KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Drg. Fajriadinur, MM.

Direktur Pelayanan

Disampaikan dalam Forum Silaturahmi Tim Ahlii, Perusahaan Farmasi dan Distributor Obat DPHO

Jakarta, 19 Desember 2013

PT. Askes (Persero)

A G E N D A

SJSN dan BPJS Kesehatan

Kebijakan Pelayanan Kesehatan

Kebiajakan Pelayanan Obat Era JKN

Issue Kritis dan Harapan

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJSN)

dan

Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

Kesehatan (BPJS Kesehatan)

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip

Jaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta Jaminan Kesehatan

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak

Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI dan Pensiunan

• PNS & Pensiunan

• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

PBI Dibayar oleh pemerintah

Pekerja

Penerima Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja

Dibayar oleh peserta yang

bersangkutan

Iuran

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergency

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Kapitasi

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak

Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

PT. Askes (Persero)

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

Kebijakan Pelayanan Kesehatan Era JKN

• Gatekeeper concept • Quality Assurances Credentialing & Recredentialing • Benefit komprehensif • Fokus pada promotif dan preventif • Sistem Rujukan berjenjang • Drugs Formularium • Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem) • Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) • Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)

Fitur Managed Care Askes

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya

(pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam

kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

Managed Care

❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat ❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta ❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sistem Pelayanan Kesehatan

(Health Care Delivery System)

Sistem Mutu Pel. Kesehatan

(Health Care Quality System)

Sistem Pembayaran

(Health Care Payment System) • Penyempurnaan • Pengembangan

Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

BPJS

Pelayanan efektif dan efisien

PT. Askes (Persero)

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk

Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes

28 %

56 %

15 %

76 %

24 %

NHS England

67 %

33 %

Askes NHI

Taiwan

Tingkat layanan Tingkat Pengelolaan

Cakupan Populasi

Primer

Sekunder

Tersier

3.000 – 50.000

50.000 – 500.000

500.000 – 5.000.000

Propinsi

Kabupaten

Kecamatan

Regionalisasi Rujukan

PT. Askes (Persero)

Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN

PT. Askes (Persero)

Landasan Hukum

MODEL PELAYANAN OBAT ERA JKN

Tersier TIPE A

dan B Pendidikan

Sekunder

RS Tipe D, C dan B Non Pendidikan

Primer

Puskesmas, praktek dokter umum/gigi, klinik

IFRS, Apotek Jejaring

Obat termasuk komponen INA CBG’s

Cost

Quantity

(Gatekeeper)

Sumber: Starfield; 1999

Instalasi Farmasi, Apotek Jejaring:

Obat termasuk dalam komponen kapitasi

Apotek PPK BPJS:

Obat Program Rujuk Balik dapat ditagihkan di luar kapitasi

• MENYUSUN DAN MENETAPKAN FORNAS

PEMERINTAH (MENKES)

• MENJAMIN/ MEMBAYAR OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS

BPJS KESEHATAN

• MENGGUNAKAN OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS

FASYANKES

DAFTAR OBAT (FORNAS) DAN BMHP + HARGA

SIMPLIFIKASI DAFTAR OBAT ERA JKN

• DOEN (SBG REFERENSI UTAMA)

• FORMULARIUM JAMKESMAS

PEMERINTAH (MENKES)

• DPHO ASKES

• FORMULARIUM JPK JAMSOSTEK

• FORMULARIUM JPK TNI/POLRI

• FORMULARIUM JAMKESDA

LEMBAGA ASURANSI/ JAMINAN KESEHATAN

• FORMULARIUM RUMAH SAKIT

• FORMULARIUM INSTITUSI (JAMINAN /ASURANSI KOMERSIAL)

FASYANKES

DOEN (REFERENSI UTAMA)

Perluasan

Pembagian peran & tanggung jawab

Evaluasi & Feedback

KONDISI SAAT INI MASA TRANSISI JAMKESNAS

Sumber : Kemenkes RI

DPHO

PKD

DOEN

Kondisi Saat ini

Jamkesmas

Costeffectiven

ess

Effectiveness

Safety

ERA JKN

KONSEP PENYEDIAAN DAFTAR DAN HARGA OBAT ERA JKN

Formularium Nasional

PKD = Pelayanan Kesehatan Dasar (Primary Health Care) PRB = Program Rujuk Balik

Usulan Obat Bottom up

PT. Askes (Persero)

No. Uraian DPHO PT ASKES (PERSERO) FORNAS

1 Penetapan Direksi PT Askes (Persero) Menteri Kesehatan

2 Isi 31 Kelas Terapi 29 Kelas terapi (Penggolongan kelas terapi obat lebih diringkas)

Bahan kontras dan bahan untuk perawatan gigi sudah termasuk paket tindakan. Cairan peritoneal dan dialisa ditetapkan terpisah.

Mencakup bahan kontras radiologi, bahan untuk perawatan gigi, cairan peritoneal dan dialisa

3 Penulisan Nama Generik, Sediaan dan Kekuatan, Nama Dagang, Pabrik dan Harga Obat, Restriksi dan peresepan maksimal

Nama generik obat (zat berkhasiat), sediaan & kekuatan, restriksi

Pemetaan obat Tidak ada pemetaan obat Ada Pemetaan Obat ditiap Tingkat Pelayanan (Faskes Primer sampai Faskes Rujukan)

4 Mekanisme Penetapan Harga Obat

Negosiasi Harga Terbagi menjadi 2: 1. Negosiasi Harga untuk obat-obatan khusus 2. Lelang melalui E-Catalog

5 Kontrak dengan Pabrik Obat

Langsung oleh PT Askes (Persero) Dilakukan oleh LKPP

6 Mekanisme Pengadaan Obat

Surat Pemesanan Obat oleh IFRS/Apotek yang dilegalisasi oleh Petugas Askes

Ada 2 cara : 1. Melalui E-purchasing 2. Surat Pemesanan Obat

7 Peresepan DPHO merupakan keharusan. Non DPHO tidak dijamin

Fornas merupakan acuan. Non Fornas dpt diberikan atas persetujuan Komite Medik

PERBEDAAN DPHO DENGAN FORNAS

Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN(1)

No. Uraian Kondisi Saat In Era JKN

1. Ruang Lingkup 1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL

1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL

2. Pemberi Layanan Tingkat Pertama

1. PKM: Depo Farmasi 2. Klinik: Ruang Farmasi

Klinik/Apotek 3. Dokkel: Apotek

jejaring/dispensing

1. PKM : Depo Farmasi 2. Klinik : Ruang Farmasi/Apotek

Jejaring 3. Dokter Praktek Perorangan:

Apotek Jejaring 4. Dispensing hanya untuk daerah

terpencil yang tidak ada Apotek

3. Pemberi Layanan Tingkat Lanjutan

IFRS dan/atau Apotek Pendamping

IFRS atau IFRS beserta Apotek jejaring RS

4. Sistem Pembiayaan obat dan BMHP

1. ORJTP : komponen kapitasi 2. ORITP : komponen paket per diem 3. ORJTL dan ORITL : Fee For Service

1. ORJTP : komponen kapitasi 2. ORITP : komponen paket per

diem 3. ORJTL dan ORITL : Komponen

Paket INA CBGs

Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN (2)

No. Uraian Kondisi Saat In Era JKN

5. Daftar Obat DPHO PT Askes (Persero) Formularium Nasional (Fornas) yang ditetapkan Menteri

6. Harga Obat DPHO PT Askes (Persero) Harga Obat yang ditetapkan oleh Menteri (E-Catalog)

7. Tata Cara Pemesanan Obat

1. PKM: Pengadaan Obat dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab

2. PPK lain: Surat Pemesanan obat yang dilegalisasi oleh PT Askes (Persero)

1. PKM : Melalui E-purchasing yang dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab

2. RS Pemerintah: E-purchasing atau pengadaan lain sesuai mekanisme perundang-undangan

3. Faskes Primer lainnya/RS Swasta : Surat Pemesanan Obat mengacu E-catalog tanpa legalisasi oleh BPJS Kesehatan

8. Peresepan Obat diluar Daftar dan Harga Obat

DPHO bersifat wajib. Jika ada peresepan obat di luar DPHO dapat melalui Mekanisme DPM. Bila disetujui biaya ditanggung oleh PT Askes (Persero)

berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya sudah termasuk paket INA CBGs dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan dan pasien tidak boleh diminta urun biaya.

PELAYANAN OBAT PRB NO. URAIAN KONDISI SAAT INI BPJS KESEHATAN

1. Landasan Hukum SE Direksi PT Askes (Persero) No. 24 Tahun 2012

Peraturan BPJS

2. Pemberi Layanan Apotek yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero)

Apotek atau depo farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk Program Rujuk Balik

3. Cakupan PRB DM, HT, TB Paru, Asma DM dan HT

4. Acuan Daftar Obat DPHO PT Askes (Persero) Daftar Obat Fornas untuk Program PRB

5. Sistem pembiayaan Obat PRB

Fee For Service langsung kepada Apotek

Fee For Service langsung kepada Apotek

6. Acuan Harga Obat DPHO PT Askes (Persero) + Faktor Pelayananan + Embalage

E-Catalog (HNA + Ppn) + Faktor Pelayanan + Embalage

PT. Askes (Persero)

Konsep Penanganan Keluhan

Ketersediaan Obat

IFRS/ Apotek Jejaring

PT. Askes (Persero)

Issue Kritis Saat ini

Formularium Nasional hanya sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN (Diktum Kedua KepMenkes 328/2013 tentang Fornas)

Harga obat Fornas yang hingga saat ini belum diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan

Adanya tunggakan pembayaran Jamkesmas menyebabkan cashflow Rumah Sakit terganggu

Distributor obat melakukan blacklist kepada Rumah Sakit yang terlambat membayar

Dalam mem-blacklist kepada Rumah Sakit, distributor tidak memilah program mana yang menyebabkan keterlambatan pembayaran obat

Jika e-catalogue terbit pada akhir Desember, maka masih ada potensi kekosongan obat karena adanya kendala teknis terkait pengadaan obat

Akhir Desember adalah masa tutup buku seluruh perusahaan dan adanya libur panjang Natal dan tahun baru, sehingga tidak ada transaksi pembelian obat

PT. Askes (Persero)

HARAPAN TERHADAP INDUSTRI FARMASI

Dalam Mendukung JKN 1 Januari 2014

Adanya Komitmen Bersama Perusahaan Farmasi, Distributor Obat dan Distributor Dialisa Set Dalam Mendukung Pelayanan Obat dan Dialisis pada Era JKN :

• Memenuhi pesanan obat dari IFRS, Apotik jejaring dan Apotik PRB untuk pelayanan obat kepada peserta BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014

• Menjamin kontinuitas ketersedian obat di seluruh jaringan pelayanan obat.

• Melakukan komunikasi intens dengan BPJS Kesehatan terkait peningkatan mutu pelayanan obat dan Dialisis di era JKN

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik