12
1 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar - Surabaya (60294) Telp. (031) 8706369 Fax. (031) 8706372 Laman : www.upnjatim.ac.id Email : [email protected] PERATURAN SENAT UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR NOMOR : 02 /UN63/SU/2018 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN REKTOR UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA SENAT UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR Menimbang : 1. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan pemilihan Rektor Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur perlu menyusun tata cara pemilihan Rektor; 2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf 1, perlu menetapkan Peraturan Senat Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur. Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5336); 2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor: 4 Tahun 2014 tanggal 4 Februari 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500); 3. Peraturan Presiden Nomor 122 Tahun 2014 tentang Pendirian Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 251); 4. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, Dan Pendidikan Tinggi Nomor 38 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja UPN “Veteran” Jawa Timur; 5. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, Dan Pendidikan Tinggi Nomor 19 Tahun 2017 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri (Berita Negara Nomor 172 Tahun 2017); 6. Keputusan Rektor Nomor: 135/UN63/KP/2018 tentang Pengangkatan Anggota Senat Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN SENAT TENTANG TATA CARA PEMILIHAN REKTOR UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN … · Tinggi Nomor 38 Tahun 2015 tentang Organisasi dan ... Surat Keterangan Bebas ... orang perwakilan mahasiswa dari unsur BEM Universitas,

Embed Size (px)

Citation preview

1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

Jalan Raya Rungkut Madya – Gunung Anyar - Surabaya (60294) Telp. (031) 8706369 Fax. (031) 8706372

Laman : www.upnjatim.ac.id Email : [email protected]

PERATURAN SENAT UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

NOMOR : 02 /UN63/SU/2018

TENTANG

TATA CARA PEMILIHAN REKTOR

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

SENAT UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan

pemilihan Rektor Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur perlu menyusun tata cara

pemilihan Rektor; 2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf 1, perlu menetapkan Peraturan

Senat Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5336);

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor: 4

Tahun 2014 tanggal 4 Februari 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan

Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16 Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5500); 3. Peraturan Presiden Nomor 122 Tahun 2014 tentang

Pendirian Universitas Pembangunan Nasional “Veteran”

Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 251);

4. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, Dan Pendidikan Tinggi Nomor 38 Tahun 2015 tentang Organisasi dan

Tata Kerja UPN “Veteran” Jawa Timur; 5. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, Dan Pendidikan

Tinggi Nomor 19 Tahun 2017 tentang Pengangkatan

dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri (Berita Negara Nomor 172 Tahun 2017);

6. Keputusan Rektor Nomor: 135/UN63/KP/2018 tentang Pengangkatan Anggota Senat Universitas

Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN SENAT TENTANG TATA CARA PEMILIHAN

REKTOR UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR.

2

Peraturan Senat UPN “Veteran” Jatim

Nomor : 02/UN63/SU/2018

Tanggal : 21 Mei 2018

Halaman : 02 dari 07 Halaman

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Pengertian Umum

Dalam Peraturan Senat ini yang dimaksud dengan:

(1). Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur, selanjutnya disebut UPN “Veteran” Jawa Timur, adalah perguruan tinggi negeri yang

menyelenggarakan pendidikan akademik dan/atau pendidikan vokasi dalam sejumlah disiplin ilmu pengetahuan, teknologi, dan/atau seni serta jika memenuhi persyaratan dapat menyelenggarakan pendidikan profesi

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2). Senat Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur

selanjutnya disebut Senat Universitas adalah organ yang menjalankan fungsi penetapan dan pertimbangan pelaksanaan kebijakan akademik;

(3). Menteri adalah Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi. (4). Rektor adalah Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur. (5). Panitia Pemilihan Rektor adalah panitia pemilihan Rektor yang bertugas

menyiapkan, mendukung dan melaksanakan proses administrasi kegiatan pemilihan Rektor di UPN “Veteran” Jawa Timur yang diangkat

dan bertangggungjawab kepada Senat Universitas, selanjutnya disebut PPR;

BAB II

PERSYARATAN

Pasal 2

Persyaratan Calon Rektor

Persyaratan calon Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur : a. Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai Dosen

dengan jenjang akademik minimal Lektor Kepala;

b. beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; c. berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa

jabatan Pemimpin PTN yang sedang menjabat; d. memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun, serendah-

rendahnya sebagai: 1. Ketua jurusan atau sebutan lain yang setara, atau ketua lembaga paling

singkat 2 (dua) tahun di PTN; atau

2. Pejabat eselon II.a di lingkungan instansi pemerintah. e. bersedia dicalonkan menjadi Rektor UPN “Veteran” Jatim;

f. sehat jasmani dan rohani; g. bebas narkotika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

h. setiap unsur penilaian prestasi kerja pegawai paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir;

i. tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam)

bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi; j. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap;

l. berpendidikan Doktor (S3);

3

Peraturan Senat UPN “Veteran” Jatim

Nomor : 02/UN63/SU/2018 Tanggal : 21 Mei 2018

Halaman : 03 dari 07 Halaman

m. tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan

peraturan perundang-undangan; dan n. telah membuat dan menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara

(LHKPN) ke Komisi Pemberantasan Korupsi.

BAB III TATA CARA PENGANGKATAN REKTOR

Bagian Kesatu

Umum

Pasal 3

Proses Pengangkatan Rektor

Tahapan pengangkatan Rektor terdiri atas: a. penjaringan bakal calon; b. penyaringan calon;

c. pemilihan calon; dan d. penetapan dan pelantikan.

Pasal 4 Panitia Pemilihan Rektor

(1) Persyaratan Panitia Pemilihan Rektor (PPR):

a. Pegawai aktif di UPN “Veteran” Jatim;

b. Ketua PPR berstatus PNS; c. Ketua PPR tidak sedang tugas / ijin belajar serta tidak sedang

menjalani hukuman disiplin baik ringan maupun berat; d. Kepanitiaan PPR berjumlah gasal dan maksimal 7 orang, diantaranya

adalah Karo BUK dan/atau Kabag. Kepegawaian. (2) Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab

kepada Senat Universitas.

(3) Tugas dan kewenangan PPR adalah : a. Melaksanakan Sosialisasi Bakal calon Rektor;

b. Melaksanakan proses Penjaringan Bakal Calon Rektor; c. Melaksanakan proses Penyaringan Bakal Calon Rektor;

d. Menyiapkan Rapat Senat Tertutup untuk Pemilihan Rektor. (4) Susunan PPR berjumlah gasal yang terdiri atas:

a. Ketua merangkap anggota;

b. Sekretaris merangkap anggota; dan c. Anggota.

Bagian Kedua

Penjaringan Bakal Calon

Pasal 5

Tahap Penjaringan

(1) tahap penjaringan dilakukan paling lambat 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan Rektor.

(2) penjaringan bakal calon Rektor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara:

4

Peraturan Senat UPN “Veteran” Jatim

Nomor : 02/UN63/SU/2018 Tanggal : 21 Mei 2018

Halaman : 04 dari 07 Halaman

a. pengumuman dan sosiliasasi penjaringan bakal calon melalui media

cetak / media elektronik / laman UPN “Veteran” Jatim dilakukan sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) hari kerja;

b. pendaftaran bakal calon kepada panitia pemilihan dengan dilengkapi

dokumen: 1) Surat kesediaan mengikuti proses pemilihan Rektor (Lampiran I);

2) Riwayat Hidup; 3) Ijazah Doktor (dilegalisasi oleh Dekan/Direktur Pasca);

4) Pas Photo berwarna 4x6 cm sebanyak 4 lembar; 5) Copy Akte Kelahiran; 6) Copy SK Pangkat Struktural Terakhir;

7) Copy SK Pangkat Fungsional Terakhir; 8) Surat Keterangan Bebas Narkoba (dari RSU Pemerintah);

9) Surat Keterangan Sehat Jasmani (dari RSU Pemerintah); 10) Copy SK jabatan yang dimiliki / pengalaman manajerial;

11) Surat Kinerja Pegawai (SKP) untuk 2 (dua) tahun terakhir; 12) Copy tanda terima penyerahan LHKPN; 13) Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiasi (Lampiran II);

14) Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat sedang/berat (Lampiran III);

15) Surat pernyataan tidak dalam proses peradilan terkait tipikor, narkoba dan pidana umum (Lampiran IV)

16) Surat pernyataan tidak pernah afiliasi dan/atau menjadi anggota parpol/anggota legislatif (Lampiran V)

17) Dokumen pendukung kepemimpinan lainnya (jika memiliki).

c. masa pendaftaran bakal calon sebagaimana dimaksud pada huruf b dibuka paling lama 10 (sepuluh) hari kerja setelah penutupan masa

pengumuman/sosialisasi. d. apabila selama masa pendaftaran tidak terpenuhi minimal 4 (empat)

bakal calon, maka masa pendaftaran diperpanjang selama 3 (tiga) hari hingga diperoleh minimal 4 (empat) bakal calon.

e. apabila selama masa perpanjangan tidak terpenuhi minimal 4 (empat)

bakal calon, maka panitia pemilihan Rektor melaporkan kepada Menteri Ristekdikti cq. Sekretaris Jenderal Kemenristekdikti untuk memperoleh

ijin melanjutkan tahapan pemilihan bakal calon Rektor.

Pasal 6 Seleksi Administrasi

(1) PPR melakukan seleksi administrasi terhadap dokumen bakal calon Rektor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b.

(2) Seleksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 2.

(3) Hasil seleksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Senat.

(4) Senat menetapkan bakal calon yang dinyatakan lolos seleksi administrasi.

Pasal 7

Hasil Penjaringan

(1) PPR mengumumkan hasil penjaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6.

5

Peraturan Senat UPN “Veteran” Jatim

Nomor : 02/UN63/SU/2018 Tanggal : 21 Mei 2018

Halaman : 05 dari 07 Halaman

(2) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah ditetapkan oleh Senat.

(3) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui

media cetak/elektronik/baliho kampus/laman UPN “Veteran” Jatim. (4) Pengumuman dan sosialisasi Bakal Calon Rektor dilakukan selama-

lamanya 2 (dua) minggu; (5) PPR memfasilitasi rapat senat terbuka untuk proses penyaringan bakal

calon Rektor;

Bagian Ketiga

Tahap Penyaringan

Pasal 8 Penyaringan Calon Rektor

(1) Tahap penyaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b

dilaksanakan paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya masa

jabatan Rektor; (2) Tahap penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

melalui: a. penyampaian visi, misi, dan program kerja bakal calon Rektor pada

rapat Senat terbuka; dan b. penilaian dan penetapan 3 (tiga) calon Rektor oleh Senat dalam rapat

Senat tertutup.

Pasal 9

Rapat Senat Proses Penyaringan

(1) Rapat Senat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf a dan huruf b dilaksanakan dengan ketentuan: a. dihadiri oleh paling sedikitnya 2/3 dari seluruh anggota senat;

b. dalam hal rapat Senat terbuka belum dihadiri oleh paling sedikit 2/3 orang anggota Senat, rapat ditunda paling lama 60 (enam puluh) menit;

c. dalam hal telah dilakukan penundaan paling lama 60 (enam puluh) menit; sebagaimana dimaksud pada huruf b dan belum dihadiri (2/3)

anggota senat tetapi sudah dihadiri minimal (1/2) dari seluruh anggota senat ditambah 1 orang rapat dapat dilanjutkan dan dinyatakan sah.

(2) Rapat Senat terbuka sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf a

dapat dihadiri oleh wakil kementerian riset, teknologi dan pendidikan tinggi; sebanyak 2 (dua) orang wakil tenaga kependidikan UPN “Veteran”

Jatim; sebanyak 2 (dua) orang perwakilan mahasiswa dari unsur BEM Universitas, dengan agenda paparan visi, misi bakal calon Rektor.

Pasal 10

Proses Penyaringan Rapat Senat Terbuka

Penyampaian visi, misi, dan program kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal

8 ayat (2) huruf a dilakukan sebagai berikut: a. setiap bakal calon Rektor menyampaikan visi, misi, dan program kerja

selama 60 (enam puluh) menit;

6

Peraturan Senat UPN “Veteran” Jatim

Nomor : 02/UN63/SU/2018 Tanggal : 21 Mei 2018

Halaman : 06 dari 07 Halaman

b. pejabat Kementerian dan peserta rapat yang hadir dapat memberikan pertanyaan kepada bakal calon Rektor;

Pasal 11 Proses Penyaringan Rapat Senat Tertutup

(1) Penilaian dan penetapan 3 (tiga) calon Rektor sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 8 ayat (2) huruf b dilakukan dengan cara: a. musyawarah untuk mencapai mufakat; b. dalam hal musyawarah untuk mencapai mufakat sebagaimana

dimaksud pada huruf a tidak dapat dicapai, dilakukan pemungutan suara dengan ketentuan setiap anggota Senat memiliki 1 (satu) hak

suara; c. 3 (tiga) calon Rektor terpilih sebagaimana dimaksud pada huruf b

merupakan calon yang memperoleh suara terbanyak; d. dalam hal belum terdapat 3 (tiga) calon Rektor dengan suara terbanyak

dilakukan pemungutan suara ulang; e. 3 (tiga) calon Rektor terpilih sebagaimana dimaksud pada huruf a atau

huruf b ditetapkan oleh Senat.

(2) Senat menyampaikan 3 (tiga) calon Rektor terpilih sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) kepada Menteri paling lambat 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan pemilihan, dengan dilampiri dokumen:

a. berita acara proses penyaringan;

b. daftar riwayat hidup masing-masing calon Rektor; dan c. visi, misi, dan program kerja masing-masing calon Rektor.

Bagian Keempat

Tahap Pemilihan

Pasal 12

Pemilihan Calon Rektor

(1) Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf c dilaksanakan paling lambat 2 (dua) minggu sebelum berakhirnya masa jabatan Rektor

yang sedang menjabat. (2) Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam rapat

Senat tertutup yang dilaksanakan oleh Senat Universitas bersama Menteri

Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi. (3) Rapat Senat Tertutup sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan

dengan cara : a. Penyampaian visi dan misi calon Rektor

b. Proses pemilihan calon Rektor dengan pemungutan suara. (4) pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan ketentuan:

a. Menteri memiliki 35% (tiga puluh lima persen) hak suara dari total pemilih yang hadir; dan

b. Senat memiliki 65% (enam puluh lima persen) hak suara dan masing-masing anggota Senat memiliki hak suara yang sama.

(5) dalam hal terdapat 2 (dua) orang calon Rektor yang memperoleh suara tertinggi dengan jumlah suara yang sama, dilakukan pemilihan putaran kedua pada hari yang sama untuk menghasilkan peringkat suara

terbanyak.

7

Peraturan Senat UPN “Veteran” Jatim

Nomor : 02/UN63/SU/2018

Tanggal : 21 Mei 2018

Halaman : 07 dari 07 Halaman

(6) dalam hal setelah putaran kedua 2 (dua) orang calon Rektor masih

memiliki suara yang sama, hasil tersebut dilaporkan kepada Menteri untuk proses selanjutnya

(7) calon Rektor dengan suara terbanyak ditetapkan sebagai calon Rektor

terpilih. (8) hasil pemilihan calon Rektor dituangkan dalam berita acara.

(9) senat menyampaikan hasil pemilihan calon Rektor kepada Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi/kuasa Menristekdikti dengan

melampirkan: a. Berita acara hasil pemilihan; b. Daftar riwayat hidup calon terpilih;

c. Nilai prestasi kerja calon terpilih 2 (dua) tahun terakhir; dan d. Keputusan kepangkatan dan jabatan terakhir calon terpilih.

Bagian Kelima

Penetapan dan Pelantikan

Pasal 13

Menteri menetapkan dan melantik calon Rektor terpilih sebagai Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur.

BAB IV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 14

Peraturan Senat ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atau kesalahan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya pada tanggal 21 Mei 2018

KETUA SENAT UNIVERSITAS,

Prof. Dr. Ir. Soemargono, SU. NIP.19560620 198703 1004

Tembusan :

1). Sekretaris Jenderal Kementerian Ristekdikti; 2). Inspektur Jenderal Kementerian Ristekdikti;

3). Direktur Jenderal Kelembagaan Kemenristekdikti ; 4). Kepala Biro Hukum dan Organisasi Kemenristekdikti; 5). Kepala Biro Sumberdaya Manusia Kemenristekdikti.

8

Lampiran I. Peraturan Senat Nomor 02 Tahun 2018

Tata Cara pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur.

Perihal : Surat Kesediaan Mengikuti Proses-

Pemilihan Rektor Periode 2018-2022

Kepada Yth. Panitia Pemilihan Rektor

UPN “Veteran” Jawa Timur.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP : Jabatan :

Unit Kerja : Menyatakan sebenarnya dengan rasa tanggung jawab, bahwa saya tanpa

paksaan dan dorongan dari pihak manapun dan atas kesadaran sendiri untuk mendaftarkan diri dan mengikuti proses Pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa

Timur Periode 2018-2022.

Saya sanggup mengikuti semua proses yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan Rektor mulai awal hingga selesai dan berjanji tidak akan mengundurkan diri dengaan dalih apapun selama proses pemilihan Rektor berlangsung.

Apabila saya melanggar pernyataan saya ini, saya sanggup menerima sanksi

berupa Hukuman Disiplin Tingkat Sedang.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti proses pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur Periode 2018-2022.

Surabaya, Mei 2018.

Yang bersangkutan,

……………………………….

NIP.

Materai Rp. 6000

9

Lampiran II. Peraturan Senat Nomor 02 Tahun 2018

Tata Cara pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur.

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIASI TERHADAP PRODUK ILMIAH PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP : Jabatan : Unit Kerja :

Menyatakan sebenarnya dengan rasa tanggung jawab, bahwa saya tidak

pernah melakukan upaya plagiasi dari suatu produk ilmiah dari pihak manapun selama karir saya.

Apabila ternyata dikemudian hari ternyata saya melanggar pernyataan saya ini, saya sanggup menerima sanksi sesuai perundangan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka

mendaftarkan diri mengikuti proses pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur Periode 2018-2022.

Surabaya, Mei 2018.

Yang bersangkutan,

………………………………. NIP.

Materai

Rp. 6000

10

Lampiran III. Peraturan Senat Nomor 02 Tahun 2018

Tata Cara pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur.

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJALANI

HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIP :

Jabatan : Unit Kerja :

Selaku atasan dari :

Nama : NIP :

Jabatan : Unit Kerja :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Bagian Kepegawaian UPN “Veteran” Jawa Timur, yang bersangkutan tidak

pernah menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan

pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 tahun 1980 maupun PP Nomor 53 Tahun 2010.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti proses pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa

Timur Periode 2018-2022.

Surabaya, Mei 2018. Atasan Langsung,

………………………………. NIP.

11

Lampiran IV. Peraturan Senat Nomor 02 Tahun 2018

Tata Cara pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur.

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES PERADILAN

TERKAIT PIDANA KORUPSI, NARKOBA ATAU PIDANA UMUM OLEH APARAT PENEGAK HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP : Jabatan : Unit Kerja :

Selaku atasan dari :

Nama :

NIP : Jabatan : Unit Kerja :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa bersangkutan tidak pernah dijatuhi

hukuman dan/atau tidak dalam proses peradilan terkait pidana korupsi, narkoba atau pidana umum oleh aparat penegak hukum.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti proses pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa

Timur Periode 2018-2022.

Surabaya, Mei 2018. Atasan Langsung,

………………………………. NIP.

12

Lampiran V. Peraturan Senat Nomor 02 Tahun 2018

Tata Cara pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa Timur.

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH BERAFILIASI DAN/ATAU

MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK/ANGGOTA LEGISLATIF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIP :

Jabatan : Unit Kerja :

Menyatakan sebenarnya dengan rasa tanggung jawab, bahwa saya tidak pernah berafiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik/anggota legislatif

selama karir saya sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Apabila ternyata dikemudian hari ternyata saya melanggar pernyataan saya ini, saya sanggup menerima sanksi sesuai perundangan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti proses pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jawa

Timur Periode 2018-2022.

Surabaya, Mei 2018. Yang bersangkutan,

………………………………. NIP.

Materai Rp. 6000