINE ET DOULEUR MÉCANISME D’ACTION
Effet de « relance générale du système »
SFAR, Richebé Ph, Maurette P, Simonnet G. La kétamine : substance anti hyperalgésique, non analgésique. Conférences d'actualisation 2004, p. 731-745.
DAR CHU A
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Effet analgésique Douleur aiguë Dose sub-anesthésique
0.5mg/kg IV
Contre la sensibilisation centrale Anti-allodynique et anti-hyperalgésique Dose sub-analgésique
0.25mg/kg IV
Soulage les douleurs neuropathiques
EFFETS 2012
Kétamine, G. Mion
IV.KÉTAMINE ET DOULEUR
DAR CHU A
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Intéraction KÉTAMINE - morphinomimétiques : Tolérance opioïde (0.07 à 0.15mg/kg IV)
Rôle synergique avec les opioïdes
Douleurs réfractaires mixtes en association à un traitement opioïde lorsque celui-ci est insuffisant ou mal toléré (l’ajout de kétamine permettant de réduire les doses d’opioïdes) (Grade C).
Posologie : 0,5 mg/kg/j en perfusion IVSE
Adaptation par paliers de 0,25 mg/kg/j toutes les 24h
Juin 2010
EFFETS IV.KÉTAMINE ET DOULEUR
DAR CHU A
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LA KÉTAMINE EST UN ANTIHYPERALGÉSIQUE
hyperalgésie postopératoire induite par les morphiniques
l’incidence de la douleur chronique postchirurgicale
AVEC UN EFFET ANALGÉSIQUE PRÉVENTIF PROLONGÉ
scores de douleur,
Epargne morphinique
Réduit l'incidence des NVPO
AVANTAGES EN PER-OPÉRATOIRE IV.KÉTAMINE ET DOULEUR
DAR CHU A
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Quel que soit le type de chirurgie
Posologie :
Bolus entre 0,15 et 0,50 mg.kg-1
Relais à la dose de 0,125 à 0,25 mg.kg-1.h-1
Si chirurgie > 2 h,
Arrêt 30 min avant la fin de l’anesthésie
Si AG , 1er bolus après l’induction anesthésique
AVANTAGES EN PER-OPÉRATOIRE
MAPAR 2009 IV.KÉTAMINE ET DOULEUR
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Co-analgésique
Pompe de PCA MORPHINE et KETAMINE
1 mg.mL-1 de chaque molécule
Chirurgie majeure avec composante hyperalgésique importante
Perfusion continue (0.5 à 2 μg.kg-1.min-1 )
Surcroît d’analgésie
24 à 48h
AVANTAGES EN POST-OPÉRATOIRE
MAPAR 2009 IV.KÉTAMINE ET DOULEUR
DAR CHU A
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Une co-sédation kétamine – midazolam/propofol :
Effet bronchodilatateur
Améliore la stabilité hémodynamique
Favorise le transit intestinal
Propriétés anti-inflammatoire et choc septique
Effets neuroprotecteurs
KÉTAMINE EN RÉANIMATION
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AGENT ANESTHESIQUE À FORTE DOSE
Effet analgésique Lutte contre la sensibilisation centrale Intérêt dans la tolérance opioïde Co-antalgique
Maintien de la VS, préservation des réflexes laryngés Anesthésie du patient en état de choc Effet bénéfique dans l’HTIC si capnie contrôlée Intérêt en obstétrique et en réanimation à développer
CONCLUSION AGENT ANALGESIQUE À FAIBLE DOSE
DAR CHU A
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Comment (et pourquoi) j’utilise la kétamine - Marc De Kock - MAPAR 2008
Faut-il donner de la kétamine à tout le monde ? Dominique Fletcher – MAPAR 2009
SFAR, Aubrun F, Paqueron X, Riou B.Kétamine. Conférences d'actualisation 2000, p. 279-291
SFAR, Fletcher D. Kétamine et analgésie. Conférences d'actualisation 2002, p. 197-205
SFAR, Guignard B. Kétamine, quelle place, quelles indications, quelles limites ? Évaluation et traitement de la douleur 2006, p. 629-638
Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007 sédation et analgésie en réanimation (nouveau-né exclu)
Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia. 2009 May;64(5):532-9
Chang LC, Raty SR, Ortiz J, Bailard NS, Mathew SJ. The emerging use of ketamine for anesthesia and sedation in traumatic brain injuries. CNS Neurosci Ther. 2013 Jun;19(6):390-5
Bourgoin A et al. Safety of sedation with ketamine in severe head injury patients: comparison with sufentanil. Crit Care Med. 2003 Mar;31(3):711-7
Jabre P et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009 Jul 25;374(9686):293-300
BIBLIOGRAPHIE
DAR CHU A
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Béc
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Hosseinzadeh H, Eidy M, Ej Golzari S, Vasebi M. Hemodynamic Stability during Induction of Anesthesia in ElderlyPatients: Propofol + Ketamine versus Propofol + Etomidate. J Cardiovasc Thorac Res. 2013;5(2):51-4
Price B et al. Hemodynamic consequences of ketamine vs etomidate for endotracheal intubation in the air medical setting. Am J Emerg Med. 2013 Jul;31(7):1124-32
Adneta F, De La Coussayeb JE, Jabrec P. Intubation en séquence rapide : quels médicaments utiliser en préhospitalier ? Réanimation (2010) 19, 622-626
Mion G. Kétamine, EMC Anesthésie-Réanimation, volume 9 > n°3 > juillet 2012
Behdad S. Analgesic Effects of Intravenous Ketamine during Spinal Anesthesia in Pregnant Women Undergone Caesarean Section; A Randomized Clinical Trial. Anesth Pain Med. 2013 Sep;3(2):230-233.
AFSSAPS, Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l’adulte, recommandations de bonne pratique, juin 2010
Salas S et al. Utilisation de la kétamine en soins palliatifs, revue de la littérature, Med Pal 2004; 3: 277-284
Chauvin M. La kétamine dans la douleur aiguë : de la pharmacologie à la clinique. Réanimation 14 (2005) 686–691
SFAR, Richebé Ph, Maurette P, Simonnet G. La kétamine : substance anti hyperalgésique, non analgésique. Conférences d'actualisation 2004, p. 731-745.
Sauvageon X, Viard P, Tourtier JP. Les produits de l’anesthésie, Arnette 2010
Institut d’anesthésiologie
BIBLIOGRAPHIE
DAR CHU A
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Béc
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DAR CHU A
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Béc
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EVALUATION OF ANAESTHESIA METHODS IN CAESAREAN SECTION FOR FOETAL DISTRESS Sri Wahjoeningsih & Widowati Witjaksono Malaysian Journal of Medical Sciences, Vol. 14, No. 2, July 2007 (41-46)
KÉTAMINE EN OBSTÉTRIQUE KÉTAMINE ET CÉSARIENNE
APGAR SCORE MEDIAN
INDUCTION AGENT
SIGNIFICANCE Kétamine Thiopental
(N=123) (N=51)
1 minute > Median
6 65 18
0.049 < Median 58 33
5 minute
> Median 8
50 18 0.65
< Median 73 33
Dans le groupe kétamine, le score d’Apgar à 1 minute était significativement plus élevé dans le groupe thiopental (p <0,05). Il n’y avait pas de différence significative du score d’Apgar à 5 minutes entre les groupes kétamine et thiopental (p> 0,05).
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Coronaropathie ou HTA instable
Porphyrie
Insuffisance coronarienne,
Insuffisance cardiaque,
Hypertension intracrânienne non contrôlée,
Thyrotoxicose,
Plaie du globe oculaire ou hypertension intraoculaire,
Maladie psychiatrique
CONTRE-INDICATIONS
ABSOLUES
RELATIVES
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Effets psychodyleptiques
HTA et tachycardie
Hypersialorrhée
Laryngospasme
Augmentation de la PIO, troubles visuels
EFFETS INDÉSIRABLES
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Bolus (sur 60 secondes)
A : 0,5 - 2 mg·kg-1
Réduire la posologie /2 si instabilité HD
Entretien
A : 0,12 - 3 mg·kg-1·h-1
POSOLOGIES IV, CONFÉRENCE DE CONSENSUS SFAR-SRLF 2007
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