PENDOKUMENTASIAN ASKEP PADA

POPULASI KHUSUS

Dosen Pembimbing : Ns. Rochimah, S. Kep

Kelompok II

Disusun Oleh :

Artha Riama

Bany Anantasari

Dena Intan .S

Dera Yudiana

Dewi Aryani

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI KEPERAWATAN PERSAHABATAN

JAKARTA

2010

BAB IITINJAUAN TEORI

A. Pengertian Dokumentasi

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan

yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam

menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga

keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.

B. Tujuan Dokumentasi

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.

b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan

atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk

mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan

keperawatan pada pasien.

c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

3

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang

diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya,

maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal

ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap

pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan

settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan

terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan

di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan

membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses

belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori

maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data

penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan

yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan

keperawatan yang aman, efektif dan etis.

4

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan

keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian

dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat

diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh

perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk

menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam mencapai standar yang telah

ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

C. Prinsip – Prinsip Dokumentasi

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

1. Isi Pencatatan

a. Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan

alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

b. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan sebagai pegangan

hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun pasien.

5

c. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan tinggi rendahnya

biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

d. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan

sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di

masa lalu.

e. Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan

pengajaran di bidang profesi si pemakai.

2. Teknik Pencatatan

a. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat

b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat

dipercaya secara faktual

d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.

Contoh : Kg untuk Kilogram

e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata

“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar

“jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali

waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

6

D. Dokumentasi Proses Keperawatan

Menurut kelompok kami hal-hal yang perlu didokumentasikan dalam asuhan keperawatan pada klien adalah sesuai dengan proses keperawatan yaitu mulai dari :1. Pengkajian

Pengkajian dari proses keperawatan merupakan dinamis yang terorganisasi yang meliputi 3 aktifitas dasar yaitu : pertama, mengumpulkan data secara sistematis ; kedua, memilih dan mengatur data yang dikumpulkan ; dan ketiga, mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembali (Tarwoto, 2006).

2. Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan atau masalah actual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, kehilangan atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya (Tarwoto, 2006).

3. Perencanaan

Setelah ditegakan dignosa keperawatan maka dilanjutkan dengan penyusunan rencana keperawatan meliputi penentuan prioritas masalah, tujuan, criteria hasil dan rencana tindakan yang dilakukan. Dalam membuat perencanaan berdasarkan hierarki Maslow yang disesuaikan dengan kondisi klien, fasilitas yang ada dan kesempatan dan keterampilan perawat dan menetapkan dengan menggunakan prinsip SMART (Spesifik : tujuan harus sesuai dengan diagnose keperawatan, Measurable : tujuan harus dapat diukur, Achievable : tujuan harus dapat dicapai, Realiable : tujuan dapat dilaksanakan dengan tenaga dan fasilitas yang tersedia serta sesuai dengan kemampuan klien, dan Time : tujuan ditentukan waktunya).

74. Implementasi

Didalam format implementasi ini kita menuliskan tindakan sesuai rencana yang telah kita buat, tetapi implementasi ini ditulis setelah kita melakukan tindakan.

5. Evaluasi

Merupakan tahap akhir dari proses keperawatan untuk mengukur tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang sudah diberikan. Dalam melakukan evaluasi

penulis menggunakan metode SOAP (subjektif, objektif, analisis, planning) sehingga dapat diketahui masalah yang teratasi dan masalah yang belum teratasi serta yang terjadi dan belum terjadi.

8BAB V

PENUTUPA. Kesimpulan

Keperawatan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses

memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya

aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila

perawat mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan

ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil

kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat

meningkatkan kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akontabilitas, dan

tanggungjawab perawat dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan

yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.

B. Saran

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Saya harap makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Oleh karena itu, saya mengharapakan kritik dan saran dari pembaca.

15

BAB III

TINJAUAN TEORI GASTRITIS

A. Pengertian

Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat bersifat akut kronik, difus atau

7lcoh (Soepaman, 1998).

Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Arif Mansjoer, 1999).

Gastritis adalah radang mukosa lambung (Sjamsuhidajat, R, 1998).

Berdasarkan pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa Gastritis merupakan inflamasi

mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus atau loka

B. Etiologi

Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai berikut :

Gastritis Akut

Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama aspirin (aspirin yang dosis

rendah sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung).

Bahan kimia 7lcoho : lisol, 7lcohol, merokok, kafein lada, steroid dan digitalis.

Gastritis Kronik

Penyebab dan 7lcohol7esis pada umumnya belum diketahui.

Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada peminum

7lcohol, dan merokok.

9

C. Manifestasi klinik

1. Manifestasi klinik yang biasa muncul pada Gastritis Akut lainnya, yaitu Anorexia, mual,

muntah, nyeri epigastrium, perdarahan saluran cerna pada Hematemesis melena, tanda

lebih lanjut yaitu anemia.

2. Gastritis Kronik

Kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengeluh nyeri ulu

hati, anorexia, nausea, dan keluhan anemia dan pemeriksaan fisik tidak di jumpai

kelainan.

D. Proses Penyakit

Gastritis akut

Zat iritasi yang masuk ke dalam lambung akan mengiitasi mukosa lambung.

Jika mukosa lambung teriritasi ada 2 hal yang akan terjadi :

1. Karena terjadi iritasi mukosa lambung sebagai kompensasi lambung. Lambung

akan meningkat sekresi mukosa yang berupa HCO3, di lambung HCO3 akan

berikatan dengan NaCL sehingga menghasilkan HCI dan NaCO3.

Hasil dari penyawaan tersebut akan meningkatkan asam lambung. Jika asam

lambung meningkat maka akan meningkatkan mual muntah, maka akan terjadi

gangguan nutrisi cairan & elektrolit.

2. Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan mukosa inflamasi, jika mukus yang

dihasilkan dapat melindungi mukosa lambung dari kerusakan HCL maka akan

terjadi hemostatis dan akhirnya akan terjadi penyembuhan tetapi jika mukus gagal

melindungi mukosa lambung maka akan terjadi erosi pada mukosa lambung. Jika

erosi ini terjadi dan sampai pada lapisan pembuluh darah maka akan terjadi

perdarahan yang akan menyebabkan nyeri dan hypovolemik.

10

Gastritis kronik

Gastritis kronik disebabkan oleh gastritis akut yang berulang sehingga terjadi iritasi

mukosa lambung yang berulang-ulang dan terjadi penyembuhan yang tidak sempurna

akibatnya akan terjadi atrhopi kelenjar epitel dan hilangnya sel pariental dan sel chief.

Karena sel pariental dan sel chief hilang maka produksi HCL. Pepsin dan fungsi intinsik

lainnya akan menurun dan dinding lambung juga menjadi tipis serta mukosanya rata,

Gastritis itu bisa sembuh dan juga bisa terjadi perdarahan serta formasi ulser.

E. Komplikasi

1. Komplikasi yang timbul pada Gastritis Akut, yaitu perdarahan saluran cerna bagian atas

(SCBA) berupa hemotemesis dan melena, berakhir dengan syock hemoragik, terjadi

ulkus, kalau prosesnya hebat dan jarang terjadi perforasi.

2. Komplikasi yang timbul Gastritis Kronik, yaitu gangguan penyerapan vitamin B 12,

akibat kurang pencerapan, B 12 menyebabkan anemia pernesiosa, penyerapan besi

terganggu dan penyempitan daerah antrum pylorus.

F. Penatalaksaan Medik

1. Gastritis Akut

Pemberian obat-obatan H2 blocking (Antagonis reseptor H2). Inhibitor pompa proton,

ankikolinergik dan antasid (Obat-obatan alkus lambung yang lain). Fungsi obat tersebut

untuk mengatur sekresi asam lambung.

2. Gastritis Kronik

Pemberian obat-obatan atau pengobatan empiris berupa antasid, antagonis H2 atau

inhibitor pompa proton.

11

BAB IV

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS

A. Pengkajian

1. Faktor predisposisi dan presipitasi

Faktor predisposisi adalah bahan-bahan kimia, merokok, kafein, steroid, obat analgetik,

anti inflamasi, cuka atau lada.

Faktor presipitasinya adalah kebiasaan mengkonsumsi alcohol dan rokok, penggunaan

obat-obatan, pola makan dan diet yang tidak teratur, serta gaya hidup seperti kurang

istirahat.

2. Test dignostik

o Endoskopi : akan tampak erosi multi yang sebagian biasanya berdarah dan

letaknya tersebar.

o Pemeriksaan Hispatologi : akan tampak kerusakan mukosa karena erosi tidak

pernah melewati mukosa muskularis.

o Pemeriksaan radiology.

o Pemeriksaan laboratorium.

Analisa gaster : untuk mengetahui tingkat sekresi HCL, sekresi HCL

menurun pada klien dengan gastritis kronik.

Kadar serum vitamin B12 : Nilai normalnya 200-1000 Pg/ml, kadar

vitamin B12 yang rendah merupakan anemia megalostatik.

Kadar hemagiobi, hematokrit, trombosit, leukosit dan albumin.

Gastroscopy.

Untuk mengetahui permukaan mukosa (perubahan) mengidentifikasi area

perdarahan dan mengambil jaringan untuk biopsi.

12

B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Resti gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, muntah.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat, anorexia.

C. Intervensi

Diagnosa Keperawatan 1. :

Tujuan :

Resti gangguan keseimbangan cairan tidak terjadi.

Kriteria Hasil :

Membran mukosa lembab, turgor kulit baik, elektrolit kembali normal, pengisian kapiler

berwarna merah muda, tanda vital stabil, input dan output seimbang.

Intervensi :

Kaji tanda dan gejala dehidrasi, observasi TTV, ukur intake dan out anjurkan klien untuk minum

± 1500-2500ml, observasi kulit dan membran mukosa, kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian cairan infus.

13

Diagnosa Keperawatan 2. :

Tujuan

Gangguan nutrisi teratasi.

Kriteria Hasil :

Berat badan stabil, nilai laboratorium Albumin normal, tidak mual dan muntah BB dalam batas

normal, bising usus normal.

Intervensi :

Kaji intake makanan, timbang BB secara teratur, berikan perawatan oral secara teratur, anjurkan

klien makan sedikit tapi sering, berikan makanan dalam keadaan hangat, auskultasi bising usus,

kaji makanan yang disukai, awasi pemeriksaan laboratorium misalnya : Hb, Ht, Albumin.

D. Evaluasi

Evaluasi pada klien dengan Gastrtitis, yaitu :

1. Keseimbangan cairan dan elektrolit teratasi

2. Kebutuhan nutrisi teratasi

14