KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (lAIN) KERINCI

PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI

Jalan Kapten Muradi Desa Sumur Gedang Kec. Pesisir Bukit Sungai Penuh

Telp. (0748) 21065 Fax. (0748) 22114 Kode Pos 3711 2

Web : www.iainkerinci .ac.id Email : Qf.Ojarinaanrektor .ia inkeri ncilOlia inkerinci.ac.id KERINCI

PENGUMUMAN

Nomor: In.31jP-PBCRj004jIXj2020

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Rektor lAIN Kerinci periode 2017-2021, Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor lAIN Kerinci menerima pendaftaran Sakal Calon Rektor lAIN Kerinci masa jabatan 2021-2025. Merujuk pada Peraturan Menteri Agama RI Nomor 68 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor dan Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan yang Diselenggarakan oleh Pemerintah, dan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 3151 Tahun 2020 Tentang'l " Pedoman Penjaringan, Pemberian Pertimbangan dan Penyeleksian Rektor/Ketua Perguruan Tinggi Keagamaan Islam Negeri pada Kementerian Agama, kami umumkan :

I. Persyaratan Bakal Calon a. Umum

1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki penga!.aman jabatan sebagai dosen ; 2. Seriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Memiliki Rekomendasi dari Pimpinan Perguruan Tinggi tempat bertugas; 4. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan

Rektor yang sedang menjabat; 5. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua

Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun; 6. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah; 7. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan; 8. Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan

hukum tetap; 9. Mencalonkan diri menjadi Rektor secara tertulis; 10. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi :

a) Visi dan misi kepemimpinan;

b) Program peningkatan mutu lAIN Kerinci

b. Khusus 1. lulusan program Doktor (S3); dan 2. Memiliki jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala.

II. Prosedur Pendaftaran Mengisi formulir pendaftaran dan dikirimkan kepada Panitia Penjaringan yang dilengkapi

dokumen berikut sebanyak 3 (tiga) rangkap: 1. Surat pernyataan kesediaan menjadi Bakal Calon Rektor bermaterai Rp 6.000; 2. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Perguruan Tinggi tempat bertugas; 3. Foto Copy Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) ; 4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku; 5. Foto Copy Ijazah Doktor (S3) dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 6. Daftar Riwayat Hidup; 7. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Fungsional sebagai Lektor

Kepala/Guru Besar yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

http:Qf.Ojarinaanrektor.iainkerincilOliainkerinci.ac.idhttp:www.iainkerinci.ac.id

8. Foto Copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat dan Golongan terakhir; 9. Foto Copy Surat Keputusan Jabatan yang pernah diduduki (Pengalaman Manajerial); 10. Pas Foto terbaru berwarna dan berlatar biru ukuran 4 x 6 em sebanyak 5 lembar; 11. Naskah Visi Misi Kepemimpinan dan Program Kerja; 12. Surat pernyataan tertulis Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa

bermaterai Rp 6.000; 13. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalan', Hukuman Disiplin Tingkat Sedang bermaterai

Rp 6.000; 14. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang

memiliki kekuatan hukum tetap bermaterai Rp 6.000; 15. Surat Pernyataan telah membuat dan menyerahkan LHKPN/LHKASN bermaterai Rp

6.000; 16. Surat Keterangan Sehat Jasmani dar, dokter pemerintah; ( 17. Surat Keterangan Bebas dari Narkoba, Prekursor, dan Zat Adiktif lainnya dari dokter

pemerintah; 18. Surat Pernyataan Bersedia Melepas Jabatan Tugas Tambahan bermaterai Rp 6.000; 19. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian sesuai domisili; 20. Surat Pernyataan Tidak Pernah Melakukan Plagiat bermaterai Rp 6.000; 21. Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Seluruh Proses Pemilihan Rektor bermaterai Rp

6.000; 22. Mengikuti tahapan berikutnya setelah dinyatakan lolos penjaringan Bakal Calon Rektor; 23. Semua berkas dimasukkan ke dalam Map Plastik Warna Biru dan flashdisk yang dikirim

ke alamat Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor lAIN Kerinci, Gedung Rektorat lAIN Kerinci ..II. Kapten Muradi Kecamatan Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi Kode Pos 37112, dan softcopy dikirim lebih awal ke email: penjaringanrektoriainkerinei@gmail.eom dan penjaringanrektor@iainkerinci.ae.id

Formulir pendaftaran, jadwal penjaringan, dan format pernyataan dapat diakses dan diunduh melalui website: www.iainkerinei.ae.id

Contact person:

Eko Sujadi : +62 852-7222-2331

Muhammad Alfian : +62 812-2864-7782

'====:g;s~iI;ia_& M.Ag.

http:www.iainkerinei.ae.idmailto:penjaringanrektor@iainkerinci.ae.idmailto:penjaringanrektoriainkerinei@gmail.eom

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (lAIN) KERINCI

PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI

Jalan Kapten Muradi Desa Sumur Gedang Kec. Pesisir Bukit Sungai Penuh

Telp. (0748) 21065 Fax. (0748) 22114 Kade Pas 37112

Web: www.iainkerinci .ac.id Email: penjarinqanrektor.iainkennci@iainkerinci.ac.id KERINCI

JADWAL PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI

MASA JABATAN 2021-2025

NO NAMA KEGIATAN WAKTU 1 Pengumuman Pendaftaran dan Sosialisasi

14 - 28 September 2020 2

Pendaftaran serta Penerimaan Sukti Fisik dan Softfile

3 Verifikasi Persyaratan Administrasi 29 Septem6er - 2 Oktober 2020

4 Penetapan Hasil Verifikasi Sakal Calon yang Memenuhi Syarat

5-6 Oktober 2020

5 Pengumuman Hasil Verifikasi Penjaringan Sakal Calon

7 Oktober 2020

6 Penyampaian Hasil Verifikasi Penjaringan kepada Rektor 8 Oktober 2020 ~

Sungai Penuh, 4 September 2020 Ketua Panitia,

mailto:penjarinqanrektor.iainkennci@iainkerinci.ac.idhttp:www.iainkerinci.ac.id

Lampiran-Iampiran:

DAFTAR RIWA YA T HIDUP

Diajukan untuk mengikuti pemilihan Rektor IAII\J Kerinci periode 1 (Daftar Hidup ukuranA4) Pas foto

Ukuran 4 x 6

I. DATA DIRI (Tempelkan pas photo 4 x 6 isikan data diri Anda secara lengkap. Data a/amat,

dan yang Anda isikan akan kami pergunakan sarana untuk perlu)

Nama •

~atITanggallahir . ................................................. .. ·NIP ........................................................ ,. iTelepon Seluler . .......................... .......... ................ . Email ............................................................................ .

. Alamat Rumah i Telpon Rumah IPekerjaan saat ini: .Instansi i . Jabatan Alamat kantor :

i Telepon Kantor/Fax .................... 1

II. PENDlDIKAN a. Pendidikan (tufiskan pendidikan tinggi te/ah mulai pen didika n

terakhir)

Tahun Keterangan Lulus TinggiMasuk

b. Pendidikan Non Formal (tufiskan mulai dar; pendidikan terakhir)

Tahun Institusi Masa Gelar Penyelenggara Pendidikan (jika ada)

I

i

Keterangan I

III. PENGALAMAN KERJA/PROFESIONAL (tuliskan mulai dari yang terkini, dan berkaita n dengan pendidikan tinggi)

Tahun Instansi/Organisasi/U n it Jabatan Masa kerja

Prestasi Keterangan

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (tuliskan mulai dari yang terkini, dan,perkaitan dengan pendidikan tinggi)

Tahun Organisasi Jabatan Prestasi Keterangan

-

V. KURSUS PELATIHAN (tuliskan mulai dari yang terkini, dan berkaitan dengan pendidikan tinggi)

Tahun Institusi Penyelenggara Jenis Keterangan Kegiatan/Pelatihan

VI. SERTIFIKAT/PENGHARGAANITANDA JASA (tuliskan mulai dari yang terkini)

Tahun Penghargaan I Tanda Organisasill nstitusi Keterangan Jasa yang Diterima Pemberi

PenghargaanlTanda Jasa

VII. PUBLIKASI (tuliskan mula; dari yang terkini)

VlII. LAIN-LAIN

(Tuliskan hal-hat lain yang dianggap penting dan relevan terkait penca/onan Anda da/am Pemilihan Rektor lAIN Kerinci periode

NIP.

PANITIA NJARINGAN BAKAL CALON KTOR lAIN KERINCI

P 2021-2025

FORrv1 1

SURAT KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON REKTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Agama

Tempatltgllahir

NIP

PangkatlGol

Jabatan Fungsional

ikan Terakhir

Unit kerja

sungguh-sungguh tanpa paksaan mencalonkan diri sebagai Calon Rektor IAI N Kerinci Periode , sesuai persyaratan dan ketentuan

perundang-undangan berlaku.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguh untuk dipergunakan na mestinya.

Mengetahui : ............... ,' ...... . .................... 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,

NIP. NIP.

PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI

PERIODE 2021-2025

FORM 2

SURAT PERNYATAAN

PENGALAMAN MANAJERIAL

Yang bertanda tangan di bNama Lengkap Agama T empatltg I. lahir NIP PangkatlGol Jabatan Fungsional Pendidikan Terakhir Unit kerja

awah ini:

~ I

dengan ini menyatakan dengan benar memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun berturut-turut sebagai berikut :

No Pengalaman Manajerial Periode SK pengangkatan

sebagaimana bukti-bukti terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mengikuti proses sebagai Sakal Calon Rektor lAIN Kerinci 2021-2025. Silamana di kemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : ... .... .. . ........ , . ... .. ... .................... 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,

Materai 6000

NIP. NIP.

PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI

PERIODE 2021-2025

SLiRAT PERNYATAAN

SEHA T JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

Agama

Tempatltgllahir

NIP

PangkatlGol

Jabatan Fungsional

Pendidikan Terakhir

Unit

dengan ini menyata dengan benar dalam keadaan jasmani sebagaimana bukti ngan Dokter teriampir.

surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mengikuti proses Bakal Calon lAIN Kerinci 2021-2025. Bilamana di kemudian

dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima sanksi hukum perundang-undangan yang berlaku.

•• , . . .. • ••..• I •• .•~ ~ ~ . ........2020 Yang menyatakan,

sesungguhnya untuk lAIN Kerinci 2021-2025. Bilamana di

proses hari dapat

hukum sesuai

PANITIA PENJARINGAN BAKAL R lAIN KERINCI PERIO

FORM 4

SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Leng "l(

Agama

Tempatltgllahir

NIP

PangkatlGol

ikan Terakhir

Unit kerja

dengan ini menyatakan bahwa saya beriman dan Tuhan yang Maha Esa. Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai Bakal Calon dibuktikan pernyataan ini tidak peraturan perundang-undangan yang

Yang menyatakan,

Materai 6000

PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON KTOR lAIN KERINCI PERIODE 2021

FORM 5

SURAT PERNYATAAN ILAIAN PRESTASI

tangan di bawah ini :

lahir

NIP

Pang

J Fungsional

Pendid

Unit

dengan unsur penilaian prestasi , paling rendah 2 (dua) tahun terakhir bukti terlampir.

pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk mengikuti proses Calon Rektor lAIN Kerinci 1-2025. Bilamana di kem ian hari dapat

ini tidak benar, ia menerima hukum ndang-undangan yang berlaku

Mengetahui :

Pimpinan/Atasan menyatakan

Langsung,

NIP. N

PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN RINCI

PERIODE 2021-2025

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PLAGIAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

Agama

TempaUtgllahir

NIP

Pang

Fungsional

idikan

Unit kerja

dengan ini menyatakan bahwa tidak melakukan plagiat sebagaimana dalam ketentuan peraturan perundang-undangan berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti i;l"'L"'Cloyai Calon lAIN Kerinci 2021 Bilamana di kem hari dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : ...... ..... ...... ...... ..... . .... 2020 ~~ ~~~~., ~~ ~ Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,

NIP. NIP.

PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KTOR lAIN KERINCI PERIODE 2021

ORM 7

PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

Agama

Tempatltgl lahir

NIP

PangkatlGol

Jabatan Fungsional

Pendidikan Terakhir

Unit kerja

dengan in! menyatakan dengan bahwa saya tidak menjalani hukuman disiplin tingkat

Demikian surat pernyataan in! dibuat dengan sesungguhnya untuk mengikuti Sakal Calon lAIN Kerinci 1-2025. Silamana di kemudian hari

dibuktikan pernyataan ini tidak benar, rnaka bersedia rnenerima sanksi hukurn rundang-undangan berlaku .

Mengetahui : .................. ,............................. 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,

NI NIP.

PANITIA PENJARINGAN SAKAL GALON REKTOR lAIN KERINGI

PERIODE 2021-2025

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

Agama

Tempatltgllahir

NIP

PangkatlGol

Jabatan Fungsional

Pendidikan Terakhir

Unit kerja

dengan ini menyatakan dengan benar bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor lAIN Kerinci 2021-2025. Bilamana di kemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : ... .. ... ....... ... , ..... . ......... .. .. . .... .. ... 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,

Materai 6000

NIP. NIP.

PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI

PERIODE 2021-2025

FORM 9

SURAT PERNY ATAAN

NARKOTIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap

Agama

Tempatltgllahir

N

PangkatiGol

Jabatan Fungsional

Pendidikan Terakhir

Unit kerja

dengan ini menyatakan bahwa dari h narkotika, prekursor, iktif lainnya, sebagaimana bukti terlampir.

Demikian surat pernyataan ini d dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti sebagai Sakal Calon Rektor lAIN Kerinci 1-2025. Silamana di kemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak maka saya menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku .

Mengetahui : .................. ,............................ 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,

NIP. Nl

PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KTOR lAIN KERIN I PERIODE 2021-2025

SURAT PERNYATAAN

MEMBUAT DAN MENYERAHKAN LHKPN/LHKASN

Yang bertanda tangan di bawah

'It Nama Lengkap

Agama

TempaUtgllahir

NIP

'PangkaUGol

Fungsional

id Terakhir

Unit kerja

dengan ini saya telah membuat dan Laporan H Kekayaan Pejabat (LHKPN)/Laporan Harta Kekayaan Aparatur Negara (LHKASN) ke Komisi Pemberantasan Korupsi, sebagaimana bukti terlampir.

Demikian surat In! dengan sesungguh untuk dapat mengikuti proses ai Bakal Calon Rektor lAIN Kerinci 2021-2025. di kemudian hari dapat

dibuktikan pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi hukum peraturan perundang-undangan yang berlaku .

Mengetahui : .................. ,............................. 2020 Pimpinan/Atasan menyatakan Langsung,

NI NIP.

PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI

PERIODE 2021-2025

FORM 11

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPAS JABATAN TUGAS TAM BAHAN

bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

"'Agama

Tempatltgllahir

NIP

PangkatlGol ,

Jabatan Fungsional

Pendidikan Terakhir

Unit kerja

dengan ini menyatakan bahwa ia melepaskan jabatan tugas tambahan

terpilih Institut Agama Islam Negeri

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses Bakal Calon Rektor lAIN -2025. Bilamana di kemudian hari dapat

dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

Mengetahui :

Pimpinan/Atasan Yang menyatakan

Langsung,

NIP. NI