Upload
others
View
18
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
R>S-o5i.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
SENAT UNIVERSITAS
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-MaduraTelp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.tnmojoyo.ac.id
Nomor : 12/UN46/SENAT/TU/2018
Lampiran : 1 (satu) BerkasPerihal : Pengantar
9 Agustus 2018
Yth.
1. Rektor Perguruan Tinggi Negeri Seluruh Indonesia2. Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah I - XIV
Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Senat Universitas Trunojoyo Madura Nomor 1 Tahun 2018 tentang Tata Cara
Pemilihan Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022, kami memberi kesempatan
kepada akademisi terbaik dari Universitas Trunojoyo Madura dan Perguruan Tinggi Negeri (PTN)
seluruh Indonesia untuk mengikuti penjaringan Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Periode 2018-2022.
Terkait dengan hal tersebut, kami sampaikan beberapa informasi penting sebagai berikut:
1. Persyaratan dan Kelengkapan dokumen Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Periode 2018-2022 (terlampir);
2. Jadwal Tahapan Pemilihan Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022 (terlampir);
3. Formulir pendaftaran dan kelengkaparmya dapat diunduh melalui: www.trunoiovo.ac.id atau
dapat diambil pada panitia pemilihan di Ruang Sekretariat Panitia.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan keijasamanya diucapkan terima kasih.
Muh. Syarif, M.Si2001121001
Tembusan :
1. Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi;2. Rektor Universitas Trunojoyo Madura; dan3. Panitia Pemilihan Rektor Universitas Trunojoyo Madura.
^2 LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI■ WILAYAH IV
No. Agenda ! j j
Tanggal ■ Pp) ̂ .
tRUMOU
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-MaduraTelp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
PENGUMUMAN
Nomor: 11/UN46/SENAT/TU/2018
Universitas Trunojoyo Madura mengundang putra-putri terbaik bangsa Indonesia di lingkunganKementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi yang memenuhi syarat untukmendaftarkan diri dan mengikuti seleksi terbuka pengisian jabatan Rektor.
A.PERSYARATAN
a. Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai Dosen dengan jenjangakademik paling rendah Lektor Kepala;
b. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan RektorUTM yang sedang menjabat;
d. memiliki pengalaman manajerial:1. Paling rendah sebagai ketua jurusan atau sebutan lain yang setara, atau ketua lembaga
paling singkat 2 (dua) tahun di PTN atau;2. Paling rendah sebagai pejabat eselon Ila di lingkungan instansi pemerintah.
e. Bersedia dicalonkan menjadi Rektor UTM;
f. Sehat jasmani dan rohani;
g. Bebas narkotika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;;h. Setiap unsur penilaian prestasi kerja pegawai paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua)
tahun terakhir;
i. Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yangmeninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi;
j. Tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki
kekuatan hukum tetap;
1. Berpendidikan Doktor (S3);
m. Tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturanperundang-undangan;
n. Telah membuat dan menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara ke KomisiPemberantasan Korupsi.
B. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Pendaftaran dilakukan mulai tanggal 13 s.d. 28 Agustus 2018 mulai jam 08.00 s.d 16.00WIB pada hari dan jam kerja (Senin-Kamis Pukul 08.00 WIB s.d 16.00 WIB dan Jum almulai pukul 08.00 WIB s.d 16.30 WIB)
2. Mengisi Formulir Pendaftaran bermaterai 6000 ditujukan kepada Ketua Panitia SeleksiPemilihan Rektor UTM dengan melampirkan:
NO DOKUMEN
1. Fotocopy SK jabatan fungsional atau salinan SK jabatan eselon, 2 rangkap
2. Surat pernyataan beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, 2 rangkap(1 asli dan 1 fotocopy).
3. Fotokopi ktp/Identitas kependudukan lain yang sah, 2 rangkap.4. Fotocopy SK pengalaman manajerial minimal 2 tahun (paling rendah
Ketua Jurusan atau Ketua Lembaga, dan atau jabatan Eselon 11.A bagibakal calon yang pernah menduduki Jabatan tersebut di Lingkunganinstansi pemerintah) 2 rangkap.
5. Surat pernyataan kesediaan dicalonkan/mencalonkan diri menjadiBakal Calon Rektor 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).
6. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah terkait sehat jasmani dan rohani 2rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).
7. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah terkait bebas narkotika,prekursor, dan zat adiktif lainnya 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).
8. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 2 Tahun terakhir 2 rangkap (1 asli dan 1fotocopy).
9. Surat Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ijin belajar lebih dari6 enam bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi dariPimpinan Perguruan Tinggi 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).
10. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atauberat dari perguruan tinggi 2 rangkap (1 asli dan 1 totocopy).
11. Surat keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri 2rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).
12. Fotokopi ijazah Doktor/S3 yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi Penerbit dalamnegeri, dan/atau surat penyetaraan ijazah dari kemenristekdikti untuk PerguruanTinggi Luar Negeri 2 rangkap.
13. Surat pernyataan keaslian Karya Ilmiah yang ditandatangani di atasmaterai 6.000 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).
14. Fotocopy bukti Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara ke KomisiPemberantasan Korupsi 2 rangkap
15. Visi, Misi, dan Program Kerja 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy)(prini oul dan sofl copy).
16. Pas foto formal terbaru berwama ukuran 4x6 dan 3x4 (masing-masing 3 lembar).
17. Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Rektor 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy)(prinl-out dan soft copy).
18. Formulir Pendaftaran, 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).
19. Surat Pernyataan tanggung jawab dan kebenaran dokumen yangditandatangani di atas materai 6.000, 2 rangkap (1 aslidan 1 fotocopy).
Berkas lamaran dapat disampaikan langsving atau dikirimkan melalui pos paling lambatditerima panitia pada tanggal 28 Agustus 2018 dan ditujukan kepada Ketua panitiapemilihan Rektor UTM periode 2018-2022 Gedung Graha Utama Lantai 3 Ruang 302dengan alamat: Jin. Raya Telang, Po Box 2 Kamal, Bangkalan-Madura 69162 Telp:031-30111146;
4. Pendaftaran dapat dilakukan langsung oleh yang bersangkutan atau didaftarkan olehdosen tetap di lingkungan UTM.
5. Panitia memberikan tanda terima berkas setelah berkas pendaftaran bakal calon rektordinyatakan lengkap.
6. Formulir Pendafataran dan Format Pernyataan dapat diambil pada panitia pemilihanRektor mulai tanggal 13 Agustus 2018.
C. KETENTUAN LAIN-LAIN
Setiap perkembangan informasi penyelenggaraan seleksi disampaikan melalui lamanhttp://www.trunoiovo.ac.id.
Bangkalan, 9 Agustus 2018Iniversitas Trunojoyo Madura
Edm. MUH. SYAR\f, M.Si1302001121001
FORM 1
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTORUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA PERIODE 2018-2022
Nama Lengkap (dg gelar]
NIP
Tempat/tanggal lahir
Jenis Kelamin
Status
Jabatan Fungsional
Instansi Asal
Alamat Rumah
Foto 4x6
L / P*)
Kawin / Belum Kawin
Alamat Kantor
No. Telepon/Fax :
No.HP :
e-mai! :
No. Telepon/Fax :
No.HP :
e-mail :
PendidikanTertinggi • S3 dari PT....
Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi Bakal Calon Rektor UniversitasTrunojoyo Madura Periode 2018-2022, dengan melampirkan persyaratansebagai berikut:
1) Fotocopy SK jabatan fungsional atau salinan SK jabatan eselon, 2 rangkap;
2) Surat pernyataan beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (form 2], 2 rangkap (1asli dan 1 Fotocopy);
3) Fotokopi ktp/ldentitas kependudukan lain yang sah,2 rangkap;
4) Fotocopy SK pengalaman manajerial minimal 2 tahun (paling rendah KetuaJurusan atau Ketua Lembaga, dan atau jabatan Eselon II.A bagi bakal calon
yang pernah menduduki jabatan tersebut di Lingkungan instansipemerintah) 2 rangkap;
5) Surat pernyataan kesediaan dicalonkan/mencalonkan diri menjadi BakalCalon Rektor yang ditandatangani di atas materai 6.000 (form 4) 2 rangkap(1 asli dan 1 fotocopy);
6) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah,2
rangkap (1 asli dan 1 fotocopy);
7) Surat keterangan bebas narkotika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari
Rumah Sakit Pemerintah,2 rangkapflasli dan 1 fotocopy);
8) Fotokopi Sasaran Kinerja Pegawai (SKP] 2 Tahun terakhir 2 rangkap;
9) Surat Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ijin belajar lebih
dari 6 enam bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi dari
Pimpinan Perguruan Tinggi, 2 rangkap(l asli dan 1 foto copy);
10) Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
dari perguruan tinggi, 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy]
11) Surat keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan, 2 rangkap (1 asli
dan 1 fotocopy);
12) Fotokopi ijazah Doktor/S3 yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi Penerbit dalam
negeri, dan/atau surat penyetaraan ijazah dari kemenristekdikti untuk Perguruan
Tinggi Luar Negeri, 2 rangkap;
13) Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat (form 5), 2 rangkap (1 asli dan
1 fotocopy);
14) Fotocopy bukti Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara ke Komisi
Pemberantasan Korupsi 2rangkap;
15) Visi,Misi, dan Program Kerja (print out dan soft copy)
16) Pas foto formal terbaru berwarna ukuran 4X6 dan 3X4 (masing-masing 3 lembar)
17) Daftar Riwayat Hidup (print out dan soft copy) (form3), 2 rangkap(lasli dan
1 foto copy) ;
18) Surat izin pimpinan perguruan tinggi atau instansi yang bersangkutan, bagi bakal calon
Rektor dari luar UTM, 2 rangkap(lasli dan 1 fotocopy);
19) Surat Pernyataan tanggung jawab dan kebenaran dokumen yang
ditandatangani di atas materai 6.000 (form 6) 2 rangkap (1 asli dan 1
fotocopy);
Nama
NIP.
Keterangan :
1. *) Coret yang tidakperlu2. Pengembalian Formulir Pendaftaran harus dilakukan secara langsung
oleh Bakal Calon Rektor/Kuasa yang bersangkutan atau kuasanya, keSekretariat Panitia pada waktu yang telahditentukan.
I \
F0RM2
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
NIP
Tempat/Tanggal Lahir:
Pangkat/Gol.Ruang :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
2018
Hormat Saya,
Materai 6000
NIP
F0RM3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 4x6
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat/Golongan ruang/tmt
4. Tempat/Tgl. Lahir
5. jenis Kelamin Pria/Wanita *)
6. Agama
7. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/janda/Duda *)
8. Alamat rumah a. Jalan, RT/RW
b. Kelurahan/Desa
c.Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
*3 Coret yang tidak perlu
II.RIWAYAT PENDIDIKAN
NO TINGKAT
NAMA
LEMBAGA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAHTAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SI
2 S2
3 S3
4 Profesi
5
III. RIWAYAT JABATAN
NO JABATAN
MULAI
DAN
SAMPAI
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
IV. RIWAYAT PEKERJAAN/ORGANISASI
NO PEKERJAAN/ORGANISASI MULAI DAN SAMPAI KETERANGAN
1 2 3 4
V. RIWAYAT PENELITIAN
NO URAIAN TAHUN
VI. RIWAYAT PELATIHAN/WORKSHOP
NO URAIAN TAHUN
VII. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI
TINGKAT URAIAN TAHUN
TINGKAT INSTANSI
TINGKAT NASIONAL
TINGKAT REGIONAL
TINGKAT INTERNASIONAL
VIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING
NO JENIS BAHASA ASING AKTIF/PASIF KETERANGAN
IX. LAIN-LAIN
Yang membuat
Nama
NIP.
F0RM4
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DICALONKAN/MENCALONKAN DIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
NamaLengkap
JenisKelamin
NIP
Tempat/Tanggal Lahir:
Pangkat/Gol.Ruang :
Dengan ini saya menyatakan bersedia dicalonkan/mencalonkan diri sebagai
Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura fUTM) periode 2018 -
2022 dan tidak akan mengundurkan diri. Selanjutnya saya bersedia mengikuti
prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
2018
Hormat Saya,
Materai 6000
NIP
«
F0RM5
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
NIP
Tempat/Tanggal Lahir:
Pangkat/Gol.Ruang :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah
melakukan plagiat terhadap karya orang lain.
Apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku dan dinyatakan gugur
sebagai calon rektor Universitas Trunojoyo Madura periode 2018-2022,
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
2018
Hormat Saya,
Materai 6000
NIP
F0RM6
SURAT PENYATAAN
TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
NamaLengkap
JenisKelamin
NIP
Tempat/TanggalLahir
Pangkat/Gol. Ruang
PendidikanTerakhir
JabatanTerakhir
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen
persyaratan yang saya lampirkan untuk mengikuti proses penjaringan Bakal
Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura (UTM) Periode 2018-2022 adalah
benar. Apabila ternyata dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen
yang saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya
bersedia dinyatakan GUGUR.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
2018
Hormat Saya,
Materai 6000
NIP
PEMILIHAN REKTORUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
PERIODE 20ii-2022
I
Pendaftaran
Seleksi Administrasi
Pengumuman Hasil Penjaringan Bakal Calon
Pemaparan Dokumen Uisi,Misi. dan Program KerJa
Penilaian* Penetapan dan Pengumuman 3 calon Rektor
Pemilihan Calon Rektor Bersama Menteri
Penetapan dan Pelantikan
■ •. ■
: • ..
UTM Memanggil Putra Putri Terbaik Bangsa Untuk
Turut Membangun Universitas Trunoioyo Madura
ekretariat Panitia Pilrek, Graha Utama Lantai 3
Telp. 0313011146
Email. Diirekutm^trunojoyo.ac.id
m.....,..,,, ,