PARUT HYPERTROPIS DAN KELOID

Dr. Jan Tumatar Ngantung, Sp.BP

Divisi Bedah Plastik, Bagian BedahFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

KELOID Keloid adalah proliferasi jaringan fibrosus

yg tak normal (mengalami degenerasi hy- aline), yg tumbuh dari lapisan dermis da- ri kulit. Karakteristik pertumbuhannya adalah ke- atas /elevasi dan kesamping / lateral me- lampaui batas luka (kejaringan sehat), serta dpt terus tumbuh menjadi seperti tumor yg bertangkai (leher +). Tidak ada tanda2 akan menjadi matang (regresi). Keloid cenderung untuk kambuh kembali pasca operasi pengangkatannya.

KELOID

BEFORE AFTER

KELOID

IDENTICAL TWIN

PARUT HYPERTROPIS Adalah pertumbuhan jaringan granulasi (dari profilasi jaringan fibrosis), yg bertumbuh ke- atas, tak pernah melampaui batas lukanya.

Pada btk immature : tebal, keras, warna ke- merahan, serta gatal.

Pada btk mature : menipis, lunak, warna pu- cat, tidak gatal, waktunya ( 6 bln – 2 thn ).

Parut Hypertropis tidak ada kecendrungan utk kambuh kembali pasca pengangkatan.

PARUT HYPERTROPIS

KONTRAKTUR

PERBEDAAN KELOID PARUT HYPERTROPI

BATAS LUKA dilampaui Tidak

STABILITAS SETELAH 3 – 20 Thn 6 – 24 Bln

METABOLISME

KOLLAGEN

Synthesa Normal Synthesa Meningkat

Degradasi Minimal Degradasi Normal

Tidak berkurang Spontan berkurang

Pematangan ( - ) Pematangan ( + )

SERABUT ELASTIN Elastin Kurang Retikulin Banyak

Elastin Banyak, dgn btk tak teratur

BIOLOGY PARUT

KOLAGEN SYNTHESA PROLYNHYDROXYLASE KOLAGENASE

KOLAGEN LYSIS

FAKTOR2 yg berpengaruh pd METABOLISME KOLAGEN

FAKTOR ENDOGEN (Genetic process pd tingkat Seluler) : Genetic Selection. Transcription. Messenger Splicing. Extra dan Intra Cellulair degraation Aging modifications

FAKTOR EXOGEN (Enviroment) : Hormonal : Estrogen / Progesteron (post pubertas). Immunologis : Growth Factor, Immunossuppression. Enzymatik : Hyaluronidase Vitamin C : Synthesa kollagen Mineral intake : Zn (sbg cofactor proses Granulasi) Obat2 an : Corticosteroid

UMUR. : Hyaluronic acid tinggi (proses regenerasi), Proliferasi mesenchymal, no inflamasi.

RAS. : Kulit berwarna > kulit putih. (krn Melano- cyte-nya > reaktiv.

LOKALISASI : Konsentrasi Melanocyte.

TRAUMA : Ketegangan, Infeksi, Rangsangan Traumatik, ischaemia, Proses inflamasi.

FAKTOR PREDISPOSISI

PENATALAKSANAAN

PENDEKATAN TERAPI 3 DIMENSIONAL Upaya utk manipulasi mekanis pd pro- ses penyembuhan luka. Upaya utk mengkoreksi metabolisme kolagen yg abnormal. Upaya utk merubah rangsangan immu- nologis.

MODALITAS TERAPI 1. OPERATIVE. 5. RADIOTERAPI.

2. PENEKANAN MEKANIS. 6. LASERTERAPI.

3. CORTICOSTEROID INJ. 7. CRYOTERAPI.

4. APPLIK. LEMBAR PELAPIS. 8. DERMABRATION

9. IMMUNOTERAPI.

JENIS OPERASI PHASE AKUT (Upaya Pencegahan)

PHASE REHABILITASI (Upaya utk Mengatasi)

1. TERAPI OPERATIVE

UPAYA PENCEGAHAN Tujuannya Primary healing :

Penanganan pertama yg baik (pd KU yg baik) Manipulasi jaringan luka secara halus. Perawatan luka yg intensip.

Pencegahan thp infeksi.

Phisiotherapi (Splinting).

Bila diperlukan berikan Radioterapi.

OPERASI STRATEGI

MENYANGKUT RIWAYAT LESI. Faktor endogen. Faktor exogen. Faktor penanganan sebelumnya (waktu).

MENYANGKUT PEMERIKSAAN LESI. Mekanism of trauma (sifat kerusakan jaringan) Timing (Maturasi jaringan). Tindakan sebelum. Proses Penyembuhannya.

MENYANGKUT RENCANA PENANGANAN. Tujuan Utama Operasi. Jenis Operasi. Tehnik Operasi.

TUJUAN OPERASI : Pengemballian Fungsi (Rekonstruksi). Pengembalian Penampilan (Estetika).

JENIS OPERASI : Eksisi intralesi. Eksisi extralesi.

TEHNIK OPERASI : Pembebasan Parut.

Prinsip : Mengurangi morbiditas donor. Mengembalikan keadaan se normal mungkin. Rekonstruksi dlm kesatuan unit estetika. Tehnik yg sederhana dgn tanpa buang jar. sehat. Pengangkatan parut dgn preservasi plx.

subdermal.

Penutupan kulit. Sesuai :

Kebutuhan. Kemungkinannya

PENUTUPAN KULIT KEBUTUHAN :

Fungsi yg Optimal. Hasil dgn nilai estetik yg baik. Dgn intervensi yg minimal. Waktu rawat yg sesingkat mungkin.

KEMUNGKINAN : Transfer kulit yg paling tersedia. Dgn warna dan texture kulit yg paling mirip.

PILIHAN :Penutupan kulit Primer.

Dgn Undermining secukupnya. Tanpa Undermining.

Penutupan kulit Sekunder. Skin Grafting (bila jar. subcutan tak dibutuhkan) Skin Flap (bila jaringan subcutan dibutuhkan).

Penutupan kulit Tertier. Dgn Prosthesis.

TIMING OPERATION :

Tergantung maturitas jaringan : Utk tujuan rekonstruksi fungsi, secepatnya tanpa harus me-

nunggu maturitas jar. Utk tujuan Estetika, bisa ditunggu sampai jar. parutnya ma- tang / stabil lebih dulu.

PRIORITAS OPERASI : Rekonstruksi fungsional didahulukan dari pada estetika. Utk tahapan rekonstruksi extremitas (proximal / distal yg

lebih dulu), shg perlu perhatian : Eficiency /kenyamanan kerja. Lamanya waktu operasi. Donor sitenya. Kontunuitas vasculernya.

JENIS TINDAKAN :

Operasi serentak : Dgn agresive dilakukan operasi rekon- struksi pd beberapa tempat dlm satu kesempatan yg sama secara serentak. Rekonstruksi bertahap : Dgn perencanaan yg baik dilakukan operasi tahap demi tahap dlm beberapa kesempatan ope- rasi yg terpisah. Re-repair : Koreksi deviasi yg terjadi setelah tindakan rekon- struksi sebelumnya.

PILIHAN TINDAKAN PENUTUPAN KULIT SEKUNDER

STSG

FTSP

FLAPPING COVENTIONAL SKIN FLAP. FREE FLAP.

STSG (SPLIT THICKKNESS SKIN GRAFTING)

Caranya mudah, cepat sembuh spontan. Donornya cukup, risiko parut pd daerah donor. Resepiennya bertendensi utk terjadinya

Hyper / Hypo pigmentasi. Parut Hyper / Hypo tropis. Kontraktur.

Estetik kurang baik, tidak tahan thp trauma. Sering kali dibutuhkan Pressure garment dan

immobilisan yg cukup lama. Pengambilan kembali kulit pd daerah donor

tsb dpt ilakukan setelah 1-2 bln kmd.

FTSG (FULL THICKNESS SKIN GRAFTING)

Kemungkinan utk take < dari STSG. Terjadinya parut & kontraktur < kemungkinannya (krn

phase maturasi dari proses penyembuhan luka > cepat. Tendensi utk terjadinya perubahan warna < dari STSG. > Tahan thp trauma dari STSG. Kwalitas dan fungsi > baik dari STSG. Estetis > baik dari STSG. Persediaan donornya terbatas. Perlu kondisi aseptis dgn vascularisasi yg baik.

FLAPPING

Tak ada tendensi utk kontraktur/berubah warna.

Vascularisasi terjamin. Daya proteksi > baik dari FTSG (> tahan thp trauma)

Kwalitas kulit jauh lebih baik dari FTSG.

Nilai estetis dan fungsinya > baik dari FTSG.

Teknis relativ > sederhana dgn banyak variasi.

Mobilisasi pasca operasi dapat segera.

Donornya sangat terbatas.

2. PENEKANAN MEKANIS

Tehnik ini telah ada sejak 90 thn yg lalu, bila dilakukan dgn benar (30 – 80 mmHg) selama 9 bln terus menerus dpt menghilangkan gejalah secara menetap.

Mekanismenya adalah : Efek hypoxia jaringan parut. Intercollagen space-nya mengecil. Penipisan Dermis (peningkatan vesiculasi fibroblast Serat2 kollagen memanjang, berjalan sejajar. Stasis dan Occlusi vasculer, pengurangan jl mast

sell, shg terjadi degenerasi fibroblast dan produksi kollagen yg berkurang.

3. TERAPI SILASTIC SHEETING

Pemakaian applikasi lembar pelapis (Silicone Gell) pd parut hypertropis dan keloid mula2 dilaporkan oleh Perkins (1982)

Pathogenesis dari Immersion foot (effek rendam kaki) ada-lah yang mendasari mekanisme kerja dari silastic sheeting ini.

Pasase air, udara, cahaya dari dan ke lap. permukaan ter-hambat, shg timbullah Effek hydrasi pd lapisan permukaan (maserasi) shg akan menurunkan aktifitas inflamasi yg akan mengurangi proses deposisi kolagen.

Effek ini tak ada hubungannya dgn effek penekanan.

4. SUNTIKAN CORTICOSTEROID Triamcinolone adalah suntikan corticosteroid yg mula2dila-

porkan oleh Hollander (1961) dgn efek yg dramatis, shg telah menjadi patokan dlm pengobatan dan pencegahan thp parut hypertropis & keloid.

Kerjanya adalah ia akan merobah arah biosynthesa kola-gen dari proses pembentukan protein ke proses pemben-tukan korbohydrat, shg terjadi penurunan produksi kola-gen dan terjadi peningkatan degradasi kolagen (krn ter-jadi penghambatan produksi inhibitor enzym colagenase).

Efek samping : Cushing syndrome. Perubahan pigmentasi kulit. Growth retardation. Teleangiectasis. Atriphy kulit. Timbul deposit putih yg kecil2.

Pemakaian : Suntikan intradermal /intralesi, dgn interval 3–4 mgg.

5. RADIOTERAPI Sr 90 (Isotop Strontium) sbg sumber radiasi sinar beta

dgn dosis 1500 rad, yg diberikan 5 hari berturut-turut (dgn dosis yg terbagi rata) pasca operasi, adalah efective terhadap parut hypertropis dan bukannya utk Keloid.

Kerjanya adalah melalui hambatan pertumbuhan pd ujung2 neo-vasculer serta hambatan thp proliferasi fibroblast muda, shg terjadi penurunan jumlah produksi kolagen.

Terapy ini tidak dianjurkan bagi anak2 dan pd daerah2 yg potensial utk carsinogenis (seperti Thyroid dan Mammae) dan pada daerah pusat2 pertumbuhan.

Komplikasi / efek samping :Akut : Erythema, Hypo / Hyperpigmentasi, Odem

kulit, Dehisensi luka, Pengelupasan kulit.Khronis : Ulkus khronis, Irradiation induced neoplasma.

6. LASER TERAPY Argon Laser yg mula2 digunakan utk Tx Parut Hypertropis dan

Keloid oleh Ginsbag dan Kohnel (1978), kemudian munculah generasi Nd:YAG Laser, dan yg terakhir adalah CO2 Laser yg > unggul.

Bila Argon Laser dan Nd:YAG Laser, bekerja melalui efek thermal dgn photo coagulative yg melakukan destruksi thp pembuluh ka-pilernya.

Maka CO2 Laser yg emisinya memiliki daya dgn koefisien absorpsi yg tinggi terhadap air, shg efek non termal dari photoablasi thp jar permukaan > mudah, dgn kerusakan jar yg minimal, tanpa perdarah an dgn reaksi inflamasi yg minimal.

Bahwa eksisi Keloid dgn CO2 Laser, ternyata gagal utk menekan pertumbuhan dan ke kambuhannya.

Pada dasarnya Sinar Laser juga memiliki efek photobiologis thp metabolisme kolagen, shg produksi colagen akan dihambat secara selective.

Sinar Laser biasa diberikan 4 – 10 x penyinaran dgn interval 2 – 4 mgg.

7. CRYOTHERAPY Necrosis jaringan permukaan kulit akibat perubahan

micro-sirculasi krn freezing shg terjadi stasis / occlusi pembuluh drh, dgn thrombus2nya.

Diperlukan 2 – 10 kali siklus terapi.

Efek samping : Adanya luka terbuka yg lama sembuh, akibat lang- sung thp kerusakan sel yg tak terkontrol.

Hypopigmentasi krn sensitivitas dari melanocyte yg terganggu.

8. DERMABRASI

Perataan kulit sampai lapisan dermis cara mekanik dgn dermabrader, utk memberikan kesempatan bagi tubuh utk tumbuh kembali membentuk kulit baru secara serentak.

Karena pengangkatan jaringan harus sesuai dgn batas kedalaman yg diinginkan maka diperlukan ketrampilan khusus.

Harus dengan Anestesi Umum / Lokal.

Komplikasi : Ganggguan Pigmentasi kulit . Timbul parut baru yg lebih besar.

9. IMMUNOTHERAPY Cytokine adalah modalitas terapi terbaru utk mengatasi parut

hipertropis / keloid, terutama adalah interferon dan interleukin-nya.

Mekanismenya melalui : Pengurangan mRNA, shg pembentukan kollagen dari fibro-

blast jadi berkurang. Interferon akan meningkatkan aktifitas kollagenase keloidal. Penurunan Sintesa Glycosamineglycan sbg bgn utama matrix

dermis.

Pemakaiannya : 0,005 mg / intralesi / mgg / selama 10 mgg.

Effek samping : Nyeri kepala. Demam. Menggigil. Myalgia. Granulocytopeni. Transaminase Hepar ↑

PASCA OPERASI Program perawatan kulit :

- Memperhatikan Hygiene kulit (terutama daerah lesi).- Memperhatikan Creaming & Massage kulit.- Hindari expose langsung dgn sinar Matahari. :

Program Fisiotherapy :- Senantiasa melakukan latihan pergerakan yg sesuai

dgn program rehabilitasi yg dianjurkan.- Tidak lupa memasang Pressure dressing,

Immobilisan tertentu yg sesuai rencana.

Program Follow up :- Disarankan utk kontrol Poliklinik sekali sebulan, guna

efaluasi /kemungkinan adanya perubahan tindakan.

TERIMA KASIH