LAMPIRAN A

Pariaman, 2019

Yang terhormat,

Walikota Pariaman

Melalui Panitia Seleksi Terbuka JPT Pratama (Eselon II)

Kota Pariaman

Di –

Pariaman

Sehubungan dengan pengumuman Nomor : ……………………………… tentang pelaksanaan SeleksiTerbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kota Pariaman, saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :NIP :Pangkat / Gol. Ruang :Jabatan saat ini :Unit / Instansi :

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di LingkunganPemerintah Kota Pariaman, untuk Jabatan :1. ………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………….3. ……………………………………………………………….

Adapun alasan saya melamar jabatan ini adalah :1. ……………………………………………………………….;2. ……………………………………………………………….;3. ……………………………………………………………….; dst.

Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yangtelah ditetapkan oleh panitia seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang telahditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

(……………………………)NIP. ……………………………….

LAMPIRAN B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap

2 N I P

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 A g a m a

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamatrumah

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

9 Nomor telephone/HP

10 Alamat email

11 Keteranganbadan

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Pas Photo 4 x 6

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No Tingkat Nama Pendidikan JurusanSTTB/TandaLulus/Ijazah

TahunTempat

Nama KepalaSekolah/Direktur/Dekan/Promotor

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D I

5 D II

6 D III/ AKADEMI

7 D IV

8 S 1

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No Nama/Kursus/LatihanLamanya Tgl/Bln/Thn

s/d Tgl/Bln/Thn

Ijazah/TandaLulus/SuratKeterangan

Tahun

Tempat Keterangan

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No PangkatGol.

ruangPenggajian

Berlakuterhitungmulai tgl.

GajiPokok

Surat Keputusan Peraturanyang

dijadikandasar

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No Jabatan / PekerjaanMulaidan

Sampai

GolonganRuang

Penggajian

GajiPokok

Surat Keputusan

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NoNama Bintang / Satya Lencana /

PenghargaanTahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang member

1 2 3 4

V. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

No N a m a Tempat LahirTanggal

LahirTanggalNikah

Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

2. A n a k

No N a m aJenis

kelaminTempat

lahirTanggal

lahirPekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

VI. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No Nama OrganisasiKedudukan

dalam OrganisasiDalam Th.

s/d Th.Tempat

Nama PimpinanOrganisasi

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No Nama OrganisasiKedudukan

dalam OrganisasiDalam Th.

s/d Th.Tempat

Nama PimpinanOrganisasi

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi

Dalam Th.s/d Th.

Tempat Nama PimpinanOrganisasi

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama KeteranganSurat Keterangan

Pejabat Nomor Tanggal1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapatketerangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakanyang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................Yang membuat,

( ........................................ )

LAMPIRAN C

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak menjadi pengurus ataupun anggota

partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian

hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

……………………….

LAMPIRAN D

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum atau tersangka dalam

kasus tindak pidana korupsi, narkoba dan/atau pidana umum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian

hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

……………………….

LAMPIRAN E

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Nip :Pangkat / Gol. Ruang :Jabatan :Instansi :

dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama…………………………………………………….. Kota Pariaman Tahun 2019, dengan inimenyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau

gratifikasi;4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik

KKN;

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersediadikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

………….., …………………

Materai 6000

Nama Nip.