POLI PEDIATRI

OSCA COMPREPlexus venosus 2008

FAKULTAS KEDOKTERANUNISSULA

KEJANG

• Definisi : • Bangkitan yang timbul akibat lepas muatan listrik

(depolarisasi) yang berlebihan dijalarkan dari sel neuron satu ke sel neuron lainnya akhirnya sampai ke neuromuskular junction sehingga timbul kontraksi berlebihan kelompok serabut otot-otot lurik

Lokasi kejang:1. Umum (Kejet2,Mata Melilik Ke Atas,Step)2. Fokal (Hanya Beberapa Bagian Tubuh): jari, tangan, kaki, sisi sebelah

Tipe kejang:• TonikKaku• KlonikKaku&Bergerak• Tonik-klonik• MioklonikKeduten / Kejang Halus• Subtle (neonatus) : berkedip, seperti menghisap,

mengayuh sepeda(Reflek Fisiologis)

kejang

serebral

nonserebral

akut

Kronik berulang

Infeksigg.metab.gg.ElektrolitSOLMalformasiBahan Toksik

Infeksi intrakranial

Infeksi ekstrakranial

Kejang Demam

MeningitisEnsefalitis MeningoensefalitisAbses otak

epilepsi

TetanusRacun botulismtetani

Diagnosis banding/Etiologi kejang

1.Kejang SelebralFokus pada kejang otak, bersifat tak sadar, dan tak dapat merasakan sakit

• Intrakranial : lesi pada otak ( meningitis dll)• Ekstra kranial : infeksi yang menyebabkan demam

(kejang demam)• Epilepsi : kejang tanpa demam,berulang kronis2.Kejang Non SerebralFokus pada Kejang Saraf Perifer,

Bersifat Sadar, Dan Merasakan Sakit• tetanus

Hasil Anamnesa deskriptif demam :a. Usia anak ?

*Kejang demam lazimnya usia 6 bulan-5 tahunUntuk membedakan :KD pada usia <1 bulan tdk termasuk KDKD pada usia <6bln atau >5th pikirkan infeksi SSP, epilepsi.

b. KRONOLOGI = Ada kenaikan suhu atau tidak?*kejang demam, meningitis : ada kenaikan suhuepilepsi : tanpa disertai pencetus kenaikan suhu

c. Saat kejang sadar atau tidak ?*serebral : tidak sadar, tidak merasakan sakitnon serebral : sadar, merasakan sakit

d. Setelah kejang sadar atau tidak ( serebral) ?*kejang demam : sadar meningitis : tidak sadar

e. Kejang berulang atau tidak ?*kejang demam sederhana : tidak berulangkejang demam kompleks : berulang dalam 24 jamepilepsi : berulang kronikmeningitis : berulang dan lama

f. Setiap kejang berapa lama berlangsung ?*Jika < 15 menit KD sederhanaJika > 15 menit KD Kompleks, meningitis

g. Disertai gejala mual muntah sakit kepala?*kejang demam : tidakmeningitis : iya

PENENTUAN STATUS NEUROGIS PADA PASIEN KEJANG

1. Kedaan umum : • Tingkat kesadaran GCS (EMV)/GPCS (Glascow Coma Scale) : sadar, somnolen, sopor, coma (skor GCS : 3-15, GPCS: 7-35)• ada tidaknya kejang • terdapat kelainan posisi : dekortikasi, deserebrasi, frog-position (spastik) (hipotoni)

2. Kepala : • nilai ubun-ubun besar : datar, cembung, sudah menutup, melebar• nilai sutura : melebar atau tidak, • deformitas kepala, wajah dismorfik, • Lingkar kepala : mikrosefali, normal, makrosefali• mata : pupil kanan kiri (isokor/anisokor) Ø 2mm, pupil melebar, reflek cahaya pupil (N/↑/ ↓), reflek kornea (N/↑/ ↓), reflek bulu mata (N/↑/ ↓), dolls eyes)• Saraf kranial : parese kelopak mata, otot muka, deviasi konjugae, strabismus

GCSA. Buka mata : spontan (4) perintah (3) rangsang nyeri (2) tdk ada (1) B. Respon motorik : menurut perintah (6) reaksi setempat (5), menarik (4) fleksi

abnormal (3) ekstensi (2) tidak ada (1)C. Respon verbal : orientasi baik (5) disorientasi (4) kata2 tak bersusun (3) suara

saja (2) tidak ada (1)D. Respon pupil thd cahaya : normal (5) lambat (4), respon tdk sama (3) besar tdk

sama (2) tdk ada (1)E. Reflek saraf otak tertentu : semua ada (5) reaksi bulu mata tdk ada (4) reaksi

kornea tdk ada (3) dolls eye (2) reflek kranial tdk ada (1)F. Kejang : tdk ada (5) kejang fokal (4) kj umum intermiten (3) umum, kontinyu (2)

flaksid (1)G. Nafas spontan : pola normal (5) periodik (4) hiperventilasi sentral (3) irreguler

(2) apnu (1)

Leher : simetris, kaku kuduk

Lakukan Pemeriksaan di bawah ini secara urut : a.tanda rangsang meningeal: Brudzinski I, II, Kernigne sign b.reflek fisiologis:Bisep,Trisep,Patela,Achilesc.reflek patologis: Babinski,Hoffman-Tromer d.gerakan : simetris, paresee.tonusf.klonus g.kekuatan otot

• R. Brudzinki IKepala Flexi dagu sampai sentuh sternum,otomatis femur flexi• R. Brudzinki IIKaki kanan femur flexi, patela extensi, maka akan diikuti Kaki kiri flexi

kontralateral• R. Kernigne SignFemur Flexi,ptela extensi normal akan memberikan tahanan dengan sudut

130, tidak normal menekuk dengan sudut 90• R. BabinskiTelapak kaki digeres akan diikuti dorsoflexi ibu jari• R. Hoffman-TromerIbu jari dan jari tengah diflexi&diextensi

R.Fisiologis :

(Reflek triceps Reflek Biceps, Reflek patela, Reflek achiles)

R. Patologis :Reflek Babinski

Fungsi motorik ekstremitas dibandingkan atas- bawah kanan – kiri

AtasKanan / kiri

BawahKanan/kiri

N/↑/↓ N/↑/↓ N/↑/↓N/↑/↓ / /

+/- +/- +/- +/- / /

Tonus : tahanan otot terhadap regangan • Tonus fasik : menguji tahanan anggota gerak untuk bergerak dan aktifitas reflek tendon• Tonus postural ; tahanan terhadap gaya berat (tarikan, suspensi vertikal, suspensi horizontal)

Klonus : respon kontraksi otot berlebihan karena regangan pemendekan otot

Kekuatan otot : anak yg kooperatif & tahu instruksi5 : normal4 : dpt gerakkan sendi dg aktif untuk menahan berat3 : dpt gerakkan anggota gerak menahan berat, tdk dapat bergerak melawan tahanan pemeriksa 2 : dpt gerakkan anggota gerak, tdk dapat menahan berat, tdk dapat melawan tahanan pemeriksa1 : teraba ada kontraksi otot, tdk ada gerakan anggota gerak0 : paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali

Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan laboratorium rutin gula darah, elektrolit, amonia, laktat, darah rutin

• pemeriksaan pungsi lumbal (cairan LCS): untuk melihat kecurigaan meningitis

• EEG (Elektro Ensefalo Grafi) :untuk mengidentifikasi jenis kejang fokal atau gangguan difusi otak

• Foto kepala atau CT scan : untuk mengidentifikasi lesi di serebral

EDUKASI KEJANG

1. Tetap tenang, tidak panik2. Kendorkan pakaian sekitar leher3. Bila tidak sadar, posisi terlentang, kepala miring, Bersihkan muntahan lendir dari mulut, hidung Jangan memasukkan sesuatu dalam mulut4. Ukur suhu, catat lama dan bentuk kejang5. Tetap bersama pasien selama kejang6. Berikan diazepam perektal, jangan berikan bila kejang sudah berhenti7. Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit

SKENARIO

Ibu rani membawa anaknya yang berusia 2 tahun ke dokter spesialis anak. Ibu rani menyampaikan 1 jam yang lalu anaknya kejang-kejang. Setelah kejang berakhir anaknya kembali menangis.Lakukan anamnesis secara sistematis dan pemeriksaan fisik juga sebutkan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

Anamnesis

• anamnesis yang dilakukan?• Apa saja yang harus ditanyakan untuk

mendapat informasi lebih dalam?– RPS: Sacred seven (onset, sejak kapan, kualitas,

kuantitas, kronologis, faktor memperbarat memperingan, gejala penyerta)

– RPD– RPK– Riwayat Sosek

Hasil anamnesis :

• Usia : 2 tahun• kejang : 1 jam yang lalu• hanya 1 kali kejang kira-kira 10 menit• Sebelum kejang suhu tubuh anak naik • Saat kejang tidak sadar,tidak kesakitan• Setelah kejang sadar dan menangis• Tidak ada gejala yang menyertai• Sebelumnya tdk pernah kejang• Keluarga tidak ada yang sakit sama

Apa saja PF yang anda lakukan?Lakukan pemeriksaan fisik yang anda perlukan!

Pemeriksaan fisikVital sign

Kedaan umum :

Kepala :

nilai ubun-ubun besar

nilai sutura

deformitas kepala

Lingkar kepala

mata : pupil kanan kiri (isokor/anisokor) Ø 2mm, pupil melebar,

reflek cahaya pupil (N/↑/ ↓), reflek kornea (N/↑/ ↓),

reflek bulu mata (N/↑/ ↓), dolls eyes)

Saraf kranial

Leher : simetris, kaku kuduk

Lakukan Pemeriksaan di bawah ini secara urut : a.tanda rangsang meningeal: Brudzinski I, II, Kernigne sign b.reflek fisiologisc.reflek patologisd.gerakane.tonusf.klonus g.kekuatan otot

Hasil pf

• KU: compos mentis. • VS = TD: 95/60 mmHg. RR: 20x/menit. Nadi:

110x/menit. Suhu: 39 C.• Tidak ada kelainan kepala• Gerak reflek normal• Kekuatan otot 5• Gcs 30• Kaku kuduk -

Apakah anda perlu melakukan pemeriksaan penunjang?YAJika perlu apa saja yang akan anda lakukan?

Px Penunjang

Pemeriksaan laboratorium rutin pemeriksaan pungsi lumbal (cairan LCS)EEG (Elektro Ensefalo Grafi) Foto kepala atau CT scan Hasil :

Tidak menunjukan kelainan kecuali laboratorium rutin ( leukosit meningkat, LED meningkat)

Diagnosis?

Menghadapi anak demam dengan kejang harus dipikirkan penyebab dari kejang tersebut dari dalam atau dari luar susunan saraf pusat,kelainan didalam otak biasanya karena infeksi, misalnya meningitis.jika dari luar kranial , misalnya kejang demam.

KEJANG DEMAM :

Suatu bangkitan kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh yang diakibatkan proses ekstrakranium.kejang demam :pada keadaan demam mengakibatkan kenaikan metabolisme basal dan kebutuhan oksigen pada kenaikan suhu tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel dan dalam waktu singkat akan terjadi difusi ion melalui membranlepas muatan meluas karena ada neurotransmiterkejang

Kejang demam sederhana• Berlangsung singkat < 15 menit, umum tipe tonik dan • atau klonik, berhenti sendiri, tidak berulang dalam 24 jam

Kejang demam kompleks, dengan ciri-ciri salah satu :

• kejang lama > 15 menit

• kejang fokal atau parsial satu sisi, kejang umum didahului

• kejang parsial

• berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Kriteria kejang demam sederhana :• Umur anak antara 6 bulan dan 4 tahun• Berlangsungnya < 15 menit• Kejang bersifat umum• kejang timbul 1 6 jam setelah demam• Pemeriksaan sebelum dan sesudah kejang normal• Px EEG (setelah suhu normal)= tidak menunjukan

kelainan• Frekuensi kejang dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali.IKA-FKUI RSCM Jakarta

KEJANG

Diazepam perektal

Masih kejang

Diazepam intravena0.3-0.5mg/kgBB/kali

Kecepatan 0.5-1mg/BB/menit (3’-5’)Efek samping : depresi pernapasan

Masih kejang

Fenitoin bolus IV 10-20mg/kgBB

Masih kejang

Drip diazepam mulai 5mg/BB/hariBisa dinaikkan

Rawat ICU

Kejang (-)12 j pasca dosis awal Fenitoin 4-8mg/BB/hari

BAGAN PEMUTUSAN KEJANG

Pengobatan rumat Asam valproat 15-40mg/BB/hari bagi 2-3 dosisAtau fenobarbital 3-4mg/BB/hari bagi 2 dosis

Terapi Kejang diazepam rektal 0.5-0.75 mg/kgBB perkali(dosis 5 mg untuk < 3 th atau BB < 10 kg, dosis 10 mg untuk > 3 th atau BB > 10 kg )

Rumah

Pelayanan kesehatan

Kejang diazepam i.v 0.3-0.5 mg/kgBB/kali pelan dlmWaktu > 2 menit atau 1-2mg/menit, dosis maks.20mg Dalam 5 menit kejang belum berhenti bisa diulang lagiBila masih kejang berikan fenitoin i.v dosis awal 10-20mg/kgBB/kali pelan, dosis rumat 4-8 mg/kgBB/hari 12 j setelah dosis awal

Suportif :• Pemberian antipiretik : parasetamol 10mg/kgBB/kali

Pengobatan Rumat indikasi : kejang lama > 15 menit kelainan neurologis (+) nyata sebelum atau sesudah kejang (serebral palsi, hemiparesis, retardasi mental, hidrosefalus) kejang fokal dipertimbangkan pada kasus : - kejang berulang 2 x atau lebih dalam 24 jam - KD pada bayi < 12 bln - KD 4 x/tahun

• Pengobatan intermiten (hanya saat demam suhu 38.5 C)• Anti piretik + antikonvulsan