Radiologe 2014 · 54:32–39DOI 10.1007/s00117-013-2538-xOnline publiziert: 10. Januar 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

H. Hupperts1 · K.-G.A. Hermann2

1 Geschäftsbereich IT, Projektsteuerung, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Berlin2 Institut für Radiologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin

Kein Informations- austausch ohne TechnikModerne Infrastruktur einer Radiologie

Mit einer Unterscheidung der Kom-munikation in Richtung der Kolle-gen, der Patienten, der Öffentlichkeit und des radiologischen Nachwuchses teilt Crowe beispielsweise 4 Haupt-gruppen ein, auf die sich der Radiolo-ge in seiner Kommunikation fokussie-ren muss. Er weist auch auf die dies-bezüglichen Unterschiede des nieder-gelassenen und des in der Klinik täti-gen Radiologen hin [13]. Streng auf die Gruppe der zuweisenden Klini-ker und die Gruppe der Patienten be-zogen, muss die Aussage des Titels „Kein Austausch ohne Technik“ kri-tisch hinterfragt und zumindest als teilweise unzutreffend zurückgewie-sen werden. Natürlich muss im Zwei-fel immer ein Austausch, insbesonde-re eine Übermittlung von Befunden, auch ohne Technik möglich sein. Dies ergibt sich u. a. aus gültigen Gesetzen und Verwaltungsvorschriften. Dieser Beitrag stellt eine Einführung in das Thema dar. Vertiefende Artikel finden sich in diesem Themenheft.

Verfügbarkeit

Das Bundesdatenschutzgesetz fordert in der Anlage zum §9 Satz 1 Nr. 7 zur Ver-fügbarkeitskontrolle, dass bei der auto-matisierten Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten Maßnahmen zu treffen sind, die einen Schutz der Da-ten vor zufälliger Zerstörung oder Verlust gewährleisten [11]. In den Datenschutzge-

setzen der Länder finden sich vergleich-bare und teilweise weiter ausdifferenzier-te Formulierungen zu den zu treffenden technischen und organisatorischen Maß-nahmen. Das Land Hessen verwen-det im §10 Abs. 2 Ziff. 5 den Begriff der Verantwortlichkeitskontrolle. Das Bay-erische Datenschutzgesetz spricht un-ter Art. 7 Abs. 2 von Datenträger-, Spei-cher- und Transportkontrolle. Das Daten-schutzgesetz des Landes Berlin fordert im §5 Abs. 2 Ziff. 3, dass personenbezogene Daten zeitgerecht zur Verfügung stehen müssen und ordnungsgemäß verarbeitet werden können (Verfügbarkeit [2]). Die 3 Bundesländer sollen exemplarisch ge-nannt sein. Vergleichbare Regelungen fin-den sich in den Datenschutzgesetzten al-ler Bundesländer.

Eine weiter vertiefende Betrachtung soll am Beispiel des Landes Berlin und der Charité-Universitätsmedizin Berlin erfolgen. Die Verfügbarkeit der Daten ist eines der Schutzziele bei der automatisier-ten Verarbeitung personenbezogener Da-ten, welches mit den zu treffenden tech-nischen und organisatorischen Maßnah-men sicherzustellen ist. Die zu treffenden technischen und organisatorischen Maß-nahmen sind auf Grundlage einer Risiko-analyse und eines Sicherheitskonzepts zu ermitteln [2], so das Berliner Datenschutz-gesetz im §5 Abs. 3. Die IT-Standards der Berliner Verwaltung präzisieren die kon-krete Umsetzung der Ausführungen und Vorschriften des Berliner Datenschutzge-setzes und legen unter Abschn. 10.1 ver-

bindlich fest, dass der IT-Grundschutz auf Basis der Sicherheitsmaßnahmen gemäß dem Grundschutzkatalog des Bundes-amts für Sicherheit in der Informations-technik (BSI) in der jeweils aktuellen Fas-sung zu gewährleisten ist. Für das Erstel-len von Sicherheitskonzepten sind die me-thodischen Vorgaben des BSI (BSI-Stan-dards 100-x) zu beachten [18].

Der Baustein 1.3 der IT-Grundschutz-kataloge behandelt das Notfallmanage-ment. Darin heißt es: „Es sind geeignete Präventivmaßnahmen zu treffen, die zum einen die Robustheit und Ausfallsicherheit der Geschäftsprozesse erhöhen und zum anderen ein schnelles und zielgerichtetes Reagieren in einem Notfall oder einer Kri-se ermöglichen. Das Notfallmanagement wird auch betriebliches Kontinuitätsma-nagement genannt“ [6]. Auf den Aspekt des Austauschs bezogen sind zum Schutz vor Zerstörung oder Verlust und zur Ge-währleistung des Schutzziels der Verfüg-barkeit von Informationen redundante und in der letzten Stufe maximal robuste Übertragungswege vorzusehen. Maximal robust kann bedeuten, dass z. B. Befunde unabhängig von der Technik handschrift-lich gefertigt und per Boten übermittelt werden können. Zur richtigen Einord-nung der Aussage „Kein Austausch ohne Technik“ muss also zwischen einem Nor-malbetrieb und dem Betrieb in einer Stö-rungs-, Notfall-, Krisen- oder Katastro-phensituation unterschieden werden [9].

Ein Informationssicherheitsmanage-mentsystem ist die Basis für den sicheren

Leitthema: Der radiologische Arbeitsplatz

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Betrieb einer modernen Infrastruktur zur automatisierten Verarbeitung personenbe-zogener Daten.

Technikabhängigkeit

Die heute von einer modernen Radiologie im Normalbetrieb der Tagesroutine zu be-wältigenden Untersuchungszahlen kön-nen natürlich nicht ohne unterstützende Technik bewältigt werden. Gleichzeitig muss aber im Falle einer Störungs-, Not-fall-, Krisen- oder Katastrophensituation die Geschäftsfortführung gewährleistet sein. „Der Wiederanlauf eines Prozesses, auch Geschäftsfortführung genannt, kann in einem Notbetrieb mit beliebiger Abstu-fung in der Kapazität und Ressourcen so-wohl in der ursprünglichen Umgebung des Normalbetriebs oder auf Ausweich-ressourcen (z. B. an einem Ausweich-standort) erfolgen sowie durch einen Al-ternativprozess mit andersartigen Res-sourcen und anderen Abläufen“ [9]. Ein Informationssicherheits- und Notfallma-nagementsystem gewährleistet die geplan-

te und geordnete Anpassung der Prozesse an die Leistungsfähigkeit der tatsächlich zur Verfügung stehenden technischen In-frastruktur einer Radiologie bzw. Klinik.

Die Radiologie ist ein stark von der Technik abhängiges Fach [26]. Die Inf-rastruktur und Prozesse einer modernen Radiologie sind komplex. Jede Radiolo-gie ist daher gut beraten, egal ob durch Gesetze oder Verfahrensvorschriften da-zu verpflichtet oder nicht, ein Informati-onssicherheits- und Notfallmanagement-system umzusetzen. Es handelt sich dabei um Management- und nicht um techni-sche Systeme. Mit dem GSTOOL des BSI oder mit dem Produkt verinice der SerNet GmbH stehen Werkzeuge zur Verfügung, welche die Definition, Steuerung, Kont-rolle, Aufrechterhaltung und kontinuier-liche Verbesserung des Informationssi-cherheitsprozesses unterstützen können [7, 30]. In einer Klinik sollte die Radiolo-gie natürlich als Bestandteil des gesamten Informationsverbundes betrachtet und die Managementsysteme der Klinik ein-gebettet sein. Selbstverständlich kann die

Radiologie in ihrer Tradition der „early adopter“ aber auch abgesetzt ein nur auf die Radiologie bezogenes Informationssi-cherheits- und Notfallmanagementsystem einführen [22]. Der breiter gefasste Begriff der Informationssicherheit ersetzt sukzes-sive den bisher gebräuchlichen Begriff der IT-Sicherheit, da die Unterscheidung, ob Informationen mit Informations- und Kommunikationstechnik oder auf Papier verarbeitet werden, nicht mehr zeitgemäß ist [8]. Die Anwendung der Standards des BSI für ein Informationssicherheits- und Notfallmanagementsystem ist daher um-so mehr die Basis für einen sicheren Be-trieb von IT-Systemen, die wiederum we-sentlich die Basis der Infrastruktur einer modernen Radiologie bestimmen.

Radiologischer Workflow

Radiologische Informationssysteme (RIS) und Picture Archiving and Communicati-on Systems (PACS) sind die wesentlichen Informationssysteme einer Radiologie, welche die Kernprozesse der bildgeben-

den Diagnostik und Befundung unterstüt-zen. Die ersten RIS waren Inseln der In-formationsverarbeitung, welche die Pro-zesse der Radiologie unabhängig von der übrigen Klinik gemanagt haben [22]. Die Entwicklungshistorie eines Abteilungsin-formationssystems ist den am deutschen Markt gängigen RIS auch heute noch an-zumerken. Die Bedürfnisse einer radiolo-gischen Praxis mögen damit bedient sein, aber an den Bedürfnissen einer Klinik mit einer eigenen Radiologie geht dieser An-satz vorbei. In der heute üblichen Infra-struktur einer Klinik haben sich verschie-dene Funktionen aus dem RIS in die zen-tralen Klinikinformationssysteme (KIS) verlagert [22]. Als Beispiele sollen die Pa-tientenaufnahme, die zentrale Befundab-lage, die Auftragskommunikation und das Terminmanagement genannt sein. Die zentralen KIS stärken die Kollaboration durch horizontale Vernetzung, erreichen aber natürlich nicht die vertikale Integra-tionstiefe eines RIS.

Die technische Integration der Radiolo-gie in den Informationsverbund einer Kli-nik führt zu verteilten modularen Syste-men.

In der Diskussion der möglichen In-tegrationskonzepte offenbart sich daher in den Kliniken ein gewisses Konflikt-potenzial. Es ist vor diesem Hintergrund sehr zu begrüßen, dass mit der IHE-Ini-tiative (Integrating the Healthcare Enter-prise) ein strukturierter Prozess zur Ver-fügung steht, der zunächst den medizi-nischen Anwendungsfall beschreibt und anschließend in der technischen Spezifi-kation die einzelnen Akteure und spezi-fischen Transaktionen für die Schritte im Ablauf des Prozesses definiert [21]. Nach anfänglicher Zurückhaltung beginnt sich IHE auch in Deutschland durchzusetzen.

Auftragskommunikation

Orientiert am radiologischen Workflow und den eingangs dargestellten Hauptrich-tungen der Kommunikation beginnt der Austausch zwischen Klinikern und Ra-diologen mit der Anforderung einer Un-tersuchung. Die Übermittlung der Anfor-derung erfolgt in einer modernen Radi-ologie mithilfe einer elektronischen Auf-tragskommunikation. Telefon, Fax, Rohr-post oder Teleliftanlagen sind alternative

Zusammenfassung · Abstract

Radiologe 2014 · 54:32–39   DOI 10.1007/s00117-013-2538-x© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

H. Hupperts · K.-G.A. HermannKein Informationsaustausch ohne Technik. Moderne Infrastruktur einer Radiologie

ZusammenfassungDie heute von einer modernen Radiologie in der Tagesroutine zu erbringenden Untersu-chungszahlen können nicht ohne unterstüt-zende Technik bewältigt werden. Auch wenn Technik zunehmend unverzichtbar erscheint, muss doch durch ein betriebliches Kontinui-tätsmanagement die Geschäftsfortführung zu jeder Zeit und ggf. auch mit beeinträch-tigter technischer Infrastruktur gewährleis-tet sein. Die Basis dafür bildet ein funktio-nierendes Informationssicherheitsmanage-mentsystem. Die ersten Radiologieinforma-tionssysteme waren Inseln der Informations-verarbeitung. Eine moderne Radiologie muss sich heute modular in den Informationsver-bund einer größeren Organisation einglie-dern können. Die Sekundärnutzung der über die Jahre angewachsenen Datenbestände zur klinischen Entscheidungsunterstützung stellt neue Anforderungen an die Integrität der Daten bzw. Systeme, da medizinisches Wis-sen abgebildet und im Behandlungskontext zur Verfügung gestellt wird. Die Radiologie ist 

in der Bildgebung vollständig digital abgebil-det. Rechtssichere elektronische Befunddo-kumente erfordern eine komplexe technische Infrastruktur. Befunde müssen daher oft noch als Papierdokument abgelegt werden. Syste-me zur kontinuierlichen und automatischen Aufzeichnung von Dosiswerten, mit der Mög-lichkeit der permanenten Analyse und Be-richterstattung, vereinfachen den internen Austausch und tragen zu einem verbesser-ten Dosismanagement bei. Die Kommunika-tion zwischen Patienten und Radiologen wird weiter an Bedeutung gewinnen. Intelligent genutzte Technik wird dem Radiologen das Vermitteln und dem Patienten das Verstehen von Informationen erleichtern.

SchlüsselwörterInformationssicherheitsmanagementsystem · Geschäftsfortführung · Kommunikation · Entscheidungsunterstützung · Semantische Analyse

No exchange of information without technology. Modern infrastructure in radiology

AbstractModern radiology cannot accomplish the daily numbers of examinations without sup-portive technology. Even though technolo-gy seems to be becoming increasingly more indispensable, business continuity should be ensured at any time and if necessary even with a limited technical infrastructure by business continuity management. An effi-cient information security management sys-tem forms the basis. The early radiology in-formation systems were islands of informa-tion processing. A modern radiology depart-ment must be able to be modularly integrat-ed into an informational network of a bigger organization. The secondary use of stored da-ta for clinical decision-making support pos-es new challenges for the integrity of the da-ta or systems because medical knowledge is displayed and provided in a context of treat-ment. In terms of imaging the creation and distribution radiology services work in a fully 

digital manner which is often different for ra-diology reports. Legally secure electronic di-agnostic reports require a complex technical infrastructure; therefore, diagnostic findings still need to be filed as a paper document. The internal exchange and an improved dose management can be simplified by systems which continuously and automatically record the doses and thus provide the possibility of permanent analysis and reporting. Commu-nication between patient and radiologist will gain ongoing importance. Intelligent use of technology will convey this to the radiologist and it will facilitate the understanding of the information by the patient.

KeywordsInformation security management system · Business continuity · Communication · Decision support · Semantic analysis

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Übertragungswege, wobei Rohrpost und Teleliftanlagen nur für interne Zuwei-ser genutzt werden können. Die elektro-nische Auftragskommunikation ist in den meisten Kliniken im klinischen Arbeits-platzsystem abgebildet. In diesem Sinne kann man diesen Teil des klinischen Ar-beitsplatzes und den zur Übertragung eines Auftrags meist zwischengeschalte-ten Kommunikationsserver als Bestanteil der Infrastruktur einer modernen Radio-logie verstehen. Mit einer stärkeren Ak-zeptanz von IHE und der Verfügbarkeit entsprechender Produkte kann erwartet werden, dass sich die Rolle des Kommu-nikationsservers in Richtung eines „enter-prise service bus“ wandelt. Dem IHE-Ge-danken folgend könnten die Systeme ent-sprechend der abgebildeten Akteure auch direkt miteinander konnektiert werden, was aber zu einer deutlich unübersicht-licheren Kommunikationsinfrastruktur führen würde.

Die Auftragskommunikation ist der ers-te Kontaktpunkt und das Aushängeschild der Radiologie in der Klinik.

Der Ausfall von IT-Systemen ist eine typische und in den BSI-Grundschutzka-talogen beschriebene Gefährdung. Zur Ri-sikominimierung sollte daher mindestens ein alternativer Weg der Auftrags- und Befundkommunikation zur Verfügung stehen. Dieser sollte mit einer eigenstän-digen Infrastruktur vorgehalten werden, um im Falle einer Störung eine gegensei-tig negative Beeinflussung der Kommu-nikationswege weitgehend ausschließen und die Verfügbarkeit sowie Unversehrt-heit der Kommunikation gewährleisten zu können. Es empfiehlt sich also nicht, den vielleicht ohnehin vorhandenen und in das RIS integrierten Faxserver für die-se Zwecke zu nutzen, sondern es sollte be-wusst ein davon abgesetztes eigenständi-ges System genutzt werden. Das kann ein einfaches Fax oder auch der Multifunkti-onsdrucker mit integriertem Fax sein. Ne-ben der technischen Vorhaltung einer al-ternativen Kommunikationsinfrastruktur ist die organisatorische Verankerung im Unternehmen mindestens genauso wich-tig. Dazu müssen die „Spielregeln“ zuvor abgestimmt, ausgetauscht und in entspre-chenden Störungs- und Notfallplänen griffbereit an den Arbeitsplätzen vorge-halten werden. Sind die gegenseitigen Fa-

xnummern nicht bekannt, da sie im Nor-malbetrieb nicht benötigt werden, nutzt auch die Vorhaltung eines Fax nichts.

Die Systeme zur elektronischen Auf-tragskommunikation sind Gegenstand ei-ner kritischen Diskussion, und es ist nicht abschließend geklärt, ob und welchen Nutzen sie bringen [31]. Es liest sich vor diesem Hintergrund zunächst hoffnungs-voll, wenn Order-entry-Systeme mit Sys-temen zur Entscheidungsunterstützung kombiniert werden [27]. Ein Garant für eine höhere Akzeptanz scheint aber auch das nicht zu sein, da Systeme zur Entschei-dungsunterstützung die Zeit am Compu-ter zur Eingabe einer Anforderung noch erhöhen [14].

Integrität der Daten

Die Nutzung von Systemen zur Ent-scheidungsunterstützung ist als generel-ler Trend der IT im Gesundheitswesen zu beobachten. An die Integrität dieser Sys-teme muss im Vergleich zu der bisher üb-lichen Nutzung von IT in der Medizin ein ganz anderer und deutlich höherer An-spruch gestellt werden. Eine absichtlich oder unabsichtlich von einem Administ-rator vorgenommene fehlerhafte Einstel-lung, beispielsweise im RIS, ist ärgerlich. Eine von der freigegebenen Version ab-weichende Konfiguration eines Entschei-dungsunterstützungssystems kann fatal sein. Entscheidungsunterstützungssys-teme bilden in ihrem Regelwerk medizi-nisches Wissen ab. Am Beispiel der An-forderung einer radiologischen Untersu-chung eröffnen sie den Dialog zwischen Radiologen und Klinikern und stellen einen relevanten Ausschnitt des Wissens der Radiologie im Anforderungsprozess zur Verfügung. Es ist daher wichtig, dass der Anwender eines solchen Systems sich auf die Integrität des Regelwerks verlas-sen kann. Besser wäre es noch, wenn er diese bei Anwendung des Systems einfach prüfen und nachvollziehen könnte. Denk-bar wäre z. B. eine elektronische Signatur der Konfigurationsdateien mit einer opti-schen Anzeige des Signaturstatus.

Die Abbildung von medizinischem Wis-sen in IT-Systemen stellt besondere Anfor-derungen an die Integrität und Authentizi-tät der Systeme.

Eventuell sind für den Betrieb von Ent-scheidungsunterstützungssystemen auch Betriebssysteme oder Erweiterungen der Betriebssysteme erforderlich, welche ein höheres Sicherheitsniveau als die bis-her üblichen Betriebssysteme ermögli-chen. So erweitert z. B. das Produkt Pit-Bull des Herstellers General Dynamics ein Red Hat Enterprise Linux um Sicher-heitsfunktionen [24]. Ein im Zusammen-hang mit der Absicherung von Konfigu-rationsdateien eines Entscheidungsunter-stützungssystems interessantes Feature ist beispielsweise die Implementierung und Nutzung von Mandatory Access Controls (MAC). Die Idee dabei ist, das „Einzelzu-griffsrecht“ um eine generelle Zugriffsre-gel, eine so genannte MAC, zu erweitern, die bei jedem Zugriff eines Subjekts auf ein Objekt durchgesetzt wird. Dazu wer-den Subjekte und Objekte in Sicherheits-klassen eingeteilt [16].

Die papierlose Radiologie – Wunsch oder Wirklichkeit?

Die Entwicklungsgeschichte des RIS reicht bis in die 60er Jahre zurück [22]. PACS-Installationen wurden in Deutschland erst ab Mitte der 80er Jahre realisiert [19]. Die Prozesse der radiologischen Bildak-quisition, Befundung und Bildverteilung sind trotz der im Vergleich zum RIS spä-teren Realisierung von PACS-Installatio-nen heute in den meisten Kliniken voll-ständig digital abgebildet. Der zum Bild gehörende Befund des Radiologen muss aber in den meisten Einrichtungen weiter-hin ausgedruckt und von Hand in die pa-pierbasierte Patientendokumentation ein-sortiert werden. Besonders im Informati-onsverbund einer Klinik, mit einer elek-tronischen Übermittlung der Befunde, erscheint dieser Prozess anachronistisch und unnütz. Wurden doch auf Basis des elektronisch übermittelten endgültigen Befundes wahrscheinlich schon alle sich ableitenden Therapieentscheidungen ge-troffen. Man ist daher versucht den Aus-druck von intern auf elektronischem Weg übermittelten Befunden einzustellen, was aber nicht ohne weiteres geht.

Die Bildgebung ist vollständig digital ab-gebildet, der radiologische Befund „hinkt“ hinterher.

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Will man keine rechtlichen Nachtei-le hinnehmen und unkalkulierbare Risi-ken für die Betriebsfortführung eingehen, muss ein Ersatzprozess für die Erstellung rechtssicherer Dokumente etabliert wer-den. Das RIS ist ein Arbeitsmittel, um u. a. Dokumente zu erzeugen. Nur das Dru-cken einzustellen würde bedeuten, das In-formationssystem zu einem Dokument zu machen, was es natürlich nicht ist. Es ist nicht konstruiert, dass ein Staatsanwalt es ggf. in Erwägung ziehen würde, ein kom-plettes RIS zu beschlagnahmen, sollte auf anderem Wege keine Beweissicherung möglich erscheinen. Solange die am In-formationsaustausch beteiligten Partner weniger eng über eine technische Platt-form integriert sind und vielleicht sogar gemeinsame Systeme nutzen können, ist völlig klar, dass das Papier das Dokument und das Kommunikationsmedium ist. Ein möglicher Ansatz für einen Ersatzprozess könnte es sein, die Befunde im Freigabe-prozess an ein digitales Archiv zu über-geben, welches die eingehenden Befun-de mindestens mit einer elektronischen Zeitstempelsignatur versieht. Die techni-sche Richtlinie 03138 „Ersetzendes Scan-nen (RESISCAN)“ des BSI versteht unter dem „ersetzenden Scannen“ den Vorgang des elektronischen Erfassens von Papier-dokumenten mit dem Ziel der elektroni-schen Weiterverarbeitung und Aufbewah-rung des hierbei entstehenden elektroni-schen Abbildes (Scanprodukt) und der späteren Vernichtung des papiergebun-denen Originals [10]. Die Richtlinie kann aber auch als Orientierung herangezogen werden, um die Rechtssicherheit elektro-nisch erzeugter und archivierter Doku-mente zu erhöhen.

Signaturlösungen

Am radiologischen Arbeitsplatz inte-grierte Signaturlösungen sind aktuell nur mit hohem technischem Aufwand zu be-treiben, in der Bedienung häufig umständ-lich und damit impraktikabel. Es wird ab-zuwarten sein, welche Möglichkeiten sich mit dem elektronischen Heilberufeaus-weis ergeben. Eine vielleicht interessante Alternative könnte der neue Personalaus-weis darstellen, der eine qualifizierte elek-tronische Signatur von z. B. XML-Da-teien ermöglicht. Die so signierten Da-

teien können gegen eine hoheitlich be-triebene und öffentlich zugängliche In-frastruktur geprüft werden. Eine Infra-struktur zur elektronischen Signatur und Archivierung von Befunden wird vermut-lich ein fester Bestandteil der IT-Land-schaft einer modernen Radiologie wer-den. Die Gründung Medizinischer Ver-sorgungszentren (MVZ) an den Kliniken hat dazu geführt, dass die Hersteller von Praxisinformationssystemen HL7-basier-te Schnittstellen in ihre Lösungen imple-mentiert haben. Health Level 7 (HL7) ist der Kommunikationsstandard in der Me-dizin zum Austausch von Informationen zwischen Systemen [17]. So ist zu erwar-ten, dass auch die externe Kommunika-tion zunehmend elektronisch erfolgen kann und wird. Drucklösungen werden daher weiter an Bedeutung für die Routi-ne einer modernen Radiologie verlieren, aber für die Realisierung von Störungs- und Notfallkonzepten noch lange unver-zichtbar bleiben.

Strukturierte Befundung

Hat man sich in der Entwicklung von RIS-/PACS-Lösungen noch rein auf die Unter-stützung des radiologischen Workflows konzentriert, erkennt man heute das Po-tenzial der in den Systemen über die Jah-re angewachsenen Datenbestände. Es gibt zahlreiche Bemühungen, die darin ver-borgenen Informationen und das daraus ableitbare Wissen zu extrahieren und für unterschiedlichste Zwecke nutzbar zu ma-chen. Im Vordergrund stehen Aspekte wie die [15, 20, 28]:FEntdeckung bildmorphologischer

Kriterien einer Erkrankung,Fdie Erforschung des Therapieanspre-

chens,FQualitätssicherung undFNutzbarmachung für Lehre und Wei-

terbildung.

Aus Sicht der Informationsverarbeitung bestand und besteht dabei das Problem, dass nur ein Teil der Informationen in strukturierter Form erfasst ist.

Semantische Analysen, Ontologien und leistungsfähigere Technologien

So finden sich z. B. Diagnosen, Prozedu-ren und Daten zur Patientendosimetrie in strukturierter Form dokumentiert, wo-mit sie relativ leicht auswertbar sind. Im Gegensatz dazu werden radiologische Be-funde meist in Prosaform verfasst [15]. Die Befunde sind natürlich inhaltlich-logisch strukturiert, aber die Datenbank „weiß“ lediglich, dass es sich um einen Befund-text handelt. Um die darin enthaltenen Informationsobjekte identifizieren, extra-hieren und in Beziehung zueinander set-zen zu können, ist eine inhaltliche Analy-se unter Anwendung sprachwissenschaft-licher Methodiken erforderlich. Die Bil-dung und Anwendung fach- bzw. unter-suchungsspezifischer Ontologien ermög-licht die Darstellung und Analyse der Be-ziehungen der Informationsobjekte unter-einander. Es ist sicher leicht nachvollzieh-bar, dass unscharfe Beschreibungen wie „mottenfraßähnliche Spongiosararefizie-rung“, „flaue Flusssignale“ oder „walnuss-große Raumforderung“ die richtige Inter-pretation von Befundtexten erheblich ver-komplizieren. Eine von vornherein struk-turierte Befunderfassung würde die Ana-lyse erleichtern und durch beispielsweise eine Plausibilitätsprüfung noch während der Befunderstellung sogar die Fehleran-fälligkeit reduzieren können. Soll z. B. die Untersuchung einer Hand befundet wer-den, könnte die versehentliche Verwen-dung einer Gelenkbezeichnung des Fu-ßes durch das Befundungssystem dann verhindert werden, wenn die Informa-tion zur durchgeführten Untersuchung auch im Befundungssystem strukturiert, also in einem auswertbaren Datenfeld, er-fasst werden würde.

Der heute rein digitale Workflow ei-ner Radiologie musste auch zu verän-derten Konzepten für die Lehre mit ei-ner ebenfalls digitalen Abbildung führen [1, 12, 29].

Die sich um die RIS-/PACS-Installati-onen aufbauenden analytischen Systeme müssen in ihrer Komplexität beherrschbar bleiben.

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Leitthema: Der radiologische Arbeitsplatz

Analytische Systeme

Man kann sich leicht vorstellen, dass sol-che Systeme die Komplexität der Infra-struktur einer Radiologie enorm erhö-hen können. Die grundsätzliche Frage ist zunächst, ob diese Systeme abgesetzt mit einer notwendigen Replikation der Daten abgebildet werden, oder ob es möglich sein wird, die transaktionale und analyti-sche Informationsverarbeitung in einem System abzubilden. Ein Vorbild für ein mögliches Modell liefert der Markt der Enterprise-Resource-Planning(ERP)-Sys-teme mit der dort vorangetriebenen Ent-wicklung von In-memory-Datenbanken. Ein Ziel der Entwicklung von In-memo-ry-Datenbanken ist es, die transaktionalen und analytischen Systeme in einem Sys-tem zusammenführen und so Komplexi-tät und Kosten der notwendigen System-landschaft reduzieren zu können [25]. Die ERP-Systeme sind transaktionale Systeme und unterstützen z. B. die Logistikprozes-se, die Personalabrechnung oder den Be-reich Finanz- und Rechnungswesen. Die zur Auswertung und Ableitung von Kenn-zahlen zur Unternehmenssteuerung rele-vanten Daten werden in ein „data ware-house“, also ein analytisches System, über-führt. Die heute aus Gründen der Perfor-mance notwendige Trennung von analy-tischem und transaktionalem System ver-sucht man durch eine veränderte Form der Datenspeicherung und Vorhaltung der gesamten Datenbank eines Unterneh-mens im Arbeitsspeicher aufzuheben.

Dieser Ansatz ermöglicht enorme Pe-formancesteigerungen. Dazu gibt es am Markt erste Lösungen für mittelständische Unternehmen. Lösungen für Großkon-zerne verfolgen das Konzept einer Repli-kation der Daten in ein „data warehouse“ auf Basis einer In-memory-Datenbank. Die Replikation erfolgt dabei unmittelbar nach Abschluss einer Transaktion, wo-mit ein Unternehmen auf Basis von quasi Echtzeitanalysen gesteuert werden kann. Dieses Modell wäre sicher für die aufge-zeigten Analysen medizinischer Daten ein guter Ansatz für die nächsten Jahre. Die unterschiedlichen Analyseverfahren könnten so wenigstens gegen einen zen-tralen Datenbestand laufen, was im Ver-gleich zu einer mehrfach redundanten Datenhaltung pro Verfahren sicher schon

ein deutlicher Gewinn wäre. Die Kombi-nation einer stärker strukturierten und standardisierten Datenerfassung mit mo-dernen Systemen zur Ad-hoc-Analyse von Massendaten ist ein Schlüssel für die personalisierte Medizin mit einer unmit-telbaren Anwendung am Patienten. Die konkrete Befundkonstellation eines Pati-enten könnte so am Bett mittels eines Ta-blet-PC via „Fingertipp“ mit ähnlichen Fällen verglichen und eine Behandlungs-empfehlung abgeleitet werden.

Befunddemonstration

Ein wichtiges Element im Informati-onsaustausch zwischen Klinikern und Radiologen ist die radiologische Befund-demonstration. Typischerweise findet die Befunddemonstration im Bereich der Ra-diologie in einem mit entsprechender Pro-jektionstechnik ausgestatteten Raum statt. Die gängigen Workstation- und Software-konzepte der PACS-Hersteller lassen den Einsatz von Beamern zur Bildprojektion meist noch als die bessere Alternative er-scheinen, obgleich Großformatdisplays sicher Vorteile bieten würden. So müss-ten beispielsweise bei Einsatz von Groß-formatdisplays die Demonstrationsräu-me weniger stark abgedunkelt werden. Dezentrale Befundbesprechungen in De-monstrationsräumen der Kliniken oder auf den Stationen als Varianten der klas-sischen Befunddemonstration sind je-doch mit Wege- und Abwesenheitszeiten der demonstrierenden Radiologen ver-bunden und erfordern eine adäquate technische Infrastruktur in den Kliniken. Um eine flüssige Demonstration der Bil-der zu ermöglichen, sind eine leistungs-fähige Netzinfrastruktur und eine intelli-gente Software erforderlich. Die Demons-trationen müssen zentral in der Radiolo-gie vorbereitet werden und verzögerungs-frei an den dezentralen Demonstrations-plätzen abgerufen werden können. Dies kann durch webbasierte Konferenzsyste-me oder durch den Einsatz von Tablets im Zusammenspiel mit Großformatdisplays gelöst werden. In der Tabletvariante befin-den sich die Bilddaten auf dem Tablet, was zu einer geringeren Abhängigkeit von der Leistungsfähigkeit des Netzwerks führt. Die Bilder werden drahtlos auf das Groß-formatdisplay übertragen und die Steue-

rung der Demonstration erfolgt durch ei-ne für diesen Zweck optimierte Software auf dem Tablet. Ein solch mobiles Setup eines Demonstrationsarbeitsplatzes bietet sich gerade für Demonstrationen auf Sta-tionen an, da der im klassischen Aufbau des Demonstrationsarbeitsplatzes übliche Schreibtisch in dieser Konstellation fehlt.

Interdisziplinäre Tumorboards können als Spezialfall der radiologischen Befund-demonstration verstanden werden. Das medizinisch-interdisziplinäre Zusam-menwirken findet durch das Aufeinan-dertreffen der DICOM-Welt des Radiolo-gen mit der non-DICOM-Welt des Patho-logen, Chirurgen, Gastroenterologen, um einige Disziplinen exemplarisch zu nen-nen, sein technisches Pendant. Die adä-quate und zeitsparende Zusammenstel-lung sowie Aufbereitung aller relevanten Bild- und Befunddaten ist heute meistens noch nicht gut gelöst, also nicht in ent-sprechenden Systemen abgebildet. Schon das eigentlich naheliegende Ansinnen, ei-ne virtuell erstellte Koloskopie des Radio-logen mit der Koloskopie des Gastroente-rologen vergleichen zu wollen, dürfte die meisten PACS- oder non-DICOM-Lö-sungen vor eine Herausforderung stellen. In Einrichtungen mit mehreren Stand-orten oder bei einrichtungsübergreifend etablierten Tumorboards kann die Zu-schaltung des Radiologen per Videokon-ferenz eine interessante und effiziente Op-tion sein.

Strahlenexpositions-management

Aus der Röntgen- und Strahlenschutzver-ordnung ergeben sich für jeden Betreiber röntgendiagnostischer, strahlentherapeu-tischer und nuklearmedizinischer Anla-gen Verpflichtungen zur Dokumentation mit einem Austausch von Informationen mit der jeweils zuständigen Ärztlichen Stelle Qualitätssicherung.

Die kontinuierliche und automatische Aufzeichnung von Dosiswerten sowie er-leichterte Zugriffsverfahren führen zu einem veränderten Nutzungsverhalten.

Die Zusammenstellung der notwen-digen Informationen für die entspre-chenden Meldeformulare ist heute ein manueller und teils mühseliger Prozess. Produkte wie Dosewatch von GE oder

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Care Analytics von Siemens sind auf die-sem Gebiet auch als Systeme zu verstehen, welche ohnehin vorhandene Daten besser nutzbar machen wollen. Die Möglichkeit der permanenten Analyse und Bericht-erstattung vereinfacht den internen Aus-tausch über eine permanente Feedback-schleife mit einem verbesserten Dosis-management, das ggf. auch zur dosisspa-renden Anpassung von Untersuchungs-protokollen führt. Es ist vorstellbar, dass solche Systeme bei einer Weiterentwick-lung und höheren Marktdurchdringung auch den Austausch zwischen der Radio-logie und der Ärztlichen Stelle Qualitäts-sicherung verändern und zu einem festen Bestandteil der Infrastruktur einer Radio-logie werden können.

Kommunikation mit dem Patienten

Systeme zur Unterstützung der Patienten-aufklärung sind heute spätestens bei der Aushändigung an den Patienten noch im-mer meist papierbasiert, da es sich emp-fiehlt, die Dokumente unterschreiben zu lassen, auch wenn die Einwilligung des Patienten mündlich wirksam erteilt wer-den könnte. Die Vorhaltung der Aufklä-rungsbögen erfolgt heute meist digital, insbesondere in Einrichtungen mit der Notwendigkeit einer mehrsprachigen Vorhaltung von Aufklärungsbögen. Der Ausdruck der Unterlagen erfolgt bedarfs-gerecht.

Systeme zur Patientenaufklärung sind auf dem Weg zur Digitalisierung, werden aber noch über lange Zeit nicht auf Papier verzichten können.

Eine vollständig digitale Unterstüt-zung der Patientenaufklärung wäre mit dem bereits erwähnten neuen Personal-ausweis (nPA) denkbar. Anwendbar wä-re dieses Verfahren aber sicher für lange Zeit nur bei einem Teil der Patienten. Es muss beobachtet werden, welche Akzep-tanz die Onlinefunktion des nPA in der Bevölkerung finden wird. Alternativ ste-hen Unterschriftpads zur Verfügung, de-ren Beweiskraft und Sicherheitsniveau aber sicher nicht mit dem nPA verglichen werden kann, da der nPA ein qualifizier-tes Zertifikat gemäß Signaturgesetz unter-stützt.

Mobile IT-Lösungen

Spätestens mit elektronischen Systemen zur Patientenaufklärung wird die mobile Nutzung von Daten ein Thema. Vermut-lich wird das Thema „mobility“ aber lan-ge vorher im Zusammenhang mit Kon-zepten und Lösungen für die Lehre und als zusätzliches Instrument für Oberärz-te im Hintergrunddienst diskutiert. Mit Mobilitylösungen erweitert sich die In-frastruktur einer Radiologie um Lösun-gen für ein Mobile Device Management (MDM) und dehnt sich über die Unter-nehmensgrenzen aus. Die Möglichkeiten von MDM-Lösungen sind durch die Her-steller der jeweiligen Plattformen vorge-geben. Für die Anwendung der in einem MDM eingestellten Richtlinien ist teilwei-se eine Interaktion mit Infrastrukturkom-ponenten des Herstellers erforderlich. Am Beispiel des Herstellers Apple ist dies der „push notification service“, der von Apple betrieben wird und über den z. B. die Kommunikation zwischen Endgerät und MDM-Server der Einrichtung zumindest initiiert und aufrechterhalten wird. Der eigentliche Austausch von Einstellungs- und Konfigurationsdaten erfolgt aber aus-schließlich zwischen Endgerät und dem MDM-Server der Einrichtung.

Übermittlung von Akutbefunden

Leonard Berlin [5] ist in einer Publikati-onsserie und mit einer Nachverfolgung von Gerichtsurteilen der Frage nachge-gangen, ob der Radiologe der „doctor’s doctor“ oder der „patient’s doctor“ ist. Die in Deutschland und in den USA ge-lebte Praxis ist sicher nicht vergleichbar. Interessant ist aber bei Berlin nachzuver-folgen, dass Gerichtsurteile den Irrtum aufgeklärt haben, dass der Radiologe le-diglich der „doctor’s doctor“ sei. Der Ra-diologe muss in gleichem Maße der Arzt für den Zuweiser und den Patienten sein, also auch der „patient’s doctor“ [3, 4]. Di-es gilt insbesondere für die Übermittlung von Akutbefunden. Die von L. Berlin ge-sammelten Fälle belegen mit verhängnis-vollen Beispielen eindrücklich, dass kri-tische Befunde persönlich und im Zwei-fel über den Patienten bzw. seine Ange-hörigen übermittelt werden müssen. Die sonst übliche asynchrone Befundkommu-

nikation auf elektronischem oder posta-lischem Wege muss an dieser Stelle ver-lassen und durch eine synchrone Mittei-lung des Befundes ersetzt werden. Nur in einer synchronen persönlichen Kommu-nikation kann sichergestellt werden, dass der Befund zur Kenntnis genommen und in den sich ableitenden Konsequenzen der Weiterbehandlung verstanden wurde. Der übliche und technisch einfachste Weg ist dabei die telefonische Mitteilung des Be-fundes an den zuweisenden Kollegen mit einer Dokumentation des Telefonats im Befundbrief.

Wissen um die Möglichkeiten der Radiologie

Eine von der Deutschen Röntgengesell-schaft 2011 beauftragte Bevölkerungsum-frage hat ergeben, dass das Wissen um die Möglichkeiten der Radiologie in der Be-völkerung sehr gering und der Wunsch nach mehr Information gleichzeitig sehr groß ist. Die darauf gestartete Kampagne „Medizin mit Durchblick“ lenkt mit Slo-gans wie beispielsweise „Sie sehen Eiswür-fel? Wir sehen Osteoporose“ die Aufmerk-samkeit auf einen wichtigen Punkt in der Kommunikation zwischen Radiologen und Patienten. Die Interpretation der Bil-der und deren Nachvollziehbarkeit für den Patienten in der Befundbesprechung stellen eine gewisse Kommunikationsbar-riere und damit Herausforderung dar. In relativ kurzer Zeit muss dem Patienten ei-ne greifbare Idee seines Befundes vermit-telt werden. Dabei werden dreidimensio-nale Rekonstruktionen, welche auf einem Tablet im wahrsten Sinne des Wortes be-greifbar werden, und die Kombination der Ergebnisse radiologischer Bildgebung mit anatomischen Darstellungen der un-tersuchten Regionen dem Radiologen das Vermitteln und dem Patienten das Verste-hen der Informationen erleichtern. Mobi-le Tablets oder auch größere Displays mit Multi-touch-Bedienung und der Mög-lichkeit der direkten Interaktion mit In-formationen, werden nicht nur Einzug in die Patientenaufklärung vor der Un-tersuchung, sondern auch in die Befund-besprechung mit dem Patienten nach der Untersuchung halten.

38 |  Der Radiologe 1 · 2014

Leitthema: Der radiologische Arbeitsplatz

Die Kommunikation mit dem Patien-ten beginnt noch, bevor der Patient zum Patienten wird.

Der stark auf Technik abgestellte Aus-tausch zwischen Radiologen, Klinikern und Patienten birgt die Gefahr des „un-sichtbaren Radiologen“ [23]. Der Titel des Beitrags soll daher abschließend dahin-gehend interpretiert werden, dass in der Routinekommunikation kein Austausch ohne Technik erfolgt, um mit der Infra-struktur einer modernen Radiologie die Freiräume für einen persönlichen Aus-tausch zwischen Radiologen, Klinikern und Patienten zu erhalten oder ggf. wie-der neu zu schaffen.

Fazit für die Praxis

FDie Infrastruktur einer modernen Ra-diologie nimmt an Komplexität zu.

FTechnik wird in unterschiedlichsten Facetten für die Verarbeitung und den Austausch von Informationen weiter an Bedeutung gewinnen.

FDie zunehmende Komplexität sowie die Öffnung der Systeme für einen einrichtungs- und sektorübergreifen-den elektronischen Austausch bieten Chancen und Risiken. Die Chancen müssen genutzt und die Risiken be-herrscht werden.

FDie Einführung eines Informationssi-cherheitsmanagementsystems wird für die Kliniken und Praxen eine prä-gende Aufgabe der nächsten Jah-re und Voraussetzung sein, um neue Technik schnell einführen und sicher nutzen zu können.

Korrespondenzadresse

H. HuppertsGeschäftsbereich IT,  Projektsteuerung, Charité- Universitätsmedizin Berlin,  Campus Benjamin Franklin,Hindenburgdamm 30, 12203 Berlinhagen.hupperts@charite.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  H. Hupperts und K.-G.A. Her-mann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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